CC BY
56
в палате интенсивной терапии без использования общей анестезии.
Заключение. Преимущества использования системы йех^ив заключаются в том, что она облегчает проведение лапароскопической санации брюшной полости, при необходимости позволяет осуществить легкое введение руки в брюшную полость и извлечение руки из брюшной полости; обеспечивает прямую тактильную чувствительность, способствует улучшению координации рук с глазами; дает возможность пальпации и ретракции внутренних органов и тканей; полностью герметизирует линию разреза, поддерживает пневмоперитонеум как при введенной в брюшную полость руке, так и без нее; может быть использована в качестве порта для инструментов во время лапароскопической санации брюшной полости; позволяет проводить извлечение объемных образований и инородных тел из брюшной полости при сохранении их структуры; обеспечивает снижение времени оперативного вмешательства; сохраняет преимущества малоинвазивной хирургии по сравнению с открытыми операциями.
Использование системы йех^ив позволяет при необходимости проводить санации вне операционной и
НОВЫЙ СПОСОБ ФОРМИРОВАНИЯ
ЗАКРЫТОЙ ЛАПАРОСТОМЫ
ПРИ РАСПРОСТРАНЕННОМ ГНОЙНОМ
ПЕРИТОНИТЕ СИСТЕМОЙ
ДЛЯ МАЛОИНВАЗИВНОГО ДОСТУПА
Э. Х. БАЙЧОРОВ, Р. З. МАКУШКИН,
Б. Б. ХАЦИЕВ, Д. И. БАШТА, А. В. ОГАНЕСЯН
Представлена методика использования системы для малоинвазивного доступа йех^ив производства компании иоИпвоп & иоИпвоп у 21 больного с распространенным гнойным перитонитом при выполнении программированных санаций брюшной полости. Оценка тяжести перитонита приведена по шкале Мангейм-ского индекса перитонита. Количество санаций было от 2 до 8, при этом использование системы йех^ив позволило не только облегчить саму методику санаций, но и уменьшить осложнения со стороны брюшной полости - эвентрации, нагноения краев раны и тем самым уменьшить образование послеоперационных вентральных грыж. Использование данной методики также позволило уменьшить травматизм и время санаций.
Ключевые слова: распространенный гнойный перитонит, санация брюшной полости, система ОЕХТЯиБ
выполнять минимальные вмешательства без использования наркоза.
Литература
1. Бузунов, А.Ф. Лапаростомия. Лечение хирургических заболеваний живота методом открытого ведения брюшной полости / А.Ф. Бузунов. - М. : Практическая медицина, 2008. - 202 с.
2. Гостищев, В.К. Лапаростомия при распространенном перитоните / В.К. Гостищев, В.П. Сажин,
А.Л. Авдовенко, Э.Х. Байчоров. - Ставрополь, 1991. - 171 с.
3. Гостищев, В.К. Перитонит / В.К. Гостищев, В.П. Сажин, А.Л. Авдовенко. - М. : ГЭОТАР-МЕД, 2002. -240 с.
4. Жебровский, В.В. Осложнения в хирургии живота / В.В. Жебровский, А.Д. Тимошин, С.В. Готье [и др.]. - М. : ООО «Медицинское информационное агентство», 2006. - 448 с.
5. Курицин, А.Н. Огнестрельный перитонит / А.Н. Ку-рицин. - М. : Медицина, 2007. - 240 с.
6. Савельев, В.С. Перитонит / под ред. В.С. Савельева, Б.Р. Гельфанд, М.И. Филимонова. - М. : Литтер-ра, 2006. - 208 с.
NEW METHOD OF CLOSED LAPAROSTOMY
IN DIFFUSE PURULENT PERITONITIS
BY THE SYSTEM
FOR MINIMAL INVASIVE APPROACH
BAICHOROV E. KH., MAKUSHKIN R. Z.,
KHATSIEV B. B., BASHTA D. I., OGANESYAN A. V.
This article presents the results of programmed abdominal sanations using minimally invasive approach system DEXTRUS by Johnson & Johnson Co. during in 21 patients with diffuse purulent peritonitis. Mannheim Peritonitis Index was used for evaluation of peritonitis severity. Number of sanations differed from 2 to 8. DEXTRUS system allowed to simplify sanations and to reduce number of abdominal complications - eventrations and wound infections therefore reducing number of postoperative hernias. The above method also allowed to reduce sanation time.
Key words: diffuse purulent peritonitis, abdominal sanation, DEXTRUS system
© Коллектив авторов, 2012 УДК 616-001.4-089
НОВЫЙ МЕТОД ЛЕЧЕНИЯ ВЕРХНИХ МЕДИАСТИНИТОВ
Ю. П. Савченко, Д. П. Пузанов, В. С. Якутин Кубанский государственный медицинский университет
Савченко Юрий Павлович, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой общей хирургии Кубанского государственного медицинского университета; тел.: (861)2576690.
Пузанов Дмитрий Петрович, ассистент кафедры общей хирургии Кубанского государственного медицинского университета; тел.: (861)2576690, 89284334568.
Якутин Валентин Сергеевич, кандидат медицинских наук, доцент кафедры общей хирургии
Кубанского государственного медицинского университета; тел.: (861)2576690.
Лечение острого гнойного медиастинита остаётся одной из важнейших проблем хирургии. Большую роль в патогенезе меди-астинита играют воспалительные заболевания тканей и органов шеи: флегмоны, раны шеи, гнойный тиреоидит. Нередко причиной являются заболевания и ранения легких и плевры (пневмонии, абсцессы, гангрена легких, эмпиема, туберкулез, бронхоэктатическая болезнь,
инфицированные огнестрельные ранения легких и плевры), гнойные заболевания костного остова грудной клетки: остеомиелиты грудины, ребер, перихондриты реберных хрящей, остеомиелит грудного отдела позвоночника [1,
3, 4, 5, 6].
Частота острых гнойных медиастинитов среди общехирургических больных составляет около 2,5-3 %, а у стоматологических достигает 27-30 %. Различия данных во многом зависят от профиля лечебного учреждения и контингента больных [1, 3, 4, 7]. Даже при четко определенных путях снижения летальности при острых гнойных медиастини-тах (своевременное хирургическое вмешательство, дренирование, рациональная антибиотикотерапия, полноценное симптоматическое лечение и уход за больным в послеоперационном периоде) она достигает 70 %. Сложность анатомического строения средостения, содержащего большое количество жизненно важных органов, кровеносных и лимфатических сосудов, лимфатических узлов и нервных стволов, обилие клетчаточных пространств способствуют быстрому распространению инфекционного процесса с выраженной общей реакцией организма на фоне тяжелой эндогенной интоксикации. Непрерывное перемещение органов средостения (сокращения сердца, пульсации сосудов, перистальтика пищевода, подвижность трахеи при кашле, разговоре и т. д.) препятствует созданию условий покоя, столь необходимого для благоприятного течения воспалительных процессов [5, 6, 7]. В связи с этим разработка и улучшение методов лечения гнойных медиастинитов представляются необходимыми. В своем исследовании мы постарались найти решение этой проблемы.
Материал и методы. В основу исследования положены результаты обследования и оперативного лечения 116 больных с верхними острыми гнойными медиастинитами, находившихся в клинике общей хирургии Кубанского государственного медицинского университета за период с 2005 года по 2009 год. Возраст больных колебался от 20 до 75 лет. Преобладали мужчины - 62 (53,4 %) больных.
В основную группу вошли 48 пациентов, лечение которых проводилось по разработанному нами способу (патент РФ на полезную модель № 62504 от 27.04.2007). Контрольную группу составили 68 больных, лечение которых проводилось стандартными методиками. Группы больных были сопоставимы по полу, возрасту, наличию сопутствующей патологии.
Для интегральной оценки тяжести состояния пациентов использовали шкалу APACHE II. Тяжесть состояния больных не превышала 14 баллов.
Этиологические причины медиастинитов представлены в таблице.
Среди сопутствующих заболеваний преобладали: гипертоническая болезнь - 56 (48,3 %), ишемическая болезнь сердца - 32 (27,6 %), сахарный диабет -18 (15,5 %).
Мы использовали классификацию медиастинитов, предложенную А. Я. Ивановым, которую посчитали наиболее информативной. Предметом исследования была в основном патология верхнего средостения, поэтому целесообразно оговорить, что передние верхние медиастиниты определяются при расположении патологического очага выше III межреберья,
задние верхние - при расположении последнего выше V грудного позвонка.
Таблица
Распределение больных по этиологическим факторам, вызвавшим верхний медиастинит
Причины медиастинита Число больных
Одонтогенные 58
Тонзилогенные 28
Аденофлегмоны 7
Перфорации глотки и пищевода инородными телами и инструментами 9
Травматические повреждения мягких тканей и органов шеи 11
Другие причины 3
ИТОГО 116
86 (74,1 %) больных поступили с обширными флегмонами шеи, захватывающими несколько анатомических областей шеи. Гнойный процесс распространялся по межфасциальным пространствам, преимущественно глубоким, сверху вниз и достигал средостения. Десяти (8,6 %) больным были выполнены операции в лечебных учреждениях по месту жительства с использованием классических оперативных доступов, т. е. производилось простое вскрытие гнойных полостей, но не хирургическая обработка.
При поступлении больных в клинику использовались современные клинические, лабораторные и инструментальные методы для уточнения диагноза. Помимо общих и местных клинических признаков большое диагностическое значение имело рентгенологическое исследование. При этом выявлялось расширение соответствующего отдела средостения; проникновение воздуха приводило к возникновению горизонтальных уровней на границе с жидким экссудатом, скопившимся в средостении. Убедительным признаком повреждения стенки пищевода служило затекание контрастного вещества за контуры органов. Для уточнения характера и распространенности патологического процесса в средостении использовалась компьютерная рентгенотомография и ультразвуковой метод диагностики, при подозрении на повреждение трахеи и пищевода - эзофаго- или бронхоскопия. При исследовании крови определялись высокий лейкоцитоз, резкий сдвиг формулы влево.
Результаты и обсуждение. В целом комплекс лечебных мероприятий у больных с одинаковой нозологией был идентичен и включал весь арсенал современной интенсивной терапии и оперативной техники.
Для улучшения результатов лечения нами были поставлены три основные задачи:
1) добиться суперрадикальной хирургической обработки первичных гнойных очагов;
2) выработать методику надежного прекращения поступления гноя в средостение;
3) максимально ускорить ликвидацию гнойного очага в средостении.
Для решения первой задачи были разработаны оперативные доступы к гнойным очагам на шее с учетом их локализации и распространенности. Это достигалось путем формирования и широкого отворачивания кожных лоскутов в стороны с максимальным сохранением в них кровообращения. На этапе оперативного вмешательства был применен способ хирургического лечения флегмон верхнего средостения, включающий обеспечение доступа к патологическому очагу, где рассечение осуществлялось по срединной линии шеи от нижнего края перстневидного хряща до нижнего края яремной вырезки, затем производились разрезы с двух сторон параллельно ключицам, выше последних на 1 см. Образующиеся кожно-подкожные лоскуты треугольной формы отворачивались кверху и в стороны, после чего становился доступным обзор поверхностных образований шеи. Иссекались все патологически измененные ткани. Путем рассечения фасций производилась ревизия межфасциальных пространств шеи. Особое внимание уделялось ревизии глубоких межфасциальных пространств из-за возможности распространения гнойного процесса. Межфасциальные пространства тщательно санировались с обязательным удалением некротизированных участков фасций.
Вторая задача была решена за счет широкого обнажения мягких тканей шеи, вскрытия, тщательной хирургической обработки и дренирования межфасциальных пространств. В процессе лечения применялись все виды антисептики для обеспечения максимального оттока гноя из раны.
Немаловажным условием для успешного лечения верхних медиастинитов является разработка эффективных способов дренирования средостения (решение третьей задачи). Для этого нами был предложен и применен в клинике принципиально новый метод (патент РФ на полезную модель № 62504 от 27.04.2007), который предусматривал две цели:
1) надежно предотвратить распространение гноя из межфасциальных пространств шеи в средостение;
2) применить аспирацию гнойного содержимого из средостения под постоянным контролем давления и с периодическим фракционным промыванием антисептиками гнойных полостей.
Цели достигались путем создания герметичности в области верхнего грудного отверстия с помощью манжетки, расположенной на двухпросветной дренажной трубке и введенной в средостение в виде циркулярного дренажа над манжеткой для постоянной аспирации гноя, поступающего сверху (рис. 1). Наличие манжетки предотвращало поступление содержимого из гнойных очагов, развитие пролежней и позволяло добиться величины отрицательного давления (80 мм вод. ст.), обеспечивающей быстрое спадение стенок полости. Наконец, создание отрицательного давления под контролем мановакуум-метра позволяло предотвратить распространение гноя в средостение, создавало условия для быстрейшего спадения стенок полости и постоянной эвакуации гноя.
Все больные оперированы в экстренном порядке. При выборе анестезиологического пособия учитывали объем оперативного вмешательства и тяжесть состояния пациента.
Оценку состояния раны и течения раневого процесса в послеоперационном периоде проводили
путём визуального контроля на ежедневных перевязках. Оценивались количество и характер раневого отделяемого, сроки появления и характер грануляционной ткани. Для объективной оценки течения раневого процесса проводили динамический бактериологический контроль отделяемого из раны. Качественные и количественные характеристики микрофлоры определяли методом секторных посевов в день операции и на 1, 3, 5, 7-е сутки послеоперационного периода. Всего выполнено 265 исследований, из них монокультура высевалась в 128 (48,3 %) случаях, посев не дал роста в 43 (16,2 %) случаях. По частоте бактериологических находок первое место занимал S. aureus - в 148 (55,8 %) посевах, реже встречался S. epidermidis - в 100 (37,7 %) посевах,
S. intermedius - в 60 (22,6 %) посевах, S. pyogenes -в 48 (18,1 %) посевах, S. viridans - в 22 (8,3 %), E. faecalis - в 28 (10,6 %) посевах, E. coli- в 12 (4,5 %), Ps. aeruginosa - в 11 (4,2 %) посевах.
Рис. 1. Устройство для дренирования верхнего средостения: 1 - двухпросветная силиконовая дренажная трубка (где «А» просвет большего диаметра, служит для аспирации патологического отделяемого и создания отрицательного давления, просвет малого диаметра «Б» используется в качестве микроирригатора); 2 - резиновая манжетка (обеспечивает герметичность между мягкими тканями верхнего грудного отверстия и дренажной трубкой); 3 - вакуумный насос; 4 - мановакуумметр (служит для контроля за отрицательным давлением в полости средостения); 5 - дренаж-кольцо, предназначенный для эвакуации патологического отделяемого из раны шеи; 6 - тройник
После операции все больные в среднем 5,7±2,7 дней находились в реанимационном отделении, где им выполнялись ежедневные перевязки, проводилась интенсивная инфузионная терапия и тщательный уход. В раннем послеоперационном периоде при необходимости осуществлялось протезирование жизненно важных функций организма: продленная ИВЛ и инотропная поддержка сердечной деятельности. Тщательная ревизия тканей, органов и межфасциальных пространств шеи выполнялась в неотложном порядке при стойкой гипертермии без тенденции к снижению. Перевязки больных выполняли ежедневно с применением разработанного устройства для дренирования. Дренажные трубки промывали растворами гипохлорита натрия, во-
дного хлоргексидина (0,5 % раствор). Клинические критерии, отсутствие патологического отделяемого, снижение уровня обсемененности раневого диализата ниже критического уровня служили показанием к удалению дренажей в основной группе. Дренажи удаляли в среднем через 7,1±1,4 дней с момента проведения оперативного вмешательства. В основной группе отмечалось повышение количества осадка в раневом отделяемом в первые дни после операции и более быстрое его уменьшение по сравнению с контрольной группой (рис. 2). Количество микробных тел в 1 мл гноя в основной группе существенно превышало таковое в контрольной группе в первые сутки после операции и снижалось в более короткие сроки, что, вероятно, связано с лучшим оттоком раневого отделяемого.
В контрольной группе, где лечение проводилось стандартными методами и выполнялось традиционное вскрытие гнойного очага с последующими некрэк-томиями, на 5,3±4,3 сутки накладывались вторичные швы. Средняя длительность пребывания в стационаре пациентов этой группы составила 19,7±2,1 суток. 28 (41,2 %) пациентов нуждались в долечивании в амбулаторных условиях.
Дни после операции
Рис. 2. Динамика отношения количества осадка к общему объему экссудата в группах
В основной группе срок стационарного лечения в среднем составил 12,1 ±2,3 дней. 38 (79,2 %) пациентов были выписаны с восстановленной трудоспособностью, 12 (25 %) пациентам потребовалось долечивание в амбулаторных условиях. Реа-
НОВЫЙ МЕТОД ЛЕЧЕНИЯ
ВЕРХНИХ МЕДИАСТИНИТОВ
Ю. П.САВЧЕНКО, Д. П. ПУЗАНОВ,
В. С. ЯКУТИН
Предложен эффективный метод дренирования верхнего медиастинита (патент на полезную модель № 62504 от 27.04.2007), позволяющий создавать надежную преграду поступления гноя в средостение. Это достигается созданием герметичности в области верхнего грудного отверстия с помощью манжетки, надеваемой на дренажную трубку, дополнительным циркулярным дренажным устройством над манжеткой и постоянной мановакуумметрией.
Ключевые слова: дренирование, лечение, герметизация, мановакуумметрия, аспирация
билитационный период больных основной группы составил 8,6±3,4 дней, пациентов контрольной группы - 12,3±3,2 дней. Летальность пациентов основной группы составила 8 (16,7 %), контрольной - 24 (35,3 %).
Заключение. Таким образом, создание герметичности в области верхнего грудного отверстия, наличие циркулярного дополнительного дренажа и постоянное вакууммирование позволили надежно предотвратить поступление гноя из межфасциаль-ных пространств шеи, с одной стороны, с другой -обеспечивали более эффективный способ удаления гноя из средостения и способствовали ускорению ликвидации гнойной полости. Комбинация разработанных доступов и использование новой методики дренирования средостения наряду с комплексной интенсивной терапией позволили сократить сроки пребывания больных в 1,6 раза и снизить летальность на 18,6 %.
Литература
1. Абакумов, М.М. Особенности клинического течения и хирургической тактики при одон-тогенном гнойном медиастините / М.М. Абакумов, А.Н. Погодина, И.Г. Чубабрия // Сов. мед. - 1991. - № 10. - С. 30-33.
2. Захаров, Ю.С. Диагностика контактных ме-диастинитов при некротических флегмонах шеи / Ю.С. Захаров // Сов. мед. - 1991. -№ 3. - С. 69-71.
3. Каншин, Н.Н. Сравнительная оценка различных методов дренирования средостения при лечении заднего гнойного медиастини-та / Н.Н. Каншин, А.Н. Погодина, М.М. Абакумов // Хир. вестн. - 1978. - № 4. - С. 7-11.
4. Козлов, В.А. Одонтогенные контактные ме-диастиниты / В.А. Козлов. - Л. : ЛенГИДУВ, 1989. - 16 с.
5. Махнева, А.В. Медиастиниты / А.В. Махне-ва // Методическая рекомендация для врачей и студентов медицинских ВУЗов. - Тюмень, 1999. - 22 с.
6. Соловьев, М.М. Абсцессы, флегмоны головы и шеи / М.М. Соловьев, О.П. Большаков. -СПб. : Изд-во KN, 1997. - 255 с.
7. Brook, I. Microbiology of mediastinitis / I. Brook, E.H. Fraiser // Arch. intern. Med. - 1996. -Vol. 156, № 3. - P. 300-304.
NEW TREATMENT APPROACH
TO THE TOP MEDIASTINITIS
SAVCHENKO Y. P., PUSANOV D. P.,
YAKUTIN V. S.
The effective method for the top mediastinitis drainage has been suggested (patent № 62504) which allows to build dependable barrier for pus from intrafascial neck spaces to mediastinum and create controlled constant of negative pressure. The above approach permits to move pus off and accelerate the process of falling down pus cavities. Hermetization in the top thoracic aperture was ensured by the elastic ring on the drainage tube, additional circular drainage system upon the ring and constant usage of manual vacuum pump.
Key words: drainage, treatment, hermetization, manual vacuum pump, aspiration
