CC BY
72
Новый метод хирургического лечения аваскулярного некроза головки бедра у взрослых: технические аспекты
Мурзич А.Э., Белецкий А.В.
Республиканский научно-практический центр травматологии и ортопедии, Минск, Беларусь
Murzich A.E., Beletski A.V.
Republican Scientific and Practical Center of Traumatology and Orthopedics, Minsk, Belarus
A new method of surgical treatment of avascular necrosis of the femoral head in adults: technical aspects
Резюме. Проведен анализ хирургического лечения 26 пациентов с аваскулярным некрозом головки бедра на I, II и III стадиях по ARCO с применением разработанного метода декомпрессии. Описана техника выполнения операции, послеоперационного лечения. В17 случаях замещение некротизированной кости выполнено с помощью аутогубчатой кости из межвертельной зоны бедра, в 9 случаях использован концентрат клеток костного мозга из крыла подвздошной кости. Артроскопический контроль и санация очага некроза головки бедра позволили улучшить качество выполненной декомпрессии.
У 70% пациентов наблюдалось снижение болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде по ВАШ с 5 до 3 баллов. Результаты оценены в сроки от 1 до 2 лет после операции по шкале Harris. Стабильный рентгенологический и положительный клинический результат отмечен в 12 (46%) случаях, отсутствие прогрессирования имеющегося коллапса (до 1 мм) - в 6 (23%) случаях, прогрессирование коллапса - в 8 (31%) случаях, эндопротезирование выполнено в 4 случаях. Осложнений после операций не было. Разработанный хирургический метод лечения показал свою эффективность на ранних стадиях заболевания. Ключевые слова: аваскулярный некроз головки бедра, декомпрессия, костная пластика.
Медицинские новости. — 2017. — №12. — С. 30-34. Summary. The analysis of the surgical treatment of 26 patients with avascular necrosis of the femoral head at the I, II and III stages by ARCO using the developed decompression method was carried out. The technique of performing the operation, postoperative treatment is described. In 17 cases, the replacement of necrotic bone was performed using an autologous bone from the intertrochanteric region of the femur, in 9 cases a bone marrow cell concentrate from the iliac wing was used. Arthroscopic control and debridement of the femoral head necrosis allowed to improve the quality of the decompression performed.
In 70% of patients, there was a decrease in the pain syndrome according to IAS from 5 to 3 points in the early postoperative period. The results were evaluated in terms of 1 to 2 years after the operation with the Harris Hip Score. A stable Х-ray and positive clinical result was noted in 12 (46%) cases, absence of progression of the existing collapse (up to 1 mm) - in 6 (23%) cases, progression of coliapse - in 8 (31%) cases, THR performed in 4 cases. There were no complications of operations. The developed surgical method of treatment showed its efficiency in the early stages of the disease.
Keywords: avascular necrosis of the femoral head, decompression, bone grafting. Meditsinskie novosti. - 2017. - N12. - P. 30-34.
Аваскулярный некроз головки бедренной кости (АНГБК) относится к числу наиболее тяжелых форм патологии тазобедренного сустава и преимущественно затрагивает лиц молодого возраста, характеризуется быстрым прогрессирующим течением с последующей инвалидизацией, в большинстве случаев имеет двухстороннюю локализацию [6, 10, 12].
По данным литературы, за последние десятилетия значительно возрос интерес специалистов к данной патологии, поскольку число эндопротезирований на поздних стадиях заболевания у молодых пациентов в возрасте до 50 лет имеет тенденцию к постоянному увеличению. По данным регистра эндопротезирова-ния тазобедренного сустава РНИИТО им. Р.Р. Вредена, за 2007-2012 годы число эндопротезирований по поводу остеонекроза головки бедра составляло
от 7 до 14,8% [1, 3]. В клинике РНПЦ травматологии и ортопедии только на базе 1-го ортопедического отделения за период с 2014 по 2016 год выполнено 1003 операции тотального эндопроте-зирования тазобедренного сустава, из них операции по поводу аваскулярного некроза головки бедра проведены 118 (11,8%) пациентам.
Хирургическое лечение АНГБК на ранних «преколлаптических» стадиях заболевания ставит перед собой цель улучшить клиническое состояние пациента и отдалить время выполнения эндопротезирования. Среди основных существующих методик описаны способы корригирующих остеотомий бедер [2, 8], костно-пластические операции с применением васкуляризированных, структурных костных трансплантатов, трансартикулярной костной пластики, титановых «опорных» винтов [5, 15, 17]. Все
эти вмешательства, хотя и являются патогенетически обоснованными, однако, как правило, травматичны, сопровождаются повышенным риском осложнений, требуют дополнительного вмешательства для забора трансплантата [13]. Выполнение корригирующих остеотомий в отдаленном периоде приводит к угловой деформации проксимального отдела бедра, что осложняет эндопротезирование и ухудшает его результаты [12].
Одним из наиболее малотравматичных методов хирургического лечения считается методика полузакрытой чрес-кожной Core декомпрессии зоны метаэпи-физа бедра (в переводе с английского языка слово «core» означает «ядро»).
Сущность операции заключается в просверливании каналов в шейке и пораженной головке бедра через небольшие разрезы кожи. Подобное вмешательство имеет более чем 50-летнюю
1МЯ Обмен опытом
историю и неоднозначное мнение среди ортопедов по поводу техники ее выполнения и эффективности.
Техника выполнения операции отличается в зависимости от выбора доступа, количества просверленных каналов, диаметра трепанационных отверстий. Ряд авторов указывают на эффективность методики чрескожного просверливания спицами малого диаметра [11, 14], формирования широкого канала с заполнением некротической полости костной тканью или биорезор-бируемыми материалами, композитом фосфата и сульфата кальция с применением специального инструментария [1, 5, 7], дополнительного использования васкуляризованных трансплантатов [17]. Несмотря на многообразие методик, проведенные мета-анализы результатов различных способов лечения, в том числе консервативного, указывают на преимущество хирургического лечения перед медикаментозными консервативными методами [9, 16, 18].
В данной статье описаны технические аспекты разработанной малоинвазивной
декомпрессирующей технологии лечения пациентов с аваскулярным некрозом головки бедра, изучена ближайшие результаты операций.
Материалы и методы
За период с 2014 по 2016 год на базе клиники РНПЦ травматологии и ортопедии выполнено 26 операций Core декомпрессии головки бедра. Средний возраст оперированных составил 42 года. Сопутствующую патологию имели 70% пациентов : артериальную гипертен-зию, сахарный диабет, жировой гепатоз, язвенную болезнь, панкреатит; 20% из них ранее злоупотребляли алкоголем. В работе была использована классификация некроза головки бедра ARCO, учитывающая величину поражения головки и степень импрессии верхнего полюса [4]. В 85% случаев заболевание носило двухсторонний характер. Декомпрессирующие операции выполнены при следующих стадиях остеонекроза по ARCO: стадия I - 4 случая, стадия IIB -10, стадия IIC - 10, стадия III - 2 случая.
С целью улучшения результатов лечения пациентов с остеонекрозом
головки бедра в рамках нашей оснащенности, технических возможностей и современных знаний был разработан метод хирургического лечения данного заболевания, утверждена инструкция по применению метода (Рег. № 197-1115 от 20.05.2016).
Для предоперационной диагностики и определения размеров, локализации очага некроза и стадии заболевания были выполнены рентгенограммы тазобедренных суставов в прямой проекции и по Лауэнштейну, а также МРТ. Для выполнения вмешательства был использован стандартный набор ортопедического инструментария, артроскоп, полые и круглые фрезы для сверления костной ткани диаметром 9-12 мм, поршневидный толкатель. Хирургическое вмешательство осуществляли под эндотрахеальным наркозом или спинальной анестезией.
Подготовка к хирургическому
вмешательству
Проводили тромбо- и антибиотико-профилактику: использовали низкомолекулярные гепарины в профилактических дозах за 12 часов до операции, цефало-
Рисунок 3
Введение направляющих спиц в очаг некроза
Рисунок 4
Декомпрессия очага некроза
INTERMEDICAL HERNUSHOK V А ВЙЫМ 3090772CHEV
£15 Jan 27^Mm:33/9 ^12:48:00
1959 Feb 11 М 3110259brvs
2015 Oct 28 Stdy Tnkl 2:50:00
1:DCM /Lln:DCM /ld:ID 1Л255 L:127
■d:DCy /Lin:DCM /ld:l™ №254 L:127
Э1Р140А INTERMEDICAL
Ех: ADERIHA A.B.
1962 Oct 12 M 3121062ADAE
Зе: 10/4 ^^^ Acc:
т: 1/1 yfl 2015 Mar 31
StdyTm: 11:47:0C
щ j
d:DCW/Lln:DCM/Ш^Щ 1 в >f
N:255 L:127 1 Шш SIZES ARE APPROXIMATE
Рисунок 5
Декомпрессия очага остеонекроза изогнутым шилом
BELNII ТС GLADKIH S.YU Jun 17 1971 F3170671GLS1 ^ Асс: 2016 Dec ЗС Stdy ТшМ9:24:0(
ld:DCM /Lin:DCM /ld:ID W:254 L:127 ERMF:
Ж
w
спорины - внутривенно за 30 минут до вмешательства. Операцию выполняли в положении пациента на спине. Его туловище и конечности фиксировали с помощью специальных ножных секций ортопедического стола и боковых упоров. Противоположная конечность отводилась и сгибалась в тазобедренном суставе для возможности выполнения рентгенологического контроля (рис. 1). Оперируемая конечность фиксировалась в положении 10° внутренней ротации.
До начала вмешательства с целью контроля правильности укладки пациента выполнялись рентгенограммы в 2 проекциях - прямой и боковой (рис. 2). Проведение декомпрессии очага некроза головки бедра После обработки операционного поля через прокол кожи вводилась спица Илизарова в шейку бедра по направлению к центру очага некроза. Положение спицы контролировалось в двух рентген-проекциях (рис. 3). Спица вводилась
в головку бедра, не доходя 5-10 мм до субхондрального слоя.
В месте расположения спицы производили минимальный (1-2 см) разрез кожи. По введенной спице в шейке бедра канюлированной фрезой с головкой формировали канал глубиной 2 см (рис. 4А). Затем с помощью полой фрезы того же диаметра по направляющей спице канал продлевали вглубь до начала очага некроза (рис. 4Б). Устанавливали фрезу с головкой и осуществляли сверление очага некроза на всю глубину, не доходя 5-10 мм до субхондрального слоя (рис. 4В). Губчатая кость, извлеченная из полой фрезы, вводилась в наружную часть сформированного канала и выполняла роль трансплантата.
Для декомпрессии некротизиро-ванной кости вокруг сформированного канала производили дополнительную тунеллизацию спицей или изогнутым шилом изнутри кости под различным углом относительно основного канала (рис. 5).
Артроскопический дебриджмент тазобедренного сустава. В случаях наличия синовита тазобедренного су-
Рисунок 6
Артроскопический контроль внутрикостного канала головки бедра
става, свободных костно-хрящевых тел, признаков импиджмент синдрома выполнялась артроскопия тазобедренного сустава с последующей его санацией, хондропластикой и биопсией синовиальной оболочки. Визуализация хрящевой поверхности головки над зоной некроза выявляла начальные признаки коллапса субхондральной кости и повреждения хряща при сомнительных МРТ-данных. Артроскопия выполнялась по стандартным методикам, была применена у 5 пациентов.
Артроскопический контроль и санация очага некроза головки бедра Для контроля качества выполненной декомпрессии, полноты вскрытия кист в головке бедра и дебриджмента в канал шейки бедра вводился артроскоп. Не-кротизированные костные фрагменты вымывались, удалялись с помощью шейвера, производился визуальный контроль (рис. 6).
Замещение очага некроза. В 17 случаях замещение некротизированного участка после декомпрессии осуществлялось с помощью аутогубчатой кости, взятой из вертельной зоны бедра в процессе сверления полой фрезой. Губчатая кость, извлеченная из полого
римера, вводилась в наружную часть сформированного канала чрескожно через фасциально-мышечный массив с помощью поршневидного толкателя (рис. 7).
В 9 случаях в очаг некроза вводили концентрат клеток костного мозга, полученный путем центрифугирования костного мозга из крыла подвздошной кости с помощью оборудования Harvest (Harvest Bone Marrow Aspirate Concentrate (BMAC) System Products).
Послеоперационный режим после декомпрессивных вмешательств включал разгрузку сустава в виде ходьбы с помощью костылей с дозированной нагрузкой на оперированную конечность (до 10% веса тела) 4 недели со дня операции, затем нагрузку увеличивали до 50% веса тела в течение 2 недель. Полная нагрузка на оперированную конечность разрешалась через 6 недель. Физиотерапевтическое лечение, ЛФК выполняли по стандартным протоколам. После операции рекомендовали отказаться от бега и прыжков.
Динамическое наблюдение.
В течение 3 месяцев после хирургического вмешательства выполняли контрольные рентгенограммы, спустя
6, 12 месяцев - МРТ- или КТ-обследование. Клиническую оценку проводили на основании визуальной аналоговой шкалы (ВАШ) и шкалы Harris.
Результаты и обсуждение
Результаты хирургического лечения изучены у всех пациентов в сроки от 1 до 2 лет. Осложнений операций не было. У 70% пациентов наблюдалось снижение болевого синдрома по ВАШ с 5 до 3 баллов (на 40%). Стабильный рентгенологический и положительный клинический результат был отмечен в 12 (46%) случаях, отсутствие про-грессирования имеющегося коллапса (до 1 мм) - в 6 (23%) случаях, про-грессирование коллапса - в 8 (31%) случаях, из них эндопротезирование выполнено в 4 случаях. По нашему мнению, прогрессирование коллапса связано с тем, что большинство пациентов оперированы на преколлап-тических стадиях остеонекроза из-за поздней диагностики заболевания. При выполнении эндопротезирования ранее проведенное декомпрессивное вмешательство не повлияло на планирование вмешательства и выбор импланта.
Учитывая собственный первичный опыт декомпрессивных операций при остеонекрозе головки бедра, хотелось бы отметить важность определения показаний к подобной операции. Операции декомпрессии показаны при I и II стадиях заболевания по ARCO до наступления коллапса субхондральной кости. Как показывает практика, при наступившем коллапсе головки бедра восстановление нагрузочной зоны путем реконструктивных вмешательств весьма затруднительно и не дает ожидаемого эффекта.
Операция Core декомпрессии согласно предложенному исполнению технически проста при этом требует четкого соблюдения основных этапов: правильной укладки, рентгенологического контроля, контроля за прилагаемым мышечным усилием при сверлении головки бедра, аккуратной манипуляции с инструментарием. Операцию декомпрессии нецелесообразно выполнять на III и более поздних стадиях болезни, при посттравматическом некрозе головки бедра, сопровождающимся хондромаля-цией, при наличии признаков инфекции, при диспластическом коксартрозе,
сопутствующих некомпенсированных заболеваниях в возрасте старше 55-60 лет в случаях алкогольной зависимости пациентов.
Заключение
Декомпрессивные операции имеют ряд преимуществ: они малотравматичны, не сопровождаются кровопотерей, не требуют высокотехнологичного оборудования, имеют низкий процент осложнений и не затрудняют выполнения последующего эндопротезирования. Такие хирургические вмешательства оказывают положительный клинико-рент-генологический результат, позволяют отдалить время вероятного эндопротези-рования тазобедренного сустава.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Конев ВА, Тихилов РМ, Шубняков ИИ и др. // Травматология и ортопедия России. - 2014. - N»3. - С.28 - 38.
2. Соколовский А.М., Соколовский О.А. // Медицинские новости. - 1999. - №7. - С.3-9.
3. Тихилов Р.М., Шубняков И.И., Коваленко А.Н. и др. // Травматология и ортопедия России. -2013. - №3. - С. 167-190.
4. ARCO (Association Research Circulation Osseous): committee on terminology and classification / ARCO News. - 1992. - №4. - P.41-46.
5. Buckley P.D., Gearen P.F, Petty R.W. // J. Bone Joint. Surg. Am. - 1991. - Vol.73, N9. - P.1357-1364.
6. Kamal D, Alexandru D.O., Kamal C.K., et al. // Rom. J. Morphol. Embryol. - 2012. - Vol.53. - Р.557-561.
7. LandgiaeberS,, Theysohn J.M,, Classen T, et al. // J. Tissue Eng. Regen. Med. - 2013. - Vol.7, N11. - P.893-900.
8. Langlais F, Fourastier J. // Clin. Orthop. Relat. Res. - 1997. - N343. - P.110-123.
9. Marker D.R., Seyler T.M., Ulrich S.D., et al. // Clin.
Orthop. Relat. Res. - 2008. - N466. - P.1093-1103.
10. Mont M.A., Jones L.C., Hungerford D.S. // J. Bone Joint. Surg. Am. - 2006. - Vol.88. - P.1117-1132.
11. Mont M.A., Ragland P.S., Etienne G. // Clin. Orthop. Relat. Res. - 2004. - N429. - P.131-138.
12. Moya-Angeler J, Gianakos A.L., Villa J.C. // World J. Orthop. - 2015. - Vol.6, N8. - P.590-601.
13. Shannon B.D., Trousdale RT// Clin. Orthop. Relat. Res. - 2004. - N418. - P.34-40.
14. Song W.S, Yoo J.J., Kim YM, et al. // Clin. Orthop. Relat. Res. - 2007. - N454. - P.139-146.
15. VeMe CJ, Mehdian H, Schemttsch EH, et al. // J. Bone Joint. Surg. Am. - 2006. - Vol.88, Suppl.3. - P.48-55.
16. von Stechow D, Drees P. // Orthopade. - 2007. -Vol.36, N5. - P.451-457.
17. Yoo M.C., Chung D.W., Hahn C.S. // Clin. Orthop. Relat. Res. - 1992. - N277. - P.128-138.
18. Yu-CaiHong, Hui-MingZhong, Tiao Lin, et al. // J. Clin. Exp. Med. - 2015. - Vol.8, N4. - P.5207-5216.
Поступила 07.08.2017г.
мнштштжттржт
(Дч Международные Обзоры:
клиническая практика и здоровье
Повысить цитируемость? Легко!
Публикуясь в журнале «Медицинские новости» и «Современная стоматология» (издания входят в перечень ВАК Республики Беларусь и ряда стран СНГ), Вы можете разместить свои статьи в нашем электронном журнале открытого доступа «Международные обзоры: клиническая практика и здоровье», выходящем в свет с 2013 года, и на сайте med-novosti.by.
Привлечение интернет-технологий позволяет в десятки раз повысить свою «узнаваемость» среди своих коллег не только в научном сообществе страны, но и далеко за ее пределами, а также цитируемость научных публикаций, читаемость и востребованность, что ускоряет сроки внедрения научных достижений и передового опыта в практическое здравоохранение.
Главные преимущества электронного журнала «Международные обзоры: клиническая практика и здоровье» Эффективность:
s доступен в базах научных электронных библиотек eLIBRARY.ru и «КиберЛенинка» s цитируемость журнала «Медицинские новости» - 6401, impact factor - 0,237, индекс Хирша - 12 s находится в свободном доступе на главной странице сайта mednovosti.by, который, по данным Google Analytics, ежемесячно посещают более 300 тысяч пользователей из 124 стран мира
Удобство:
s публикуясь в наших электронных изданиях, Вы формируете в сети Интернет полнотекстовую библиотеку собственных опубликованных научных работ, с каждой из которых Вы можете ознакомиться в любом месте и в любое удобное для Вас время, а также поделиться ссылкой в социальных сетях с коллегами s возможно ретроспективное размещение Ваших статей, опубликованных в прошлые годы в журналах «Медицинские новости»
и «Современная стоматология», на нашем сайте mednovosti.by и в журнале «Международные обзоры: клиническая практика и здоровье» s по международной бесплатной подписке журнал «Международные обзоры: клиническая практика и здоровье» рассылается на 2 500 ведомственных и индивидуальных электронных адресов
Практичность:
s электронный журнал можно читать в режиме листания страниц на любом носителе (компьютер, ноутбук, планшет, смартфон),
показывать на демонстрационном экране в аудитории s есть возможность публиковать статьи с полноразмерными цветными иллюстрациями и фото в режиме слайд-шоу s можно размещать видеоролики (проведение уникальной операции) и со звуком (востребовано в кардиологии, к примеру, услышать тоны сердца)
Теп. редакции (+37517) 200-07-01; моб. (+375 29) 69 59 419. E-mail: redakcia1995@mail.ru
