CC BY
64
68
Тихоокеанский медицинский журнал, 2008, № 4
УДК 616.718.49-007.17-073.75 А.В. Череповский, И.А. Киселев
Городская клиническая больница № 2 (г. Владивосток)
НОВЫЙ КРИТЕРИЙ В РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКЕ НЕСТАБИЛЬНОСТИ НАДКОЛЕННИКА ДИСПЛАСТИЧЕСКОГО ГЕНЕЗА
Ключевые слова: нестабильность надколенника, диагностика.
Впервые сформулировано понятие пателло-фемораль-ного градиента как рентгенологического признака существования нестабильности надколенника диспласти-ческого генеза. Под ним подразумевается разница между углами конгруэнтности правого и левого пателло-феморальных суставов, которая в норме не превышает 0—5°. Исчисление пателлофеморального градиента может быть использовано в обосновании диагноза нестабильности надколенника как в сочетании с трактовкой патологических значений угла конгруэнтности пателлофеморального сустава и глубины межбугорковой борозды, так и в качестве самостоятельного диагностического критерия.
Болезненный пателло-феморальный сустав до сих пор остается серьезной проблемой ортопедии и ревматологии. Процессы, обусловливающие возникновение данного симптомокомплекса (впервые идентифицирован U. Lindberg et al. в 1986 г. — PatelloFemoral Pain Syndrome — PFPS [5]), весьма многообразны. Сложный генез определяет сложности как в диагностике, так и в лечении заболевания.
Одной из глобальных форм анатомо-функцио-нальной дезорганизации пателлофеморального сустава является нестабильность надколенника. Наличие аберрантных векторов скольжения, обусловленное здесь диспластическими причинами, приводит к быстрому износу пателлярного суставного покрова — хондромаляции надколенника, — а затем и к развитию пателлофеморального остеоартроза. Соответственно, ранняя диагностика данной патологии служит совершенно необходимым условием хорошего прогноза.
Трудности в эффективной диагностике нарушений позиции надколенника носят прежде всего методический характер. Патология по сути своей является динамической (нарушается скольжение надколенника), а все применяемые методы объективизации пателлярной мальпозиции статичны, включая и самые современные (например, магнитно-резонансную томографию). Таким образом, информативность диагностических приемов часто зависит от случая.
Однако, по нашему мнению, существуют теоретические предпосылки к исследованию не динамических характеристик пателлярной тракции, а существующих анатомических особенностей пател-лофеморальной зоны, имеющих при нестабильности надколенника отчетливые признаки дисплазии и вследствие этого являющихся и предрасполагаю-
щими, и персистирующими факторами дисфункции. Важно отметить, что эти диспластические особенности могут быть выявлены при использовании простых в техническом отношении методов диагностики, например, рентгенографии в стандартных и тангенциальных проекциях.
В нашем распоряжении имеются данные об обследовании и лечении 44 пациентов (29 женщин и 15 мужчин) с болезненным пателлофеморальным суставом, у которых по результатам комплексного обследования была диагностирована нестабильность надколенника.
Базовым рентгенологическим методом исследования служила тангенциальная рентгенография по Merchant [4]. Она проводилась следующим образом: пациент укладывался на спине, коленные суставы находились на краю стола и были согнуты под углом 45°. Ноги связывались между собой на уровне бедер для предотвращения наружной ротации. Рентгеновская трубка находилась над пациентом и устанавливалась под углом 30° к горизонтальной плоскости. Кассета размещалась на уровне голеностопных суставов перпендикулярно оси голеней. Принципиально важным являлось максимальное расслабление мышц бедра, так как напряжение последних приводит к «втягиванию» надколенника в межмы-щелковую борозду и сводит на нет диагностическую ценность метода, в частности, при подвывихе надколенника [1].
Оценка конгруэнтности пателлофеморального сустава выполнялась путем определения угла межмы-щелковой борозды, угла конгруэнтности пателлофе-морального сустава и латерального угла надколенника [3, 4]. Угол межмыщелковой борозды является углом между линиями, проведенными через самые высокие точки латерального и медиального мыщелков бедра и самую низкую точку межмыщелковой борозды. В норме такой угол составляет 138—144°. Величина угла менее 144° — «мелкая борозда» — расценивалась как признак дисплазии.
Углом конгруэнтности пателлофеморального сустава называется угол между биссектрисой угла межмыщелковой борозды и линией, проведенной от самой низкой точки указанной борозды через самую высокую точку суставной поверхности надколенника (может быть как положительным, так и отрицательным, в норме не должен превышать 16°). Латеральный угол надколенника определяется как
Методика
69
угол между линией, проведенной через наиболее высокие точки латеральной фасетки надколенника, и линией, соединяющей самые высокие точки мыщелков бедра (в норме этот угол открыт латерально) [3].
В дополнение к существующим трактовкам данных тангенциальной рентгенографии мы ввели понятие пателлофеморального градиента (ПФГ). Под ним подразумевается разница между углами конгруэнтности ПФС на правом и левом коленных суставах. Градиент получается путем сложения значений углов конгруэнтности, если один из них отрицателен; при этом все величины углов являются положительными. Например, если в результате рентгенографии по Merchant угол конгруэнтности ПФС справа составил +12°, а слева —3°, ПФГ будет равняться 15°. Если оба значения положительны, то градиент образуется путем вычитания меньшего значения из большего (например, при величине угла конгруэнтности справа +10°, а слева +4° градиент составит 6°). Если оба значения углов отрицательны, операция вычитания производится с положительными значениями (например, угол справа —4°, а слева —6°; градиент составит 2°).
Логика наших рассуждений при формировании данного критерия оценки была следующей. Известно, что дисплазия по своей сути является состоянием, а не болезнью (иначе говоря, не нормой). Первое же появление болезненных симптомов (манифестация) переводит состояние в болезнь, каковая болезнь и диагностируется в большинстве случаев только на этой стадии; редкие случаи диагностики на доклинической стадии относятся к случайным находкам. Для нестабильности надколенника манифестация в абсолютном большинстве случаев — это латеральный его вывих с последующим персис-тирующим подвывихом [2]. Вывих возникает всегда с одной стороны, соответственно, персистенция подвывиха — процесс чаще всего односторонний. Таким образом, можно считать, что контралатеральный пателлофеморальный сустав находится в состоянии если не нормы, то, по крайней мере, в прежнем статусе. В этом случае при отсутствии патологических значений угла конгруэнтности (менее 16°) именно градиент характеризует разницу в позиции надколенника, разницу, возникшую после его вывиха. Таким образом, пателлофеморальный градиент имеет не только вспомогательное (наряду с исчислением угла конгруэнтности пателлофемо-рального сустава) значение, но и является самостоятельным рентгенологическим диагностическим критерием в отсутствие выраженных изменений угла конгруэнтности.
У 8 из 44 больных (18%) с болезненным пателло-феморальным суставом при тангенциальной рентгенографии не было найдено рентгенологических признаков дисплазии. Глубина межмыщелковой
борозды была достаточной и составляла не менее 144o, величина угла конгруэнтности тоже не выходила за рамки нормы. У этих пациентов величина градиента не превышала 5o. В рамках данного исследования нами также была выполнена рентгенография в проекции Merchant 10 больным с заведомо интактным пателлофеморальным суставом. Величина пателлофеморального градиента у них также не превышала 5o. По результатам изложенного рентгенологического исследования мы определили границы нормы пателлофеморального градиента в интервале 0—5o. Мы еще раз указываем, что значение пателло-феморального градиента может оцениваться в этих пределах как нормальное только в случае нормальных значений угла конгруэнтности пателлофеморального сустава и глубины межмы-щелковой борозды.
Из оставшихся З6 больных с несомненными клинико-рентгенологическими признаками нестабильности надколенника оперированы 15 человек (41,6%). У оперированных среднее значение пател-лофеморального градиента достоверно превышало норму и составляло 15,06±8,23o, что, по нашему мнению, свидетельствует в пользу существования связи между рентгенологическими признаками нестабильности надколенника и величиной пател-лофеморального градиента.
Литература
1. Al-Habbal G.A., Lintner DM., Kohl НЖШ// Am. J. Knee Surg. - 2000. -Vol. 13. - P.132-136.
2. Fulkerson J.P., Hingerford D.S. Disorders of the patel-lo-femoral joint. - Baltimore : Williams & Wilkins, 1990.
3. Laurin C.A., Dussault R., Levesque H.P. // Clin. Orthop. - 1972. - Vol. 144. - P. 16-26.
4. Merchant E.C., Mercer R.L., Jacobsen R.H., Cool C.R. // J. Bone Joint Surgery Am. - 1974. - Vol. 56. -P. 1391-1396.
5. Lindberg U., Lysholm J., Gillquist J. // Arthroscopy. -1986. - Vol. 2. - No. 2. - P. 103-107.
Поступила в редакцию 04.06.2008.
NEW CRITERION IN RADIOLOGIC DIAGNOSTICS OF DYSPLASTIC PATELLAR INSTABILITY A.V. Cherepovsky, I.A. Kiselyov City Hospital No. 2 (Vladivostok)
Summary — For the first time the concept of the patella-femoral gradient as radiological attribute of existence of dysplastic patellar instability is formulated. It is meant as a difference between corners of the congruency of the right and left patella-femoral joints which in norm does not exceed 0-5o. Calculation of the patella-femoral gradient can be used in the substantiation of the diagnosis of patellar instability as in combination to pathological role of a corner of the congruency of patella-femoral joint and inter-tuberculin depth, and as independent diagnostic criterion.
Key words: patellar instability, diagnostics.
Pacific Medical Journal, 2008, No. 4, p. 68—69.
