CC BY
82
Практична медицина / Practical Medicine
полк
СУСТАВЫ, позвоночник
УДК616.72-002-092
ГРИГОРЬЕВА Н.В.
ГУ «Институт геронтологии имени Д.Ф. Чеботарева» НАМН Украины, г. Киев
НОВЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ В ЛЕЧЕНИИ ОСТЕОАРТРОЗА КОЛЕННЫХ И ТАЗОБЕДРЕННЫХ СУСТАВОВ
Остеоартроз (ОА) — хроническое прогрессирующее дегенеративное заболевание суставов, характеризующееся деградацией суставного хряща с последующими изменениями в субхондральной кости и развитием краевых остеофитов, приводящее к потере хряща и сопутствующему поражению других компонентов сустава (синовиальная оболочка, связки).
Медико-социальное значение
Остеоартроз — наиболее распространенная форма суставной патологии. Рентгенологические признаки остеоартроза встречаются у большинства лиц старше 65 лет и приблизительно у 80 % — старше 75 лет. 11 % населения старше 60 лет имеют симптоматический (с клиническими проявлениями) остеоартроз коленных суставов. В США среди лиц старше 30 лет симптоматический остеоартроз коленных суставов встречается приблизительно у 6 %, а тазобедренного сустава — приблизительно у 3 %.
Остеоартроз обусловливает множество проблем, связанных с ходьбой и подъемом по лестнице. Это наиболее частая причина эндопротезирования тазобедренного и коленного суставов.
Распространенность заболевания изучена при проведении эпидемиологических исследований. Частота остеоартроза увеличивается с возрастом, при этом очевидны половые различия. До 50-летнего возраста распространенность остеоартроза в большинстве случаев выше у мужчин по сравнению с женщинами. После 50 лет остеоартроз коленных суставов, суставов кисти и стопы чаще наблюдается у женщин. В популяционных исследованиях частота и распространенность заболевания повышаются в 2—10 раз за период от 30 до 65 лет и продолжают увеличиваться с возрастом.
Остеоартроз встречается преимущественно в среднем и пожилом возрасте, у молодых лиц может
развиваться после травм суставов, воспалительных процессов, на фоне врожденной патологии опорно-двигательного аппарата. В большинстве исследований частота остеоартроза тазобедренного сустава (коксартроз) более чем в 2 раза выше у мужчин, при этом женщины чаще страдают остеоартрозом коленного сустава (гонартроз). Остеоартроз не влияет на жизненный прогноз, однако является одной из основных причин преждевременной потери трудоспособности и инвалидности, хронического болевого синдрома, значительно снижающего качество жизни пациентов.
Механизмы развития остеоартроза
Остеоартроз может быть диагностирован на основании клинических симптомов или патологических проявлений заболевания. Патологический процесс при остеоартрозе включает фокальную и прогрессивную потерю гиалинового суставного хряща с сопутствующими изменениями в субхондральной кости, развитие краевых разрастаний (остеофитов) и утолщение замы-кательной костной пластинки (субхондральный склероз). Поражаются также структуры мягких тканей в суставе и вокруг него. Они включают синовиальную оболочку, где могут наблюдаться умеренные воспалительные инфильтраты, часто — мышцы и связки, которые становятся слабыми. Часто лица с рентгенологическими признаками остеоартроза не имеют никаких клинических признаков заболевания.
Различают две основные формы остеоартроза: первичный, или идиопатический остеоартроз, этиология которого неизвестна, и вторичный, обусловленный нарушениями в суставе, вызванными воздействием известных этиологических факторов (воспалитель-
© Григорьева Н.В., 2014 © «Боль. Суставы. Позвоночник», 2014 © Заславский А.Ю., 2014
ные заболевания, травмы, врожденные или приобретенные анатомические деформации, метаболические сдвиги и др.).
В развитии остеоартроза принимают участие многие факторы, при этом одни играют ведущую роль (физические нагрузки, микротравмы, гипоксия и ишемия), а другие — предрасполагающую (гормональные, метаболические, инфекционно-аллергические факторы, возраст, гиподинамия).
Основу поражения при остеоартрозе составляют изменения в хрящевой ткани, важнейшая функция которой — адаптация сустава к механической нагрузке. При остеоартрозе происходит дегенерация и гибель хондроцитов, деполимеризация основного вещества, редуцируемого ими, снижается количество гликоза-миногликанов. Потеря протеогликанов ведет к уменьшению прочности хряща и его дегенерации. Ответная реакция костной ткани выражается в ее разрастании и образовании остеофитов.
Клинические проявления остеоартроза
Основные клинические симптомы остеоартроза — боли и деформация суставов, приводящие к нарушению их функции. Боли возникают при нагрузке на больной сустав и при ходьбе, а уменьшаются в покое. Характерны вечерние и ночные боли после дневной нагрузки. Иногда боли в суставах усиливаются под влиянием метеорологических факторов (низкой температуры, высокой влажности и атмосферного давления и др.), вызывающих увеличение давления в полости сустава. Скованность при остеоартрозе длится до 30 мин в отличие от ревматоидного артрита (более 1 часа).
По течению остеоартроз подразделяют на медленно- и быстропрогрессирующий. Остеоартроз может сопровождаться на определенных этапах реактивным синовитом. Клиническое течение остеоартроза характеризуется волнообразностью, когда короткие периоды обострения сменяются спонтанной ремиссией.
При осмотре пациента выясняют причины заболевания и наличие факторов риска развития и прогрес-сирования патологического процесса. Обследование позволяет выявить деформации сустава во фронтальной и сагиттальной плоскостях, нарушения походки, ее особенности, способность передвигаться самостоятельно или с использованием дополнительных средств (трость, костыли), а также сравнить передвижение пациента по ровной поверхности и по лестнице (вверх и вниз). При осмотре определяют локализацию боли, наличие синовита, свободных внутрисуставных тел, выявляют повреждения менисков, измеряют объем движения в суставе, величину сгибательной и разгиба-тельной контрактур.
Характерно также образование узелков в области проксимальных (узелки Бушара) и дистальных (узелки Гебердена) межфаланговых суставов. Выраженная припухлость и локальное повышение температуры над суставами не характерны, однако могут возникать при развитии вторичного синовита.
Лечение остеоартроза
Согласно современной классификации препараты, используемые в лечении остеоартроза, подразделяют на следующие группы:
1. Симптоматические средства быстрого действия (нестероидные противовоспалительные средства (НПВП), ацетаминофен, опиоидные анальгетики, кортикостероиды и др.), которые оказывают влияние на клинические симптомы остеоартроза (боль, воспаление и др.).
2. Модифицирующие средства замедленного действия (глюкозамин, хондроитин, Пиаскледин, диаце-реин, гиалуроновая кислота), эффект которых проявляется более медленно по сравнению с симптоматическими препаратами и длится после окончания их применения. Данные фармакологические агенты обладают хондромодифицирующим действием, предупреждая деградацию суставного хряща.
Новым для Украины структурно-модифицирующим препаратом, который входит как в европейские, так и в международные рекомендации по лечению ОА (EULAR, OARSI), является Пиаскледин 300 (ASU).
В состав этого препарата входит комплекс нео-мыляемых фитостеролов и жирных кислот, полученный методом молекулярной дистилляции из экстрактов масел авокадо и сои. Препарат выпускается только Laboratories Expanscience (Франция) и не имеет аналогов в мире. Одним из основных механизмов действия Пиаскледина 300 является его влияние на экспрессию цитокинов [1]. Пиаскледин инги-бирует ИЛ-1, предотвращая его повреждающее действие на хондроциты и синовиоциты, стимулирует синтез коллагена и протеогликанов. Он угнетает ИЛ-ф-стимулированный синтез металлопротеазы (МП) (коллагеназы и стромелизина) хондроцитами, экспрессию ИЛ-6 и ИЛ-8, а также простагландина Е2, что обусловливает как антикатаболическое действие на матрикс хряща, так и ингибицию вторичного воспаления в тканях сустава, а именно: в синовиальной оболочке, энтезах, субхондральной кости и непосредственно в гиалиновом хряще.
Однако помимо влияния на синтез и высвобождение провоспалительных цитокинов, простагланди-нов и активных форм кислорода, что свойственно также некоторым другим структурно-модифицирующим препаратам, Пиаскледин 300 имеет характерные фармакологические особенности. В частности, он повышает экспрессию трансформирующего фактора роста P1 (TGF-P1), трансформирующего фактора роста P2 (TGF-P2), а также ингибитора плазминогена-1 (PAI-1) [2, 3]. Трансформирующие факторы роста являются цитокинами, которые синтезируются хондроцитами и остеобластами. Они активно влияют на синтез макромолекул межклеточного вещества суставного хряща — протеогликанов и коллагена второго типа. С одной стороны, TGF-P обладает анаболическим эффектом и является одним из самых мощных стимуляторов синтеза матрикса суставного хряща, с другой — тор-
ВАШ (мм) 60
50
40 Ч 30 20 -10 -0 -I
Месяцы 00
Общие показатели боли
р = 0,22
р = 0,04
р < 0,001 о
,0 0,
и
р
■ Пиаскледин 300
■ Плацебо
1M7
M2
M4
р < 0,0
2 месяца после прекращения лечения
01
M6
M8
Эффект нарастает в течение еще 2 месяцев после прекращения лечения
Рисунок 1. Высокий уровень эффективности лечения Пиаскледином 300 пациентов с остеоартрозом коленных и тазобедренных суставов.
мозит его деградацию, блокируя экспрессию тканевых и плазменных МП и угнетая экспрессию рецепторов, чувствительных к ИЛ-1. Что касается РА1-1, то он снижает продукцию плазминогена, который опосредованно принимает участие в повреждении хряща путем стимуляции металлопротеаз, а также путем прямого воздействия на хрящ посредством активации деградации протеогликанов.
Симптом- и структурно-модифицирующий эффект Пиаскледина 300 подтвержден результатами многочисленных европейских плацебо-контролируемых исследований. Результаты некоторых из них представлены в данном обзоре.
В рандомизированном двойном слепом плацебо-контролированном мультицентровом исследовании, включавшем 164 больных с ОА коленных и тазобедренных суставов, назначалась стандартная доза препарата (300 мг/сут) [4]. Длительность терапии составляла 6 месяцев, затем больных наблюдали еще в течение двух месяцев. На фоне проводимой терапии отмечалось достоверное снижение интенсивности боли в суставах более чем на 50 % от исходного уровня и функционального индекса Лекена (в 1,58 и 1,42 раза соответственно) даже после прекращения приема Пиа-скледина, что свидетельствует о высоком уровне эффективности лечения (рис. 1). Отмечалось также до-
стоверное улучшение общей оценки пациентами своего состояния.
57 % больных основной группы смогли отказаться от приема нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) в связи со значительным уменьшением интенсивности болей в суставах или их полным прекращением. Достигнутая положительная динамика основных клинических показателей заболевания сохранялась в течение изучаемого 2-месячного периода наблюдения, что подтверждает наличие у Пиаскледина 300 последействия и кумулятивных свойств.
Аналогичный симптом-модифицирующий эффект был получен и в двойном слепом плацебо-контроли-руемом исследовании по оценке эффективности и безопасности приема Пиаскледина [5], включавшем 164 пациента с ОА коленных и тазобедренных суставов. В течение 3 месяцев больные с умеренными или сильными болями получали Пиаскледин 300 мг/сут-ки или плацебо. Основным критерием оценки эффективности препарата являлась потребность в НПВС: в интервале между 60-м и 90-м днями терапии она была достоверно меньше в группе Пиаскледина (43,4 % 69,7 % в группе плацебо; р < 0,001). Кроме этого, кумулятивная доза НПВС, используемая пациентами в интервале между 45-м и 90-м днями лечения, была также достоверно ниже в группе Пиаскледина (р < 0,01) (табл. 1).
Структурно-модифицирующий эффект Пиаскледина 300 отчетливо продемонстрировали результаты мультицентрового рандомизированного двойного слепого плацебо-контролированного исследования [6], которое полностью соответствовало строгим требованиям, предъявляемым к таким работам. В исследование были включены 163 больных с одно- или двусторонним коксартрозом 1—111 стадии по Ке1^геп^а-гепсе. У всех больных была постоянная боль в тазобедренных суставах на протяжении минимум 6 месяцев и альгофункциональный индекс Ле-кена 1—4. Основным критерием включения являлось сужение щели тазобедренных суставов по данным рентгенографии. Все больные были разделены на две группы. Больные первой группы, которая включала 85 пациентов, принимали 300 мг/сутки Пиаскледина на протяжении всего периода исследования, а остальные 78 пациентов составили контрольную группу и принимали плацебо. Больные как основной, так и контрольной группы могли использовать НПВП по собственному усмотрению при на-
Таблица 1. Снижение среднесуточной и общей дозы НПВП при приеме Пиаскледина 300
Вид дозы Препарат Величина дозы Р
Среднесуточная доза от 0-го до 45-го дня (мг) Пиаскледин 300 75 ± 59 Р = 0,74
Плацебо 78 ± 45
Среднесуточная доза от 45-го до 90-го дня (мг) Пиаскледин 300 26 ± 38 Р = 0,001
Плацебо 50 ± 48
Общая доза от 45-го до 90-го дня (мг) Пиаскледин 300 372± 742 Р < 0,01
Плацебо 814±1026
Рисунок 2. Пиаскледин 300 замедляет прогрессирование остеоартроза, в 2 раза превосходя плацебо
личии болей в суставах. Исследуемые группы были сопоставимы по возрасту, полу, весу, росту, стадии ОА, длительности заболевания, индексу Лекена, выраженности спонтанной боли. В обеих группах в целом не было выявлено существенного различия в динамике сужения суставной щели — наиболее важного показателя структурно-модифицирующей активности изучаемого препарата. Однако у больных с исходной шириной суставной щели менее 2,45 мм на фоне лечения Пиаскледином наблюдалось в 2 раза менее выраженное дальнейшее ее сужение по сравнению с группой контроля (0,24 и 0,47 мм соответственно) (рис. 2).
В 2009 г. проф. МаИеи и соавт. представили результаты нового исследования по структурно-модифицирующему действию Пиаскледина у 345 больных коксартрозом [7]. Пациенты были стратифицированы по тяжести коксартроза (ширина суставной щели < 2,5 мм или > 2,5 мм) и рандомизированы в 2 группы, одна из которых получала 300 мг Пиаскледи-на (166 больных), а другая — плацебо (179 больных) в течение 3 лет. И хотя различие в сужении суставной щели за 3 года между группами Пиаскледина и плацебо оказалось статистически недостоверным (—0,64 и —0,67 мм соответственно; р = 0,72), больных с про-грессированием ОА в группе Пиаскледина было на 20 % меньше, чем в группе плацебо (р = 0,039), что свидетельствует о наличии у препарата структурно -модифицирующих свойств.
В 2009 году был проведен метаанализ данных 4 рандомизированных исследований, в которых приняли участие 664 пациента, где был продемонстрирован высокий уровень эффективности и безопасности применения Пиаскледина в течение 2 лет [8]. Частота нежелательных явлений колебалась от 9 до 15 %. Только 13 из 664 пациентов прекратили лечение в связи с нежелательными явлениями, что составляет всего 3 %, которые, скорее всего, были связаны с приемом НПВП.
Пиаскледин 300 представлен в 53 странах мира, более 20 лет не имеет аналогов и на данное время во Франции является наиболее назначаемым препаратом из группы SYSADOA.
Исходя из представленных данных, можно сделать следующие выводы.
Пиаскледин 300 — оригинальный европейский препарат с уникальным составом — комплекс неомыляе-мых фитостеролов и жирных кислот, который воздействует на механизмы, лежащие в основе нарушений метаболизма хряща при ОА: стимулирует синтез про-теогликанов и коллагена, способствует восстановлению хрящевой ткани, уменьшает выработку металло-протеаз и коллагеназы.
Клинически Пиаскледин способствует значительному уменьшению болей в пораженных суставах, уменьшению синовита, снижению индекса тяжести гонартроза и коксартроза, а также уменьшению потребности в НПВП и сохранению функциональной активности пораженных суставов. Пиаскледин 300 замедляет прогрессирование остеоартроза, что значительно повышает качество жизни пациентов. Эти данные подтверждены многочисленными международными плацебо-контролированными исследованиями, полностью отвечающими современным требованиям, предъявляемым к лекарственным препаратам для лечения остеоартроза.
Особый механизм действия Пиаскледина 300, его высокая эффективность, удобство применения — 1 капсула в сутки — и хорошая переносимость позволяют рекомендовать этот препарат для лечения ОА как эффективное средство, обладающее симптом-мо-дифицирующими и структурно-модифицирующими свойствами. Для получения максимального эффекта применяется в течение 3—6 месяцев по 1 капсуле в сутки до или во время еды.
Список литературы
1. Henrotin Y.E., Labasse A.H., Jaspar J.M. et al. Effects of three avocado/soybean unsopanifiable mixtures on metallopro-teinases, cytokines and prostaglandin E2 production by human articular chondrocytes // Clinical Rheum. — 1998. — 17. — Р.31-39.
2. Altinen L., Saritas Z.K., Kose K.C. et al. Treatment with un-saponifiable extracts of avocado and soybean increases TGF-be-ta1 and TGF-beta2 levels in canine joint fluid // Tohocu J. Exp. Med. — 2007. — 211. — Р. 181-86.
3. Boumediene K. et al. // Arthritis Rheum. — 1999. — 42. — Р. 148-56.
4. Maheu E., Mazieres B., Valat J-P. et al. Symptomatic efficacy of avocado/soybean unsaponifiables in the treatment of osteoarthritis of the knee and hip // Arthritis Rheum. — 1998. — 41. — Р. 81-91.
5. Blotman F., Maheu E., Wulwic A. et al. Efficacy and safety of avocado/soybean unsaponifiables in thetreatment osteoarthritis of the knee and hip // Rev. Rhum. (Engl. Ed.). — 1997. — 64. — Р. 825-34.
6. Lequesne M., Maheu E., Cadet C. et al. Structural effect of avocado/soybean unsopanifiables on joint space loss in osteoarthri-tis of hip // Arthritis Care Research. — 2002. — 47. — Р. 50-58.
7. Maheu E., Cadet C., Marty M. et al. Evaluation of the Structure-Modifying Effect of avocado/soybean unsaponifiables (ASU) in Hip Osteoarthritis (OA): Results of the American College of Rheumatology, Pennsylvania, PA. — 2009. — abstr. 847.
8. Christenen R., Barteles E.M., Astrup A. et al. Symptomatic efficacy of avocado/soybean unsaponifiables (ASU) in Osteoarthritis (OA) patients: a meta-analysis of randomized controlled trials // Osteoarthritis Cartilage. — 2008. — 16 (2). — Р. 339-408.
Получено 03.10.14 ■
