CC BY
28DOI: 10.24412/2226-079X-2022-12427
Новые возможности в дифференциальной диагностике болезни Паркинсона и вторичного паркинсонизма сосудистого генеза
С.Ю. Борисова1, Р.Р. Богданов1, К.К. Хачева2, С.Н. Иллариошкин2, В.Б. Соболев2
1ГБУЗ МО "Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского" 2 ФГБНУ "Научный центр неврологии"(Москва)
Апрель 2022 г. ознаменовался 205-летием со дня опубликования британским врачом Дж. Паркинсоном "Эссе о дрожательном параличе". На сегодняшний день прочно определена роль дофамина в патогенезе заболевания, получившего название в честь его первооткрывателя, давно внедрена в лечебную практику леводопа для уменьшения симптомов двигательных расстройств при паркинсонизме, описаны другие нозологические формы с синдромом паркинсонизма. До сих пор, несмотря на достаточно детальное изучение патогенеза болезни Паркин-сона (БП), остается много пятен, требующих дальнейшего изучения. Остро стоит вопрос, касающийся дифференциальной диагностики различных нозологических форм паркинсонизма, особенно на ранних стадиях заболеваний, проявляющихся синдромом паркинсонизма. Широко изучаются возможные диагностические маркеры с целью повышения точности диагностики, что влияет на дальнейшую терапевтическую тактику [1].
Известна статистика первичного (идиопати-ческого) и вторичного паркинсонизма: распространенность идиопатической формы паркинсонизма (БП) составляет примерно 200 случаев на 100 000 населения; от 4,4 до 12% общего числа случаев паркинсонизма приходится на сосудистый паркинсонизм. Отмечается тенденция к прямой корреляции между ростом случаев заболеваемости БП и увеличением возраста населения. Диагноз сосудистого паркинсонизма остается довольно редким и выставляется на основе установленных комплексных критериев; при этом в свете увеличения груза структурных изменений нервной системы сосудистого генеза с возрастом и желания объяснить клинику паркинсонизма распространенными сосудистыми изменениями головного мозга у старших воз-
растных групп имеется риск гипердиагностики сосудистого паркинсонизма [2, 3].
В связи с вышеуказанным на практике часто встречаются сложности в дифференциальной диагностике БП и вторичного паркинсонизма сосудистого генеза.
В мировой и отечественной науке активно идут поиски биомаркеров прижизненной диагностики БП и сосудистого паркинсонизма. Основные исследования идут в области нейрови-зуализационных признаков (магнитно-резонансная томография (МРТ)), определения содержания a-синуклеина в периферических тканях (биопсия), анализа постурографического статуса (стабилометрия), а также когнитивных особенностей обеих нозологий для уточнения их клинико-диагностических критериев [4].
С развитием технологий МРТ, в частности с применением режима SWI на томографах с напряженностью магнитного поля 3 Тл, появилась возможность прижизненной нейровизуализации структур ствола головного мозга и черной субстанции. Применение МРТ с вышеуказанным режимом позволило выявить на уровне среднего мозга участки, располагающиеся преимущественно в дорсолатеральной части черной субстанции, которые при отсутствии клинических симптомов идиопатического паркинсонизма выглядят темнее окружающей ткани, довольно симметричны и имеют раздвоенную форму, напоминающую ласточкин хвост. Вышеуказанные участки были названы нигросомами (самая крупная -нигросома-1). Рядом авторов было показано, что при БП вследствие нейродегенеративного процесса нигросома-1 исчезает контралатерально стороне дебюта симптомов [5]. Данный метод прижизненной диагностики требует дальнейших исследований и еще находится в стадии разработки, но полученные результаты позволяют предпо-
yj) № 2 • 2022
21
лагать, что нигросомы могут не только повысить возможности ранней диагностики БП, но и помочь в дифференциальной диагностике идиопа-тических форм паркинсонизма и вторичного паркинсонизма сосудистого генеза. При сосудистом паркинсонизме нигросомы на МРТ были достаточно симметричны, с размытыми границами, плотность цвета нигросом местами снижена, что создает "пятнистый окрас".
Для практического применения данной методики есть ряд сложностей: не каждая клиника оснащена томографом с напряженностью магнитного поля >3 Тл; при проведении процедуры выраженный тремор может привести к появлению артефактов на томограммах, снижая четкость визуализации; время процедуры с применением режима SWI увеличивается примерно на 20% [6].
С целью дифференциальной диагностики также исследуют возможности выявления а-сину-клеина в периферических тканях при помощи биопсии, например в биоптатах подчелюстных слюнных желез [7]. В научной литературе опубликованы материалы о накоплении а-синуклеи-на в тканях тонкой кишки, кожи и др., однако выбор подчелюстных слюнных желез объясняется тем, что технический доступ к данной области относительно несложен и не требует длительной подготовки и премедикации. От пациента требуется отмена антикоагулянтов в случае их применения за 5-7 дней до процедуры взятия ткани во избежание удлинения времени кровотечения.
После забора биоптатов нами проводилось иммуногистохимическое окрашивание антителами к а-синуклеину, фосфорилированному а-синуклеину, тирозингидроксилазе и Р-3-тубу-лину. Последние две реакции проводились для исключения из реакции волокон, иннервирую-щих структуры подчелюстных слюнных желез, и определения специфичного для нейронов белка микротрубочек. Оценка результатов проводилась по наличию или отсутствию фосфорилированно-го а-синуклеина.
По результатам исследованных нами биопта-тов, при идиопатическом паркинсонизме накопление нефосфорилированного а-синуклеина отмечалось не только в крупных нервных пучках, но и в отдельных волокнах вокруг ацинусов подчелюстных слюнных желез, тогда как фосфори-лированный а-синуклеин при БП большей частью располагался по ходу крупных нервных пучков, а также в виде глыбок или точечных ско-
плений [3]. Совместная локализация фосфори-лированного a-синуклеина и тирозингидро-ксилазы является доказательством накопления a-синуклеина в адренергических нервных волокнах. Иммунохимическая реакция в срезах биоп-татов была выражена тем сильнее, чем дольше была длительность БП. При сосудистом паркинсонизме в большей части случаев (70%) нами наблюдалось отсутствие или незначительные следы a-синуклеина.
Для дифференциальной диагностики БП и сосудистого паркинсонизма активно изучаются возможности стабилометрии. По полученным нами результатам, при БП девиация центра тяжести по фронтальной линии превышала нормативные показатели на 84%, с асимметрией параметров, и только у 10% пациентов смещения центра тяжести выявлено не было, что в значительной степени связано с длительностью заболевания. В группе пациентов с сосудистым паркинсонизмом смещение центра тяжести по фронтальной оси составляло более 62%. При оценке смещения по сагиттальной линии у пациентов с БП превалировала тенденция к наклону вперед, тогда как при сосудистом паркинсонизме преобладала направленность к наклону кзади [8].
Таким образом, представленные специальные методы наряду с классическими клиническими подходами призваны повысить качество дифференциальной диагностики БП и вторичного паркинсонизма сосудистого генеза.
Список литературы
1. Zijlmans JCM et al. Clinicopathological investigation of vascular parkinsonism, including clinical criteria for diagnosis. Mov. Disord. 2004;19(6):630-40.
2. Balestrino R, Schapira AHV. Parkinson disease. Eur. J. Neurol. 2020;27(1):27-42.
3. Раздорская В.В. и др. Болезнь Паркинсона в России: распространенность и заболеваемость. Сарат. науч.-мед. журн. 2016;12(3):379-84.
4. Lotankar S et al. Biomarkers for Parkinson's disease: recent advancement. Neurosci. Bul. 2017;33(5):585-97.
5. Jin L et al. Combined visualization of nigrosome-1 and neuromelanin in the substantia nigra using 3T MRI for the differential diagnosis of essential tremor and de novo Parkinson's disease. Front. Neurol. 2019;10:100.
6. Zhao L et al. Magnetic resonance imaging manifestations of cerebral small vessel disease: automated quantification and clinical application. Chin. Med. J. 2020;134(2):151-60.
7. Adler CH et al. Submandibular gland needle biopsy for the diagnosis of Parkinson disease. Neurology. 2014;82(10):858-64.
8. Raccagni C et al. Gait and postural disorders in parkinsonism: a clinical approach. J. Neurol. 2020;267(11):3169-76.
22
Бюллетень Национального общества по изучению болезни Паркинсона и расстройств движений
