CC BY
20
Иллюстрации к статье -на цветной вклейке в журнал
НОВЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ
УТОЧНЯЮЩЕЙ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ НОВООБРАЗОВАНИЙ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ*
Павлов П. В., Пирогов С. С., Карпова Е. С., Соколов В. В., Степанов С. О.
Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена — филиал Федерального государственного бюджетного учреждения «Национальный медицинский исследовательский радиологический центр» МЗ РФ
NEW OPPORTUNITIES OF THE QUALIFYING ENDOSCOPIC DIAGNOSTICS OF PANCREAS NEOPLASMS
Pavlov P. V., Pirogov S. S., Karpov E. S., Sokolov V. V., Stepanov S. O.
P. Herzen Moscow Oncology Research Institute — branch of the National Medical Research Radiological Centre of the Ministry of Health of the Russian Federation
Павлов
Павел Владимирович
Pavlov Pavel V. pvpavlov@yandex.ru
Павлов П. В. — к.м.н., научный сотрудник эндоскопического отделения Пирогов С. С. — к.м.н., ведущий научный сотрудник эндоскопического отделения Карпова Е. С. — к.м.н., старший научный сотрудник эндоскопического отделения Соколов В. В. — проф., д.м.н., руководитель эндоскопического отделения Степанов С. О. — д.м.н., руководитель отделения ультразвуковой диагностики
Резюме
Цель исследования: апробация и внедрение в клиническую практику метода комплексного эндоскопического ультразвукового исследования (ЭУЗИ) с соноэластографией (СЭГ), тонкоигольной пункционной биопсией (ТИБ) и конфокальной лазерной эндомикроскопией (КЛЭ) для уточняющей диагностики заболеваний поджелудочной железы.
Материалы и методы: за период с февраля 2014г по декабрь 2015г нами накоплен опыт выполнения ЭУЗИ с ТИБ у 72 пациентов преимущественно с опухолевой патологией поджелудочной железы (ПЖ). Пункционные иглы 019G были использованы у 16, 022G — у 49 и 025G — у 7 пациентов. В 5 случаях применялись иглы COOK Echotip Procore. У 8 больных пункция иглой 19G была дополнена конфокальным лазерным сканированием (у 3 с жидкостными образованиями и у 5 с солидными). ЭУЗИ, выполненное у 20 пациентов на оборудовании HITACHI-PENTAX было дополнено соноэластографией.
Результаты: Осложнений при выполнении пункционной биопсии отмечено не было. У всех пациентов была получена верификация процесса. Результаты КЛЭ всегда подтверждались морфологическим исследованием материала. На эластографии нормальная ткань ПЖ имеет равномерное зелено-желтое окрашивание, при хроническом панкреатите на этом фоне появляются синие очаги уплотнения паренхимы, при исследовании аденогенного рака отмечено преобладание синего цвета шкалы, тогда как при нейроэндокринном — диффузное равномерное распределение зеленых и синих участков. Использование КЛЭ при аденокарциноме позволило выявить разрушение отдельных желез, полиморфность ядер клеток, с их увеличением, деформацией, потерей полярности. Применение игл Procore имеет свои технические особенности, но позволяет получить большее количество материала с меньшей примесью крови — за счет меньшего количества пассов.
Заключение: наше исследование подтверждает эффективность существующих эУЗ-методик и определяет задачи для их совершенствования и расширения диапазона для их клинического применения.
Ключевые слова: рак поджелудочной железы, эндоУЗИ, соноэластография, конфокальная лазерная эндомикроско-пия, тонкоигольная биопсия
Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология 2016; 134 (10): 80-85
Summary
Objective: the aim of study was testing and introduction in clinical practice combination of EUS with sonoelastography, fine-needle biopsy and needle-based confocal laser endomicroscopy in advanced diagnostic of pancreatic disease.
Materials and methods: in the period from February 2014 to December 2015, we accumulated experience of EUS-FNA in 72 patients mostly with tumor pathology of the pancreas. In 16 cases we used 19G, in 49-22G, and in 7 patients — 25G
needles. In 5 patients we used COOK Echotip Procore needle. In 8 cases we performed confocal laser endomicroscopy through the 19G needle (nCLE) in 3 patients with cystic and in 5 — with solid tumors. In 20 patients, there we used HITACHI-PENTAX sonoelastography was performed.
Results: There were no complications in EUS-FNA. In all cases we received pathology verification of disease. nCLE results always confirmed by morphological examination of material. In elastography examination normal pancreatic tissue had a equable green-yellow color, in chronic pancreatitis on the same background there were areas of blue seal parenchyma, in the cases pancreatic adenocarcinoma it was marked predominance of blue color scale, in neuroendocrine tumors — diffuse distribution of green and blue areas. Using nCLE in patients with adenocarcinoma revealed the destruction of certain glands, polymorphic nuclei of epithelial cells, with their enlargement, deformation, loss of polarity. Appliance of Procore needle has its technical features, but allowed us to obtain more material with less bloody — due to fewer number of passes.
Conclusion: Thus, our study confirms the effectiveness of EUS-FNA with sonoelastography and nCLE. It defines objectives for improvement and expansion of the range for their clinical use.
Keywords: pancreatic cancer, EUS, FNA, sonoelastography, nCLE, confocal laser endomicroscopy Eksperimental'naya i Klinicheskaya Gastroenterologiya 2016; 134 (10): 80-85
Введение
Рак поджелудочной железы (РПЖ), является одним из наиболее распространенных онкозаболеваний в мире — частота заболеваемости населения в разных странах составляет от 1 до 10 на 100000. Злокачественные новообразования поджелудочной железы чаще регистрируются у больных пожилого возраста — средний возраст пациентов составляет 71 год. По данным мировой литературы, РПЖ входит в первую десятку причин смертности от онкологических заболеваний у мужчин и женщин [1]. Диагностика крупных солидных новообразований поджелудочной железы с инвазией в окружающие структуры обычно не представляет сложностей. Затруднительным является выявление и верификация опухолей малых размеров (менее 1 см), с инфильтративным характером роста, на фоне хронического панкреатита (ХП).
ХП еще более распространен, чем РПЖ: в Европе регистрируется 25-26,4 случаев, в России 27,450 случаев на 100 000 населения [2,3]. ХП является медленно прогрессирующим, неинфекционным заболеванием, характеризующимся воспалительной инфильтрацией и разрушением экзокринного и эндокринного аппарата поджелудочной железы, с последующим фиброзированием паренхимы, исчезновением ацинусов, стриктурой протоков и формированием конкрементов. В случае осложненного течения — при развитии панкреатической или билиарной гипертензии, дуоденальной непроходимости и, особенно, в случаях псев-дотуморозного панкреатита с формированием солидных структур в ПЖ, дифференциальная диагностика между данной патологией и РПЖ может быть крайне затруднена.
Такой метод диагностики, как компьютерная томография, выявляет лишь некоторые признаки ХП, причем характерные только для поздней стадии заболевания, а эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) и магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МР-ХПГ) позволяют обнаружить только изменения в протоковом аппарате и не обеспечивают
визуализации собственно опухолевой ткани в ПЖ [4].
С целью уточняющей диагностики патологических процессов в поджелудочной железе было разработано 9 критериев, основанных на оценке гистопатологических изменений: пять из них описывают паренхиматозные изменения — гиперэхо-генные очаги, гиперэхогенные тяжи, дольчатость структуры паренхимы, кисты и кальцификаты. Четыре критерия характеризуют изменения в про-токовой системе — расширение главного панкреатического протока (ГПП), нерегулярность его просвета, гиперэхогенность стенок, расширение его боковых ветвей [5]. В редких случаях все признаки присутствуют одновременно у одного пациента.
Длительное время ЭРХПГ являлась «золотым стандартом» в диагностике хронического панкреатита (при включении в оценку 2 и более критериев). Однако выяснилось, что среди пациентов с нормальной панкреатограммой у 84,2% на эУЗИ уже имеются изменения паренхимы (усиление дольча-тости структуры, появление зон пониженной или повышенной эхогенности), а так же увеличение интенсивности эхосигнала от стенок протоков. В процессе динамического наблюдения (медиана 18 мес), у 68% пациентов с исходно нормальными результатами ЭРХПГ, была зарегистрирована смена нормальной панкреатограммы на патологическую. Таким образом, эндоскопическая ультрасоногра-фия (EUS) продемонстрировала возможности диагностики ранних изменений как в паренхиме, так и в протоках ПЖ [6].
Цитологическое исследование скарификатов из протоков ПЖ при ЭРХПГ, редко используется на начальных этапах диагностики из-за высокого риска возникновения острого панкреатита. Другим вариантом получения материала для морфологического исследования является ТИБ под эУЗИ навигацией. Известно, что EUS, даже без пункции, имеет более высокую чувствительность и специфичность в выявлении солидных опухолей ПЖ в сравнении с КТ (особенно — новообразований
размерами менее 3 см) [7], что делает это исследование незаменимым для скрининга, первичной диагностики и стадирования рака поджелудочной железы [8]. Помимо диагностического сканирования EUS позволяет выполнить ТИБ с целью дифференциальной диагностики опухолей ПЖ [9,10]. Согласно мета-анализу, объединяющему данные 6 клинических исследований, при использовании игл диаметром 25G была достигнута большая чувствительность (93% vs 85% P = 0.0003) и сопоставимая специфичность (97% vs 100%, P = 0.97), по сравнению с иглами 22G [11]. Иглы диаметром 22 и 25G позволяют получать материал преимущественно для цитологического исследования, в то время как иглы диаметром 19G чаще (89% случаев) обеспечивают получение материала и для гистологического исследования, особенно — иглы ProCore (Cook Medical) с чувствительностью, специфичностью и диагностической точностью 90%, 100% и 93% [12]. Применение более ригидных 19G игл для пункции головки и ПЖ крайне затруднительно. В этой зоне предпочтение отдается более гибким иглам диаметром 25 и 22G [13]. Следует отметить, что не было зарегистрировано значимых различий для ProCore и традиционных игл с точки зрения получения материала — как по качеству (69% vs 66%), так и по его доступности для гистологического анализа (86% vs 88%), хотя ProCore иглы требовали меньшее количество пассов-проходов для получения достаточного количества ткани [14]. Традиционный алгоритм выбора точки пункции нельзя считать совершенным. К примеру, при подозрении на метастатическое поражение, используются известные критерии злокачественности поражения лимфоузла (гипоэхогенные округлые структуры диаметром более 1 см, с четким контуром и нарушенной кортико-медулярной дифференцировкой). Эти критерии важны при планировании и выборе места пункции, однако, их специфичность не высока и картина может быть ошибочно трактована как доброкачественная. Биопсия, выполненная из очагов некроза в опухоли, так же будет неинформативной [15].
С учетом высокой стоимости игл, наличием риска осложнений, связанных с пункцией, требуются методы повышающие вероятность получения качественного материала с первой попытки. Современный прогресс в обработке УЗ-картины на рабочей станции с новым программным обеспечением, позволил более точно оценить солидные структуры в ПЖ и лимфоузлы перед выполнением тонкоигольной аспирационной биопсии.
Диагностический эффект соноэластографии (СЭГ) основан на том, что в опухолевых тканях происходит изменение их плотности в сторону повышения. В ответ на компрессию — не измененные ткани сжимаются в большей степени, чем плотные опухолевые, даже если последние изоэхогенны при рутинном УЗ-исследовании. Эластография позволяет исследовать свойства упругости нормальной и измененной ткани [16,17]. Как и при цветовом допплеровском картировании, для СЭГ требуется только дополнительное программное обеспечение, а необходимые вибрации и компрессия получаются от передаточной пульсации
сосудов и дыхательной экскурсии. Расчет упругости тканей выполняется в режиме реального времени, а результаты выводятся в виде цветного изображения, наложенного на обычное, получаемое в В-режиме.
Данные первых клинических исследований СЭГ продемонстрировали ее перспективы в дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных опухолей ПЖ. Достигнутые результаты по оценке чувствительности, специфичности и диагностической точности составили 92%, 81% и 89% [18]. Однако, последующие мета-анализы показали более скромные результаты по специфичности — 67%, сохраняя высокий уровень чувствительности — 95% [19], что по-прежнему указывает на сохранение ведущей роли морфологической верификации солидных опухолей поджелудочной железы. В силу физических ограничений по сжимаемости жидкостей, СЭГ не может быть применена для оценки кистозных образований.
В настоящее время для дообследования при кистозных образованиях поджелудочной железы используется УЗИ, КТ, МРТ брюшной полости [20]. С одной стороны это позволяет диагностировать кистозные опухоли ПЖ на ранних стадиях, с другой стороны, повышается риск проведения необоснованных хирургических вмешательств с развитием ряда осложнений и ложноположитель-ной диагностики РПЖ. Опубликовано ретроспективное исследование, включающее 598 пациентов с серозной цистаденомой, из которых 63% подверглись хирургическим вмешательствам в следствии отсутствия морфологической определенности на диагностическом этапе [21].
В последние годы в мировой литературе появились данные о конфокальной лазерной эндо-микроскопии (КЛЭ), позволяющей выполнять прижизненное морфологическое исследование слизистой оболочки органов пищеварительного тракта, используя специальные эндоскопы (Pentax Corporation). КЛЭ основана на анализе флуоресценции флуорофора, возникающей после воздействия на поверхность исследуемой ткани лазерного излучения длиной волны 488 нм после внутривенной инъекции 10% флуоресцеина натрия. Флуоресценция регистрируется фотоприемником, и формируется высококонтрастное микроскопическое изображение.
В настоящее время изучаются новые возможности и целесообразность использования КЛЭ для дифференциальной диагностики кистозных образований применением оптических минидатчиков (Cellvizio, Mauna Kea, France), подводимых к новообразованию по каналу пункционной иглы диаметром 19G под эУЗИ — навигацией (эУЗИ-иКЛЭ). Применение КЛЭ-минидатчиков позволило расширить поле деятельности эндомикроскопии для дифференциальной диагностики внутрипротоко-вой опухолевой патологии в панкреато-билиарной зоне [22]. С появлением сверхтонкой модификации «AQ-Flex 19» метод был использован для диагностики опухолей, доступных для EUS-пункции. Опубликованы результаты многоцентровых исследований, согласно которым, наличие ворсинок эпителия на внутренней поверхности кисты,
визуализированных при помощи иКЛЭ, ассоциировано с кистозными неоплазиями поджелудочной железы при чувствительности методики — 59%, специфичности — 100%, положительной прогностической ценности 100% [23].
В другой работе, касающейся кистозных новообразований ПЖ, Napoleon B. с соавт. указали на способность дифференцировать серозные кисты от других типов кист с точностью 87%, чувствительностью 69%, специфичностью 100%, положительной прогностической ценностью 100%, на основании густой сети субэпителиальных капилляров,
визуализируемых на эУЗИ-иКЛЭ [24]. Эти данные позволяют предположить, что КЛЭ имеет высокую специфичность в дифференциальной диагностике кистозных новообразований поджелудочной железы, однако с ограничениями в чувствительности метода.
Целью данной работы явилось разработка и внедрение в клиническую практику комбинированного метода эУЗИ с соноэластографией, тонкоигольной пункционной биопсией и конфокальной лазерной эндомикроскопией при уточняющей диагностике новообразований ПЖ.
Материал и методы исследования
За период с февраля 2014 г по декабрь 2015г в МНИ-ОИ им. П.А. Герцена — филиале ФГБУ «НМИРЦ» т МЗ РФ накоплен клинический опыт выполнения д эУЗИ-пункций у 72 пациентов преимущественно с с опухолевой патологией ПЖ. В ряде случаев ТИБ i дополнялась конфокальным лазерным сканирова- с нием по игле 19G датчиком «AQ-Flex 19». В иссле- Т дуемую группу включены 37 женщин и 35 мужчин i в возрасте 41-90 лет. Средний возраст пациентов с составил 60,8 года. и У 10 пациентов пункция выполнялась при по- I мощи ультразвукового центра TOSHIBA NEMIO SSA-550A и ультразвукового эндоскопа Fujinon л EG-250US. У 28 пациентов — с применением уль- ( тразвукового эндоскопа PENTAX EG-3870UTK в и ультразвукового комбайна HITACHI HI VISION с Avius и у 34 пациентов на ультразвуковом блоке л OLYMPUS UE-ME-1 с эхоэндоскопом OLYMPUS j EVIS Exera GF-UCT140-AL5. В нашей работе в ос- о новном были использованы иглы трех производителей: COOK Medical — Echotip Ultra, Medi-Globe i SonoTip Pro Control, Boston Scientific Expect диаме- с тром 19G, 22G и 25G. i
В связи с частой локализацией опухолевой патологии в головке ПЖ, мы редко применяли иглы диаметром 19G из-за их большой ригидности — они были использованы только у 16 пациентов, в 8 случаях проведение пункционной биопсии сочеталось с иКЛЭ. У 49 пациентов была выполнена ТИБ иглами 22G, у 7 — иглами 25G. В 5 случаях при подозрении на нейроэндокринную опухоль ПЖ с целью получения материала для гистологического исследования применялись иглы COOK Medical Echotip Procore.
Патологический очаг в 52 (72%) случаях располагался в головке и крючковидном отростке, в 12 (17%) случаях — в теле и в 8 (11%) наблюдениях в хвосте ПЖ. В 7% наблюдений — у пациентов с механической желтухой при подтверждении наличия опухолевых клеток в пунктате проводилось ретроградное эндоскопическое стентирование общего желчного протока.
У 20 пациентов ЭУЗИ дополнено соноэласто-графией. У 8 пациентов (3 с жидкостными и 5 с солидными образованиями ПЖ) было выполнено иКЛЭ.
Результаты исследования
Осложнений при выполнении ТИБ не было. У всех пациентов с солидными образованиями была получена верификация процесса: подтверждение наличия опухолевых клеток при цитологическом или гистологическом исследовании было достигнуто у 58 (80,6%), из них аденокарцинома — у 49(68%), нейроэндокринная опухоль — у 8(11%), инсулино-ма — у 1(1,4%) пациента. Морфологические признаки панкреатита, коррелировавшие с эУЗИ-кар-тиной и анамнезом — у 4 (5,5%) пациентов. При исследовании кистозных образований у 1 (1,4%) пациентов констатировано наличие постпанкреатической псевдокисты. Муцинозная цистаденома диагностирована у 2 (2,7%), серозная цистаденома — у 4 (5,5%), цистаденокарцинома у 3 (4,2%) пациентов.
У 5 пациентов с солидными новообразованиями была выполнена КЛЭ, позволившая подтвердить наличие первичной или рецидивной солидной опухоли ПЖ, у 3 пациентов с кистозными новообразованиями установлен доброкачественный характер процесса, что было подтверждено цитологическим исследованием полученного материала.
Применение игл диаметром 22С (не РгоСоге) позволило достигнуть верификации опухолевых изменений в солидных структурах с 1 попытки у 49 (84,4%) из 58 пациентов. Повторную пункцию выполняли иглой большего диаметра или применением РгоСоге игл в случае малого количества материала. В случае затруднения диагностики, связанной со значительным количеством крови в пункционном материале, меняли технику пункции — снижая степень разрежения в шприце и выполняя пассы иглой меньшее количество раз. При применении игл 19С разрежения в игле добивались постепенным подтягиванием мандрена или выставляя шприц на разряжение не более 5 см3.
Анализ эластографических изображений выявил ряд особенностей:
• нормальная ткань поджелудочной железы дает равномерное зелено-желтое окрашивание (мягко-эластичная консистенция) на участке адекватного прилегания датчика к стенке органа. В В-режиме УЗИ — также визуализируется неизмененная паренхима ПЖ (Рис. 1);
• в случаях изменения паренхимы железы при ХП — повышения дольчатости, появлением фиброзных включений — на эластограмме на фоне желто-зеленого окрашивания появляются более плотные синие очаги уплотнения паренхимы, что обусловлено ее фиброзированием (Рис. 2);
• при анализе эластографических изображений полученных при исследовании аденогенного рака ПЖ обращает на себя внимание преобладание синего цвета шкалы с существенно меньшим включением зеленых тонов, говорящего о большой плотности паренхимы (Рис. 3);
• при нейроэндокринном раке ПЖ отмечается диффузное равномерное распределение зеленых и, в меньшей степени, синих участков на изображении с очаговым размягчением тканей красного цвета — вероятно — в зоне некротических изменений;
Полученные данные иКЛЭ позволили выявить ряд особенностей: при солидных образованиях (аденокарцинома) отмечается разрушение отдельных желез, полиморфность ядер эпителиоцитов, с их увеличением, деформацией, потерей полярности.
Обсуждение полученных результатов
Полученный нами клинический опыт эУЗИ-об-следования пациентов с патологией поджелудочной железы указывает на то, что эндосонография безопасна и высокоэффективна, а использование УЗ-центров с функцией соноэластографии позволяет повысить диагностическую ценность исследования. Ни один из перечисленных уточняющих методов не может заменить морфологическое заключение и последовательное двукратное выполнение пункции из одного образования позволяет с большей вероятностью получать необходимый материал для исследования. Мы полагаем, что применение игл РгоСоге при подозрении на ней-роэндокринную опухоль, а также при поражении
лимфоузлов, чаще позволяет получать информативный материал для ИГХ и ИЦХ, что снижает число повторных манипуляций. Использование иКЛЭ при кистозных образованиях имеет перспективы, однако существуют и ограничения, связанные как с высокой стоимостью процедуры, так и с трудно-доступностью новообразований для сканирования — при локализации опухоли в головке ПЖ и кистах диаметром менее 1-1,5 см.
Таким образом, наше исследование подтверждает эффективность существующих ЭУЗ-методик и определяет пути их совершенствования и расширения диапазона для клинического применения.
Литература
1. Siegel R., Ma J., Zou Z., Jemal A. Cancer statistics// CA Cancer J Clin. — 2014. — p. 64:9-29
2. Маев И. В., Кучерявый Ю.А. Болезни поджелудочной железы. В 2-х томах. — М.: ОАО «Издательство «Медицина», издательство «Шико», 2008. — 976 с.
3. DiMagno M.J., DiMagno E.P. Chronic pancreatitis // Curr Opin Gastroenterol. 2012; 28(5): 523-531
4. Seicean A. Endoscopic ultrasound in chronic pancreatitis: Where are we now? // World J Gastroenterol. 2010 Sep 14; 16(34): 4253-4263
5. The International Working Group for Minimum Standard Terminology for Gastrointestinal Endosonog-raphy. Reproduction of minimal standard terminology in gastrointestinal endosonography. Dig Endosc. 1998;10:158-188.
6. Kahl S, Glasbrenner B, Leodolter A, et al. EUS in the diagnosis of early chronic pancreatitis: a prospective follow-up study.// Gastrointest Endosc. 2002;55:507-511
7. Othman M. O., Wallace M. B. The role of endoscopic ultrasonography in the diagnosis and management of pancreatic cancer.// Gastroenterol Clin North Am 2012; 41: 179-188
8. Saftoiu A, Vilmann P. Role of endoscopic ultrasound in the diagnosis and staging of pancreatic cancer.// J Clin Ultrasound 2009; 37: 1-17
9. Eloubeidi MA, Jhala D, Chhieng DC. et al. Yield of endoscopic ultrasound-guided neneedle aspiration biopsy in patients with suspected pancreatic carcinoma. Cancer 2003; 99: 285-292;
10. Early DS, Acosta RD, Jue T. et al. Adverse events associated with EUS and EUS with FNA. Gastrointest Endosc 2013; 77: 839-843
11. Madhoun MF, Wani SB, Rastogi A. et al. The diagnostic accuracy of 22-gauge and 25-gauge needles in endoscopic ultrasound-guided fine needle aspiration of solid pancreatic lesions: a metaanalysis. Endosc 2013; 45: 86-92
12. Iglesias-Garcia J, Poley JW, Bruno M. et al. Feasibility and yield of a new EUS histology needle: results from a multicenter, pooled, cohort study. Gastrointest Endosc 2011; 73: 1189-1196
13. Bang JY, Ramesh J, Trevino J, et al. Objective assessment of an algorithmic approach to EUS-guided FNA and interventions. Gastrointest Endosc 2013; 77: 739-744
14. Hucl T, Wee E, Anuradha S, et al. Feasibility and efciency of a new 22G core needle: a prospective comparison study. Endoscopy 2013; 45: 792-798
15. Tamerisa R, Irisawa A, Bhutani M. Endoscopic ultrasound in the diagnosis, staging, and management of gastrointestinal and adjacent malignancies. Med Clin North Am 2005; 89(1):139-58
16. Gao L, Parker KJ, Lerner RM, Levinson SF: Imaging of the elastic properties of tissue-a review. Ultrasound Med Biol 1996; 22(8):959-977;
17. Ophir J, Cespedes EI, Garra BS, Ponnekanti Y, Huang Y, Maklad N: Elastography: ultrasoinic imaging of tissue strain and elastic modulus in vivo. Eur J Ultrasound 1996; 3(1):49-70.
18. Giovannini M, Thomas B, Erwan B. et al. Endoscopic ultrasound elastography for evaluation of lymph nodes and pancreatic masses: a multicenter study. World J Gastroenterol 2009; 15: 1587-1593
19. Mei M, Ni J, Liu D. et al. EUS elastography for diagnosis of solid pancreatic masses: a meta-analysis. Gastrointest Endosc 2013; 77: 578-589
20. De Jong K, Nio CY, Hermans JJ et al. High prevalence of pancreatic cysts detected by screening magnetic resonance imaging examinations. Clin Gastroenterol Hepatol 2010; 8: 806-811
21. Jai's B, Rebours V, Myung-Hwan K et al. Pancreatic serous cystadenoma related mortality is nil. Results of a multinational study under the auspices of the International Association of Pancreatology and the European Pancreatic Club. Gastroenterology 2014; 147: 137-138
22. Nakai Y, Isayama H, Shinoura S et al. Confocal laser endomicroscopy in gastrointestinal and pancreatobiliary diseases. Dig Endosc 2014; 26: 86-94
23. Konda VJ, Meining A, et al. A pilot study of in vivo identification of pancreatic cystic neoplasms with needle-based confocal laser endomicroscopy under endosonographic guidance. Endoscopy 2013; 45: 1006-1013
24. Napoléon B, Lemaistre A-I, Pujol B et al. A novel approach to the diagnosis of pancreatic serous cystadenoma: needle-based confocal laser endomicroscopy. Endoscopy 2015; 47: 26
К статье
Новые возможности уточняющей эндоскопической диагностики новообразований поджелудочной железы (стр. 80-85)
Рисунок 1.
Нормальная ткань поджелудочной железы
Рисунок 2.
Хронический панкреатит
Рисунок 5.
Внутритканевая конфокальная лазерная эндомикро-скопия
А. Игла 19С с установленным минидатчиком АС)-Б1ех 19 Б. Аденокарцинома поджелудочной железы
Victor
[2014-08-06 12:06:56,27 UTC|
Different-sized enlarged black tumor cells, forming clusters
v, Sergey S Pirogov, Pa\
