CC BY
81
■■1
Репродуктивное здоровье девочки
Н.И. Кохно1, 2, М.И. Макиева1, Е.В. Уварова1, Л.А. Тимофеева1
1 ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии
и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва
2 ФГБУ «Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова», Москва
Для корреспонденции
Кохно Нелли Идрисовна -кандидат медицинских наук, доцент, завуч кафедры женских болезней и репродуктивного здоровья Института усовершенствования врачей ФГБУ «Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова» Адрес: 105203, г. Москва, ул. Нижняя Первомайская д. 65 Телефон: (499) 464-46-63 E-mail: drkohno@rambler.ru
Новые возможности ультразвукового исследования органов малого таза у девочек в период новорожденности
Описан способ ультразвукового исследования органов малого таза девочек в периоде новорожденности, младенчества и раннего детства, позволяющий не только исследовать состояние внутренних половых органов девочки, но и на ранних этапах определить отклонения развития органов малого таза. Сканирование проводят транскутанным способом трансабдоминальным и промежностным доступами без специального наполнения мочевого пузыря ребенка.
Ключевые слова: ультразвуковое исследование, новорожденные, органы малого таза, матка, шейка матки, яичники, влагалище, биометрия
N.I. Kokhno1, 2, M.I. Makieva1, E.V. Uvarova1, L.A. Timofeyeva1
1 The Kulakov Obstetrics, Gynecology And Perinatology Research Center, Moscow
2 N.I. Pirogov National Medico-Surgical Center, Moscow
New methods of ultrasound investigation of the small pelvis organs in neonatal girls
The paper describes a method of ultrasound investigation of the small pelvis organs in neonates, babies and young children, allowing not only to study internal genitalia condition in girls, but to determine small pelvis organs abnormalities early in life. Scanning is done transcutaneously by transabdominal and perineal access avoiding special urinary bladder filling.
Key words: ultrasound investigation, neonates, small pelvis organs, uterus, uterine cervix, ovaries, vagina, biometry
В настоящее время общепринятой методикой ультразвукового исследования (УЗИ) органов малого таза у девочек любого возраста является использование трансабдоминального доступа при наполненном мочевом пузыре, иногда трансректального исследования [4, 5, 7, 8].
Однако при УЗИ через надлобковый доступ визуализация органов малого таза при недостаточно наполненном или опорожненном мочевом пузыре затруднена или вообще невозможна, поскольку газ в кишечнике препятствует проникновению ультразвукового луча к органам малого таза. Целью нашего исследования явился поиск способа повышения информативности УЗИ органов малого таза девочек в период новорожденности, младенчества и раннего детства.
Следует отметить, что необходимость проведения исследования в периоде ново-рожденности продиктована, во-первых, высокой частотой различных аномалий развития органов малого таза у девочек, во-вторых, - трудностями выявления патологии в детском возрасте. Проведение подобного рода исследования в период новорожденности позволит избежать психологической травмы у девочек более старшего возраста.
Материал и методы
Для изучения состояния органов малого таза, в том числе и внутренних половых органов, в периоде новорожденнос-ти было проведено УЗИ 189 доношенных девочек, которые были разделены на 2 подгруппы. В 1-ю группу были включены 36 девочек, рожденных практически здоровыми женщинами, с физиологическим течением беременности и послеродового периода. Средний возраст женщин этой группы составил 28 лет, минимальный - 19, максимальный - 37 лет. У 33 (91,7%) женщин произошли роды через естественные родовые пути, 3 женщины были родоразрешены путем опера-
ции кесарева сечения. Во всех случаях родились живые доношенные девочки: масса тела при рождении колебалась от 2815 до 3894 г (средняя масса тела -3290,7±160 г), длина тела - от 48 до 56 см при средней длине 50,6 см. У 27 (75%) из 36 девочек период ранней неонаталь-ной адаптации протекал без отклонений от нормы. Двое новорожденных при рождении перенесли асфиксию легкой степени. При дополнительном обследовании обнаружено, что у 2 (5,6%) детей транзи-торно возникли симптомы неонатальной желтухи, у 2 (5,6%) были обнаружены гемангиомы кожи, у 1 (2,8%) были диагностированы ретинальные кровоизлияния. Врожденный порок сердца и парау-ретральная киста - по 1 (2,8%) ребенку.
Во 2-ю группу были отобраны 153 новорожденных девочки, матери которых имели различные заболевания, патологическое течение беременности и послеродового периода. Средний возраст матерей этой группы составил 30 лет, с колебаниями от 19 до 48 лет.
Наиболее часто выявляемой гинекологической патологией у женщин 2-й группы были следующие: кольпит - у 26 (17,1%), из них кандидозный кольпит - у 6 (3,9%), бактериальный вагиноз - у 2 (1,3%) пациенток. В 19 случаях беременность протекала на фоне обострения ВПГ-инфекции (12,5%), из них в 2 наблюдениях - гени-тальный герпес (1,3%). ЦМВ-инфекция манифестировала у 5 (3,3%) беременных, ВПЧ - у 3 (2,0%). У 4 (2,6%) беременных была множественная миома матки, у 2 (1,3%) - пороки матки и у 5 (3,3%) -эрозия шейки матки. В анамнезе у 16 (7,3%) женщин было первичное бесплодие, у 4 (2,6%) - вторичное, дисфункция яичников - у 2 (1,3%), СПКЯ - у 1 (0,7%). 4 (2,6%) беременные отметили хронический саль-пингоофорит. Беременность наступила на фоне цистаденомы яичника, эндометри-оидных кист яичников, генитального эндо-метриоза, спаечного процесса в малом тазе, деформации и эктопии шейки матки -
Репродуктивное здоровье девочки
#
по 1 (0,7%) наблюдению. В 1 случае беременность развилась несмотря на Н1_А-совместимость супругов.
Экстрагенитальная патология в этой группе была представлена широким спектром заболеваний. Инфекционные заболевания, ОРВИ во время беременности перенесли 2 (1,3%) беременные, носитель-ство НСУ было обнаружено в 1 (0,7%) случае. Наиболее часто из хронических воспалительных экстрагенитальных заболеваний встречались: пиелонефрит -
12 (7,9%) случаев, цистит - 8 (5,3%), реже (по 3 наблюдения) - гайморит, гастрит и тонзиллит; обострения хронических бронхита, гепатита, холецистита и гло-мерулонефрита были диагностированы в единичных случаях (2,0%).
Среди сердечно-сосудистых нарушений лидировала венозная недостаточность -
13 (8,6%) случаев. Вегетососудистая дистония по гипотоническому типу, ней-роциркуляторная дистония и синусовая тахикардия были выявлены в единичных наблюдениях (0,7%). Часто встречалась патология мочевыделительной системы: мочекаменная болезнь [5 (3,3%)], гематурия [1 (0,7%)], гидронефроз [3 (2,0%)]. В единичных случаях наблюдались заболевания органов пищеварения: дискине-зия желчевыводящих путей и желчекамен-ная болезнь, геморрой. Среди эндокринных нарушений выявлялись гипотиреоз [3 (2,0%)] и ожирение [2 (1,3%)]. Коллоидный зоб, гиперандрогения, гиперпролак-тинемия - по 1 (0,7%) случаю. Патология глаз в основном проявлялась в виде миопии - в 19 (12,5%) случаях, реже -патология сетчатки [2 (1,3%)], астигматизм [1 (0,7%)]. В единичных случаях беременность наступила на фоне перенесенной черепно-мозговой травмы, травмы позвоночника, остеохондроза и грыжи межпозвонковых дисков.
В отдельных случаях состояние беременных было отягощено энцефалитом в стадии ремиссии, нейросенсорной тугоухостью, псориазом, нейродермитом,
поливалентной аллергией, склеродермией. У 2 (1,3%) женщин этой группы во время беременности наблюдалось тромбоцито-патическое состояние, у 1 - хронический ДВС-синдром. У 9 (5,9%) беременных до беременности были удалены доброкачественные, пограничные и злокачественные образования различной локализации. Во время беременности у 2 пациенток сохранялся рост опухоли забрюшинного пространства и микроаденомы гипофиза. Среди врожденных пороков чаще встречались пороки сердца у 4 (2,6%) пациенток, среди которых в 3 наблюдениях - пролапс митрального клапана (2,0%), а также пороки почек - у 2 (1,3%) и врожденный порок тазобедренного сустава. Кроме того, у 11 (7,2%) пациенток были выявлены генные мутации.
В данной группе только в 20 случаях беременность была получена с использованием ВРТ. Течение беременности осложнилось развитием анемии беременных у 12 (7,9%) женщин, водянкой или отеками беременных - у 10 (6,6%), истми-ко-цервикальной недостаточностью -у 5 (3,3%), 3 из них были наложены швы на шейку матки (2,0%). АВО-сенсибили-зация была выявлена у 5 (%) женщин. У 3 (2,0%) беременных во время беременности произошло развитие преэклампсии. Гестационный сахарный диабет проявился у 1 (0,7%) пациентки, гестационный пиелонефрит удалось вывести в стадию стойкой ремиссии у 2 (1,3%) беременных. Кроме того, в единичных случаях были обнаружены клинико-лабораторные признаки антифосфолипидного синдрома, наличие антихориогонических антител (по 1 случаю), а также маловодие и много-водие (по 2 наблюдения).
В 72 случаях (47,4%) произошли самопроизвольные роды через естественные родовые пути, 80 (52,6%) женщин были родоразрешены путем операции кесарева сечения. Показанием к оперативному родоразрешению были клинически узкий таз, общеравномерно и поперечно-
суженный таз, преждевременное изли-тие околоплодных вод, фетоплацентар-ная недостаточность.
Во всех случаях родились живые доношенные девочки массой тела от 2515 до 4340 г (средняя масса тела - 3320,4 г), с длиной тела от 47 до 58 см (средняя длина - 51,0 см). У 12 (7,8%) новорожденных отмечалась асфиксия легкой степени при рождении. 87 девочек были выписаны с заключением «здорова». 21 (13,7%) девочка родилась с признаками внутриутробной недостаточности питания, 5 (3,3%) -врожденного везикулеза. У 13 (8,5%) детей развились симптомы неонатальной желтухи, у одной девочки гемолитическая болезнь новорожденных по АВО (0,7%). У 4 (2,6%) девочек были обнаружены кефалогематомы, у 3 (2,0%) - геманги-омы кожи, у 3 (2,0%) - субэпендималь-ная киста. Также были диагностированы короткая уздечка языка, мышечная косолапость, кровоизлияния в кожу -по 2 (1,3%) наблюдения, токсическая эритема, врожденный конъюнктивит, врожденная пневмония, врожденная церебральная киста, кровоизлияние в склеры, пиелоэктазия, синдром Дауна, стеноз носослезного канала, врожденный порок сердца, деформация пальцев стопы -по 1 (0,7%) случаю.
Ультразвуковые сканирования осуществляли на приборах Sonoline SI-250 (Siemens, Германия) и SonoeceX4 (Medison, Корея). При надлобковом и при промеж-ностном доступе использовали конвекс-ные датчики 5,0 МГц и линейные датчики 7,5 МГц (рис. 1, 2). Для соблюдения санитарно-гигиенических норм при данном исследовании использовали стерильные защитные материалы; на датчик надевали презерватив, исследователь работал в стерильных перчатках, ребенка укладывали на стерильную пеленку.
При наполненном мочевом пузыре исследование проводили трансабдоминальным способом. При ненаполненном мочевом пузыре или спонтанном его опорожнении во время осмотра ультразвуковое сканирование проводили надлобковым или промежностным доступом: датчик располагали продольно или коронарно вдоль и/или поперек половой щели. Последовательно сканировали в продольном и поперечном направлениях мочевой пузырь, уретру, матку, шейку матки, влагалище и прямую кишку, оценивая топографическую анатомию органов и их размеры [3].
Размеры шейки определяли аналогичным способом. При измерении длины шейки матки маркеры устанавливали на
Рис. 1. Продольное расположение датчика при промежностном сканировании органов малого таза (сагиттальная плоскость сканирования)
Рис. 2. Поперечное расположение датчика при промежностном сканировании органов малого таза (коронарная плоскость сканирования)
Е
Репродуктивное здоровье девочки
#
наиболее дистальную точку передней губы шейки матки и область внутреннего зева. В той же плоскости измеряли переднеза-дний размер шейки матки, установив маркеры в наиболее удаленные точки передней и задней ее поверхностей в месте наибольшего утолщения, перпендикулярно к линии М-эха эндоцервикса. Ширина шейки матки определялась при установке маркеров в наиболее латерально удаленных точках по боковым поверхностям шейки матки.
Толщину срединной маточной структуры определяли при сагиттальном сканировании, проведя линию измерения перпендикулярно стенкам в средней части полости матки, установив маркеры на границе повышения эхогенности, соответствующей зоне расположения базальной мембраны эндометрия. Толщину эндоцер-викса измеряли аналогичным способом при сагиттальном сканировании шейки матки в средней части, проведя линию измерения перпендикулярно стенкам цер-викального канала.
Яичники измеряли в двух взаимоперпендикулярных плоскостях при достаточно четкой визуализации. Длину влагалища измеряли при надлобково-промежностном или промежностном доступах, устанавливая маркеры на область проекции истми-ческого отдела шейки матки и проекцию гимена.
При отклонении размеров или локализации от имеющихся нормативов диагностировали аномалию развития органов малого таза девочки. Девиацию (отклонения в стороны) матки выявляли по отклонению оси матки вправо или влево от сагиттальной линии тела. Положение ге^оуегэю -при отклонении оси матки кзади в направлении к позвоночнику. Ретрофлексиро-ванное положение матки определяли при наклоне тела матки кзади и остром или закрытом заднем шеечно-маточном угле.
Удвоение тела матки или двурогую матку диагностировали при отсутствии типичного изображения матки в сагитталь-
ной плоскости сканирования. При смещении датчика в парасагиттальные плоскости определяли либо два тела матки, имеющие соединение в области перешейка или шейки матки, либо удвоение верхних отделов тела матки. При поперечном сканировании выявляли два эхогенных округлых образования, с изображением эндометрия в виде гиперэхогенного округлого образования в центре каждой матки (или рогах матки). В коронарной плоскости визуализировали удвоение матки с местом соединения.
Результаты
Частота выявления матки, шейки матки, влагалища и уретры составила 100% вне зависимости от степени наполненности мочевого пузыря новорожденной девочки. Частота выявления яичников зависела от объема мочи в мочевом пузыре, который позволял визуализировать яичники, располагающиеся на уровне или выше дна матки. Только в 30,8% случаев имелась возможность биометрии одного или обоих яичников.
У 105 (55,6%) девочек матка была расположена в ап1еЛехю. Срединное положение матки было выявлено у 78 (41,3%), ретро-девиации матки - у 6 (3,2%) новорожденных. На рис. 3-7 представлено различное положение матки новорожденных девочек.
Статистический анализ данных показал, что размеры матки у доношенных новорожденных девочек обеих групп достоверно не отличались. В табл. 1 приведены сводные значения биометрических показателей внутренних гениталий новорожденных, толщины эпителиальной выстилки матки, шейки и длины влагалища.
Яичники в большинстве случаев (173, или 91,5%) определялись выше уровня дна матки. В 16 (8,5%) наблюдениях яичники визуализировались на уровне верхних отделов матки (рис. 8). Объем правого яичника в 73% (137 девочек) случаев превалировал над объемом левого яичника. В 2 случаях левый яичник был
больше правого и по линейным показателям, и в объеме (1%), у остальных 50 (26,5%) девочек размеры яичников достоверно не отличались. Количество фолликулов у новорожденных девочек при подсчете в одном эхографическом срезе находилось в пределах от 0 до 3. Размеры фолликулов в среднем были 1-3 мм, в единичных случаях визуализировались единичные фолликулы диаметром 5-6 мм, но не более 8 мм.
С целью выявления закономерностей развития внутренних гениталий в период новорожденности мы проанализировали биометрические показатели матки, яичников, влагалища в зависимости от суток жизни. Исследования проводились со 2-х по 8-е сутки в условиях стационара.
Рис. 3. Эхограмма органов малого таза новорожденной девочки
Трансабдоминальный доступ, сагиттальное сканирование. Матка в положении аМечвгв'ю.
Рис. 5. Эхограмма органов малого таза новорожденной девочки
Надлобково-промежностный доступ, сагиттальное сканирование. Матка в положении геиючегвю.
Рис. 7. Эхограмма органов малого таза новорожденной девочки
Трансабдоминальный доступ, сагиттальное сканирование. Матка в срединном положении. Достаточное наполнение мочевого пузыря.
Таблица 1. Биометрические показатели анатомических структур малого таза доношенных новорожденных девочек
Анатомическая структура Биометрические данные, мм
средние значения * min М max
Матка с шейкой (длина) 37,7 24,3 36,3 47,1
Матка: длина 15,7 10,5 15,7 23,0
переднезадний размер 10,4 5,2 10,5 17,6
ширина 13,5 8,6 13,5 21,3
Шейка: длина 20,8 12,5 21,4 31,1
переднезадний размер 18,6 8,8 18,7 28,8
ширина 13,5 12,5 13,7 25,6
Эндометрий 2,3 0 1,9 2,2
Эндоцервикс 3,5 0 3,3 1,9
Правый яичник: длина 5,6 5,3 7,8 27,9
переднезадний размер 3,6 2,2 4,8 14,8
ширина 4,8 3,4 6,8 19,0
объем, см3 0,048 0,019 0,127 3,922
Левый яичник: длина 5,1 3,2 7,2 20,6
переднезадний размер 3,1 2,3 4,8 8,2
ширина 5,1 4,8 7,6 12,3
объем, см3 0,040 0,018 0,131 1,038
Влагалище: длина 27,6 15,5 27,1 37,2
Примечание. * - наиболее часто встречающиеся; М - медиана; min - минимальные значения; max - максимальные значения.
Рис. 8. Эхограмма органов малого таза новорожденной девочки
Трансабдоминальный доступ, поперечное сканирование. Матка в срединном положении. Достаточное наполнение мочевого пузыря. На уровне дна тела матки в проекции придатков определяются яичники.
Анализ показал, что длина матки с шейкой, тела матки и толщина эндометрия изменяются в течение первой недели жизни (рис. 9-11). Размеры шейки матки, яичников, длина влагалища и толщина эндоцер-викса не подвергаются изменениям в этот период.
В исследованной группе новорожденных девочек у 8 (5,2%) в первую неделю жизни из половой щели появились кровяные выделения. У всех этих девочек М-эхо было больше 2,2 мм, в некоторых случаях выявлялось расширение полости матки за счет жидкостного содержимого (рис. 12). Полученные результаты измерения толщины М-эха отразились на рис. 11, где видно, что в первые 5 сут жизни за счет менструальноподобной реакции срединная эхогенная структура матки утолщается до 8,2 мм.
Е 50,0
45,0
о 40,0
m 35,0
3 30,0
о 25,0
^ 20,0
СО 15,0
га 10,0
н и 5,0
^ Д 0,0
1 2 3 4 5 6 7 8 Дни жизни
_ min —mediana - max
25,0 ^ 20,0 I 15,0
! 10,0
га
5,0 0,0
Д
1 2 3
— min —mediana
— max
4 5
6 7 8 Дни жизни
Рис. 9. Зависимость длины матки с шейкой новорожденных от суток жизни
Рис. 10. Зависимость длины тела матки новорожденных от суток жизни
7 8 Дни жизни
1 2 3 4 5 6
— min ^mediana
— max
Рис. 11. Зависимость толщины эндометрия новорожденных от суток жизни
Рис. 12. Эхограмма органов малого таза доношенной новорожденной девочки с клиническими признаками менструальноподобной реакции
Трансабдоминальный доступ, сагиттальное сканирование. Матка в положении геиючегвю. В мочевом пузыре нет мочи. В полости матки четко визуализируется расширение с эхонега-тивным жидкостным содержимым.
9
В группе обследованных девочек при УЗИ были выявлены следующие аномалии и пороки внутренних половых органов: двурогая матка (у 1 девочки, 0,5%) и полная перегородка тела и шейки (у 1 девочки, 0,5%). На рис. 13 и 14 представлены ультразвуковые изображения диагностированных отклонений.
Обсуждение
УЗИ малого таза новорожденных девочек возможно только транскутанным способом надлобковым и промежностными доступами.
Визуализация органов малого таза новорожденных девочек не зависит от степени наполненности мочевого пузыря, пос-
Рис. 13. Эхограмма органов малого таза новорожденной девочки
Трансабдоминальный доступ, поперечное сканирование. Матка в срединном положении. Опорожненный мочевой пузырь. На уровне дна тела матки определяется разделение на два рога (левая половина снимка), срез на уровне шейки демонстрирует единый цервикальный канал (правая половина снимка).
Рис. 14. Эхограмма органов малого таза новорожденной девочки
Трансабдоминальный доступ, поперечное сканирование. Матка в срединном положении. Опорожненный мочевой пузырь. Слева на снимке изображение поперечного среза через тела матки с полной перегородкой в полости. Справа поперечный срез через средние отделы шейки матки с перегородкой по всей длине цер-викального канала.
Рис. 15. Эхограмма органов малого таза доношенной новорожденной девочки Трансабдоминально-промежностный доступ, сагиттальное сканирование. Матка в положении а^ечегв'ю. Полностью опорожненный мочевой пузырь.
кольку гидрофильность подкожно-жировой клетчатки у новорожденных является дополнительным акустическим фактором, облегчающим визуализацию органов малого таза любым транскутанным доступом. По результатам наших исследований, трансабдоминальный, надлобково-про-
межностный и промежностный доступы визуализации органов малого таза равноценны в оценке анатомической ультразвуковой топографии внутренних женских половых органов.
У девочек младших и средних возрастных групп при УЗИ через надлобковый доступ визуализация органов малого таза при опорожненном мочевом пузыре может быть затруднена, поскольку газ в кишечнике препятствует проникновению ультразвукового луча к органам малого таза. У большинства новорожденных из-за отсутствия в кишечнике флоры, активно продуцирующей газ, петли кишечника не препятствуют УЗИ. При УЗИ с помощью надлобкового доступа при наполненном или слабом наполнении мочевого пузыря топография органов идентична таковой у девочек других возрастных групп, девушек и женщин. Хрящевая структура лобковых костей новорожденных не мешает УЗИ даже при ненаполненном мочевом пузыре и смещении датчика в область промежности (рис. 15).
Промежностный доступ при расположении датчика по сагиттальной линии
позволяет оценить расположение органов малого таза новорожденной и девочек всех возрастных групп. При нормальном эмбриогенезе органов малого таза девочки визуализируются мочевой пузырь (с содержимым и без) и место выхода уретры, сама уретра на всем протяжении и наружное ее отверстие. Дорсально от мочевого пузыря и уретры располагаются матка и влагалище, которые при сагиттальном сканировании четко визуализируются по средней линии. За влагалищем определяется ампула прямой кишки. Еще дистальнее визуализируются крестцовый отдел позвоночника и копчиковые костные структуры.
При использовании промежностного доступа при поперечном сканировании в коронарных плоскостях возможна послойная визуализация каждого органа малого таза новорожденной девочки и девочек младших возрастных групп: мочевой пузырь с уретрой, матка с влагалищем, ампула прямой кишки, что существенно облегчает диагностику отклонения топографической локализации вышеуказанных органов, состояния стенок этих органов и наличия дополнительных структур в просветах органов или между ними.
Ввиду того, что у новорожденных девочек размеры шейки матки превалируют над размерами тела, возможно достаточно легко дифференцировать область внутреннего зева и измерить длину тела и шейки матки. При отклонении от нормативных размеров или локализации вышеперечисленных органов возможна диагностика аномалий развития органов малого таза девочки.
В полости матки эндометрий при отсутствии менструальноподобной реакции визуализируется в виде тонкой гиперэхогенной полоски. В цервикальном канале эндоцер-викс также имеет вид яркой эхопозитив-ной полоски. Полость влагалища на эхо-грамме отображается тонкой эхопозитив-ной полоской толщиной 1 мм в проекции
линии смыкания передней и задней стенки влагалища. Уретра, мочевой пузырь и ампула прямой кишки имеют типичное анатомическое строение при любом доступе сканирования. Визуализация яичников новорожденных возможна только при достаточном наполнении мочевого пузыря новорожденной девочки, при котором кишечник дистопирован выше дна матки на 1-2 см.
У новорожденных предпочтительнее использовать поверхностные датчики, или конвексные с частотой 5,0 и более МГц. При данном исследовании важно соблюдать санитарно-гигиенические нормы. Поскольку важна ультразвуковая визуализация яичников, необходимо при исследовании поддерживать температуру воздуха в помещении, комфортную для новорожденных, поскольку при низкой температуре воздуха в исследовательском помещении происходит спонтанное мочеиспускание.
Малые анатомические размеры, компактность расположения органов, а также невыраженность мышечного слоя тазового дна позволяют в одном ультразвуковом изображении на экране увидеть топографию органов малого таза новорожденных и девочек младших возрастных групп. В одном срезе по сагиттальной линии можно получить биометрические показатели длины и переднезаднего размера матки, шейки, толщины эндометрия и эндоцервикса, длин уретры и влагалища (рис. 16). При поперечном сканировании на уровне тела и шейки матки можно в одном изображении получить возможность определения ширины тела матки и шейки (рис. 17). Таким образом, время экспозиции ультразвукового луча сводится к минимуму, а продолжительность исследования составляет от 1 до 3 мин.
Полученные нами данные биометрических показателей внутренних половых органов у новорожденных девочек согласуются с данными отечественных исследователей. По данным Е.А. Богда-
Рис. 16. Эхограмма органов малого таза новорожденной девочки
Трансабдоминальный доступ, поперечное сканирование. Матка в срединном положении. Недостаточное наполнение мочевого пузыря. На левой половине снимка - поперечный срез тела матки, на правой - шейки матки.
Рис. 17. Эхограмма органов малого таза недоношенной новорожденной девочки Трансабдоминальный доступ, сагиттальное сканирование. Матка в положении аМечегв'ю. В мочевом пузыре остаточная моча. Маркеры демонстрируют измерения длин влагалища и уретры.
новой, к моменту родов при нормальном эмбриогенезе длина матки с шейкой составляет около 3-4 см, по данным Ф.Ф. Сакса - 2,5-5 см [1, 6]. По нашим данным, на эмбриогенез внутренних половых органов не влияло состояние матери, однако малочисленность и разнородность по нозологии нашей выборки не позволили выявить какие-либо закономерности формирования органов женской репродуктивной системы в зависимости от той или иной патологии беременных.
При внешнем осмотре новорожденной девочки возможна констатация кровянистых выделений из половых путей новорожденной. В таких случаях происходит отторжение слизистой оболочки эндометрия по типу десквамации эндометрия у менструирующих девушек. Кровянистые выделения из половых путей новорожденной возможны как под влиянием высоких уровней половых гормонов матери до рождения или в период лактации, так и по типу синдрома отмены, когда воздействие гормонов матери на организм девочки прекращается после рождения. М-эхо в таких случаях может превышать 3-5 мм
(по данным нашего исследования, может достигать 8,5 мм), в полости матки отмечается неоднородное содержимое с участками повышенной эхогенности различного диаметра до 1-3 мм.
Выводы
Предлагаемый способ ультразвукового исследования позволяет исследовать состояние внутренних половых органов девочки, а также на ранних этапах определить отклонения развития органов малого таза, в том числе и в сложных диагностических случаях нарушения дифференци-ровки пола ребенка или другой патологии мочеполовой сферы
Данная методика является простым, доступным, экономически незатратным способом ранней диагностики нарушений формирования женской репродуктивной системы. Предлагаемые ультразвуковые исследования могут дополнить скри-нинговые исследования новорожденных в России, что будет способствовать снижению заболеваемости и улучшению демографической ситуации в нашей стране.
Сведения об авторах
Кохно Нелли Идрисовна - кандидат медицинских наук, доцент, завуч кафедры женских болезней и репродуктивного здоровья Института усовершенствования врачей ФГБУ «Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова» (Москва) E-mail: drkohno@rambler.ru
Макиева Мзия Ильинична - заведующая по клинической работе отделения новорожденных ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России (Москва) E-mail: m_makieva@oparina4.ru
Уварова Елена Витальевна - доктор медицинских наук, профессор, заведующая 2-м гинекологическим отделением (гинекологии детского и юношеского возраста) отделением ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, президент Межрегиональной общественной организации «Объединение детских и подростковых гинекологов» (Москва) E-mail: elena-uvarova@yandex.ru
Тимофеева Лейла Акакиевна - кандидат медицинских наук, руководитель отделения новорожденных ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России (Москва) Телефон: (495) 438-26-10
Литература
1. Богданова Е.А. Гинекология детей и подростков. -М.: МИА, 2000. - С. 6.
2. Захарова Л.В, Кондаков В.Т., Пыков М.И. Ультразвуковая диагностика в детской гинекологии // Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике в педиатрии / Под ред. Пыкова М.И., Ватолина К.В. - М.: Видар, 1998. - С. 293-297.
3. Кулаков В.И., Кохно Н.И., Уварова Е.В., Лопатина Т.В. Патент на изобретение № 2307589. Способ ультразвукового исследования органов малого таза у девочек в периоде новорожденности, младенчества и раннего детства. 2007.8
4. Кулаков В.И, Кузнецова М.Н., Мартыш Н.С. Ультразвуковая диагностика в гинекологии детского
и подросткового возраста. - М.: Аир-Арт, 2004. -С. 7-8.
5. Медведев М.В., Хохолин В.Л. Ультразвуковое исследование матки // Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике / Под ред. В.В. Миткова, М.В. Медведева. III т. - М. Видар, 1997. - С. 79-80.
6. Сакс Ф.Ф. Атлас по топографической анатомии новорожденного. - М.: Медицина, 1993. - С. 141-157.
7. Pelzer V. Der Stellenwert der Ultrasonographie in der Kinder- und Jugendgynaekologie // Gynaekologie. -1991. - B. 24. - S. 91-96.
8. Ratani R.S., Conet H.L., Fiore E. Pediatric gynecolodic ultrasound // Ultrasound Q. - 2004. - Vol. 20 (3). -P. 127-139.
