CC BY
90
ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА В ПЕДИАТРИИ
© Коллектив авторов, 2012
Е.Ю. Радциг, М.Р. Богомильский, Е.Н. Котова, Н.Д. Пивнева
НОВЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ СИМПТОМАТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ
КАШЛЯ У ДЕТЕЙ
Кафедра оториноларингологии педиатрического факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова
Минздравсоцразвития России, Москва
Кашель — симптом многих заболеваний, но наиболее часто встречается при острых респираторных заболеваниях. В статье приведены данные по применению различных лекарственных средств для купирования кашля. Особое внимание уделено противокашлевым ненаркотическим препаратам центрального действия, в т.ч. и новому производному бутамирата, появившемуся на отечественном фармацевтическом рынке (Омнитус).
Ключевые слова: острые респираторные заболевания, кашель, детский возраст, противокашлевые лекарственные средства, бутамират, Омнитус.
Cough is a sign of many different diseases, but chiefly it is a sign of acute respiratory viral infections. Data about usage of main antitussive preparations are presented in the article. Authors underline usage of nonnarcotic antitussive preparations with central effect, including Omnitus: new derivate of Butamirate on Russian pharmaceutical market.
Key words: acute respiratory infections, cough, childhood, antitussive preparations, Butamirate, Omnitus.
В период сезонного всплеска заболеваемости инфекциями верхних дыхательных путей (ДП) у детей проблему лечения острых респираторных заболеваний (ОРЗ) в целом и возможности симптоматической терапии отдельных проявлений этих заболеваний обсуждают широко и ежегодно. Согласно некоторым данным [1], именно кашель является ведущим симптомом ОРЗ, требующим похода в аптеку за лекарственным средством (ЛС). Кашель, наряду с лихорадкой и насморком, -состояние, наиболее часто требующее назначения симптоматической терапии врачом-педиатром амбулаторного звена [2-4].
Анализ периодической медицинской литературы показывает, что в подавляющем большинстве публикаций сохраняется традиционный подход к проблеме выбора ЛС «от кашля» [2-5]. В зависимости от воздействия на различные уровни кашлевого рефлекса выделяют противокашле-вые препараты центрального и периферического
действия. Также для купирования кашля используют разнообразные мукоактивные препараты и средства комбинированного действия (табл. 1).
Встречаются редкие упоминания об «обратной стороне медали», а именно о результатах анализа фактически применяемых врачами амбулаторного звена ЛС для купирования кашля у больного ребенка. По данным проведенного в 2010 г. исследования [4], было выявлено, что в 80% случаев, когда ведущим симптомом ОРЗ был кашель, назначались противокашлевые и/или мукоактив-ные средства, чаще муколитики или секретолити-ки, в 53% случаев - гипотермические препараты и иммуномодуляторы, на третьем месте по частоте (50%) - антибактериальные препараты. О проблеме чрезмерного, нерационального и необоснованного назначения антибактериальных препаратов (в т.ч. и при ОРВИ) говорится и пишется очень много, но реальное положение дел свидетельствует о сохраняющемся широком использовании
Контактная информация:
Радциг Елена Юрьевна - д.м.н., проф. каф. оториноларингологии
педиатрического факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова Минздравсоцразвития России Адрес: 117997 г. Москва, ул. Островитянова, 1 Тел.: (495) 959-87-58, E-mail: radtsig_e@rsmu.ru Статья поступила 17.10.12, принята к печати 26.10.12.
Таблица 1
Классификация ЛС, используемых для лечения кашля у детей
Противокашлевые Муколи-тические Отхаркивающие Комбинированные
центрального действия периферического действия рефлекторного действия резорбтивного действия
наркотические ненаркотические
Кодеин Этилморфин Димеморфан Бутамират Глауцин Окселадин Пенток-сиверин Декстро-меторфан Пренокс-диазин Леводро-пропизин Амброксол Ацетилцистеин Бромгексин Карбоцистеин Месна Протеоли-тические ферменты Гвайфенезин Трава термопсиса/ чабреца Корень алтея/ солодки/ истода, лист подорожника/ мать-и-мачехи Натрий йодид Калий йодид Натрия гидрокарбонат Терпингидрат Солутан Аскорил Стоптуссин Туссин плюс Бронхолитин
их, особенно в практике педиатра амбулаторного звена. Вышеперечисленные группы ЛС (проти-вокашлевые, мукоактивные, гипотермические, иммуномодулирующие и антибактериальные) родителями пациентов расценивались как основные, т.е. базисные препараты для лечения кашля (как симптома). Заметим, что ни гипотермичес-кие, ни иммуномодулирующие препараты не обладают противокашлевым действием. Авторами исследования [4] проведен анализ «дополнительных» средств для лечения кашля. С точки зрения родителей к ним относятся антигистаминные препараты (53%), препараты для коррекции дис-биотических нарушений (50%), витаминно-мине-ральные комплексы (40%) и иммуномодуляторы (29%). Авторами проведен подсчет препаратов, получаемых ребенком в сумме с целью купирования кашля. Лидером стали иммуномодуляторы (82% случаев). Высоким (53%) остается и процент назначения антигистаминных препаратов, несмотря на то, что они при кашле (особенно непродуктивном) не рекомендуются [5], так как вызывают задержку вязкого секрета и сухость слизистых оболочек.
Вышеизложенное подтверждает целесообразность напоминания о том, какие ЛС и в каких случаях должны применяться для купирования кашля у детей. Лечение кашля заключается в первую очередь в устранении его причины. Важными являются и характеристики кашля, обычно оценивают его
по таким показателям, как ритм, тембр и характер, время его появления и положение тела (табл. 2).
Впрочем, подобные деления являются в значительной степени условными, и данные характеристики кашля не взаимоисключающие.
Причины, вызывающие сухой (непродуктивный) кашель, в целом ряде случаев не имеют отношения к состоянию ДП.
Кашель может возникать при туалете наружного слухового прохода или при раздражении его патологическим секретом (наружный или средний отит) или серными массами, полностью или частично обтурирующими слуховой проход. В данном случае показано назначение ушных капель различного состава или церуменолитичес-ких средств. При психогенном кашле показаны отвлекающие мероприятия, в тяжелых случаях успокоительные или противокашлевые препараты центрального действия.
В 90% случаев кашель является симптомом различных заболеваний. Сухой кашель может сопровождать пороки/аномалии развития/опухоли органов средостения, тимомегалию или кисты тимуса, увеличение щитовидной железы. Сухой мучительный кашель - ведущая жалоба при бронхите, трахеите, фарингите. Кашель может быть вызван также патологией желудочно-кишечного тракта. Причиной развития кашля может стать высокая концентрация вредных веществ в воздухе (загазованность, наличие табачного дыма), а
Таблица 2
По ритму По тембру По времени появления По характеру
Покашливание (кашель в виде отдельных кашлевых толчков) Легочно-бронхиальный (кашель в виде ряда следующих друг за другом кашлевых толчков, повторяющихся с некоторыми промежутками) Приступообразный Короткий и осторожный Лающий Сиплый беззвучный Утренний Вечерний Ночной Сухой (продуктивный) Влажный (непродуктивный)
Характеристики кашля
также слишком сухой и перегретый воздух в комнате. Частой причиной кашля у детей является воспаление ЛОР-органов (риниты/ринофаринги-ты, синуситы, аденоидиты, ларингиты).
Нередко больного приводит к врачу не сам кашель, а опасение того, что он является симптомом какого-либо тяжелого заболевания, например рака легкого. Врожденные аномалии аорты и легочной артерии вызывают сдавление ДП снаружи и кашель, связанный или нет со стридором или свистящим дыханием.
Несмотря на видимое многообразие причин кашля (особенно хронического), приводятся данные [6], что его точную причину можно установить у 88-100% пациентов, при этом успешное лечение может быть проведено у 84-98% из них. Ключ к успеху в данном случае - установление точного диагноза и устранение причины кашля.
Несмотря на многообразие публикаций, посвященных проблемам диагностики и лечения кашля у детей, остановимся еще раз на ненаркотических противокашлевых препаратах центрального действия. Как и агонисты опиоидных рецепторов, они подавляют кашлевой рефлекс за счет угнетения кашлевого центра, но в отличие от наркотических не вызывают привыкания и не оказывают угнетающего влияния на дыхательный центр, по эффективности не уступая кодеинсодер-жащим препаратам. Еще раз подчеркнем, что не допускается одновременное назначение противо-кашлевых и мукоактивных препаратов, а также прием противокашлевых препаратов в случае продуктивного кашля. В литературе встречаются сведения [3], что ненаркотические противокашлевые препараты центрального действия используются широко, но не всегда оправданно и обоснованно. Необходимость в подавлении кашля существует при коклюше, сухом плеврите и в случаях угрозы аспирации (очень интенсивный сухой кашель при излишне обильном и жидком бронхиальном секрете - бронхорея). У детей старшего возраста ненаркотические противокашлевые препараты центрального действия могут применяться в случае сухого кашля, ассоциированного с умеренным бронхоспазмом, как в качестве монотерапии, так и в сочетание с бронхолитиками и/или проти-
вовоспалительными или противоаллергическими препаратами. Показаны они и при кашле на фоне ирритативного воспаления, вызванного воспалительной или аллергической патологией полости носа, околоносовых пазух и носоглотки.
К ненаркотическим противокашлевым препаратам центрального действия относятся оксела-дин, глауцин, пентоксиверин, декстрометорфан и бутамират [7]. На группе бутамирата следует остановиться особо, так как на отечественном фармацевтическом рынке появился новый препарат на его основе - Омнитус (производитель Хемофарм А.Д., Сербия).
Известно, что гидролиз бутамирата начинается уже в плазме крови и его метаболиты также обладают противокашлевым действием, интенсивно (95%) связываясь с плазмой крови; действие центральное, противокашлевое, эффективность сходна с таковой кодеина и по некоторым данным даже превышает ее.
Бутамирата цитрат - основное действующее вещество препарата Омнитус. Бутамирата цитрат не является ни химически, ни фармакологически родственным с алкалоидами опия и обладает прямым влиянием на кашлевой центр. Бутамирата цитрат быстро гидролизуется в плазме в 2-фенил-масляную кислоту и диэтиламиноэтоксиэтанол. Оба эти метаболита, обладающие также проти-вокашлевым действием, в значительной степени связываются с белками плазмы, что объясняет их длительное нахождение в плазме. В дальнейшем главный метаболит 2-фенилмасляная кислота окисляется до 14С-р-гидрокси-2-фенилмасляной кислоты. Все три метаболита выводятся почками, причем кислые метаболиты в основном связаны с глюкуроновой кислотой.
Препарат Омнитус выпускается в двух формах - таблетки с модифицированным высвобождением, покрытые пленочной оболочкой (20 и 50 мг), и сироп (0,8 мг/мл). Дозы и способы приема препарата в зависимости от возраста представлены в табл. 3.
Показаниями к применению препарата являются сухой кашель любой этиологии (при простудных заболеваниях, гриппе, коклюше и других состояниях), подавление кашля в предопе-
Таблица3
Способ применения и дозы препарата Омнитус [8]
Форма выпуска Возраст Дозы
Таблетки с модифицированным высвобождением, 20 мг дети от 6 до 12 лет 1 таблетка 2 раза в день
дети старше 12 лет 1 таблетка 3 раза в день
взрослые 2 таблетки 2-3 раза в день
Таблетки с модифицированным высвобождением, 50 мг взрослые 1 таблетка каждые 8-12 ч
Сироп (содержит в комплекте 1 мерную ложку объемом 5 мл) дети от 3 до 6 лет (15-22 кг) 2 мерные ложки (10 мл) 3 раза в день
от 6 до 9 лет (22-30 кг) 3 мерные ложки (15 мл) 3 раза в день
старше 9 лет (40 кг) 3 мерные ложки (15 мл) 4 раза в день
Визит 1
Визит 2
Визит 3
Рис. 1. Характер кашля по времени появления у наблюдаемых больных до, на фоне и после окончания приема препарата Омнитус.
1-й столбик - дневной, 2-й столбик - ночной, 3-й столбик - постоянный кашель.
рационном и послеоперационном периодах, во время проведения хирургических вмешательств, бронхоскопии.
К противопоказаниям относятся гиперчувствительность, беременность (I триместр - для сиропа), период лактации, детский возраст (для сиропа - до 3 лет, для таблеток 20 мг - до 6 лет) [8].
Ниже представлены результаты применения препарата Омнитус для купирования сухого кашля у детей с ОРВИ. Под наблюдением находились 40 детей в возрасте от 3 до 12 лет (средний возраст 6,7±0,2 лет) с сухим кашлем на фоне ОРВИ. В зависимости от возраста дети принимали сироп (от 3 до 6 лет) или таблетки 20 мг (старше 6 лет) Омнитус. Допускалось использование других средств для симптоматической терапии ОРВИ (средства для элиминационной терапии, топические деконгестанты, растворы для полоскания/ спреи для горла, натуропатические/комплекс-ные гомеопатические препараты) за исключением других противокашлевых и мукоактивных препаратов.
Оценивали такие показатели, как характер кашля, интенсивность его и другие симптомы ОРВИ (заложенность носа, изменение тембра
голоса, наличие и характер выделений из полости носа). Для объективизации оценки терапевтического эффекта использовали балльную шкалу, где 0 баллов означало отсутствие, а 3 балла - максимальную выраженность симптома, а также оценку эффективности применения препарата врачом и пациентом или его законными представителями (выздоровление, улучшение, без перемен, ухудшение). Врач фиксировал выраженность вышеперечисленных симптомов ОРВИ до начала лечения (визит 1), на 5-й день от начала лечения (визит 2) и после окончания курса лечения (максимум 10-й день - визит 3) (допустимое отклонение ±1 день).
Также оценивали безопасность препарата на основании регистрации нежелательных явлений на фоне его приема.
Динамика изменения характеристик и выраженности кашля представлена на рис. 1 и 2.
Как следует из вышеприведенных данных, препарат Омнитус воздействует на все виды кашля (дневной, ночной, постоянный). Интенсивность кашля на фоне приема препарата Омнитус уже ко 2-му визиту снизилась в 5,3 раза, а к 3-му визиту
40 .
40
39
х
ы
н
ь
л
о
б
о
л
с
и
V
35
30
25
20
15
10
1
Оценка врача
Оценка пациента
Рис. 3. Оценка эффективности проводимого лечения врачом и пациентом или его законными представителями.
1-й столбик - выздоровление, 2-й столбик - улучшение.
2,5
Визит 1
Визит 2
Визит 3
Рис. 4. Динамика симптомов ОРВИ у наблюдаемых больных.
а - заложенность носа, б - осиплость голоса, в -гиперемия зева, г - зернистость зева.
5
гнойные
Рис. 5. Характер и выраженность выделений из полости носа у наблюдаемых больных.
а - визит 1, б - визит 2, в - визит 3.
кашель полностью купировался у всех пациентов.
Эффективность лечения оценивалась врачом и пациентом или его законными представителями и представлена на рис. 3.
С точки зрения лечащего врача, у всех детей наступило клиническое выздоровление, но один из пациентов оценил свое состояние как значительное улучшение, несмотря на то, что по данным клинического и ЛОР-осмотра все проявления ОРВИ купировались (рис. 4 и 5). Причиной этого была сохраняющаяся незначительная заложенность носа, кашель пациента при этом не беспокоил.
Ни у одного пациента не было зафиксировано побочных и/или нежелательных явлений.
Таким образом, результаты опыта клинического применения препарата Омнитус позволили сделать следующие выводы:
1. Все формы препарата Омнитус (сироп, таблетки) эффективны в отношении всех форм кашля (дневной, ночной, приступообразный). Интенсивность кашля на фоне приема Омнитуса более чем в 5 раз снижается уже ко 2-му визиту, и он полностью купируется к концу наблюдения.
2. Эффективность применения препарата Ом-нитус врачами оценена как клиническое выздоровление у всех пациентов (100% случаев). В 97,5% случаев эффективность терапии пациентами (или их законными представителями) оценена как выраженное улучшение.
3. Отмечена комплаентность к препарату Ом-нитус у 100% пациентов.
4. Отсутствие побочных эффектов и нежелательных явлений на фоне приема лекарственного средства Омнитус позволило расценить переносимость препарата как хорошую, а терапию с его использованием как безопасную.
Учитывая вышеизложенное, новый для фармацевтического рынка РФ препарат Омнитус может быть рекомендован в качестве симптоматической терапии сухого кашля у детей с ОРЗ как в качестве монотерапии, так и в сочетании с другими ЛС.
ЛИТЕРАТУРА
1. Исследование мнения провизоров и фармацевтов России. Pharma-Q, 2009.
2. Захарова И.Н., Коровина НА., Заплатников А.Л. Тактика выбора и особенности применения противокашлевых, отхаркивающих и муколитических лекарственных средств в педиатрической практике. Рус. мед. журнал. 2003; 12 (1): 40-45.
3. Самсыгина ГА Противокашлевые препараты в педиатрии. Consilium Medicum. Педиатрия. Приложение, 2002: 13-16.
4. Ключников С.О. Препараты от кашля в амбулаторной практике педиатра. Рос. мед. журнал. 2011; 3: 134-138.
5. Геппе НА Муколитические и противокашлевые средства в практике педиатра (лекция). Детский доктор. 1999; 4: 13-18.
6. Sih T, Clement PAR. Pediatric Nasal and Sinus Disorders. In: Lung Biology in Health and Disease. Taylor and Francis Group, USA, 2005; 199: 451.
7. Государственный реестр лекарственных средств. http:// grls.rosminzdrav.ru/
8. Инструкция к применению препарата Омнитус. medsovet.info/herb/22610
