CC BY
70
УДК 616.5-076
Ю.А. КОВАЛЕНКО, Ю.О. ЖАРИКОВ, С.А. ТРИФОНОВ, Д.В. КАЛИНИН, А.Б. ВАРАВА, А.В. ЧЖАО
Институт хирургии имени А.В. Вишневского Минздрава России, 117997, г. Москва, ул. Большая Серпуховская, д. 27
Новые возможности ранней диагностики воротной холангиокарциномы с помощью катетера направленной биопсии TurboHawk
Коваленко Юрий Алексеевич — кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отдела абдоминальной хирургии, отделения хирургической гепатологии и панкреатологии, тел. (499) 237-25-53, e-mail: kovalenkoya@rambler.ru
Жариков Юрий Олегович — аспирант отдела абдоминальной хирургии, отделения хирургической гепатологии и панкреатологии, тел. +7-916-647-99-38, e-mail: dr_zharikov@mail.ru
Трифонов Сергей Александрович — клинический ординатор, тел. +7-985-811-23-23, e-mail: dr_zharikov@mail.ru
Калинин Дмитрий Валерьевич — кандидат медицинских наук, заведующий отделом патологической анатомии с лабораторией электронной
микроскопии, тел. 8(499) 237-25-53, e-mail: dmitry.v.kalinin@gmail.com
Варава Алексей Борисович — младший научный сотрудник отделения рентгенохирургических методов диагностики и лечения, тел. +7-916-318-49-43, e-mail: varava@ixv.ru
Чжао Алексей Владимирович — профессор, доктор медицинских наук, заместитель директора по научной работе, тел. (499) 237-25-53, e-mail: chzhao@ixv.ru
Диагностика воротной холангиокарциномы на ранних стадиях заболевания остается проблемой современной медицины. Изучены результаты диагностики воротной холангиокарциномы с помощью катетера направленной биопсии TurboHawk. С 2014 по 2016 г. в Институте хирургии имени А.В. Вишневского 20 пациентам с подозрением на воротную холангиокарциному выполнена биопсия опухоли желчных протоков при помощи устройства для артерэктомии TurboHawk; 6 (30 %) пациентам с положительным результатом биопсии была выполнена гемигепа-тэктомия с резекцией желчных протоков и формированием гепатикоеюноанастомоза; 9 (45 %) пациентам в связи с нерезектабельностью опухоли выполнено наружно-внутреннее или наружное дренирование желчных протоков с последующей химиолучевой терапией. 5 (25 %) пациентов с отрицательным результатом биопсии находятся под динамическим наблюдением. Чувствительность метода составила 100 %, специфичность метода — 89 %, прогностическая ценность метода — 92 %. Таким образом, биопсия с помощью катетера направленной системы TurboHawk является высокоточным методом и позволяет с достоверностью 92 % подтвердить воротную холангиокарциному. Однако для уточнения диагностической точности необходимы дальнейшие исследования.
Ключевые слова: воротная холангиокарцинома, чрескожная чреспеченочная холангиостомия, внутрипротоко-вая биопсия, устройство для артерэктомии TurboHawk.
Yu.A. KOVALENKO, Yu.O. ZHARIKOV, S.A. TRIFONOV, D.V. KALININ, A.B. VARAVA, A.V. ZHAO
A.V. Vishnevsky Institute of Surgery, 27 Bolshaya Serpukhovskaya Str., Moscow, Russian Federation, 117997
New possibilities for early diagnosis of hilar cholangiocarcinoma using the TurboHawk catheter for directed biopsy
Kovalenko YuA - Cand. Med. Sc., Senior Researcher of the Department of Abdominal Surgery, Department of Surgical Hepatology and Pancreatology, tel. (499) 237-25-53, e-mail: kovalenkoya@rambler.ru
Zharikov Yu.O. - postgraduate student of the Department of Abdominal Surgery, Department of Surgical Hepatology and Pancreatology, tel. +7-916-647-99-38, e-mail: dr_zharikov@mail.ru
Trifonov SA - clinical intern, tel. +7-985-811-23-23, e-mail: dr_zharikov@mail.ru
Х
Kalinin D.V. - Cand. Med. Sc., Head of the Department of Pathological Anatomy with the laboratory of electronic microscopy, tel. (499) 237-25-53, e-mail: dmitry.v.kalinin@gmail.com
Varava A.B. - Junior Researcher of the Department of Reontgen Surgical Diagnostics and Treatment Methods, tel. +7-916-318-49-43, e-mail: varava@ixv.ru
Zhao A.V. - D. Med. Sc., Professor, Deputy Director on academic work, tel. (499) 237-25-53, e-mail: chzhao@ixv.ru
Early diagnosis of hilar cholangiocarcinoma is still a challenge for modern medicine. We have studied the diagnostic results of hilar cholangiocarcinoma with the TurboHawk catheter for directed biopsy. In 2014-2016 20 patients of A.V. Vishnevsky Institute of Surgery with suspected hilar cholangiocarcinoma underwent biopsy of bile duct tumor with the TurboHawk device; 6 patients (30 %) were found positive for cholangiocarcinoma and underwent liver and bile duct resection with the formed hepaticojejunostomy. 9 patients (45 %) had unresectable tumor and underwent external-internal or external drainage of bile duct followed by chemioradial therapy. 5 (25 %) patients were found negative for cholangiocarcinoma and stayed under dynamic observation. The method sensitivity was 100 %, specificity — 89 %, and prognostic value — 92 %. Thus, the directed biopsy with the TurboHawk catheter is a high-precision method and allows to substantiate the hilar cholangiocarcinoma with 92 % reliability. However, the diagnossticaccuracy has to be proved by further research.
Key words: hilar cholangiocarcinoma, percutaneous transhepatic cholangiostomy, intraductal biopsy, TurboHawk atherectomy catheter.
В настоящее время диагностика воротной хо-лангиокарциномы на ранних стадиях заболевания остается актуальной проблемой хирургической гепатологии. При этом большое значение в первичной диагностике этиологии блока билиарного тракта играют неинвазивные методы визуализации [1, 2].
Известна роль чрескожной чреспеченочной хо-лангиографии при новообразованиях проксимальных внепеченочных желчных протоков, которая заключается в оценке распространения опухолевого процесса по желчным протокам и определении возможной резектабельности опухоли. Кроме того, контрастирование желчных протоков позволяет провести билиарное дренирование, как паллиативное вмешательство у неоперабельных больных, так и предоперационную подготовку у пациентов с потенциально резектабельными опухолями [3, 4]. По данным Ф.Г. Назырова и соавт., чувствительность метода составляет 95,2 %, специфичность — 87 %, корректность в оценке резектабельности — 93 % [3].
На современном этапе развития медицины методики с использованием прямого введения контрастных препаратов в просвет желчных протоков — анте и/или ретроградная холангиография — уточняют характер и уровень стеноза и, кроме того, позволяют получить материал для морфологической верификации [5]. При этом вопрос необходимости предоперационной морфологической верификации диагноза остается нерешенным и подвергается постоянному обсуждению.
Предоперационное выявление этиологии били-арной стриктуры и блока желчеоттока остается в некоторых случаях затруднительным, поэтому на сегодняшний день в клинической практике в таких случаях резекционные вмешательства на печени и внепеченочных желчных протоках являются операцией выбора [5, 6].
Однако приблизительно у 10-15 % больных, подвергшихся оперативному лечению при подозрении на воротную холангиокарциному, впоследствии диагностируют доброкачественные новообразования печени и внепеченочных желчных протоков [7, 8]. Такие же данные приводит и К.С. Soares (2014), указывая, что в 15-20 % случаев обструкция проксимальных отделов билиарного тракта обусловле-
I ХИРУРГИЯ_
на воспалительными заболеваниями желчных протоков, первичным склерозирующим холангитом, желчнокаменной болезнью, а также раком желчного пузыря с прорастанием в гепатодуоденальную связку [2]. Таким образом, окончательный диагноз и, следовательно, тактика лечения определяются после морфологического исследования материала, полученного из патологического очага.
По данным современной литературы, уровень 5-летней выживаемости после хирургического лечения опухоли Клацкина составляет от 10 до 58 % [2, 9]. При этом даже при выполнении RO-резекции частота местных рецидивов опухоли достигает 39,4-70 % [10]. Проведение повторных оперативных вмешательств, получение гистологического материала эндоскопическим путем в таких случаях крайне затруднено.
В последнее время появились устройства для направленной катетерной артерэктомии — TurboHawk, Silverhawk™. Уже доказана высокая эффективность этих систем при восстановлении проходимости артерий нижних конечностей [11]. По данным литературы, использование катетера направленной биопсии позволяет получить столбик ткани из зоны поражения в количестве, достаточном для полноценного гистологического исследования, однако изученные серии больных включают не более 10 пациентов, что определяет необходимость дальнейшего анализа данной диагностической методики [12, 13].
Цель работы: изучить результаты диагностики воротной холангиокарциномы с помощью катетера направленной биопсии TurboHawk при чрескожной чреспеченочной холангиостомии.
Материал и методы
С 2014 по 2016 г. в Институте хирургии имени А.В. Вишневского 20 пациентам с подозрением на воротную холангиокарциному выполнена биопсия области блока желчных протоков при помощи устройства для проведения артерэктомии TurboHawk. Среди включенных в исследование больных женщин было 11 (55 %), мужчин — 9 (45 %). Возраст пациентов составил от 26 до 67 лет, средний возраст — 51 ± 14 лет. У всех пациентов, по данным КТ и МРТ (включая режим МРХПГ), был выставлен
предварительный диагноз «воротная холангио-карцинома». У 11 неоперированных пациентов, по данным обследования, диагностирован 111Ь тип по Bismuth-Corlette (1975) - 1 (9,1 %), IV тип - 10 (90,9 %). У 9 ранее оперированных пациентов по поводу опухоли Клацкина (радикально и условно-радикально) внутрипротоковая биопсия взята из области ранее сформированного гепатикоеюноана-стомоза.
Все пациенты поступали с симптомами механической желтухи и уровнем билирубинемии более 100 мкмоль/л, а также билиарной гипертензией по данным инструментальных методов диагностики.
Первичное дренирование желчных протоков с забором материала для гистологического исследования выполнено у 8 (40 %) пациентов, замена транспеченочных дренажей — у 12 (60 %). Шести пациентам с ранее установленными эндобилиар-ными стентами и назобилиарными зондами забор материала проводился одновременно с попыткой восстановления проходимости билиарного тракта путем формирования наружно-внутренней чре-скожной чреспеченочной холангиостомы с уста-
Рисунок 1.
Вверху общий вид устройства для направленной артерэктомии TurboHawk с подсоединенным моторным блоком (обозначен короткими стрелками), ниже дистальная часть катетера с режущей кромкой и контейнером; внизу — вид режущего элемента устройства
новкой дренажа за область стриктуры. Право- или левосторонний доступ был выбран с учетом клинической картины и данных предоперационного инструментального обследования. Всем больным при проведении процедуры проводилась антибиотико-профилактика острого холангита.
Забор материала по ранее установленному каналу с последующей заменой транспеченочного дренажа был выполнен 12 пациентам. При выполнении вмешательств использовались катетеры TurboHawk EV 3 (США) размером LS-M (рис. 1). Доступ к вну-трипеченочным желчным протокам осуществляли обычным способом при помощи иглы Shiba, проводника Coupe и набора коаксиальных бужей NPAS COOK (США). Перед началом биопсии NPAS меняли на интродьюсер 8 Fr дистальнее стриктуры с выходом в кишку, позиционировали 0,0l4" проводник, по которому к месту стеноза желчного протока доставляли систему TurboHawk. Режущий элемент системы позиционировали на 1-2 мм проксимальнее стриктуры (рис. 2). После активации устройства осуществляли медленное его продвижение вдоль зоны стриктуры билиарного тракта. При заполнении контейнера устройство извлекалось, материал фиксировали в 10 % растворе «забуференного» формалина и отправляли на гистологическое исследование.
Для дренирования использовались дренажи фирмы COOK (США) 8-12-Fr. Все операции были выполнены на ангиографическом комплексе «Integris Allura» фирмы Philips (Нидерланды).
Результаты.
В ходе вмешательства получали материал из области опухолевой стриктуры желчных протоков. Во всех случаях полученного субстрата было достаточно для выполнения гистологического и иммуно-гистохимического исследований. Макроскопически биоптат выглядел как цилиндр ткани диаметром до 1-1,5 мм, а его объем составлял от 10 до 20 мм3
Рисунок 2.
Катетер «TurboHawk» в окклюзированном стенте гепатикохоледоха, верхней стрелкой указан режущий элемент устройства, нижней -дистальный его конец
Рисунок 3.
Вид биоптата, полученного из билиарного дерева с устройства TurboHawk
(рис. 3). У всех 20 пациентов катетер-направленная биопсия являлась основным методом установления или исключения диагноза злокачественной опухоли билиарного тракта. В то же время как подтверждение ранее полученных результатов цитологического анализа и данных методов визуализации, опухоль была окончательно исключена в пяти случаях. Средний уровень онкомаркера СА 19-9 при проведении внутрипротоковой биопсии у этих больных был 30,9 Ед/мл по сравнению с 301,7 Ед/мл у пациентов, среди которых результат катетер направленной биопсии был положительным.
Лечебная тактика определялась после получения данных планового гистологического исследования:
- 6 (30 %) пациентам с положительным результатом биопсии (выявлены клетки аденокарциномы протокового типа) была выполнена гемигепатэкто-мия с резекцией желчных протоков и формированием гепатикоеюноанастомоза;
- 9 (45 %) пациентам в связи с нерезектабель-ностью опухоли выполнено наружно-внутреннее или наружное дренирование желчных протоков с последующей неоадъювантной химиолучевой терапией. У двоих пациентов после оперативного вмешательства подтвержден местный рецидив в зоне гепатикоеюноанастомоза.
- 5 (25 %) пациентов с отрицательным результатом биопсии находятся под динамическим амбулаторным наблюдением (в течение 6-8 месяцев).
У 2 (10 %) пациентов после внутрипротоковой биопсии возникли осложнения. У одной пациентки развилось внутрипротоковое кровотечение, не потребовавшее проведения эндоскопических и эндова-скулярных методов гемостаза, у другого больного — при проведении манипуляции произошел отлом кончика биопсийного катетера, который успешно был удален из желчных протоков.
Инфекционных осложнений не наблюдали. Чувствительность метода составила 100 %, специфичность метода — 89 %, прогностическая ценность метода — 92 %.
Обсуждение.
В настоящее время в диагностике опухолевого поражения билиарного тракта используется сочетание диагностических методов. По данным современной литературы, в диагностическом плане при подозрении на поражение желчных протоков используются мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ), магнитно-резонансная томография (МРТ), ультразвуковое исследование (УЗИ), антеградная и ретроградная холангиография [14, 15, 16].
I ХИРУРГИЯ_
Несмотря на то, что компьютерная и магниторе-зонансная томография и серологические маркеры остаются важнейшими компонентами мультимо-дального подхода в диагностике воротной холан-гиокарциномы, морфологическая оценка является основной для определения последующего плана лечения.
Во многих случаях окончательный диагноз основывается на получении результатов внутрипрос-ветной brush-цитологии и щипковой биопсии, при которой трудно определить различия между клеточной дисплазией и истинно злокачественными клетками [5, 13]. Учитывая это, а также в сочетании с отсутствием единого мнения относительно диагностических критериев, чувствительность метода широко варьируется. Высокодифференцированные опухоли, такие как муцинозный и папиллярный типы, могут также привести к получению ложноо-трицательного результата, так как эти типы опухоли трудно определить при онкоцитологии. Локализация опухоли также может быть труднодоступна для использования различных методов биопсии. В итоге собранный материал может оказаться недостаточным для анализа [13].
Таким образом, наиболее распространенными методиками взятия образцов ткани для гистологического исследования являются brush-цитология и щипковая биопсия при эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии. Однако, по данным ряда авторов, чувствительность brush-цитологии в выявлении злокачественных клеток составляет от 18 % до 60 %, чувствительность биопсии от 43 % до 81 %. Итак, дифференциальный диагноз доброкачественных стриктур и рака желчных протоков остается в настоящее время трудной задачей, и, следовательно, при подозрении на опухоль Клац-кина оперативное вмешательство должно быть основным в лечебной тактике [5].
Следует отметить, что благоприятный результат после резекции или ортотопической трансплантации печени определяет раннее выявление и муль-тимодальный подход к лечению этой группы больных. Владение широким спектром диагностических методик является залогом успеха. Анализ нашего опыта показывает, что морфологическая диагностика опухоли проксимальных желчных протоков может осуществляться с использованием катетера направленной биопсии TurboHawk через чрескож-ный доступ, и этот метод имеет потенциально более высокую диагностическую точность, чем обычные методики взятия образцов ткани. Считаем целесообразным использование метода в трудных случаях диагностики, или когда локализация не позволяет провести эндоскопическое взятие биопсийного материала.
Выводы
Использование катетера направленной биопсии TurboHawk при воротной холангиокарциноме может применяться у пациентов с целью первичной морфологической верификации и подтверждения диагноза. Ее можно рекомендовать пациентам с нерезектабельными опухолями для получения образцов ткани опухоли, а также как метод ранней послеоперационной диагностики локального рецидива у пациентов с уже проведенным оперативным вмешательством для последующего назначения хи-миолучевой терапии. Однако в связи с анализом небольшой выборки пациентов необходимо проведение дальнейших исследований.
ЛИТЕРАТУРА
1. Бурякина С.А. Опухоль Клацкина: современные аспекты дифференциальной диагностики / С.А. Бурякина, Г.Г. Кармаза-новский // Анналы хирургической гепатологии. — 2012. — Т. 17. — №1. — С. 100-109.
2. Soares K.C. Hilar cholangiocarcinoma: diagnosis, treatment options, and management / K.C. Soares, I. Kamel, D.P. Cosgrove et al. // Hepatobiliary Surg Nutr. — 2014. — Vol. 3. — №1. —P. 18-34, doi: 10.3978/j.issn.2304-3881.2014.02.05.
3. Назыров Ф.Г. Диагностика и тактика хирургического лечения больных опухолями проксимальных отделов внепеченочных желчных протоков / Ф.Г. Назыров, А.И. Икрамов, М.М. Акбаров и др. // Хирургия. Журнал имени Н.И. Пирогова. — 2010. — № 6. — С. 36-39.
4. Охотников О.И. Чрескожная холангиостомия при воротной холангиокарциноме / О.И. Охотников, М.В. Яковлева, В.И. Пахо-мов // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. — 2016. — № 9. — С. 21-27.
5. Nuzzo G. Improvement in perioperative and long-term outcome after surgical treatment of hilar cholangiocarcinoma: results of an Italian multicenter analysis of 440 patients / G. Nuzzo, F. Giuliante, F. Ardito et al. // Arch Surg. — 2012. — Vol. 147. — №1. — P. 26-34.
6. Гранов Д.А. Спорные вопросы диагностики и хирургического лечения больных с подозрением на протоковую холангиокар-циному / Д.А. Гранов, В.В. Боровик, И.В. Тимергалин // Анналы хирургической гепатологии. — 2015. — Т. 20. — № 4. — С. 45-50.
7. Hadi Y.B. Autoimmune pancreatitis mimicking Klatskin tumour on radiology / Y.B. Hadi, A.M. Sohail, Z. Haider // BMJ Case Rep. — 2015. — pii: bcr2014206749. doi: 10.1136/bcr- 2014-206749.
8. Miki A. Immunoglobulin g4-related sclerosing cholangitis mimicking hilar cholangiocarcinoma diagnosed with following bile duct resection: report of a case / A. Miki, Y. Sakuma, H. Ohzawa, et al. // Int Surg. — 2015. — Vol.100. — №3. — P. 480-485. doi: 10.9738/ INTSURG-D-14-00230.1.
9. Sano T. One hundred two consecutive hepatobiliary resections for perihilar cholangiocarcinoma with zero mortality / T. Sano, K. Shimada, Y. Sakamoto, et al // Ann Surg. — 2006. — Vol. 244. — № 2. — P. 240-247.
10. Hirano S. Outcome of surgical treatment of hilar cholangiocarcinoma: a special reference to postoperative morbidity and mortality / S. Hirano, S. Kondo, E. Tanaka, et al. // J Hepatobiliary Pancreat Sci. — 2010. — Vol. 17. — №4. — P. 455-462. doi: 10.1007/ s00534-009-0208-1.
11. Zeller T. Long-term results after directional atherectomy of femoro-popliteal lesions / T. Zeller, A. Rastan, S. Sixt, et al. // J Am Coll Cardiol. — 2006. — Vol. 48. — Issue 8. — P. 1573-1578.
12. Цыганков В.Н. Использование катетера направленной ате-рэктомии TurboHawk для биопсии при чрескожной чреспеченочной холангиостомии / В.Н. Цыганков, Р.Г. Ховалкин, А.Б. Варава // Анналы хирургической гепатологии. — 2015. — Т.20. — №1. — С. 96-99.
13. Schwartz J.J. Using the modern Silverhawk™ atherectomy catheter to characterize biliary structures that appear malignant: review of initial experience / J.J. Schwartz, H. Thiesset, F. Clayton, et al. // HPB (Oxford). — 2011. — Vol.13. — №11. — P. 823-829. doi:10.1111/j.1477-2574.2011. 00376.x
14. Измайлова Л.Г. Ультразвуковая диагностика гилюсной хо-лангиокарциномы / Л.Г. Измайлова, А.Г. Приходько, А.В. Андреев и др. // Медицинская визуализация. — 2011. — № 6. — С. 9-12.
15. Каштанова Н.Ю. Современный взгляд на проблему диагностики опухоли Клатскина (обзор литературы) / Н.Ю. Каштанова, В.Ю. Плетнёва, Ю.Ю. Гепалова // Медицинская визуализация. — 2016. — № 6. — С. 52-61.
16. Choi J.Y. Hilar cholangiocarcinoma: role of preoperative imaging with sonography, MDCT, MRI, and direct cholangiography / J.Y. Choi, M.J. Kim, J.M. Lee, et al // AJR Am J Roentgenol. — 2008. — Vol.191. — №5. — P. 1448-1457. doi: 10.2214/AJR.07.3992.
НОВОЕ В МЕДИЦИНЕ. ИНТЕРЕСНЫЕ ФАКТЫ
ВОЗ РАССКАЗАЛА, КАК ПРЕДОТВРАТИТЬ ИНФЕКЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ
Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) опубликовала новые рекомендации по профилактике инфекций в области хирургического вмешательства. В Организации подчеркнули, что их соблюдение позволит сократить расходы на здравоохранение и сдержать распространение лекарственно устойчивых микроорганизмов. По данным ВОЗ, в странах с низким и средним доходом около 11 % хирургических вмешательств осложняется послеоперационным развитием инфекции. При этом в Африке инфекция в области хирургического вмешательства регистрируется у 20 % женщин, прошедших процедуру кесарева сечения. Что касается развитых стран, то в США данная проблема влечет дополнительные расходы в размере 900 млн долларов в год. «Глобальные рекомендации по предотвращению инфекции области хирургического вмешательства» включают 29 пунктов. Самым важным, отмечают эксперты, является применение антибиотиков строго до или во время операции, а не после нее, как это часто происходит. В рекомендациях также напоминается о необходимости принятия пациентом ванны или душа перед хирургическим вмешательством. При этом в ВОЗ предложили отказаться от бритья места вмешательства, чтобы избежать появления микротравм кожи, которые могут стать дополнительными входными воротами инфекции. Пилотное исследования эффективности опубликованных рекомендаций в четырех странах Африки продемонстрировали, что их внедрение позволяет на 39 % сократить частоту развития инфекций в области хирургического вмешательства.
Источник: www.remedium.ru
ИРУРГИЯ |
Х
