Новые возможности применения фибринолитиков и кортикостероидов в лечении послеоперационных воспалительных осложнений в хирургии катаракты

Субботина Ирина Николаевна; Девяткова Анна Сергеевна; Гаврилова Татьяна Валерьевна; Другов Александр Валентинович

УДК 617.741-004.1-089-О89.168.1-06-085

НОВЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ ФИБРИНОЛИТИКОВ И КОРТИКОСТЕРОИДОВ В ЛЕЧЕНИИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ В ХИРУРГИИ КАТАРАКТЫ

И. Н. Субботина1, А. С. Девяткова2, Т. В. Гаврилова1*, А. В. Другов1

1 Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е. А. Вагнера, г. Пермь 2Пермская краевая клиническая больница, г. Пермь, Россия

NEW OPPORTUNITIES FOR USING FIBRINOLYTICS AND CORTICOSTEROIDS IN TREATMENT OF POSTOPERATIVE INFLAMMATORY COMPLICATIONS IN CATARACT SURGERY

I. N. Subbotina1, A. S. Devyatkova2, T. V. Gavrilova1*, A. V. Drugov1

1 Perm State Academy of Medicine named after Academician E. A. Wagner, 2Perm Regional Clinical Hospital, Perm, Russian Federation

Цель. Анализ эффективности новых методов введения фибринолитиков и кортикостероидов в лечении послеоперационных воспалительных осложнений в хирургии катаракты.

Материалы и методы. За период 10 месяцев 2014 г. под наблюдением находились 16 пациентов с послеоперационным воспалением после экстракции катаракты.

Результаты. В раннем послеоперационном периоде после удаления катаракты возникли осложнения воспалительного характера на 16 глазах: на 10 глазах (0,78 %) после 1275 ультразвуковых фако-эмульсификаций катаракты и на 6 глазах (2,62 %) после 229 экстра- и интракапсулярных экстракций катаракт. В комплекс традиционной антибактериальной и противовоспалительной терапии были включены фибринолитик гемаза в переднюю камеру и глюкокортикостероид дипроспан в субтеноновое пространство глаза. Полное купирование симптомов воспаления произошло на 2-3-и сутки после введения этих препаратов.

Выводы. Однократное введение фибринолитика в переднюю камеру и глюкокортикоида в субтеноновое пространство способствовало более быстрому купированию воспалительного процесса и профилактике эндофтальмита.

Ключевые слова. Хирургия катаракты, послеоперационный иридоциклит, лечение.

Aim. To analyze the efficiency of new methods for administration of fibrinolytics and corticosteroids in treatment of postoperative inflammatory complications in cataract surgery.

Materials and methods. During ten months of 2014, sixteen patients with the postoperative inflammation after cataract extraction were followed up.

Results. In the early postoperative period after extraction of cataract, there occurred complications of inflammatory type on 16 eyes: on 10 eyes (0,78 %) - after 1275 ultrasonic cataract phacoemulsifications and on 6 eyes (2,62 %) - after 229 extra-and intracapsular cataract extractions. Complex of traditional

[Субботина И. Н. - доктор медицинских наук, профессор кафедры офтальмологии; Девяткова А. С. - кандидат медицинских наук, заведующая 3-м офтальмологическим отделением; Гаврилова Т. В. ("контактное лицо) -доктор медицинских наук, заведующая кафедрой офтальмологии; Другов А. В. - кандидат медицинских наук, доцент кафедры офтальмологии].

antibacterial and anti-inflammatory therapy included fibrinolytic gemaze into the front camera and glucocorticosteroid diprospan into the subtenon space of the eye. Full arrest of inflammatory symptoms occurred on the day 2-3 after introduction of these drugs.

Conclusions. Single administration of fibrinolytic into the front camera and corticosteroid into the subtenon space contributed to faster arrest of inflammatory process and prevention of endophthalmitis. Key words. Cataract surgery, postoperative iridocyclitis, treatment.

Введение

В связи с внедрением новых технологий экстракции катаракты, а именно бесшовной техники ультразвуковой факоэмульсифика-ции с последующей имплантацией более совершенных интраокулярных линз (ИОЛ) при минимальной травматизации тканей глаза, количество послеоперационных осложнений воспалительного характера в последние годы значительно уменьшилось [1, 3, 5]. У большинства прооперированных (96-98 %) течение послеоперационного периода протекает «ареактивно» с минимальной выраженностью воспалительной реакции тканей глаза как естественного ответа на любое хирургическое вмешательство [1]. При этом обычная традиционная терапия в виде местного топического применения антибактериальных и противовоспалительных лекарственных средств вполне достаточна для купирования воспаления в оперированном глазу в короткие сроки. Однако при определенных факторах риска (наличие в анамнезе системных заболеваний либо хронически протекающих инфекций в организме, сопутствующих заболеваниями самого глазного яблока, таких как глаукома, увеит, травма, осложненная миопия высокой степени и пр.) в 1-2 % случаев у оперированных возникают экссудативные реакции в виде послеоперационных иридоциклитов. Это нередко приводит к увеличению времени лечения данных пациентов и снижению зрительных функций, а также к опасным осложнениям вплоть до проникновения воспалительного процесса во внутренние структуры глаза -эндофтальмиту [1-5]. Поэтому поиск новых

возможностей в лечении данных осложнений и профилактике тяжелых последствий является весьма актуальным [2, 6].

Цель работы - изучить эффективность новых методов введения фибринолитиков и кортикостероидов в лечение послеоперационных воспалительных осложнений в хирургии катаракты.

Материалы и методы

ИССЛЕДОВАНИЯ

Под нашим наблюдением находилось 16 пациентов (16 глаз), проходивших хирургическое лечение по поводу катаракты в отделении микрохирургии глаза Пермской краевой клинической больницы за период с января по октябрь 2014 г. Возраст больных - от 62 до 83 лет, женщин - 9, мужчин - 7. Возрастная катаракта различной степени зрелости была на 10 глазах, осложненная (подвывихнутая, на фоне высокой осложненной миопии, глаукомы, сахарного диабета, увеита) - на 6. У всех больных в раннем послеоперационном периоде возникли клинически выраженные признаки воспаления. Хирургические вмешательства были следующие: ультразвуковая факоэмульсифика-ция катаракты (УЗ ФЭК) с имплантацией ИОЛ модели Райнер - на 10 глазах, экстра-капсулярная экстракция осложненной катаракты с имплантацией ИОЛ модели Т-26 -на 4, интракапсулярная криоэкстракция под-вывихнутой катаракты 2-3-й степени с подшиванием ИОЛ Т-26 - на 2. Всем больным проводилось медикаментозное сопровождение предоперационного периода по стандартной схеме, включая закапывание в оперируемый глаз антибиотиков и антисепти-

ков за 60 и 30 минут до операции. После окончания операции субконъюнктивально вводили антибиотик (цефазолин - 100 мг) и кортикостероид (дексаметазон 0,1%-ный -0,5 мл). В послеоперационном периоде во время пребывания больного в стационаре продолжали противовоспалительное лечение в виде инстилляций антибиотиков, противовоспалительных стероидных и нестероидных препаратов 4 раза в день.

При появлении клинически выраженных признаков воспаления на 3-4-й день после операции (жалобы на затуманивание зрения, умеренно выраженная перикорне-альная или смешанная инъекция глазного яблока, неравномерное сужение зрачка, умеренный отек роговицы, экссудация во влаге передней камеры, на поверхности радужки и ИОЛ) к проводимому противовоспалительному лечению добавляли антибиотик цефазолин по 2,0 г/сут. внутримышечно и кортикостероид дексазон по 4,0 мг внутривенно № 3, а также субконъ-юнктивально вводили фибринолитик гема-зу в количестве 5000 МЕ для более быстрого рассасывания экссудата. При отсутствии положительной динамики вводили гемазу 500 МЕ в переднюю камеру однократно, сочетая с однократным введением стероидного препарата пролонгированного действия дипроспана в субтеноновое пространство.

РЕЗУЛЬТАТЫ и их обсуждение

За исследуемый период УЗ ФЭК была произведена на 1275 глазах, признаки осложнений воспалительного характера отмечены на 10 (0,78 %); традиционные экстра- и интра-капсулярные экстракции проводились на 229 глазах, осложнения выявлены на 6 (2,62 %). Проведенный анализ причин появления экс-судативной реакции после экстракции катаракты показал, что данное осложнение в 3 раза чаще встречается при обширной хирургиче-

ской травме тканей глаза при экстра- или ин-тракапсулярной экстракции осложненных катаракт с подшиванием опорных элементов ИОЛ, синехиотомией, пластикой радужки, а также у пациентов группы риска (сахарный диабет, глаукома, хронический увеит и пр.). При опасности ухудшения состояния оперированного глаза и угрозы распространения инфекции с возможными осложнениями (эн-дофтальмит, вторичная глаукома из-за нарушения оттока внутриглазной жидкости массами экссудата или вследствие заращения зрачка задними синехиями) для более быстрого купирования воспалительного процесса в глазу наряду с антибактериальными и противовоспалительными препаратами применяются ферменты. Более целесообразным, на наш взгляд, является топическое воздействие на экссудат, а именно введение препаратов в переднюю камеру глаза. Из всех существующих протеолитических ферментов для этой цели подходит фермент прямого действия нового поколения гемаза. Это реком-бинантная проурокиназа, обладающая фиб-ринолитическим и противовоспалительным действием. Однократное введение гемазы в переднюю камеру оказывает быстрый противовоспалительный эффект и освобождает от многократных, не всегда приятных для пациента инъекций под конъюнктиву. Одновременно с внутрикамерным введением гемазы в субтеноновое пространство вводили кортикостероид пролонгированного действия дипроспан. Предпочтение отдавали данному препарату из-за его комбинированного состава: в 1 мл дипроспана содержится 2 мг бетаметазона фосфата и 5 мг бетаметазона дипропионата в виде стерильной водной суспензии. Действие его складывается из двух фаз: один компонент дает терапевтический эффект уже через 30 минут, а второй усваивается постепенно и очень медленно выводится из организма -в течение одного месяца.

Эффективность применяемых препаратов определялась сроками исчезновения воспалительных явлений и полного выздоровления. У всех исследуемых пациентов на 2-3-и сутки после внутрикамерного введения гемазы и субтенонового введения ди-проспана происходило почти полное купирование симптомов воспаления (экссудат в передней камере рассасывался, уменьшалась выраженность инъекции глазного яблока, восстанавливалась прозрачность роговицы) и состояние глаз заметно улучшалось. Побочных проявлений местного и общего характера не было ни у одного больного. Острота зрения повысилась у всех пациентов: после УЗ ФЭК - до 0,3-0,8, а при традиционной экстракции - до 0,1-0,2.

Выводы

1. Частота воспалительных осложнений зависит от характера оперативного вмешательства и наличия осложненной катаракты. При традиционной экстракции катаракты это осложнение встречается в 2,62 % случаев, а при ультразвуковой факоэмульсификации -в 0,78 %.

2. На фоне комплексной терапии воспалительного процесса после удаления катаракты введение фибринолитика гемазы внутрикамерно и кортикостероида дипрос-пана в субтеноновое пространство обеспечивает быстрое купирование осложнений в оперированном глазу.

Библиографический список

1. Егоров Е. А, Астахов Ю. С, Ставицкая Т. В., Даль Г. А. Опыт применения Декса-Гента-мицина для профилактики воспалительных процессов после экстракции катаракты. Клиническая офтальмология 2001; 2 (3): 116-117.

2. Егорова А. В, Егоров В. В, Данилов О. В. Анализ эффективности субтенонового введения препарата «Кеналог» в лечении маку-лярного отека после факоэмульсификации возрастной катаракты (предварительное сообщение). Современные технологии в офтальмологии: научно-практический журнал 2014; 3: 32-34.

3. Иошин И. Э. Профилактика воспалительных осложнений после факоэмульсифи-кации. М. 2014; 44.

4. Малюгин Б. Э, Паштаев Н. П., Поздеева Н. А, Фадеева Т. В. Оценка эффективности противовоспалительной терапии после факоэмульсификации у пациентов с возрастной макулодистрофией. Офтальмо-хирургия 2010; 1: 39-43.

5. Малюгин Б. Э, Шпак А. А., Морозова Т. А. Фармакологическое сопровождение современной хирургии катаракты. 2-е изд. М. 2013; 23.

6. Околов И. Н, Гурченок П. А. Антибактериальные препараты в профилактике осложнений факоэмульсификации катаракты. Офтальмохирургия 2009; 1: 30-32.

Материал поступил в редакцию 20.09.2014