CC BY
6
УДК 611.717.4:616.212.2-001.5
Е.П. КОСТИВ1, ДА НЕВЕЖКИН1 2 Е.Е. КОСТИВА1, Р.Е. КОСТИВ1- 2, Е.С. КОНДРАТЬЕВА1
1Тихоокеанский государственный медицинский университет, г. Владивосток 2Владивостокская клиническая больница № 2, г. Владивосток
Новые возможности накостного остеосинтеза при оскольчатых переломах проксимального отдела плечевой кости у пациентов с остеопорозом
Контактная информация:
Костив Евгений Петрович — д.м.н., профессор, директор Института хирургии Тихоокеанского государственного медицинского университета
Адрес: 690002, г. Владивосток, пр-т Острякова, 2, e-mail: plastina@rambler.ru
Цель исследования — провести сравнительный анализ результатов хирургического лечения пациентов с бифокальными и полифокальными переломами проксимального отдела плечевой кости на фоне остеопороза.
Материал и методы. За период 2017-2020 гг. в клинике на базе КГАУЗ «ВКБ № 2» прооперировано 96 пациентов с переломами проксимального отдела плечевой кости в возрасте от 55 до 88 лет (средний возраст 64 ± 2,3 года). В основную группу вошли 77 пациентов, в контрольную — 19, которым выполнен внутренний остеосинтез по оригинальной методике: межфрагментарная компрессия в сочетании с фиксацией блокируемой пластиной.
Результаты. Лучшие результаты репозиции достигнуты в случаях более раннего оперативного вмешательства в обеих группах больных. В основной группе отмечены осложнения (33,3%), в том числе и асептический некроз головки плеча, и несращения переломов. В контрольной группе подобные осложнения отсутствовали. Значительная разница в функциональных результатах в исследуемых группах больных объясняется рядом причин. Компрессионный стабильный остеосинтез позволил большинству пациентов начать раннюю активную реабилитацию.
Выводы. Предикторами осложнений при оперативном лечении пациентов с переломами проксимального плеча являются плотность костной ткани, выбор фиксатора и способ остеосинтеза. При оценке результатов лечения с основной группой пациентов показано явное преимущество разработанного способа остеосинтеза в сравнении с использованием блокируемой пластины типа PHILOS в стандартном варианте.
Ключевые слова: остеосинтез, меж фрагментарная компрессия, оскольчатые переломы проксимальногоотдела плечевой кости, остеопороз.
(Для цитирования: Костив Е.П., Невежкин Д.А., Костива Е.Е., Костив Р.Е., Кондратьева Е.С. Новые возможности накостного остеосинтеза при оскольчатых переломах проксимального отдела плечевой кости у пациентов с остеопорозом. Практическая медицина. 2022. Т. 20, № 4, С. 43-50)
DOI: 10.32000/2072-1757-2022-4-43-50
E.P. KOSTIV1, D.A. NEVEZHKIN1-2, E.E. KOSTIVA1, R.E. KOSTIV12, E.S. KONDRATIEVA1
1 Pacific State Medical University, Vladivostok Vladivostok Clinical Hospital No. 2, Vladivostok
New possibilities of bone osteosynthesis in comminuted fractures of the proximal humerus in patients with osteoporosis
Contact details:
Kostiv E.P. — MD, Professor, Director of the Institute of Surgery
Address: 2 Prospekt Ostryakova, Vladivostok, Russian Federation, 690002, e-mail: plastina@rambler.ru
The purpose — to conduct a comparative analysis of the results of surgical treatment of patients with bifocal and polyfocal fractures of the proximal humerus on the background of osteoporosis.
Material and methods. In 2017-2020, 96 patients with fractures of the proximal humerus aged 55 to 88 years (average age 64 ± 2.3 years) were operated on in Vladivostok Clinical Hospital No. 2. The main group included 77 patients, the control group included 19 patients who underwent internal osteosynthesis according to the authors' technique: interfragmental compression combined with fixation with a lockable plate.
Results. The best results of the reposition were achieved in cases of earlier surgical intervention in both groups of patients. Complications (33.3%) were noted in the main group, including aseptic necrosis of the shoulder head and non-fusion of fractures. There were no similar complications in the control group. A significant difference in functional results in the studied groups of patients is explained by a number of reasons. Compression stable osteosynthesis allowed most patients to begin early active rehabilitation.
Conclusion. Predictors of complications in the surgical treatment of patients with fractures of the proximal shoulder are the bone density, the choice of a fixator and the method of osteosynthesis.When evaluating the results of treatment in the main group of patients, a clear advantage of the developed method of osteosynthesis is shown in comparison with the standard use of a PHILOS-type lockable plate.
Key words: osteosynthesis, interfragmental compression, comminuted fractures of the proximal humerus, osteoporosis.
(For citation: Kostiv E.P., Nevezhkin D.A., Kostiva E.E., Kostiv R.E., Kondratieva E.S. New possibilities of bone osteosynthesis in comminuted fractures of the proximal humerus in patients with osteoporosis. Practical medicine. 2022. T. 20, № 4, C. 43-50)
За последние годы в структуре повреждений скелета заметно проявились геронтологические проблемы, что обусловлено увеличением продолжительности жизни и старением населения планеты [1].
Переломы проксимального отдела плечевой кости в данной возрастной группе встречаются довольно часто и относятся к низкоэнергетической травме. Основная причина переломов — это синильный остеопороз. Пожилому человеку достаточно упасть с высоты собственного роста с опорой на руку, после чего, с высокой долей вероятности, произойдет перелом [2]. В структуре скелетной травмы повреждения проксимального плеча занимают от 6 до 12% и являются третьим по распространенности переломом конечности в пожилом возрасте, пропуская переломы бедра и дистальный отдел лучевой кости, а среди пациентов с переломами верхней конечности их доля составляет более 60%. Чаще этой травме подвержены женщины — 75%. Более 65% переломов этой локализации приходится на пациентов старше 60 лет и прогрессивно увеличивается с возрастом. Немаловажным фактором, влияющим на восстановление функции плечевого сустава, является ранняя реабилитация в послеоперационном периоде. Для пожилых пациентов это серьезная проблема, так как мышечная сила и физическая активность с возрастом значительно снижаются, Социальная независимость пациента, в большей степени, влияет на исход, нежели возраст, который не всегда коррелирует с результатом. Снижение мышечной массы и утрата физкультурных навыков могут быть восполнены регулярными и целенаправленными физическими упражнениями, но многим пожилым пациентам трудно освоить лечебную гимнастику в силу социальной ограниченности. Зачастую при травме обостряются сопутствующие заболевания, ограничивающие физическую активность пациента. Есть высказывания о негативном влиянии на восстановление функции плечевого сустава сопутствующих повреждений ветвей плечевого сплетения. Посттравматическая нейропатия подмышечного и надлопаточного нервов порою надолго нарушают деятельность вращательной манжеты и дельтовидной мышцы [3-5].
Условно всех больных с переломами проксимального плеча можно разделить на две группы. Пациенты с вколоченными переломами в подавляющем большинстве лечатся консервативно в амбулаторных условиях с хорошим функциональным результатом. Вторая группа, до 20% случаев, — это больные с оскольчатыми, нестабильными переломами, при которых консервативное лечение не гарантирует восстановление функции плечевого сустава и хирургическое вмешательство становится вари-
антом выбора. В этих случаях метод репозиции и фиксации перелома особенно важен [6, 7].
Несмотря на совершенствование хирургических методик, существуют причины, поддерживающие у большинства врачей неудовлетворенность результатами остеосинтеза подобных переломов. Одна из причин, возможно, она является основной, — это остеопороз, присущий возрастной группе пациентов. Плотность костной ткани как предиктор качества предстоящего остеосинтеза и сращения перелома может быть оценена с помощью обзорного рентгеновского снимка плечевого сустава в прямой проекции. При остеопорозе переломы сопровождаются компрессией трабекулярной структуры. Потеря костного вещества не только затрудняет адаптацию отломков, но и способствует утрате стабильности остеосинтеза в послеоперационном периоде. В ряде случаев остеосинтез, стабильный на операционном столе, разрушается еще до сращения перелома [8, 9].
Постоянное совершенствование способов фиксации переломов и конструкций для остеосинтеза создают предпосылки для повышения хирургической активности. Имеются высказывания об эффективности закрытой репозиции с чрезкожной фиксацией перелома каннулированными винтами [10]. В тоже время увлечение хирургией при отсутствии единого протокола остеосинтеза фрагментов остеопорозной кости способствует увеличению количества пациентов с послеоперационными осложнениями. Наиболее частые из них — контрактура плечевого сустава и болевой синдром, нестабильность фиксаторов и вторичное смещение отломков, несращения и ложные суставы. Нередки и инфекционные осложнения. В этой связи следует помнить, что некоторые переломы с минимальным смещением приемлемо реагируют на неоперативное лечение. Исследования многих авторов демонстрируют отсутствие значимой разницы в функциональных результатах в отдаленном периоде у пациентов, подвергшихся оперативному вмешательству, и при консервативном лечении [11, 12].
Безусловно, переломы оскольчатые и со смещением все же нуждаются в оперативной фиксации с помощью интрамедуллярных гвоздей, фиксирующих пластин, чрескожных методик или артропла-стики. Выбор метода лечения зависит от характера перелома, опыта хирурга, возраста пациента, его физического состояния и социального статуса. На сегодняшний день не существует единого алгоритма лечения подобных повреждений, как и не существует крупных рандомизированных исследований, позволяющих создать такие алгоритмы. Возникающие при операции трудности зачастую обусловлены
анатомическими особенностями перелома, размерами головки плечевой кости, а также остеопоро-зом. Большая амплитуда движений головки в суставе затрудняет и репозицию, и фиксацию отломков. Не всегда результат, достигнутый на операционном столе, является окончательным, и консолидация перелома редко происходит без нарушения функции сустава [13, 14].
В статье мы проанализировали результаты оперативного лечения пациентов возрастной группы с оскольчатыми внесуставными и внутрисуставными переломами проксимального отдела плечевой кости. За основу принята классификация переломов АО, М. Мюллера [14].В исследование включены пациенты с переломами типа В и С, у которых был выполнен внутренний остеосинтез в различных вариантах блокируемой пластиной PHILOS.
Цель исследования — провести сравнительный анализ результатов хирургического лечения пациентов с оскольчатыми переломами проксимального отдела плечевой кости на фоне остеопороза в различных вариантах репозиции и внутреннего накостного остеосинтеза с использованием оригинальной методики и пластины с угловой стабильностью.
Материал и методы
За период с января 2017 по сентябрь 2020 гг. в клинике на базе КГАУЗ «ВКБ № 2» в травматологических отделениях прошли лечение 207 пациентов с переломами проксимального отдела плечевой кости. Из них прооперированы 96 больных в возрасте от 55 до 88 лет (средний возраст 64 ± 2,3 года), 73 женщины, 23 мужчины.
Критериями включения пациентов в исследование являлись: изолированный характер травмы, переломы типа В и С, отсутствие сосудистых повреждений, возраст старше 55 лет, а также пациенты, отказавшиеся от эндопротезирования плечевого сустава.
Критерии исключения — пациенты с переломами типа А, пациенты с ипсилатеральными повреждениями верхней конечности, с патологическими и «флотирующими» переломами, а также пациенты с политравмой.
В основную группу исследования вошли 77 пациентов, из них женщины — 59 (76,6%), мужчины — 18 (23,4%). Пациентов старше 60 лет — 61 (79,2%).
Контрольную группу составили 19 пациентов, женщины — 14 (73,7%), мужчины — 5 (26,3%). Пациентов старше 60 лет — 15 (78,9%). Всем больным была выполнена репозиция и внутренний комбинированный остеосинтез по разработанной нами и успешно апробированной оригинальной методике (патент на изобретение № 2766814).
При поступлении пациентов в приемном отделении проводили сбор анамнеза, выясняли механизм получения травмы, осуществляли осмотр больного и инструментальные обследования: ЭКГ и рентгенографию органов грудной клетки. Рентгенографию плечевого сустава выполняли минимум в двух проекциях: прямая и трансторакальная, а при необходимости — и чрезлопаточная. Лабораторные исследования крови, мочи входили в обязательный протокол обследования. Некоторым пациентам для уточнения характера перелома в плановом порядке выполняли КТ плечевого сустава с 3D-реконструкцией. Это позволяло детально увидеть все плоскости перелома и более целенаправленно проектировать ход предстоящего оперативного вмешательства.
В первые сутки после травмы поступило в стационар 49 больных (51,1%); на 2-3 сутки — 23 (23,9%), позже 3 суток — 24 (25,0%).
Пациентов с внесуставными переломами типа В было 57 человек (59,3%), из них женщин — 43 (75,4%), мужчин — 14 (24,6%). Средний возраст женщин составил 57 ± 4,1 лет, мужчин 64 ± 3,3. Из них с переломами В1 — 37 (65%), В2 — 18 (31,5%), В3 — 2 (3,5%).
Особую группу составили пациенты с переломами типа С — 39 (40,6%) больных. Из них женщин — 30 (76,9%), мужчин — 9 (23,1%). Средний возраст женщин составил 60 ± 1,2 лет, мужчин — 67 ± 3. Больных с переломами С1 — 23 случая (58,9 %), С2 — 14 (35,9%), С3 — 2 (5,2%).
Сроки оперативного вмешательства определялись среднестатистическими данными, полученный на основании дней, необходимых для предоперационного обследования пациентов. В первые дни после травмы не прооперирован ни один больной. Большая часть пациентов с переломами типа В — 43 (75,4%) прооперирована в сроки до 10 дней с момента травмы. После 10 дней — 14 (24,5%).
Таблица 1 Распределение пациентов согласно классификации переломов АО, М. Мюллера Table 1. Distribution of patients according to fractures classification by M. Muller
Тип перелома Абс. %
В1 37 65
В2 18 31,5
В3 2 3,5
Итого: 57
С1 23 58,9
С2 14 35,9
С3 2 5,2
Итого: 39
С переломами типа С1 в первые 10 дней после травмы прооперировано 16 (69,6%) больных. после 10 дней — 7 (30,4%). В сроки до 10 дней с переломами типа С2 прооперировано 9 больных (64,2%). после 10 дней — 5 больных (35,7%). Больные с переломами С3 — 2 (5,2%) прооперированы в срок до 10 дней после травмы.
Средняя продолжительность оперативного вмешательства составила 101,7 ± 27,5 мин.
Статистическая обработка данных была выполнена с использованием пакета прикладных программ Office Excel, 2010 (Microsoft, США), статистический пакет Jamovi. При этом рассчитывали средние значения и стандартные отклонения в каждой группе для 1 287 322 222 количественных показателей. Качественные признаки выражали через частоту встречаемости (%). Статистическую значимость различий между частотными параметрами групп с общим количеством наблюдений более 20 значений оценивали с помощью критерия хи-квадрат Пирсона (х2). При наличии групп с общим количеством наблюдений менее 20 значений использовали точный тест Фишера.
Проверку значений количественных показателей на соответствие нормальному распределению осуществляли с помощью метода Шапиро — Уилка. Для выявления статистически достоверных межгрупповых различий по количественным показателям с нормальным распределением применяли дисперсионный анализ: критерий Стьюдента — для несвязанных выборок в случае сравнения независимых групп и парный t-тест — для зависимых выборок. При отсутствии нормального распределения значений признака статистическую значимость различий между независимыми группами оценивали с использованием непараметрического U-критерия Манна — Уитни, а между зависимыми группами с помощью критерия Уилкинсона.
Критическое значение уровня статистической достоверности нулевой гипотезы принимали равным 0,05.
Результаты
Анализируя исходы оперативного лечения, наряду с функциональными результатами, мы обращали внимание на сроки остеосинтеза после получения травмы, технические аспекты фиксации и различия в рентгенологической картине между снимками после операции и в процессе консолидации перелома, через 6-12 месяцев.
При сравнительной оценке рентгенограмм выявлена определенная закономерность. Лучшие результаты репозиции достигнуты в случаях более раннего оперативного вмешательства в обеих группах больных. В основной группе у пациентов с переломами типа С1 отмечена остаточная аддук-ционная деформация. В 3 случаях наблюдалась неполная репозиция большого бугра и в 2 случах отсутствовал плотный контакт головки плеча с дис-тальным отломком. У больных с остаточным смещением большого бугра (3 случая) на фоне коллапса головки сращение перелома наступило с прогрессированием смещения большого бугра под акромион. В группе больных с переломами С2, прооперированных в сроки до 10 дней, результаты репозиции заметно не отличаются: остаточное смещение большого бугра отмечено у 2 больных и еще у 2 отсутствовал плотный контакт головки плеча с дистальным отломком. Именно у этих больных при контрольных осмотрах отмечен асептический не-
кроз головки плеча и несращение. У 3 больных основной группы, прооперированных после 10 дней, отмечено несращение и некроз головки, причем у 2 больных пластина удалена в более ранние сроки, ввиду выхода винтов за пределы головки плеча и наступившего конфликта металла с суставной впадиной лопатки, что сопровождалось выраженным болевым синдромом. В 2 случаях имели место инфекционные осложнения: глубокая инфекция, потребовавшая удаления и конструкции, и головки плеча. При рассмотрении рентгенограмм и протоколов оперативного вмешательства пациентов основной группы выявлена общая закономерность в ходе операции. Репозиция и провизорная фиксация отломков спицами Киршнера с последующим остео-синтезом пластиной PHILOS. Следующий этап операции — фиксация сухожилий ротаторной манжеты нерассасывающейся нитью (Ethibond) к отверстиям пластины.
На наш взгляд, данная техника имеет ряд недостатков, и самый существенный из них — это попытка подтянуть нитью уже частично фиксированные бугорки к пластине, плотно прилегающей к кости. В этих условиях скольжение нитей затруднено, и прилагаемые усилия не всегда эффективны, ввиду потери мобильности костных фрагментов.
Сталкиваясь на операциях с подобными затруднениями и осложнениями в период реабилитации, мы разработали свою техникуостеосинтеза.
Основной целью операции при фрагментарных переломах проксимального отдела плечевой кости является восстановление вращательной манжеты с элементами репозиции и стабильного остеосинтеза с максимально возможным сохранением кровоснабжения головки плеча.
Предложенный нами метод основан на создании межфрагментарной компрессии с помощью стягивающей проволочной петли, заведенной за основание сухожилий ротаторной манжеты и фиксированной на диафизе плечевой кости к винту, выполняющего функцию своеобразного якоря. Стабильность остеосинтеза достигается дополнительной фиксацией перелома блокируемой пластиной.
В данном случае межфрагментарная компрессия в сочетании с блокируемой пластиной обеспечивают стабильный остеосинтез и создают условия для первичного сращения перелома и восстановления кровоснабжения головки плеча за счет вновь формирующихся сосудов, в том числе и внутрикостных.
Техника операции
Стандартный доступ: от акромиально-ключично-го сустава продолжается в дистальном направлении на 10-15 см между m. pectoralis и m. deltoideus.
Как правило, при фрагментарных переломах большой бугор смещен проксимально и кзади. Причем смещение кзади более выражено, так как суммарное воздействие прикрепляющихся к нему двух мышц вращательной манжеты, подостной и малой круглой, превышает усилие надостной мышцы. После исследования характера перелома и детализации расположения отломков в первую очередь необходимо мобилизовать большой бугор. Обычно это достигается с помощью однозубого крючка, введенного за основание сухожильной части вращательной манжеты. Подтягивая бугор дистально и кпереди, убеждаемся в том, что он достаточно подвижен, а место прикрепления вращательной манжеты выведено в зону визуального осмотра и доступно для заведения проволоки. Удерживая натяжение,
хирург проводит проволоку (диаметр — 0,7 мм) за основание сухожильной части вращательной манжеты, захватывая в центре подостную мышцу, а по краям — часть надостной и малой круглой мышц. Далее большой бугор удерживается натяжением проволочной петли, и крючок может быть удален. Вторым этапом продвигается головка плеча к суставной впадине лопатки, а диафизарная часть подводится под головку в положении легкой абдукции. Таким образом, головка плеча еще больше прижимается клопатке. Данное положение фрагментов головки и диафиза фиксируем 1-2 спицами Киршнера. Отступив на 1-1,5 см от перелома в диафизе, у латерального края сухожилия длинной головки бицепса вводим через 2 кортикальных слоя 3,5 мм винт с шайбой. Натягивая проволочную петлю, устанавливаем большой бугор на место его отрыва. Проволока после 8-образного перекрещивания фиксируется к ранее введенному винту, выполняющему функцию якорного устройства. Концы проволоки с натяжением соединяются между собой методом скручивания. Для более равномерного натяжения противоположная часть проволоки натягивается вращением предварительно сформированной петли. Обе петли загибаются и прижимаются к кости. Конечным элементом данной манипуляции является завинчивание винта до положения плотного прижатия проволоки шайбой к кости. При необходимости в период формирования и фиксации проволочной петли большой бугор временно может быть фиксирован к головке плеча спицей. Аналогичная процедура проводится с сухожилием подлопаточной мышцы при наличии перелома и смещения малого бугорка. Убедившись по рентгенологической картине в корректности проведенной репозиции, по передненаружной поверхности проксимального плеча устанавливаем «ложкообразную» блокируемую пластину и фиксируем ее в средней части кортикальным (прижимным) 3,5 мм винтом. При этом пластина ложится на проволоку и частично на большой бугор. Блокирующие винты 3,5 мм вводятся последовательно в проксимальную и дис-тальную части пластины. Отверстия, совпадающие с ходом проволоки, остаются свободными от винтов. Обычно это 2-3 отверстия. В данном варианте остеосинтеза блокируемая пластина выполняет две функции: стабилизирует достигнутую репозицию и поддерживает созданную проволочной петлей межфрагментарную компрессию. Достаточное количество отверстий в проксимальном конце пластины позволяет исключить из общего числа 2-3 винта без потери прочности фиксации. Использование проволоки вместо нитей повышает надежность фиксации и исключает повреждение ее при сверлении кости.
Разработанный и успешно апробированный новый способ репозиции использован у 19 (19,8%) пациентов с наиболее сложными переломами типа С (рис. 1).
Отдаленные результаты лечения изучены у 87 (90,6%) пациентов в сроки от 6 до 12 месяцев после операции: в основной группе обследовано 69 больных (71,9%), в контрольной — 18 больных (94,7%).
Оценка функции плечевого сустава проводилась по шкале Constant Shoulder Score (CSS). Шкала Константа была разработана C. Constant при помощи Alan Murley в период с 1981 по 1986 гг. Опросник впервые представлен на университетской конференции и затем опубликован в 1987 г. Этот функциональный опросник был задуман для оценки функционального статуса плечевого сустава, в
него входят объективные и субъективные оценки, включающие боль (максимум 15 баллов), ежедневную активность (максимум 20 баллов), силу конечности (максимум 25 баллов) и амплитуду движений (40 баллов). В последнем параметре учитывали объем отведения в плечевом суставе как наиболее показательный в функциональном значении. Чем выше показатель, тем, соответственно, лучше функция сустава — от 0 до 100 баллов. Отличным считали результат более 90 баллов, хорошим — от 80 до 90, удовлетворительным — от 70 до 80 и неудовлетворительным — менее 70 баллов.
В основной группе (69 больных) боль полностью отсутствовала (15 баллов) у 7 пациентов, при этом они отмечали повседневную активность в обычном режиме (20 баллов) и восстановление мышечной силы (до 25 баллов). Полное восстановление объема движений (40 баллов) отмечено у 3 из них. У
4 больных имелось незначительное ограничение — отведение плеча вместе с лопаткой до 120-150° (30 баллов). Таким образом, отличный результат достигнут у 7 пациентов (10,1%). Хороший результат отмечен у 13 больных (18,8%), удовлетворительный — у 26 (37,7%) и неудовлетворительный — у 23 (33,3%).
В контрольной группе (18 больных) конструкция удалена у 11 при рентгенологическом подтверждении сращения перелома. Показанием к удалению послужили у большинства пациентов их желание «избавиться от металла». Симптомы конфликта конструкции с акромиальным отростком или в суставе отсутствовали. Консолидация перелома наступила во всех случаях. Признаки асептического некроза и коллапса головки плеча не наблюдались. Однако у
5 больных в возрасте старше 70 лет имелись значительные ограничения движений в плечевом суставе и присутствовал болевой синдром, который, по всей вероятности, и способствовал формированию контрактуры плечевого сустава. После удаления конструкции пациенты отмечали функциональное улучшение, в том числе и уменьшение боли в суставе. Боль полностью отсутствовала (15 баллов) у 4 пациентов, при этом отмечено полное восстановление объема движений (40 баллов), восстановление мышечной силы (до 25 баллов) и сохранение повседневной активности в обычном режиме (20 баллов). У 2 больных при аналогичных параметрах имелось незначительное ограничение — отведение плеча вместе с лопаткой до 120-150° (30 баллов). Таким образом, отличный результат достигнут у 11 пациентов (61,1%), хороший результат отмечен у 3 больных (16,7%), удовлетворительный — у 4 больных (22,2%) и неудовлетворительных результатов не отмечено.
Обсуждение
Значительная разница в функциональных результатах в исследуемых группах больных объясняется рядом причин, и они коррелируют с рентгенологической картиной. Полноценная репозиция, отсутствие аддукционного смещения и компрессионный стабильный остеосинтез позволили большинству пациентов контрольной группы начать раннюю активную реабилитацию, в процессе которой движения в плечевом суставе не сдерживались болевым синдромом. Неполная репозиция не обеспечивает стабильный остеосинтез. Только при наличии плотного контакта между отломками возможна межфрагментарная компрессия, которая способствует стабильной фиксации перелома
перелома и создает оптимальные условия для первичного сращения.
В случаях несращения мы отмечали технические дефекты остеосинтеза, зачастую малозаметные в раннем послеоперационном периоде и проявившиеся в процессе реабилитации, подчеркивая в очередной раз справедливость тезиса ортопеда: результат, достигнутый на операционном столе, не всегда является окончательным. Так, у ряда больных основной группы на контрольных рентгенограммах после операции сохранялось аддукционное смещение головки плеча и отсутствовала опора в медиальной кортикальной зоне, что в итоге привело к увеличению варусной деформации, экстракции винтов из головки и субакромиальному конфликту пластины. Анализируя функциональные исходы в отдаленном периоде травмы, явно прослеживается негативное влияние стойкого болевого синдрома, который, как правило, сопровождал больных с «дефектным» остеосинтезом. Однако у ряда больных подобные ограничения имели место и в случаях корректного остеосинтеза, и сращения перелома в установленные сроки. В этой группе у пациентов отсутствовало понимание важности собственного участия в реабилитации. Никто из них не освоил в достаточном объеме комплекс упражнений и не уделял должного внимания гимнастике, особенно в раннем послеоперационном периоде, надеясь на восстановление движений в суставе после стихания болей. Не все пациенты регулярно посещали центры реабилитации.
У 27 больных при контрольном рентгенологическом исследовании плечевого сустава в передне-задней проекции стоя было отмечено «провисание» головки плеча в виде нижнего подвывиха (рис. 1а). Мы связали данную симптоматику с повреждением ветвей плечевого сплетения [3]. В большинстве случаев при корректном остеосинтезе подвывих исчезал уже в раннем послеоперационном периоде (рис. 1b).
При более углубленном исследовании, по результатам электронейромиографии, у 24 больных подтвердилась нейропатия, n. Suprascapularis etn. axillaris, а у 3 пациентов — тотальный плексит. При фрагментарных переломах со смещением механизм повреждения ветвей плечевого сплетения нам представляется следующим образом: подкрыльцо-вый нерв повреждается в результате прямого воздействия смещенных отломков. «Взрывное» сокращение мышечных волокон вращательной манжеты при отрыве бугорков травмирует надлопаточный нерв.У всех 27 пациентов, направленных на исследование, выявлена невропатия надлопаточного нерва аксонального характера с блоком проведения в области вырезки лопатки и нарушением проводимости по нерву на уровне дистального участка в разной степени выраженности, а у 12 из них отмечены аналогичные повреждения подкрыльцового нерва.
У пациентов с высоким повреждением плечевого сплетения мы отметили особенность в механизме травмы в виде присоединения тракционных сил в момент смещения головки плеча. Пострадавшие отмечали попытку удержаться на вытянутой руке при падении. Одна из больных отчетливо описала механизм травмы. Во время движения автобуса она стояла, держась рукой за поручень. При резком торможении, стараясь удержаться на ногах, она не
отпускала поручень до тех пор, пока боль в плечевом суставе и ощущение «удара током», навалившиеся люди не уронили ее на пол. В первые же минуты рука повисла, «как плеть». При обследовании в клинике у больной диагностирован перелом проксимального плеча типа В2 и тотальный плексит с преимущественным нарушением проводимости по подкрыльцовому, надлопаточному, мышечнокожно-му,срединному, лучевому и локтевому нервам. Зарегистрированы аксонально-демиелинизирующие процессы в виде Валлеровской дегенерации различной степени выраженности, от сегментарной де-миелинизации до вторичной аксонопатии нервных волокон. У данной пациентки на операции удалось достигнуть анатомической репозиции, и консолидация перелома проходила по типу первичного сращения, с полным восстановлением функции плечевого сустава и регрессом неврологических симптомов.
Лечение пациентов с неврологическим дефицитом сопровождалось консультацией невролога, приемом нейротропных препаратов, фиксацией конечности на отводящей ортопедической шине и применением комплекса дополнительных упражнений, направленных на восстановления тонуса дельтовидной мышцы и мышц вращательной манжеты.
У 2-х больных с тотальным плекситом все же не удалось добиться хороших функциональных результатов, при этом сращение переломов наступило с грубым смещением и сохранялся грубый неврологический дефицит, атрофия мышц и смешанная контрактура плечевого сустава. Данные примеры в очередной раз подтверждают основные принципы внутреннего остеосинтеза: анатомическая репозиция и стабильная внутренняя фиксация при сохранении кровоснабжения фрагментов кости обеспечивают не только сращение перелома, но и возможность ранней безболезненной мобилизации суставов [14].
Выводы
1. Предикторами стабильности остеосинтеза переломов проксимального плеча является плотность костной ткани, способ репозиции и фиксации.
2. Остеосинтез бифокальных переломов пластиной с угловой стабильностью в традиционном варианте не исключает возможность вторичного смещения отломков.
3. При переломах типа С вероятность осложнений при внутреннем остеосинтезе возрастает от типа С1 к типу С3.
4. Разработанный и успешно апробированный новый способ репозиции и фиксации отломков позволяет уменьшить количество осложнений и улучшить функциональные результаты у пациентов с переломами типа типа С.
5. Наилучшие результаты получены у пациентов, прооперированных в более ранние сроки после травмы.
Исследование соответствует этическим стандартам биоэтического комитета ФГБОУ ВО «ТГМУ» МЗ РФ, разработанными в соответствии с Хельсинкской декларацией Всемирной ассоциации «Этические принципы проведения научных медицинский исследований с участием человека» и «Правилами клинической практики в Российской Федерации», утвержденными Приказом МЗ РФ от 19.06.2003 № 266. Все пациенты дали информированное согласие на участие в исследовании.
Таблица 2. Сравнительная оценка функции плечевого сустава по шкале CSS Table 2. Comparative assessment of the shoulder joint function by CSS
Параметры оценки Основная группа Контрольная группа
Боль полностью отсутствовала — 15 баллов 7 пациентов (10,1%) 4 пациента (22,2%)
Наличие болевого синдрома — 10 баллов 21 пациентов (30,4%) 2 пациента (11,1%)
Повседневная активность в обычном режиме — 20 баллов 11 пациентов (15,9%) 4 пациента (22,2%)
Повседневная активность снижена — 10 баллов 7 пациентов (10,1%) 2 пациента (11,1%)
Мышечная сила восстановилась — 25 баллов 5 пациентов (7,2%) 7 пациентов (38,85)
Мышечная сила снижена — 15 баллов 6 пациентов (8,7%) 1 пациент (5,5%)
Полное восстановление объема движений — 40 баллов 3 пациента (4,3%) 6 пациентов (33,3%)
Незначительное ограничение (отведение плеча вместе с лопаткой до 120-150°) — 30 баллов 4 пациента (5,8%) 2 пациента (11,1%)
Значительное ограничение (отведение плеча вместе с лопаткой до 80-90° — 20 баллов 5 пациентов (7,2%) 1 пациент (5,5%)
Отличный результат 7 пациентов (10.1%). 11 пациентов (61.1%).
Хороший результат 13 пациентов (18,8%). 3 пациента (16,7%).
Удовлетворительный 26 пациентов (37,7%) 4 пациента (22,2%)
Неудовлетворительный 23 пациента(33,3%) нет
А Б
Рисунок 1. Пациент К., 65 лет, a) перелом проксимального отдела левой плечевой кости. Тип С2. Нижний подвывих головки плеча; b) выполнен остеосинтез по оригинальной методике. Последовательно установлены: стягивающая проволочная петля с созданием межфрагментарной компрессии и блокируемая пластина PHILOS. Подвывих головки плеча устранен
Figure 1. Patient K., 65 y. o., a) fracture of proximal left shoulder bone. Type С 2. Lower incomplete dislocation of the humral head; b) osteosynthesis by the authors' technique. Consequentially installed: constrictive wire loop with interfragmentary compression and lockable plate PHILOS. Incomplete dislocation of the humral head is eliminated
Литература
1. Howard L., Berdusco R., Momoli F., Pollock J., Liew A., Papp S., Lalonde K.-A., Gofton W., Ruggiero S., Lapner P. Open reduction internal fixation vs nonoperative management in proximal humerus fractures: a prospective, randomized controlled trial protocol l // BMC Musculoskeletal Disorders. — 2018. — Vol. 19. — P. 299.
2. Haasters F., Prall W.C., Himmler M., Polzer H., Schieker M., Mutschler W. Prevalence and management of osteoporosis in trauma surgery. Implementation of national guidelines during inpatient fracture treatment // Unfallchirurg. — 2015. — Vol. 118 (2). — P. 138-145. DOI: 10.1007/s00113-013-2500-4
3. Костив Е.П., Костив Р.Е., Тихонова Е.В., Костива Е.Е. Сравнительная оценка результатов лечения пациентов пожилого и старческого возраста с переломами проксимального отдела плечевой кости // Тихоокеанский медицинский журнал. — 2012. — № 3, — С. 70-74.
4. Загородний Н.В., Бондаренко П.В., Семенистый А.Ю., Семенистый А.А., Логвинов А.Н. Результаты оперативного лечения 2-фрагментарных переломов проксимального отдела плечевой кости проксимальным плечевым гвоздем и блокированной пластиной // Врач-аспирант. — 2015. — Т. 3.2, № 70. — С. 222-229.
5. Архипов С.В., Кавалерский Г.М. Хирургическое лечение переломов проксимального отдела плечевой кости. В кн.: Хирургия плечевого сустава. — М.: ГРАНАТ, 2015. — С. 163-176.
6. Азизов М.Ж., Абдулхаков Н.Т., Кодиров М.Ф., Журакулов Ш.А. Выбор метода остеосинтеза при хирургическом лечение переломов проксимального отдела плечевой кости // Гений ортопедии. — 2011. — С. 21-23.
7. Sun Q., Ge W., Li G., Wu J., Lu G., Cai M., Li S. Locking plates versus intramedullary nails in management of displaced proximal humeral fractures: a systematic review and meta-analysis // Int Orthop. —
2018. — Vol. 42 (3). — P. 641-650. DOI: 10.1007/s00264-017-3683-z
8. Jawa A., Burnikel D. Treatment of proximal humeral fractures: a critical analysis review // JBJS Rev. — 2016. — Vol. 4 (1). DOI: 10.2106/JBJS.RVW.O.00003
9. Helfen T., Siebenburger G., Mayer M., Bocker W., Ockert B., Haasters F. Operative treatment of 2-part surgical neck fractures of the proximal humerus (AO 11-A3) in the elderly: Cement augmented locking plate Philos™ vs. proximal humerus nail MultiLoc® // BMC Musculoskelet Disord. — 2016. — Vol. 17 (1). — P. 448. DOI: 10.1186/ s12891-016-1302-6
10. Yu Z., Zheng L., Yan X., Li X., Zhao J., Ma B. Closed reduction and percutaneous annulated screw fixation in the treatment of comminuted proximal humeral fractures // Adv Clin Exp Med. — 2017. — Vol. 26 (2). — P. 287-293. DOI: 10.17219/acem/28898
11. Spross C., Zeledon R., Zdravkovic V., Jost B. How bone quality may influence intraoperative and early postoperative problems after angular stable open reduction-тinternal fixation of proximal humeral fractures // J Shoulder Elbow Surg. — 2017. — Vol. 26 (9). — P. 1566-1572. DOI: 10.1016/j.jse.2017.02.026
12. Jung S.-W., Shim S.-B., Kim H.-M., Lee J.-H., Lim H.-S. Factors that influence reduction loss in proximal humerus fracture surgery // J Orthop Trauma. — 2015. — Vol. 29 (6). — P. 276-282. DOI: 10.1097/ BOT. 0000000000000252
13. Goch A.M., Christiano A., Konda S.R., Leucht P., Egol K.A. Operative repair of proximal humerus fractures in septuagenarians and octogenarians: does chronologic age matter? // J Clin Orthop Trauma. — 2017. — Vol. 8 (1). — P. 50-53. DOI: 10.1016/j.jcot.2017.01.006
14. Мюллер М.Е., Алльговер М., Шнейдер З., Виллингер Х. Руководство по внутреннему остеосинтезу. 3-е изд. — Берлин, 1996. — С. 124-125, 438-441.
