CC BY
54
НОВЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО ГЕМОСТАЗА ПРИ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЯХ
И.С. Симутис1, И.Е. Усятинская1, Г.А. Бояринов2, А.С. Мухин2, Д.Б. Прилуков3, 1ГБУЗ НО «Городская клиническая больница № 40», г. Н. Новгород,
2ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия», г. Н. Новгррод, 3ФГУЗ ФМБА России «Приволжский окружной медицинский центр», г. Н. Новгород
В работе оценена эффективность эндоскопического инъекционного введения раствора норадреналина по оригинальной методике в отношении устойчивости эндоскопического гемостаза, скорости и течения репаративных процессов в слизистой оболочке у больных с язвенной болезнью по сравнению с традиционной методикой эндогемостаза. Авторами продемонстрировано, что применение норадреналина для достижения эндоскопического гемостаза позволяет добиться более устойчивого гемостаза по сравнению с адреналином за счет более выраженного сосудосуживающего эффекта. Предварительные инъекции норадреналина по периферии язвенного дефекта потенцирует вазоконстрикцию без увеличения числа осложнений. Применение предложенной методики эндоскопического гемостаза в комплексной интенсивной терапии ЖКК оправдано снижением количества рецидивов кровотечения и длительности лечения в ОРИТ пациентов данной категории.
Ключевые слова: норадреналин, эндоскопический гемостаз,
желудочное кровотечение.
To evaluate the efficacy of endoscopic injecting a solution of norepinephrine by the original method with respect to the stability of endoscopic hemostasis, speed and course of reparative processes in the mucosa of patients with peptic ulcer disease compared with those using adrenaline.
Application of norepinephrine to achieve endoscopic hemostasis allows more sustainable hemostasis compared with adrenaline due to more pronounced vasoconstrictor effect. Preliminary injection of norepinephrine on the periphery of the ulcer potentiates vasoconstriction without increasing the number of complications. Application of the proposed method of endoscopic hemostasis in complex intensive therapy FCC justified reduction in the recurrence of bleeding and duration of treatment in the ICU patients in this category.
Key words: norepinephrine, endoscopic hemostasis, gastric bleeding.
Симутис Ионас Стасио -e-mail: simutis@mail.ru
ВВЕДЕНИЕ
Несмотря на совершенствование методик обследования и лечения пациентов, язвенная болезнь (ЯБ) среди заболеваний органов пищеварения продолжает оставаться одной из наиболее частых причин обращаемости людей за медицинской помощью в России и в мире в целом. Язвенное кровотечение наблюдается у 15-20% больных ЯБ, чаще при локализации язв в желуде. Преимущественно, именно данный контингент нуждается в оперативном лечении, а также определяет достаточно высокий уровень летальности при данной патологии, в течение многих лет сохраняющейся на уровне 10% [1, 2, 3]. Основным мето-
дом лечения желудочно-кишечного кровотечения (ЖКК) в настоящее время является эндоскопический гемостаз [3, 4]. Однако наиболее распространенные его виды - аппликационный и инъекционный - достаточно часто имеют низкую эффективность как в остановке кровотечений, так и при профилактике рецидива [5, 6]. Таким образом, поиск новых методик эндогемостаза по-прежнему остается актуальной задачей. Новые возможности в эндоскопическом лечении ЖКК при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки представляются актуальными в связи с заменой традиционно используемого раствора адреналина на раствор норадреналина в качестве инъекционного
ХИРУРГИЯ
агента. Указанный препарат был выбран в связи с наличием более выраженных сосудосуживающих свойств, что явилось основанием для проведения данного исследования.
ЦЕЛЬ РАБОТЫ: оценить эффективность эндоскопического инъекционного введения раствора норадреналина по оригинальной методике в отношении устойчивости эндоскопического гемостаза, скорости и течения репара-тивных процессов в слизистой оболочке у больных с язвенной болезнью.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
В работе оценены результаты эндоскопического гемостаза в комплексе интенсивной терапии 56 пациентов с желудочно-кишечными кровотечениями (ЖКК) из дефектов слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки в стадии Ib по классификации Forrest, в возрасте от 23 до 62 лет (средний возраст 43,1±1,9 года). Локализация дефектов в контрольной и исследуемой группах была сравнимой. Критериями включения больных в исследования явились: наличие у пациента клинико-эндоскопиче-ских признаков ЖКК, отсутствие хронических заболеваний в стадии декомпенсации. 33 пациентам (исследуемая группа) эндоскопический инъекционный гемостаз был проведен по оригинальной методике с использованием раствора норадреналина 0,2% в разведении на физиологическом растворе 1:20. Полученный раствор вводили вокруг язвенного дефекта, отступая на 1-2 мм от его края, в четыре точки в подслизистый слой для достижения уменьшения кровоснабжения зоны кровотечения, а также паравазально в три точки вокруг сосуда (приоритетная справка № 214104170 от 07.02.2014 г.). Инъекционный гемостаз в группе сравнения проводился по традиционной методике с использованием 0,01%-го раствора адреналина. Проведение эндоскопической остановки кровотечения производили при помощи гастродуоденоскопов Olympus (Япония) и эндоскопических инъекторов. Эндоскопия выполнялась при поступлении, каждые 24 часа первые трое суток госпитализации в ОРИТ и на 14-е сутки. Оценивали: описание язвенного дефекта, степень риска рецидива кровотечения по Forrest, количество рецидивов ЖКК в группах, длительность лечения в отделении реанимации. Различия средних величин, признавались достоверными при р<0,05. Достоверность различий между изучаемыми показателями изучали при помощи компьютерной программы MS Exel (Ver.5.0).
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Оценка локализации и размеров язвенных дефектов, выявленных при эндоскопическом обследовании у пациентов контрольной и исследуемой групп, выявила следующие закономерности. Язвенные дефекты желудка были найдены в 1,8 раза чаще, чем в двенадцатиперстной кишке (р<0,05%). Так, антральный отдел оказался вовле-
ченным в патологический процесс в 28% случаев, величина язв была 15±0,4 мм. Тело желудка поражалось значительно чаще - в 36%, при этом размеры кровоточащего дефекта были больше, чем в антруме и составили в среднем 33±2,8 мм. Кровоточащие язвы двенадцатиперстной кишки определялись в 36,1% случаев, при этом чаще поражалась ее задняя стенка (50,8%), размер дефектов был в среднем 22±4 мм. У 18,6% пациентов выявлялся эрозивный процесс распространенной локализации.
В ходе эндоскопической оценки осуществленного гемостаза в динамике установлено, что на фоне применения норадреналина по предложенной методике уже в первые сутки терапии степень риска рецидива была ниже, чем в контрольной группе после применения адреналина: стигмы кровотечения соответствовали стадии Forrest IIb почти в 1/3 и Forrest IIc в 2/3 случаев, тогда как в контрольной группе на первые сутки лечения у 5 пациентов (21,7%) произошел рецидив кровотечения (рис. 1).
РИС. 1.
Данные динамического эндоскопического обследования на 1-е сутки лечения.
Примечание:* - достоверность межгрупповых различий при р<0,05.
Через двое суток в исследуемой группе на фоне применения норадреналина более чем у половины больных был отмечен низкий риск рецидива кровотечения, в то время как в контрольной группе у большинства пациентов риск рецидива оставался высоким (рис. 2).
РИС. 2.
Данные динамического эндоскопического обследования на 2-е сутки лечения.
Примечание: * - достоверность межгрупповых различий при р<0,05.
ХИРУРГИЯ
Так, у трёх больных контрольной группы спустя сутки лечения наблюдались стигмы кровотечения в стадии Forrest IIa (13,0%), у 9 - Forrest IIb (39,1%), у 11 - Forrest IIc (47,9%). В то же время в исследуемой группе более чем у половины больных - 23 пациента (69,7%), был отмечен низкий риск рецидива кровотечения - Forrest IIc. Через трое суток после эндоскопического гемостаза указанные межгрупповые различия усилились и были статистически достоверными (р<0,05) (рис. 3). Во время контрольного эндоскопического обследования через 14 суток лечения полное заживление дефекта наблюдалось у 54% пациентов и признаки эпителизации - у 46% пациентов контрольной группы.
■ Адреналин ■ Норадреналин
70%
■ вг%
* 38%
23%
896 1
Forrest IIb Forrest lie Forrest III
РИС. 3.
Результаты эндоскпического обследования на 4-е сутки лечения. Примечание: * - достоверность межгрупповых различий при р<0,05.
В исследуемой группе признаки заживления язвы были обнаружены у 32,5%, рубцы на месте язвы - у 67,5% больных (р<0,05). Перфораций ни в одной группе не наблюдалось. Указанные межгрупповые различия способствовали клинически значимой ремиссии у всех пациентов исследуемой группы, в то время как в контрольной группе наблюдался рецидив кровотечения у троих больных, двое из них были прооперированы по экстренным показаниям. Это обстоятельство значимо отразилось на средних сроках пребывания в ОРИТ, составивших в контрольной группе 3,9±0,58 суток, тогда как в исследуемой группе этот показатель составил 2,3±0,37 суток (р<0,05).
Во время контрольного эндоскопического обследования, спустя 14 суток лечения, полное заживление дефекта наблюдалось у 54% пациентов и признаки эпителизации -у 46% пациентов контрольной группы. В исследуемой группе признаки заживления язвы были обнаружены у 38,5%, рубцы на месте язвы - у 61,5% больных. Перфораций ни в одной группе не наблюдалось.
Указанные межгрупповые различия способствовали клинически значимой ремиссии у всех пациентов исследуемой группы, в то время как в контрольной группе наблюдался рецидив кровотечения у троих больных, двое из них были прооперированы по экстренным показаниям.
Это обстоятельство значимо отразилось на средних сроках пребывания в ОРИТ, составивших в контрольной группе 3,9±0,81 суток, тогда как в исследуемой группе этот показатель составил 2,5±0,33 суток (р<0,05).
Таким образом, оценка межгрупповых различий продемонстрировала, что при использовании норадреналина с целью инъекционного гемостаза при неварикозных кровотечениях из верхних отделов желудочно-кишечного тракта не наблюдалось рецидивов, а риск рецидива кровотечения в первые трое суток был меньшим, чем при применении раствора адреналина. Приведенные результаты могут быть связаны с более высокой вазоконстрик-торной активностью норадреналина по сравнению с адреналином, что описано в работах, посвященных вопросам терапии септического и кардиогенного шока [9, 10]. Кроме того, дополнительные инъекции вещества по периферии язвенного дефекта в предлагаемом способе призваны усилить гемостаз, потенцируя непосредственное влияние норадреналина на кровоточащий сосуд путем дополнительного снижения кровенаполнения на его протяжении.
В то же время, несмотря на выраженное сосудосуживающее действие норадреналина, применение его не вызвало локальных трофических нарушений и не способствовало развитию перфораций. Напротив, контрольные обследования через 2 недели показали, что репаративные процессы также не страдали и были сравнимы с таковыми в контрольной группе.
ВЫВОДЫ
Применение норадреналина по сравнению с адреналином при эндоскопическом гемостазе позволяет повысить эффективность гемостатических мероприятий без увеличения числа осложнений, прежде всего за счет более выраженного сосудосуживающего эффекта. Использование предложенной методики эндоскопического гемостаза в комплексной интенсивной терапии ЖКК оправдано снижением количества рецидивов кровотечения и длительности лечения в ОРИТ.
ЛИТЕРАТУРА
1. Нартайлаков М.А., Лешкова В.Е., Лутфрахманов Н.Н., Миронов П.И. Прогнозирование исходов стрессовых желудочно-кишечных кровотечений. Казанский медицинский журнал. 2008. № 5. Т. 89. № 5. С. 656-658.
Nartajlakov M.A., Leshkova V.E., Lutfrahmanov N.N., Mironov P.I. Prognozirovanie iskhodov stressovyh zheludochno-kishechnyh krovotechenij. Kazanskij medicinskij zhurnal. 2008. № 5. Т. 89. № 5. S. 656-658.
2. Гостищев В.К., Евсеев М.А. Гастродуоденальные кровотечения язвенной этиологии: Руководство для врачей. М.: ГЭОТАР - Медиа, 2008. 384 с.
Gostishchev V.K., Evseev M.A. Gastroduodenal'nye krovotecheniya yazvennoj ehtiologii: Rukovodstvo dlya vrachej. M.: GEHOTAR - Media, 2008. 384 s.
3. Доброквашин С.В., Якупов Р.В.. Антихеликобактерная терапия в лечении больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями. Казанский медицинский журнал. 2006. Т. 87. № 4. С. 276-279.
ХИРУРГИЯ
Dobrokvashin S.V., YAkupov R.V. Antihelikobakternaya terapiya v lechenii bol'nyh s yazvennymi gastroduodenal'nymi krovotecheniyami. Kazanskij medicinskij zhurnal. 2006. Т. 87. № 4. S. 276-279.
4. Федоров Е.Д. и др. Методические рекомендации «Диагностика и лечение кровотечений из верхних отделов пищеварительного тракта с использованием эндоскопических вмешательств». М.: ЗАО «Бизнес-школа «Интел-синтез», 2001. 48 с.
—Fedorov E.D. i dr. Metodicheskie rekomendacii «Diagnostika i lechenie krovotechenij iz verhnih otdelov pishchevaritel'nogo trakta s ispol'zovaniem ehndoskopicheskih vmeshatel'stv». M.: ZAO «Biznes-shkola «Intel-sintez», 2001.48 s.
5. Панцырев Ю.М., Михалев А.И., Федоров Е.Д., Кузеев Е.А. Лечение язвенных гастродуоденальных кровотечений. Хирургия. 2000. № 3. С. 21-27.
Pancyrev YU.M, MihalevA.I., Fedorov E.D., Kuzeev E.A. Lechenie yazvennyh gastroduodenal'nyh krovotechenij. Hirurgiya. 2000. № 3. S. 21-27.
6. Подшивалов В.Ю. Эндоскопия кровоточащих гастродуоденальных язв. Хирургия. 2006. № 5. С. 33-38.
Podshivalov V.YU. EHndoskopiya krovotochashchih gastroduodenal'nyh yazv. Hirurgiya. 2006. № 5. S. 33-38.
7. Насруллаев М.Н. Лечение желудочно-кишечных кровотечений. Вестник современной клинической медицины. 2013. Т. 6. Вып. 5. С. 94-95.
Nasrullaev M.N. Lechenie zheludochno-kishechnyh krovotechenij. Vestnik sovremennoj klinicheskoj mediciny 2013. T. 6. Vyp. 5. S. 94-95.
8. Сотников В.Н., Дубинская Т.К., Разживина А.А. Эндоскопическая диагностика и эндоскопические методы лечения кровотечений из верхних отделов пищеварительного тракта.: Учебное пособие. М.: РМАПО, 2000. 48 с.
Sotnikov V.N., Dubinskaya T.K., Razzhivina A.A. EHndoskopicheskaya diagnostika i ehndoskopicheskie metody lecheniya krovotechenij iz verhnih otdelovpishchevaritel'nogo trakta.: Uchebnoe posobie. M.: RMAPO, 2000.48 s.
9. Еременко А, А., Бабаев М. А. Эффективность норадреналина и мезатона в лечении послеоперационной сердечно-сосудистой недостаточности у кар-диохирургических больных. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2009. № 2. Т. 2. С. 54-57.
Eremenko A, A., Babaev M. A. EHffektivnost' noradrenalina i mezatona v lechenii posleoperacionnoj serdechno-sosudistoj nedostatochnosti u kardiohirurgicheskih bol'nyh. Kardiologiya i serdechno-sosudistaya hirurgiya. 2009. № 2. T. 2. S. 54-57.
10. Мартин К. Папазиан Л. Перрин Ж. Норадреналин или допамин при лечении гипердинамического септического шока. Медицина неотложных состояний. 2011. № 4. С. 75-81.
Martin K. Papazian L. Perrin ZH. Noradrenalin ili dopamin pri lechenii giperdinamicheskogo septicheskogo shoka. Medicina neotlozhnyh sostoyanij. 2011. №4. S.75-81.
