CC BY
386
Новые технологии в реабилитации больных, перенесших инсульт
Л.А. Черникова
Реабилитация больных, перенесших инсульт, в настоящее время является одной из наиболее актуальных проблем, которая активно разрабатывается в современной медицине. Это обусловлено, с одной стороны, большой распространенностью сосудистых заболеваний головного мозга, а с другой - открытиями в области фундаментальных основ пластических процессов в моторной коре при ее повреждениях. Проведенные нейрофизиологические и нейроанатомические исследования на животных, а также ви-зуализационные и другие неинвазивные методы картирования мозга у человека предоставили неоспоримые доказательства способности коры мозга взрослого индивидуума к значительной функциональной перестройке. Согласно современным представлениям, в основе как истинного восстановления, так и компенсации нарушенных функций при повреждениях головного мозга лежат механизмы нейропластичности, под которой подразумевается способность различных отделов ЦНС к реорганизации за счет прежде всего структурных изменений в веществе мозга. В многочисленных экспериментальных и клинических исследованиях показано, что в активизации механизмов нейропластичности ЦНС важную роль играют различные методы восстановительной терапии. Эти данные, несомненно, послужили значительным толчком к развитию новых технологий в области двигательной реабилитации.
Современная теория двигательного обучения построена на системной
модели двигательного контроля. На ее базе были предложены новые подходы в кинезотерапии [1, 2], которые, в отличие от традиционных подходов, направленных на восстановление отдельных движений и функций, ориентированы на тренировку и восстановление определенной двигательной задачи (task-oriented approach).
В свете этих представлений основными задачами реабилитации больных, перенесших инсульт, являются восстановление ходьбы и функции паретичной руки. Решение основных задач тесно связано с такими проблемами, как уменьшение постуральных нарушений и лечение центральной постинсультной боли. В настоящей статье нами будет представлен ряд новых технологий восстановительной неврологии у больных, перенесших инсульт. Многолетний опыт работы Института неврологии РАМН в области постинсультной нейрореабилитации позволяет нам дать определенные оценки преимуществ, недостатков и общего потенциала этих новых технологий - с позиций объема, темпов восстановления нарушенных функций и качества жизни больных.
Применение бегущих дорожек с поддерживающими системами,
облегчающими вес тела, в тренировке ходьбы у больных с постинсультными гемипарезами Как известно, одним из наиболее тяжелых последствий инсульта, значительно ограничивающим функциональные способности больных, является нарушение функции ходьбы, которое проявляется в той или иной степени у всех пациентов, перенесших
инсульт. По данным некоторых авторов, только 37% больных сохраняют способность ходить сразу же после перенесенного инсульта. Поэтому восстановление навыков ходьбы, улучшение качества и скорости походки рассматриваются как одно из приоритетных направлений реабилитации больных, перенесших инсульт.
В настоящее время тренировка ходьбы на бегущих дорожках с поддерживающими системами, облегчающими вес тела, рассматривается в качестве самой эффективной технологии для больных с постинсультными гемипарезами [3]. Проведенные исследования показали, что тренировки с помощью этих систем значительно более эффективны, чем традиционные методы обучения ходьбе. Тренировку ходьбы на бегущих дорожках с использованием поддерживающих систем начинают применять в остром периоде инсульта у тех больных, которые имеют стабильные показатели гемодинамики, но еще не способны самостоятельно поддерживать вертикальное положение тела вследствие мышечной слабости. В результате такой тренировки у больных значительно увеличивается скорость ходьбы, улучшаются биомеханические показатели шага, уменьшается асимметрия шага [4].
В последние годы рассматриваемые системы были дополнены компьютеризированными роботами-орте-зами для нижних конечностей, которые обеспечивают пассивные движения в нижних конечностях, имитируя шаг (система “ЮСОМАТ”) [5]. По оценке специалистов такие роботы-ортезы прежде всего облегчают работу инструкторов ЛФК. В настоящее время система “ЮСОМАТ” рассматривается как последнее достижение в области восстановления ходьбы, особенно у
Людмила Александровна Черникова - докт. мед. наук, профессор, заведующая отделением нейрореабилитации и физиотерапии ГУ НИИ неврологии РАМН.
г
больных с нижней параплегией. В то же время пока не получено достоверных данных о преимуществе системы “ЮСОМАТ” по сравнению с обычными системами (сочетание бегущей дорожки и поддерживающей системы) в отношении улучшения ходьбы у больных с постинсультными гемипарезами [6].
Тренировка баланса и уменьшение асимметрии позы
По мнению некоторых авторов [7, 8], основными факторами, определяющими структуру патологической ходьбы у больных с постинсультными гемипарезами, являются снижение темпа ходьбы и асимметрия позы, вызванная смещением центра давления тела в сторону здоровой ноги. Именно с асимметрией позы многие исследователи связывают неустойчивость у таких больных [9-11].
Для улучшения устойчивости и уменьшения асимметрии вертикальной позы используются различные технологии: специальные лечебногимнастические упражнения, степ-тренировка, тренировка с помощью подвижных стабилографических платформ. Однако существенным недостатком перечисленных технологий является отсутствие информации о достигнутом результате выполнения задания самим больным. Поэтому все большее распространение в зарубежных клиниках, а в последнее время и в отечественных учреждениях приобретает метод биоуправления, при котором в качестве сигнала обратной связи используются координаты центра давлений (ЦД). Данный метод позволяет в ходе специальных компьютерных стабилографических игр обучать больного произвольному перемещению собственного ЦД с различной амплитудой, скоростью, степенью точности и направления движения [12-14]. Выполняя игровое задание, больной вынужден перемещать свой ЦД в различных направлениях (в зависимости от расположения мишеней, которые появляются на экране в случайной последовательности), пытаясь при этом сохранить равновесие.
Проведенные исследования [15] показали, что тренировка методом биоуправления, организованного по стаби-лограмме, способствует уменьшению асимметрии и повышению устойчивости вертикальной позы - как статической, так и динамической, при этом наблюдается уменьшение степени пареза в ноге, восстановление глубокой чувствительности, повышение функциональных возможностей больного в целом.
Кроме того, было выявлено, что включение этого метода в комплексную реабилитацию больных с постинсультными гемипарезами способствует достоверному улучшению параметров ходьбы, и прежде всего уменьшению асимметрии шага [16].
Новые подходы в восстановлении функций паретичной руки
В настоящее время в литературе широко обсуждается техника восстановления функции руки, в соответствии с которой интенсивная тренировка паретичной руки осуществляется при фиксации здоровой руки (constraint-induced movement therapy - Cl therapy). Эта методика впервые была предложена Е. Taub et al. [17] для больных с легкими постинсультными гемипарезами и давностью заболевания более 1 года. Сущность предложенного метода заключается в том, что здоровая рука фиксируется с помощью специальных приспособлений к туловищу, так что больной не может ее использовать. Тем самым создаются условия, при которых все внимание пациента фиксируется на использовании паретичной руки. Авторы обосновывают применение предложенной методики тем, что, с их точки зрения, большинство усилий, направленных на обучение паретичной руки, в конце концов не усваивается больными. Действительно, практика показывает, что больные, перенесшие инсульт, предпочитают использовать здоровую руку вне зависимости от степени пареза в паретичной конечности (даже при наличии легкого пареза). При этом недостаточное использование паретичной руки может привести к таким последствиям, как вторичные
изменения в мышцах в виде атрофии и контрактуры, что в итоге еще больше ограничивает функцию пораженной конечности [18]. В ряде работ показано, что фиксирование здоровой руки в течение 2 нед по 5 ч ежедневно с одновременной усиленной тренировкой паретичной руки у больных с давностью гемипареза от 4 до 15 лет приводит к улучшению функции тренируемой конечности [19, 20]. При этом наблюдаются значительные изменения синаптической активности коры головного мозга ипсилатерального полушария. Имеются отдельные сообщения о положительных результатах применения этой методики у больных с легким или умеренным парезом руки в сроки от 4 до 14 дней после перенесенного ишемического инсульта [21]. Подчеркивая большую эффективность этой технологии восстановления движений руки, многие авторы отмечают, что использование ее требует тщательного отбора больных, поскольку данная технология требует больших физических усилий как со стороны пациентов, так и со стороны инструкторов. Большинство исследователей применяет такую форсированную тренировку только у больных с достаточно большим сроком заболевания (от 6 мес и больше). Использование такой методики в более ранние сроки пока остается дискуссионным. Возможно, это связано с результатами экспериментальных исследований [22], в которых было показано, что использование такой форсированной силовой тренировки передней конечности у крыс в течение 7 дней непосредственно после повреждения мозга приводит к значительному увеличению размера повреждения.
Совершенно новым направлением в области восстановлений функций руки является развитие робот-тера-пии [23-25], предназначенной прежде всего для больных с грубыми парезами. Одна из целей робот-терапии заключается в преодолении патологических мышечных синергий, возникающих при попытке больного совершить какое-либо произвольное движение. Так, робот-ортез, фиксируемый на паретичной руке больного, запрограм-
Новые технологии
Ч________У ____________________
мирован таким образом, что он препятствует появлению сгибательной синергии в руке во время произвольных движений. Тренировка с помощью этого робота-ортеза в течение 8 нед (по 3 раза в неделю) приводит к значительному уменьшению выраженности синергии и увеличивает функциональные возможности руки.
Другим средством реабилитации, которое широко используется при центральном парезе, является метод нервно-мышечной электростимуляции. Этот метод используется с целью усиления или поддержания объема мышечной массы, облегчения произвольного мышечного сокращения, увеличения или поддержания объема движений в суставах, уменьшения спас-тичности. Известно, что тренировочный эффект электростимуляции связан как с непосредственной активизацией больших мотонейронов а-типа, так и с облегчающими эффектами со стороны кожных эфферентов на эти мотонейроны. Тренирующий эффект электростимуляции на мышечный аппарат сравним лишь с тренирующим эффектом произвольных сокращений очень высокой интенсивности. Однако в отличие от активных физических упражнений, оказывающих прямые активирующие влияния на сердечно-сосу-дистую и дыхательную системы, при нервно-мышечной электростимуляции эти влияния минимальны и носят преимущественно локальный характер.
Указанное обстоятельство послужило основанием для начала в НИИ неврологии РАМН цикла исследований по изучению возможности использования нервно-мышечной электростимуляции в острейший период инсульта (в первые часы после развития заболевания) [26]. Проведенные работы показали, что применение нерв-но-мышечной электростимуляции па-ретичной руки уже в первые часы после развития инсульта (стимулируются разгибатели кисти и пальцев паретичной руки по 20 мин дважды в день в течение 3 нед) весьма положительно влияет на двигательное и функциональное восстановление больных, не ухудшая при этом состояние мозго-
вого кровотока (по данным перфузи-онно-взвешенной МРТ) и не увеличивая зону инфаркта (по данным диффу-зионно-взвешенной МРТ).
Как известно, одна из важнейших задач реабилитации больных, перенесших инсульт, заключается в восстановлении тонких движений пальцев паретичной руки, в частности точностного схвата (сопоставления большого и указательного пальцев), являющегося одним из базовых двигательных навыков в руке у человека.
В настоящее время в НИИ неврологии РАМН начаты исследования по использованию биоуправления, организованного по электромиограмме (ЭМГ), для обучения больных с постин-сультными гемипарезами точностному схвату [27]. С этой целью используется аппаратно-программный комплекс “БОС-ЛАБ”, разработанный в НИИМББ СО РАМН (Новосибирск). Обучение осуществляется по специально разработанному протоколу, согласно которому больного обучают сопоставлять большой и указательный пальцы паретичной руки силой в 20, 40 и 60% от максимально возможного сжатия. Периоды тренировки с использованием зрительной обратной связи по ЭМГ чередуются с воспроизведением аналогичного по силе мышечного напряжения “по памяти” (т.е. без предъявления сигнала обратной связи). Одна процедура тренинга продолжается 20-30 мин. После курса тренировки наблюдается достоверное улучшение функциональных возможностей руки, достоверное увеличение максимальной силы сопоставления указательного и большого пальцев, а также снижение разницы между заданными порогами в 20, 40 и 60% от максимально возможного сжатия и выполняемым дозированным мышечным сокращением. Это свидетельствует о повышении точности выполнения движения.
Ал ьфа - сти мул и ру ю щи й тренинг в лечении центральной постинсультной боли
Известно, что центральная постин-сультная боль (ЦПИБ) сопровождается
нарушением высших психических функций, развитием выраженных аффективных расстройств и изменений личности астенического и депрессив-но-ипохондрического типа, что замедляет функциональное восстановление пациента. Традиционно при лечении больных с ЦПИБ широко используют антиконвульсанты (главным образом, карбамазепин, обладающий еще и ан-тидепрессивным эффектом), а также антидепрессанты - прежде всего ами-триптилин, обладающий дополнительным антиноцицептивным действием.
Вместе с тем известно, что при некоторых состояниях в качестве стресс-лимитирующей технологии применяется биоуправление с обратной связью по а-ритму (нейробиоуправление). Как известно, сущность метода биоуправления с обратной связью заключается в переобучении патологически измененных функций организма с помощью устройств, обеспечивающих точное измерение физиологических параметров пациента и подачу пациенту сигналов обратной связи (слуховых, визуальных или тактильных), отражающих состояние тренируемой функции. В основу работ по использованию в качестве регулируемого параметра показателей биоэлектрической активности мозга легли наблюдения за изменениями а-ритма у здоровых людей в зависимости от их функционального состояния. Было показано, что между различными психическими показателями (такими как память, внимание, тревожность) и данными электроэнцефалограммы (ЭЭГ) существует определенная зависимость [28, 29]. Эти работы послужили толчком к широкому клиническому применению биоуправления по параметрам ЭЭГ (нейробиоуправление) при различных органических и функциональных заболеваниях ЦНС - эпилепсии, нарушениях сна, синдроме нарушения внимания, депрессии, травмах головного мозга, инсульте, синдроме хронической усталости, различных болевых синдромах. Однако в литературе отсутствуют данные об использовании этой технологии у больных с ЦПИБ.
В НИИ неврологии РАМН а-стиму-лирующий тренинг проводится с помощью комплекса “БОС-ЛАБ”. Элект-роэнцефалографические электроды фиксируются в отведениях Р4-02. Пациентам предлагается закрыть глаза, представить ритмически организованные (например, покачивание на волнах) или же субъективно значимые ситуации, связанные с эмоциональным комфортом, удовольствием и расслабленностью, ориентируясь при этом на звуковой сигнал обратной связи; этот сигнал возникал, когда уровень мозговой а-активности превышал заданные пороговые значения. Дополнительно рекомендовалось в периоды непрерывного звучания сигнала обратной связи фиксировать внутренние ощущения, подбирая им метафорические эквиваленты (образные, цветовые, тактильные и пр.), которые в последующем могли бы облегчить вхождение в данное психофизиологическое состояние. Пороговые значения выставлялись в начале каждого сеанса в зависимости от исходного уровня а-актив-ности таким образом, чтобы они достигались примерно в 30% случаев. Длительность сессии (процедуры) составляла 20 мин. После курса а-тре-нинга наблюдалось достоверное увеличение средней амплитуды а-состав-ляющей и достоверное снижение в- и 0-составляющих. При этом наблюдалось достоверное снижение выраженности астено-депрессивных расстройств, сопровождающееся редукцией болевых ощущений [30].
В заключение необходимо подчеркнуть, что благодаря появлению новых структурных и функциональных методов нейровизуализации в последние годы получены убедительные до-
казательства эффективности ряда технологий реабилитации больных, перенесших инсульт. В настоящее время установлено, что под влиянием методик восстановительной терапии происходит отчетливая стимуляция нейропластичности в ЦНС, в связи с чем терапевтический потенциал рассматриваемых реабилитационных технологий представляется очень высоким. Вместе с тем не следует забывать, что нейропластичность как постоянный физиологический фактор, действующий в постинсультном периоде, участвует также в формировании и реализации ряда патологических симптомов - спа-стичности, повышенной рефлекторной активности и хронического болевого синдрома. В связи с этим важнейшей задачей современной нейрореабилитации как науки является изучение возможности адекватного управления нейропластическими процессами с помощью различных средств восстановительной медицины.
Список литературы
1. Carr J.H., Shepherd R.B. Motor Relearning Programme for Stroke. Rockville, 1983.
2. Shumway-Cook A., Woollacott M.H. Motor Control. Theory and Practical Applications. Philadelphia, 1995.
3. Visintin M. et al. // Stroke. 1998. V. 29. P. 1122.
4. Hesse S. et al. // Arch. Phys. Med. Rehabil. 1999. V. 80. P. 421.
5. Colombo G., Hostettler P. // Med. Orth. Tech. 2000. V. 120. P. 178.
6. Husemann B. et al. // Neurologie & Rehabilitation. 2004. № 4. P. 25.
7. Brandstater M. et al. // Arch. Phys. Med. Rehabil. 1983. V. 64. P. 583.
8. Hesse S. et al. // Arch. Phys. Med. Rehabil. 1997. V. 78. P. 719.
9. Endgart M., Olsson E. // Scand. J. Rehabil. Med.1992. V. 24. P. 67.
10. Harburn K.L. et al. // Can. J. Public. Health. 1992. V. 83. P. 41.
11. Milczarek J.J. et al. // Arch. Phys. Med. Rehabil. 1993. V. 74. P. 281.
12. Черникова Л.А и др. // Вестник практической неврологии. 1997. Вып. 3. С. 22.
13. Lee M.Y et al. // J. Med. Eng. Technol. 1998. V. 22. P. 14.
14. Shumway-Cook A. et al. // Arch. Phys. Med. Rehabil. 1998. V. 69. P. 395.
15. Устинова К.И. и др. // Журн. высшей нервной деятельности. 2000. Т. 50. Вып. 3. С. 421.
16. Майорчикова С.А., Черникова Л.А. // Медицинская реабилитация пациентов с заболеваниями и повреждениями опорно-двигательной и нервной систем. М., 2004. С. 398.
17. Taub E. et al. // Arch. Phys. Med. Rehabil. 1993. V. 74. P. 347.
18. Fisher B., Wolf S. // Physical Therapy for Traumatic Brain Injury / Ed. by Montgomery J. New York, 1995. P. 55.
19. Kopp B. et al. // Neuroreport. 1999. V. 10. P. 807.
20. Tarkka I. et al. // Neurologie & Rehabilitation. 2004. № 4. P. 16.
21. Platz T. // Restor. Neurol. Neurosci. 2004. V. 22. P. 301.
22. Humm J.L. et al. // Brain Res. 1998. V. 783. P. 286.
23. Volpe B.T. et al. // Neurology. 2000. V. 54. P. 1938.
24. Volpe B.T. et al. // Curr. Opin. Neurol. 2001. V. 14. P. 745.
25. Dewald J. et al. // Neurologie & Rehabilitation. 2004. № 4. P. 7.
26. Umarova R.M. et al. // Neurologie & Rehabilitation. 2004. № 4. P. 34.
27. Гусарова М.В. и др. // Медицинская реабилитация пациентов с заболеваниями и повреждениями опорно-двигательной и нервной систем. М., 2004. С. 367.
28. Kamiya J. // Mind Body Integration: Essential Readings in Biofeedback / Ed. by Peper E. et al. New York, 1979. P. 176.
29. Mullholland T. // Intern. J. Psychophysiol. 1995. V. 19. P. 236.
30. Ланская Л.Д. и др. // Медицинская реабилитация пациентов с заболеваниями и повреждениями опорно-двигательной и нервной систем. М., 2004. С. 383.
Книги издательства “АТМ
Клинические рекомендации. Бронхиальная астма у взрослых. Атопический дерматит / Под ред. акад. РАМН А.Г. Чучалина. 272 с.
В новом клиническом руководстве по диагностике и лечению бронхиальной астмы у взрослых и атопического дерматита подробно освещены вопросы эпидемиологии, дифференциальной диагностики и лечения бронхиальной астмы и атопического дерматита, диагностики и лечения профессиональной и аспириновой астмы, астмы у беременных, а также проблемы ночной астмы, тяжелого обострения бронхиальной астмы, респираторной поддержки при астматическом статусе, влияния гастроэзофагеального рефлюкса и физической нагрузки на бронхоконстрикцию.
Для пульмонологов, аллергологов, терапевтов, врачей общей практики.
Всю дополнительную информацию можно получить на сайте
www.atmosphere-ph.ru
