CC BY
175
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МАТЕРИАЛЫ
УДК: 016.7-053 2-08-035-036.82/83
1Джангавадзе Н. Д., 2Ковалева Ю.А.,
1Солодова Е.Л.
НОВЫЕ ТЕХНОЛОГИИ РЕАБИЛИТАЦИИ ДЕТЕЙ ДОШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТА С ЦЕРЕБРАЛЬНЫМ ПАРАЛИЧОМ В ЦЕНТРЕ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ1
!ГКУЗ «Городской центр восстановительного лечения детей с психоневрологическими нарушениями», Санкт-Петербург, НГУ физической культуры, спорта и здоровья имени П.Ф. Лесгафта, Санкт-Петербург, evgeniasol@mail.ru, lia-kovaleva@bk.ru
Ключевые слова: детский церебральный паралич, дошкольный возраст,
комплексная реабилитация, лечебная гимнастика, механотерапия, массаж,
позицирование, функциональное биоуправление и эрготерапия, костюм «Адели», костюм Фаэтон и тренажер Гросса, укладки и фиксации.
Keywords: cerebral palsy, preschool age, complex rehabilitation, therapeutic exercises, mechanotherapy, massage, positioning, functional biocontrol and ergotherapy, «Adelie» costume, Phaeton suit and Gross simulator, styling and fixation.
Детский церебральный паралич (ДЦП) - это широкое понятие, которое охватывает несколько различных симптомо-комплексов, имеющих схожие проявления и причины возникновения: развиваются в перинатальном периоде, связаны с органическим повреждением структур головного или спинного мозга, чаще всего характеризуются нарушениями произвольной мышечной и двигательной активности, также могут страдать координация движений, зрение, слух, речь и психика (4).
Статистика детского церебрального паралича демонстрирует постепенное увеличение численности больных людей. Министерство
1 Dzhangavadze N. D., Kovaleva Yu.A., Solodova E.L. New technologies for the rehabilitation of
preschool children with cerebral palsy in the rehabilitation center.
Здравоохранения и Социального Развития РФ опубликовало статистику по заболеваемости ДЦП в России. По сообщению пресс-службы министерства в 2010 году в РФ насчитывалось почти 71 500 детей с этим серьезным диагнозом в возрасте от 0 до 14 дет и более 13 500 детей в возрасте 15-17 лет. В 2009 году этот диагноз был впервые поставлен 7409 больным, в 2010 году - 6978 детям.. (Статистика ДЦП [Электронный ресурс]. URL: Режим доступа: http://www.detskiysad.ru/dcp/statistika.html. (дата обращения: 25.04.2018).
Комплексное лечение детей с последствиями церебрального паралича основывается на индивидуальном подходе, который осуществляется с учетом особенностей, присущих конкретному ребенку.
В настоящее время актуальным является ранняя комплексная реабилитация детей, при которой необходимо применять современные технологии для коррекции двигательных, речевых, психических и сенсорных нарушений.
Перед проведением комплексной реабилитации мы проводим следующие методы исследования: осмотр, оценку функционального состояния опорно-двигательного аппарата. Оценка проводится по методическим разработкам НИИ детской травматологии и ортопедии им. Г.И.Турнера и городского психоневрологического детского санатория "Комарово" и включает: силовую выносливость мышц спины (в секундах), силовую выносливость мышц брюшного пресса (в секундах) и опороспособность на правой и левой ноге (в секундах). Кроме того, нами определяется темп движения правой и левой руки за 10 секунд (теппинг-тест) и сбор пирамиды из 5 колец (на время и точность).
Оценка манипулятивной деятельности рук проводится по Денверовской методике, включающей оценку кистевого или пальцевого схвата, оценку умения рисовать карандашом, оценку владения ножницами, оценку складывания пирамиды из 5 колец. Мы осуществили перевод Денверовской методики со шведского языка на русский язык.
Одним из основных методов лечения детского церебрального паралича является лечебная физкультура (ЛФК). В нашем центре все дети получают ЛФК индивидуально или в группах в зависимости от степени тяжести заболевания.
Лечебная гимнастика - одно из основных средств реабилитации. Лечебная гимнастика способствует уменьшению двигательных нарушений, нормализации мышечного тонуса, улучшению координации, равновесия и баланса, опороспособности, манипулятивной функции рук, выработке навыка правильной осанки, улучшает функцию дыхательной и сердечно-сосудистых
1118
систем.
При проведении занятий лечебной гимнастикой при ДЦП нами используются методики С.А. Бортфельд, Г.Ф. Городецкой, К. и Б. Бобат и диагональной гимнастики (1). Кроме того, в занятия лечебной гимнастикой введены постизометрическая релаксация мышц и фитболтерапия.
Задачи лечебной физкультуры:
1. коррекция порочных установок опорно-двигательного аппарата;
2. уменьшение слабости (гипотрофии, атрофии) отдельных мышечных групп;
3. улучшение подвижности в суставах (профилактика или уменьшение контрактур);
4. нормализация тонуса мышц (коррекция позотонических рефлексов);
5. улучшение мышечно-суставного чувства (кинестезии) и тактильных ощущений;
6. формирование компенсаторной гипертрофии определенных мышечных групп (развитие тех мышц, которые вынуждены взять на себя функции ослабленных парализованных мышц);
7. улучшение деятельности сердечно-сосудистой, дыхательной и других систем организма;
8. развитие манипулятивной деятельности рук;
9. формирование вестибулярных реакций равновесия и ориентировки в пространстве;
10. формирование опорных реакций рук и ног, общее расслабление организма и конечностей.
Механотерапия проводится в специально оборудованном зале 2 раза в неделю по 30-40 минут. Всего на курс лечения назначаем 10-15 процедур. В курсе восстановительного лечения детей с ДЦП используются следующие тренажеры:
Батут и качающаяся платформа для уменьшения тонических рефлексов и тренировки вестибулярного аппарата;
> "Бочка" для тренировки координации движений, баланса и вестибулярного аппарата;
> Силовая установка для укрепления мышц спины и ягодиц;
> Тренажер «Колибри» для массажа и улучшения кровообращения стоп;
> Беговые дорожки для обучения ходьбе и тренировки кардио-респираторной системы;
> Велотренажеры для тренировки кардио-респираторной системы,
1119
увеличения подвижности суставов нижних конечностей, улучшения кровообращения и трофики мышц ног;
> Платформа для уменьшения тонических рефлексов и укрепления мышц плечевого пояса;
> Тренажер «Черепаха», с различными насадками для улучшения мелкой моторики;
> Ротатометр и тренажер «Волна» для улучшения супинации и увеличения подвижности в локтевых, лучезапястных и межфаланговых суставах рук;
> «Римский стул» для укрепления мышц брюшного пресса;
> «Сухой бассейн» для увеличения общей двигательной активности и релаксации.
Нами широко используются также тренажеры системы "Тиса" Д.П. Рыбакова как в специальном тренажерном кабинете, так и в залах ЛФК.
Важную роль в комплексной реабилитации детей с ДЦП играет массаж. В центре восстановительного лечения массаж проводится курсами по 10-15 процедур ежедневно от 30 минут до 60 минут в зависимости от степени тяжести заболевания. Проводятся такие виды массажа, как классический, нисходящий, баночный, точечный, линейный, сегментарный и медовый. Обязательным условием процедуры массажа является лечение положением с использованием специальных укладок.
При различных формах ДЦП проводится сначала стимулирующий массаж разгибателей спины (стимулирующий точечный и линейный паравертебрально, при необходимости сегментарный массаж). Затем используется дифференцированный массаж верхних и нижних конечностей с учетом тонуса мышц.
Важное значение в эффективной реабилитации придается позиционированию или лечению положением. С помощью укладок придаются фиксирующие позы, способствующие сближению мест прикрепления мышц и уменьшению тонуса спастичных мышц в И.П.: лежа, сидя, стоя.
Лечение положением при ДЦП применяется широко, так как правильное положение тела и его частей имеет большое значение в двигательной сфере больного, способствует уменьшению непроизвольных и содружественных движений.
• Укладки и фиксации используются: Для подготовки больного к предстоящим индивидуальным занятиям за 15-20 минут до начала;
• Как исходное положение для работы с одним звеном, которое на время
1120
занятий освобождается от фиксации;
• Для отдыха после занятий на 20 -25 минут;
• Как специальное лечебное положение с целью сохранения достигнутых результатов на 1 -2 часа в общем режиме дня (на ночь или на тихий час);
• Как способ для предупреждения и устранения контрактур.
Используются следующие виды укладок:
^ облегчающие - основаны на сближении точек прикрепления мышц; ^ укладка в среднем положении, при этом разгибать конечность необходимо медленно, сначала менее пораженную, затем более пораженную.
Широко используются вертикализаторы, специальные стулья, утяжелители, поручни, ходунки, ходилки и брусья.
Для повышения эффективности проводимого лечения в Центре оборудовано 2 кабинета биологической обратной связи (БОС): один для тренировки мышц спины и коррекция осанки, второй - для тренировки различных мышц нижних, верхних конечностей и ягодиц. Метод БОС помогает детям с ДЦП, ориентируясь на сигналы внешней, обратной связи, обучаться произвольному контролю над функционированием нервно-мышечного аппарата.
С помощью установок БОС происходит нормализация афферентных потоков от мышц к центральной нервной системе и перестройка центральных механизмов регуляции позы, образуются правильные двигательные стереотипы, нормализуется мышечный тонус.
В течение курса лечения проводится 15 сеансов БОС по 30-40 минут в зависимости от возраста пациента. БОС хорошо сочетается с массажем и с тепловыми процедурами.
Для восстановительного лечения больных с ДЦП применяется методика лечебного костюма «Адели», разработанного на базе новейших достижений в области космической медицины. Костюм предназначен для активного воздействия на пораженные двигательные центры головного мозга с целью восстановления их нарушенных функций, разрушения сложившихся патологических стереотипов движения и их замены нормальными рефлекторными связями.
Приближающийся к норме «мышечный каркас», созданный с помощью специальных силовых тяг, позволяет придать более правильную позу туловищу и конечностям ребенка, сформировать траектории его движений, максимально приближенные к естественным физиологическим. Это приводит к ослаблению
патологических синергий, к становлению новых нормализованных рефлекторных связей и способствует развитию речи, интеллекта, анализаторных систем.
Для реабилитации неходячих самостоятельно детей применяется тренажёр Гросса - это оригинальный тренажер, который может быть установлен в любом месте или помещении: зале, бассейне, ледовой площадке, садовой дорожке, квартире. Тренажер состоит из натянутого троса с подвижным блоком, эластичных тяг, рычажно-карабинного механизма, страховочного пояса и колец для рук.
Тренажёр страхует от случайного падения.
Натянутый трос закрепляется максимально высоко под потолком между противоположными стенами помещения или между устойчивыми вертикальными опорами открытой площадки. Подвижный блок устанавливается на натянутом тросе и позволяет осуществлять вдоль него свободное передвижение.
Эластичные тяги, выполненные из эспандерной резины и собранные в петли, верхней частью соединены с подвижным блоком, нижней частью - с рычажно-карабинным механизмом, который, в свою очередь, прикреплен к страховочному поясу. Длина эластичных тяг подбирается в зависимости от высоты помещения и весо-ростовых показателей занимающихся. Путем увеличения количества эластичных тяг нагрузка на опорно-двигательный аппарат уменьшается за счет снижения величины давления массы тела. При уменьшении количества эластичных тяг нагрузка увеличивается вплоть до величины собственной массы тела. Такое дозирование нагрузки (т.е. снятие от 10 до 90% массы тела занимающегося) создает благоприятные условия для постепенной реабилитации опорно-двигательного аппарата, что особенно важно при деформации суставов и отсутствии навыков самостоятельной ходьбы.
С 2006 года для восстановительного лечения больных с ДЦП применяется методика лечебного костюма «Адели», разработанного на базе новейших достижений в области космической медицины. Костюм предназначен для активного воздействия на пораженные двигательные центры головного мозга с целью восстановления их нарушенных функций, разрушения сложившихся патологических стереотипов движения и их замены нормальными рефлекторными связями (2).
Приближающийся к норме «мышечный каркас», созданный с помощью специальных силовых тяг, позволяет придать более правильную позу туловищу
1122
и конечностям ребенка, сформировать траектории его движений, максимально приближенные к естественным физиологическим. Это приводит к ослаблению патологических синергий, к становлению новых нормализованных рефлекторных связей и способствует развитию речи, интеллекта, анализаторных систем.
Эрготерапия проводится в центре с 2003 года. Курс эрготерапии включает тренинг навыков повседневной жизни (прием пищи, одевание, соблюдение правил элементарной гигиены), функциональную мобильность (передвижения), манипулятивную деятельность рук и игры, при этом специалист по эрготерапии использует исходя из индивидуальных особенностей ребенка либо развивающую либо компенсаторную стратегию (3).
Курс эрготерапии состоит из 10 сеансов, которые проводятся специалистами 2 раза в неделю по 30-40 минут в зависимости от тяжести двигательных, психических, речевых и сенсорных нарушений детей с ДЦП.
Перед проведением занятий ставим задачи: краткосрочные и долгосрочные для улучшения повседневной активности и возможностей ребенка с учетом его привычек, желаний, когнитивных функций.
После этого проводятся занятия эрготерапией. При проведении занятий применяем любой труд, в котором ребенок принимает активное участие: игры, творчество, развитие бытовых навыков и активность во время отдыха. Все занятия должны быть эмоционально положительно окрашены, свои действия занимающийся ребенок выбирает сам (5).
В первую очередь проводятся занятия на увеличение активности в повседневной жизни: одевание, прием пищи, личная гигиена, обучение общению с другими детьми, мобильность и т.д. в зависимости от того, с чем ребенок испытывает трудности.
Для развития продуктивной деятельности мы организовали детскую кухню - приспосабливая окружающую среду для увеличения возможностей приготовления еды: детская плита, микроволновая печь, мойка и щетка с широкой ручкой для мытья посуды. Мы подготовили специальные деревянные доски, на которых можно фиксировать сыр, хлеб и другие продукты (5). Дети специальными ножами под руководством эрготерапевта учатся нарезать продукты, готовят горячие бутерброды. Обучаем детей уборке квартиры, поддержанию чистоты в доме и т.д.
Для развития творческих способностей и мелкой моторики используются все виды лепки: из пластилина, глины, теста; рисование мелками, красками,
1123
фломастерами; шитье и вышивание (по мере возможностей), агротерапию (выращивание различных растений в горшочках) и различные игры, в том числе компьютерные.
Проводим обучение захвату предметов, разработке движений в пальцах, противопоставлению больших пальцев, бимануальной активности. Для улучшения захвата - даем ребенку различные по форме, объему предметы из различных материалов и предлагаем перекладывать их в соответствующие формы или выбирать одинаковые по размеру, форме, цвету, тяжести. Предлагаем упражнения на определение различных предметов по форме, ощупывая их в специальном мешочке, или предлагаем вынуть из него предмет по заданию.
Таблица 1
Комплексная реабилитация детей дошкольного возраста с церебральным параличом в 2018 году
Спастическая диплегия Двойная гемиплегия Гиперкинетическая форма Право/левосторонний гемипарез Атонически- астоти-ческая форма
ЛГ + + + + +
Массаж + + + + +
БОС + - - + +
Костюм «Адели» + + + + +
Костюм «Фаэтон» + + + + +
Тренажер «Гросса» + + + + +
Укладки + + + + +
Механотерапия + + + + +
В результате применения всех выше перечисленных современных технологий реабилитации, улучшения отмечаются у 98% детей с церебральным параличом.
• Программа реабилитации, включающая такие компоненты, как лечебная гимнастика, механотерапия, массаж, позицирование, функциональное биоуправление и эрготерапия, костюм «Адели», костюм Фаэтон и тренажер Гросса, решает оздоровительные, образовательные и коррекционные задачи с целью уменьшения двигательных нарушений, увеличения общей двигательной активности.
• Комплексное использование современных технологий реабилитации оказало выраженное влияние на улучшение функционального состояния опорно-двигательного аппарата детей
• Использование эрготерапии в курсе восстановительного лечения детей с
1124
ДЦП приводит к улучшениям функциональных и манипулятивных способностей детей, что свидетельствует о процессах дифференциации, происходящих в центральной нервной системе под воздействием представленной программы реабилитации.
Список литературы
1. Бортфельд, С.А. Лечебная физкультура и массаж при ДЦП / С.А. Бортфельд, Е.И. Рогачева. - Л.: Медицина, 1986. - 320 с.
2. Ковалева Ю.А. Развитие локомоторной функции у детей младшего школьного возраста с церебральным параличом средствами адаптивной физической культуры: дис. ... кан. пед. наук. СПб, 2009.
3. Мальцева М.Н., Мельникова Е.В., Иванова Г.Е., Шмонин А.А. Эрготерапия. Роль восстановления активности в реабилитации пациентов. Consilium Medicim 2.1 2017
4. Семенова, К.А. Клиника и реабилитационная терапия детских церебральных параличей / К.А. Семенова, Е.М. Мастюкова, М.Я. Смуглин. - М.: Медицина, 1972. - 329 с.
5. Солодова Е.Л. Современные технологии реабилитации детей дошкольного возраста с церебральным параличом:дис. канд. мед. наук, СПб, 2007
6. [Электронный ресурс]. URL: Режим доступа: http://www.detskiysad.ru/dcp/statistika.html (дата обращения: 25.04.2018).
