CC BY
29
УДК 616.345-006
НОВЫЕ ТЕХНОЛОГИИ ФОРМИРОВАНИЯ ПЕРВИЧНЫХ ТОНКОТОЛСТОКИШЕЧНЫХ АНАСТОМОЗОВ ПРИ ОСЛОЖНЕННОМ РАКЕ ПРАВОЙ ПОЛОВИНЫ ОБОДОЧНОЙ КИШКИ
В.В. СПИРЕВ*
Прогрессирующий рост заболеваемости раком ободочной кишки и увеличение его осложненных форм, делает особо актуальной проблему хирургического лечения данной категории больных [4,6,8,14]. Послеоперационная летальность при осложненном течение рака ободочной кишки достигает 25-54,5% [1,7,9]. Кишечная непроходимость является наиболее частым осложнением рака ободочной кишки, а опухоли правой половины ободочной кишки с осложненным течением составляют 22-44,4%[2,12]. Операцией выбора является одномоментная правосторонняя гемиколэктомия [11,13] с наложением тонкотолстокишечного анастомоза. В осложненных условиях сочетания кишечной непроходимости и перитонита, когда возникает риск несостоятельности соустья предпочтения отдаются двухмо-ментным операциям типа Лахея и У-образных тонкотолстокишечных анастомозов, осложнения и летальность после которых высока [3,5,10]. Решение данной проблемы мы видим в формировании компрессионных тонко-толстокишечных анастомозов устройствами на основе никелида титана.
Цель работы — усовершенствование оперативного лечения больных с осложненными формами рака правой половины ободочной кишки (ППОК) путем применения технологии формирования тонко-толстокишечных анастомозов устройствами с эффектом «памяти» формы на основе никелида титана.
Материалы и методы. Проведен анализ результатов оперативного лечения 97 больных с осложненными формами рака ППОК с 1997 по 2006 г. Из них женщин было 50(51,5%), мужчин
- 47(48,5%). Средний возраст - 61,14+1,34 года (от 31 до 86 лет). Группу повышенного операционного риска составили 59(60,1%) больных с сопутствующей патологией. Диагностическая программа осложненного рака ППОК включала данные клинической картины заболевания, физикального, лабораторного, рентгенологического и УЗ-исследования, компьютерной томографии по показаниям. Локализация опухоли в слепой кишке была у 46 больных, в восходящей ободочной - у 32, правом изгибе ободочной кишки - у 15, в правой половине поперечной ободочной - у 4 пациентов. Гистологически выявлена аденокарцинома различной степени дифференцировки. Рак ППОК, осложненный кишечной непроходимостью, был у 80,41% (78 больных); кровотечение из опухоли - у 12,37%(12), перифокальный абсцесс -у 4,12%(4), перфорация опухоли - у 3,1%(3). Все больные с осложненным раком ППОК оперированы в экстренном и срочном порядке. Правосторонняя гемиколэктомия выполнялась по общепринятой методике с соблюдением правил онкологии.
В 1-ю группу вошли 62 больных, которым был выполнен ручной узловой инвагинационный тонко-толстокишечный анастомоз конец в бок. Во 2-ю - 14 пациентов с компрессионным инвагинационным тонко-толстокишечным анастомозом, выполненным устройством Зиганьшина - Гюнтера в виде «скрепки» из никелида титана. В 3-ю группу - 18 больных, у которых был сформирован компрессионный инвагинационный тонкотолстокишечный анастомоз «конец в конец» устройством для наложения компрессионного анастомоза (УКА1), основным элементом которого была никелид-титановая пружина с эффектом памяти формы. В 4-ю группу - 3 больных, которым выполнен первично-отсроченный компрессионный инвагинационный поперечный тонко-толстокишечный анастомоз «бок в бок» устройством Зиганьшина - Гюнтера. Ручной узловой тонкотолстокишечный анастомоз делали по методике Я.Д. Витебского.
Для создания компрессионного инвагинационного тонкотолстокишечного анастомоза конец в бок использовали устройства Зиганьшина - Гюнтера. Техника формирования соустья: культя ободочной кишки прошивалась скрепочным швом и погружалась в кисет. Культя подвздошной кишки прошивалась однорядным скрепочным швом и фиксировалась к середине анастомоти-ческой площадки ободочной кишки тремя узловыми швами в поперечном направлении. Электрокоагулятором вскрывали про-
1 640000, г. Курган, ул. Томина д.63, ОКБ, отделение колопроктологии Патент на изобретение №2126657, выдан 27.02.1999. Приоритет изобретения от 28.12.95. Заявка № 95122350
светы тонкой и толстой кишок, в образовавшиеся отверстие внедряли стерильное охлажденное до 0-4°С компрессионное устройство. При нагревании устройства теплом тела оно сокращалось, сдавливая стенки кишок. Специальными ножницами создавали первичную проходимость анастомоза. Раны ушивали однорядным швом. Моделирование илеоцекального замыкательного аппарата вели инвагинацией линии шва и скрепки в просвет ободочной кишки на 2,5 см серо-мышечными швами.
Формирование компрессионного инвагинационного тонкотолстокишечного анастомоза «конец в конец» мы вели с помощью УКА с диаметром компрессионных колец 022,24,26,28,30 мм. Способ формирования анастомоза2: на культи тонкой и толстой кишок под зажимами Кохера накладывали кисетные швы. После снятия зажимов в просвет обработанных антисептиками культей тонкой и толстой кишок внедряли стерильное, предварительно охлажденное до 0-4°С УКА, с фиксированными компрессионными кольцами. Кисетные швы завязывали на втулке устройства и отсекали. Затем устройство снимали с фиксаторов.
При нагревании пружины теплом организма она сокращалась, сдавливая стенки кишок компрессионными кольцами. Для моделирования илеоцекального замыкательного аппарата накладывали серо-серозные швы, инвагинирующие тонкую кишку и анастомоз вместе с УКА в просвет толстой кишки на расстояние до 2,5 см. Формирование первично-отсроченного компрессионного инвагинационного поперечного тонко-толстокишечного анастомоза «бок в бок» устройством Зиганьшина - Гюнтера: к ушитой культе поперечно-ободочной кишки подшивали приводящую петлю тонкой кишки в поперечном направлении. Через микроразрезы на тонкой и толстой кишке внедряли охлажденное компрессионное устройство «скрепка». Первичной проходимости не создавали. Раны внедрения ушивали. Зону анастомоза инваги-нировали в просвет толстой кишки. Формировали концевую илеостому.
Результаты. Среднее время, затраченное на формирование компрессионных инвагинационных тонко-толстокишечных анастомозов было в 3-4 раза короче по сравнению с ручным узловым соустьем. Незначительное время нахождения открытых культей во время операции при формировании компрессионных анастомозов позволяет снизить инфицирование брюшной полости и уменьшить послеоперационные осложнения. Отторжение компрессионных устройств, наступает в сроки от 7 до 12 суток. Среднее время элиминации УКА - 10,85+0,82 суток. При формировании ручного узлового инвагинационного тонкотолстокишечного анастомоза «конец в бок» в раннем послеоперационном периоде несостоятельность соустья была у 5 (8,1%) больных, несостоятельность культи поперечно-ободочной кишки
- у 2(3,2%) больных, летальность - 6,5%(4 больных).
В группе больных, которым был сформирован компрессионный инвагинационный тонко-толстокишечный анастомоз «конец в бок» устройством Зиганьшина - Гюнтера несостоятельность соустья развилась у 1(7,1%) больного. При формировании компрессионного инвагинационного тонко-толстокишечного анастомоза «конец в конец» с помощью УКА осложнений и летальных исходов не было. Первично-отсроченный компрессионный инвагинационный поперечный тонко-толстокишечный анастомоз «бок в бок» устройством Зиганьшина - Гюнтера накладывали при перитоните. Анастомоз сформирован на 7-10 сутки после отторжения устройства и появления самостоятельного стула. Осложнений в раннем послеоперационном периоде нет.
Выводы. Компрессионные устройства сокращают время наложения анастомоза, а метод инвагинации создает дополнительную защиту линии соустья. Конструкции устройств создают каркас для формирующегося соустья и первичную проходимость для тонкокишечного содержимого. Предлагаемые методики формирования тонко-толстокишечных анастомозов компрессионным швом при осложненных формах рака ППОК позволяют снизить послеоперационные осложнения и летальность, что дает основание к более широкому использованию в экстренной хирургии.
2 Патент на изобретение № 2278622, выдан 27.06.06. Приоритет изобретения от 06.12.04. Заявка №2004135603.калового
перитонита и летальный исход. Дефект был выявлен в ручной порции анастомоза, составляющего 15% от сформированного соустья
Литература
1. Алиев С.А. // Хир.- 1998.- №8.- С.58-67.
2. Алиев С.А. // Хир.- 2001.- №8.- С.44-50.
3. Булынин В.И. и др. // Хир.- 1997.- №5.- С.14-17.
4. Воробьев Г., Тотиков В. // Хир.- 1993.- №5.- С.47-51.
5. Воробьев Г.И. // Врач, 1997.- № 10.- С 9-12.
6. Воробьев Г.И. и др. // Анн. хир.- 1998.- №3.- С.33-36.
7. Пахомова Г.В. и др.// Хир.- 2003.- № 6.- С. 55-59.
8. Пророков В.В. и др. // Хир.- 2001.- С.6.- С. 38-42.
9. ТотиковВ.З. и др. // Хир.- 2001.- №8.- С.51-54.
10. Федоров В.Д. и др. Клиническая оперативная коло-проктология.- М.: ГНЦ колопроктологии, 1994.- 432 с.
11. Хавина Е.М. и др. // Вест. хир.- 2000.- №4.- С.37-39.
12. Яицкий Н.А. и др. Опухоли толстой кишки.-М.:МЕДпресс-информ, 2004.- 376 с.
13. Lee Y.et al.// J Am Coll Surg.- 2001.- Vol 192(6).- Р.719.
14. Piront P. et al. // Rev Med Liege.- 2007.- №1.- Р.15-20.
УДК 615.814.1 + 615.84:616.33/.34-08
АЛЬГОМЕТРИЧЕСКИЕ ВОЗМОЖНОСТИ КОМПЬЮТЕРНОЙ ЭЛЕКТРОАКУПУНКТУРЫ ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ АБДОМИНАЛЬНОЙ БОЛИ
О.И. МИЛУШКИНА, А.Б. ПЕСКОВ, И.А. ГАЛУШИНА*
Объективизация выраженности болевого синдрома является одной из наиболее сложных задач клинициста - как в практическом, так и в научно-исследовательском аспекте. Количественное измерение боли необходимо для адекватной оценки степени тяжести состояния, уточнения объема обезболивающей терапии, анализа эффективности проводимого лечения, определения степени нетрудоспособности и качества жизни пациента [1,2]. В настоящее время большинство методик для оценки болевого синдрома базируется на интерпретации утверждений самих пациентов. Наиболее распространены так называемые «аналоговые шкалы боли», предполагающие ассоциацию выраженности боли с цветом («цветовая шкала») или с длиной отрезка, указанного испытуемым между точками «боли нет» и «боль нестерпима» (визуально-аналоговая шкала - ВАШ) [3]. Очевидная субъективность таких подходов ограничили сферу их применения научными исследованиями; в практике же чаще всего критерием выраженности боли является не утверждение пациента, а врачебная оценка этого утверждения - в комплексе с рядом клинических признаков (мимические гримасы, стоны, повышение голоса, бледность, потливость, слезотечение, расширение зрачка, тахикардия, гипертензия, дискоординация дыхания и др.). Для объективизации боли разработан ряд методов «физической» альгомет-рии, позволяющих установить минимальную болевую чувствительность и/или болевой порог путем применения механических или электрических раздражителей с изменяемой (и регистрируемой) силой воздействия [4]. Полученные в ходе ряда таких исследований данные коррелируют с субъективными оценками пациентов и могут применяться для динамической оценки боли, что значимо, в частности, для анализа эффективности лечебных вмешательств [5]. К минусам «физической» альгометрии следует отнести этические недостатки (врачу приходится причинить умышленную боль пациенту), условные различия в объективности со «шкалами боли»: результаты оценивает сам пациент. Привлечение пациента в качестве «эксперта» представляется наиболее уязвимым в альгометрии: эффекты «участия» и аггравации удается устранить только на уровне статистически репрезентативных групп, путем применения специальных «доказательных» приемов, но далеко не в каждом индивидуальном случае.
В ходе исследований, посвященных оценке эффективности компьютерной электроакупунктуры (КЭАП) в терапии болевой формы синдрома раздраженного кишечника (СРК), был установлен феномен близкой к линейной связи между выбираемой самим пациентом в процессе лечения амплитуды стимулирующих импульсов и выраженностью боли, оцениваемой по ВАШ [6,7]. Интерес к эффекту обусловлен «неявным» участием пациента в альгометрии: само измерение оказалось «побочным» эффектом
* 432009 г. Ульяновск, ул. Л. Толстого, 42, Ульяновский ГУ
лечебной методики, направленной против болевого синдрома. Ряд негативных моментов, присущих общепринятым альгомет-рическим методам, предполагалось устранить, что послужило основанием для проведения настоящего исследования.
Цель — разработка методики оценки выраженности хронического абдоминального болевого синдрома путем КЭАП.
Материал и методика. В динамике трех ежемесячных пятидневных курсов КЭАП, включенных в комплексную терапию СРК, обследовано 120 пациентов, из которых 68 страдали хроническими абдоминальными болями.
В исследование включали добровольцев обоего пола с верифицированным в соответствии с Римскими критериями II [8] диагнозом СРК, в возрасте от 18 до 60 лет. Из исследования исключали лиц, перенесших хирургические вмешательства в брюшной полости, страдавших онкологическими заболеваниями, заболеваниями системы крови, нарушениями ритма сердца (мерцательной аритмией, синдромом слабости синусового узла, синдромом Вольфа - Паркинсона - Уайта, синоатриальными и атриовентрикулярными блокадами), болевыми синдромами экстра-абдоминальной локализации, с любыми хроническими заболеваниями в стадии декомпенсации.
Пациенты с болевой или смешанной формой СРК (включавшей болевой синдром) составили основную группу (68 чел.), пациенты с «безболевыми» формами заболевания (преобладают диарея или запоры) - референтную (52 чел.) (табл. 1, 2).
Среди пациентов женщин было втрое больше, чем мужчин; преобладающий возраст добровольцев составил 30-50 лет (68%).
Таблица 1
Стратификация лиц, включенных в исследование, по формам СРК
Группа Форма СРК Основная Референтная Всего
СРК с болевым синдромом 35 - 35
СРК с диареей - 31 31
СРК с запорами - 21 21
Смешанная форма СРК 33 - 33
Всего 68 52 120
Таблица 2
Возрастно-половая характеристика пациентов
^Лол Возраст»,. Мужчины Женщины Всего
18-29 5 19 24
30-39 8 32 40
40-49 13 28 41
50-60 3 12 15
Всего 29 91 120
Пациенты получали фармакотерапию, направленную на купирование болевого синдрома и/или нормализацию частоты стула. При преобладании болевого синдрома назначали М3-антихолинергические средства (гиасцина тиабромин); антихоли-нергические препараты (циметропия бромид, клидиния бромид, октилония бромид, дицикламин); блокаторы кальциевых каналов (пинаверия бромид - дицетел); блокаторы натриевых каналов -мебеверин (дюспаталин).
При диарейном синдроме - антагонист М-опиатных рецепторов - лоперамид (имодиум) в традиционных или лингвальных таблетках. При запорах применяли лактулозу, магнезиальное молочко, макролголь (форлакс), мукофальк; при упорных запорах присоединяли прокинетики (цизаприд). Вне зависимости от основного синдрома назначали психофармакотерапию (транквилизаторы, антидепрессанты и нейролептики ).
КЭАП (применяли прибор и программы КЭС-01-МИДА [9], ЗАО «МИДАУС») была введена в схему лечения всех пациентов. Процедуру проводили на протяжении 3 ежемесячных 5-дневных сеансов, продолжительность каждого из которых составляла 2040 минут. Применяли биаурикулярную схему биологически активных точек (БАТ) и режимов их стимуляции, апробированную в предыдущих исследованиях (табл. 3).
Использовали одноразовые посеребренные акупунктурные иглы, к которым перед сеансом подключали провода связи с кардиоэлектростимулятором. Положение пациента во время проведения сеанса - «сидя»; электрод-массу подключали к левой
