CC BY
37
НОВЫЕ СТРАТЕГИИ АНГИОПРОТЕКТИВНОЙ ТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2 ТИПА И АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ
Аметов А.С., Демидова Т.Ю., Косых С.А.
Кафедра эндокринологии и диабетологии РМАПО МЗ РФ, Москва, Россия
Резюме
У 30 больных сахарным диабетом 2 типа, ассоциированным с мягкой и умеренной формами артериальной гипер-тензии, в течение 16 недель оценивалась гипотензивная и противоишемическая эффективность нового кардиосе-лективного ft-блокатора третьего поколения небиволола (небилет) с NO-модулирующей активностью и его влияние на состояние эндогенных протекторных систем (NO, белков теплового шока HSP 70) в дозах 2,5-5-10мг/сут. По результатам исследования на фоне 16 недель монотерапии небивололом отмечались достоверные гипотензивный и противоишемический эффекты препарата, увеличение секреции оксида азота эндотелием сосудов и, как следствие, увеличение синтеза белков теплового шока HSP 70.
Ключевые слова: небиволол, сахарный диабет 2 типа, оксид азота, белки теплового шока HSP 70.
КЛИНИКА И ФАРМАКОТЕРАПИЯ
Артериальная гипертензия (АГ) встречается примерно у 80% больных сахарным диабетом (СД) 2 типа. Наличие АГ увеличивает риск сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности у данной группы больных в 2-3 раза по сравнению с пациентами без диабета [1].
В изучении патогенеза артериальной гипертензии основное внимание исследователей традиционно обращено на изучение повреждающих факторов, таких как ангиотензин-2, эндотелин, свободные радикалы и др. Однако в последние годы сформировалось новое перспективное направление фундаментальных исследований, основанное на изучении эндогенных цитопротекторных механизмов, в частности, системы оксида азота (N0) — стресс-белков семейства НБР70.
Оксид азота, вследствие своих ауто- и паракрин-ных функций, является универсальным ангиопротек-тивным веществом, который регулирует периферическое сопротивление, АД и распределение кровотока в сосудистой сети. Помимо механизма, опосредованного активацией растворимой цГМФ, N0 также регулирует базальный тонус системных, коронарных и легочных сосудов за счет ингибирования синтеза эндотелиального констрикторного фактора эндоте-лина-1 и ограничения высвобождения норадренали-на из симпатических нервных окончаний [2, 3, 4, 5]. N0 оказывает прямое отрицательное инотропное действие на сократимость миокарда, а также регулирует реакцию кардиомиоцитов на адренергические стимулы [6,7]. N0 тормозит пролиферацию гладко-мышечных клеток, за счет чего оказывает антиатеро-склеротическое действие, поскольку замедляет образование неоинтимы и утолщение стенок сосудов при гиперхолестеринемии [8]. N0 обладает противовоспалительными свойствами, связанными с его способ-
ностью ингибировать синтез и экспрессию цитоки-нов и молекул адгезии, которые привлекают моноциты к эндотелиальной поверхности и облегчают их проникновение в сосудистую стенку, инициируя ате-росклеротический процесс. NO тормозит агрегацию и адгезию тромбоцитов [9]. Наконец, NO влияет на активность эндогенных защитных систем — простаг-ландинов, антиоксидантов и белков теплового шока семейства HSP70.
В организме NO синтезируется из L-аргинина тремя основными изоформами NO-синтазы: двумя конститутивными — нейрональной (nNOS) и эндотелиальной (eNOS) и одной индуцибельной (iNOS). Конститутивные изоформы синтезируют NO в сравнительно небольших количествах в течение нескольких секунд после поступления стимула [2]. Наиболее важными физиологическими стимулами, активирующими конститутивные NOS, являются изменения концентрации внутриклеточного кальция, кислорода и напряжения сдвига, т.е. смещения крови по отношению к эндотелиальным клеткам. В отличие от конститутивных изоформ iNOS не присутствует постоянно в клетках, а синтезируется при патологических состояниях, продуцируя NO в течение длительного времени в количествах, в тысячи раз превышающих продукцию NO в норме. В норме основная роль в регуляции сердечно-сосудистой системы, принадлежит eNOS.
В биологических системах NO представляет собой очень нестабильное соединение. В клеточных структурах NO быстро превращается в ион нитрита (NO2 ), но в присутствии гемового Fe2 и некоторых других переходных металлов NO2 превращается в более стабильный ион нитрата (NO3 ). В условиях организма в качестве метаболитов NO преобладают нит-
раты. Суммарная оценка нитратов и нитритов (после их восстановления до нитратов) является общепринятым методом оценки общего синтеза NO в биологических средах [2]. Поскольку NO является «корот-коживущей» молекулой, многие защитные свойства NO связаны не только с прямым его действием, но и с NO-активируемыми эндогенными протекторными системами, в частности — с NO-зависимой активацией синтеза стресс-белков семейства HSP70.
HSP70 представляет собой важное звено клеточной системы репарации, действие которой направлено на защиту процессов биосинтеза и структурной целостности белков в поврежденной клетке. Защитное действие HSP70 реализуется их способностью диссоциировать аномальные белок-белковые агрегаты, облегчать ренатурацию денатурированных белков, ограничивать продукцию NO и препятствовать передаче апоптотического сигнала с экстраклеточных рецепторов и митохондрий [10].
При исследовании цитопротективной роли HSP в процессе повреждения сердечно-сосудистой системы, наиболее ранние работы принадлежат Currie R.W. в ходе которых были получены данные, свидетельствующие об увеличении синтеза HSP 70 при ишемическом или тепловом повреждении сердца [11]. В своих последующих работах Currie R.W. показал, что сердца предварительно «прогретых» крыс, в которых происходила заблаговременная индукция синтеза HSP 70, обладают повышенной устойчивостью к ишемическим и реперфузионным повреждениям [12]. Затем аналогичные данные были получены при ишемическом прекондициониро-вании сердца, которое снижало размер области инфаркта при последующем тепловом шоке и защищало от тяжелой ишемии [13,14]. Кроме того, была выявлена корреляция между количеством накопленного HSP 70 и устойчивостью ткани к повреждению. Heads R.J. и соавт. в своих исследованиях продемонстрировали, что кардиомиобласты Н9с2, первичная культура кардиомиоцитов и эндотелиальные клетки, трансфицированные постоянно экспресси-рующимся геном HSP 70, обладали большей устойчивостью к повреждающим воздействиям, чем обычные клетки [15].
Данные исследований последних лет показали, что оценка состояния системы NO-HSP70 является весьма информативным критерием прогноза инфаркта миокарда[16] и осложнений сахарного диабета [17]. Кроме того, оказалось, что изменение активности этой эндогенной системы может отражать эффективность проводимого лечения и может быть использована для подбора адекватной лекарственной терапии [17].
Целью исследования было оценить ангиопротек-тивные возможности нового кардиоселективного 0-
блокатора третьего поколения небиволола (небилет) с NO-модулирующей активностью у больных СД 2 типа, ассоциированного с артериальной гипертен-зией.
Материал и методы
В исследование были включены 30 больных (5 мужчин и 25 женщин) СД 2 типа и АГ, средний возраст — 62,97 лет. Длительность СД — 9,27+1,54 лет. Длительность АГ — 16,57 ± 1,99 лет. 24 пациента имели сопутствующую ИБС: стенокардию напряжения III функционального класса.
Критериями исключения являлись: тяжелая неконтролируемая артериальная гипертония (АД>200/110 мм.рт.ст.), тяжелые заболевания печени, острое нарушение мозгового кровообращения, острый инфаркт миокарда, перенесенные в течение последних 6 месяцев, нестабильная стенокардия, некомпенсированная сердечная недостаточность, наличие терминальных стадий микрососудистых осложнений СД.
Все пациенты, включенные в исследование, имели избыточную массу тела или ожирение (ИМТ — 35,53 ± 5,42 кг/м2). Средний уровень систолического АД (сАД офисного) составлял 171+2,27 мм.рт.ст., ди-астолического АД (дАД офисного) — 95,83+0,9 мм.рт.ст.
Для выявления и оценки степени выраженности ишемии миокарда и уровня АД использовали суточное мониторирование ЭКГ (по методу Холтера) и АД (аппарат Кардиотехника-4000АД — ИНКАРТ, Санкт-Петербург). За эпизоды ишемии миокарда принимались периоды депрессии сегмента ST по ишемичес-кому типу (снижение на 0,1 мВ и более, длительностью не менее 1 минуты). Суточное мониториро-вания артериального давления (СМАД) проводили по стандартной методике в течение 24-26 часов [18]. Анализировали следующие показатели: средние дневные (д) и ночные (н) значения систолического и диастолического артериального давления, их вариабельность (стандартное отклонение от средней величины), суточный индекс САД и ДАД (разница между средним дневным АД и средним ночным АД, отнесенная к среднему дневному АД и выраженная в процентах), индекс времени дневной и ночной систолической и диастолической гипертензии (процент измерения АД, превышающих 140/90 мм рт.ст. в период бодрствования и 120/80 мм рт.ст. в период сна). Результаты считали достоверными, если при автоматической обработке было исключено не более 20 % измерений.
В зависимости от величины суточного индекса выделяли следующие группы больных: «dipper» (СИ составляет 10-22%), «non-dipper» (СИ менее 10%), «over-dipper» (СИ более 22%), «night-peaker» (СИ имеет отрицательное значение).
Верхними границами нормы вариабельности считали САДд — 15,7 мм рт.ст., ДАДд — 13,1 мм рт.ст., САДн — 15 мм рт.ст., ДАДн — 12,7 мм рт.ст. Вариабельность считали повышенной, если она превышала хотя бы одно из указанных значений.
Концентрацию глюкозы в капиллярной крови определяли глюкозооксидазным методом. Уровень гли-козилированного гемоглобина (HbA1c) определяли методом жидкостной катионообменной хроматографии под низким давлением на автоматическом анализаторе «Diastat» фирмы «Bio — Rad» (США). Для коррекции гипергликемии пациенты принимали пероральные са-хароснижающие препараты из группы сульфаниламидов или комбинации сульфаниламидов и бигуанидов. Дозы ПССП корректировались на старте и оставались неизменными в течение всего исследования при отсутствии гипогликемических реакций.
Липиды крови (общий холестерин (ОХ), триглице-риды (ТГ), ЛПВП) определялись прямым методом. Уровень ЛПНП и ЛПОНП определяли по формуле Фридвальда: ЛПОНП = ТГ/2,2; ЛПНП = ОХ-ЛПВП-ЛПОНП.
Интенсивность свободно-радикального окисления липидов определяли по уровню малонового диальдеги-да (МДА) в плазме. Исследование проводили спект-рофлюорометрическим методом на приборе «Spectrofluorometer-320». Уровень МДА рассчитывали в нмоль на мг белка (метод Лоури).
Всем больным для оценки наличия, распространенности и степени патологических изменений в магистральных сосудах и сердце проводилось дуплексное сканирование сонных артерий в 8 основных сегментах: общая сонная артерия, ее бифуркация, наружная, внутренняя сонные артерии (с обеих сторон).
NO-продуцирующую функцию эндотелия (активность eNOS) косвенно оценивали посредством использования стандартной, предложенной D.Celermajer et al. [19] методики. Методика основана на повышении активности eNOS, вследствие изменения напряжения сдвига на эндотелии в результате механического воздействия. Стимулом, вызывающим эндотелий-зависимую дилатацию (ЭЗВД) плечевой артерии, являлось временное прекращение кровотока в конечности. Повышение синтеза NO активированной eNOS приводит к вазодилатации. Кроме того, производилось измерение изменений диаметра плечевой артерии в стандартных точках (через 30, 60, 90 секунд после декомпрессии) в периоде реактивной гиперемии (время максимальной вазодилатации) с помощью ультразвуковых сканеров высокого разрешения. В своей работе мы использовали аппарат "Aspen" (Acuson, USA), датчик 3,25 МГц. В качестве модели, на которой производили измерения, использовали плечевую артерию. Нормальной считали реакцию плечевой артерии, при которой увеличение ее диаметра в период реактивной гипе-
ремии приближалось к 10% от исходного уровня (более 8,5%).
С целью оценки общего уровня оксида азота мы определяли суммарное содержание стабильных метаболитов NO — нитритов и нитратов — в плазме спектро-фотометрическим методом с использованием реакции Грисса, после стандартной 4-х дневной подготовки пациента.
Содержание HSP 70 в лейкоцитах периферической крови определяли методом вестерн-блот-анализа. Электрофорез проводили в 12% ПААГ, электроэлюцию белков на мембрану — в соответствии с инструкцией фирмы «BIO-RAD». Мембрану последовательно инкубировали с моноклональными антителами против HSP 70 (SPA-810, «СтрессГенБиотечнологиез») в разведении 1:1000 в течение 15 часов и со вторыми антителами против мышиной сыворотки, конъюгированными с перок-сидазой хрена (NA-931, «BIO-RAD»). Визуализацию антител осуществляли с помощью диаминобензидина.
Статистическая обработка полученных результатов осуществлялась с применением программы Excel (7,0) в соответствии с правилами вариационной статистики. Для сравнения данных использовали парный t-тест Стьюдента. Достоверными считали значения при p<0,05.
Исследование являлось открытым, последовательным, с титрованием дозы. Перед включением в исследование все больные получали необходимые сведения по самоконтролю гликемии, АД, режиму питания и физических нагрузок — «обучение в школе контроля диабета». За 14 дней до включения в исследование на добровольной основе пациентам отменялись гипотензивные препараты. После выполнения предусмотренных протоколом исследований все больные получали небиволол (небилет, фирма «Берлин Хеми — Менарини Фарма ГмбХ», Германия). Начальная доза небиволола составляла 2,5 мг/сут с последующим увеличением до 5 мг/сут при необходимости (до достижения целевого гипотензивного эффекта). Продолжительность терапии составила 16 недель.
На контрольных визитах (1 раз в месяц) проводился комплексный клинический осмотр больных с определением АД, ЧСС, веса, объема талии и бедер, уровня гликемии натощак, фиксировались возможные гипогликемии, а также любые побочные медицинские события и изменения в сопутствующей медикаментозной терапии. Уровень HbA1c, липиды крови, нитриты плазмы, дуплексное сканирование сосудов определяли 2 раза — на первом и последнем визитах.
Результаты исследования
По стратификации сердечно-сосудистого риска отобранные в исследование пациенты характеризовались высокой (20% больных) и очень высокой (80% больных) степенью риска развития сердечно-сосу-
Таблица 1
Усредненные показатели АД по данным СМАД после лечения небивололом (небилет)
Результаты Разность средних величин Вероятность ошибки (p)
до лечения после
Дневные:
САД среднее (мм.рт.ст.) 158 ±12,96 134,6 ± 9,7 23.4 < 0,001*
ДАД среднее (мм.рт.ст.) 95,83 ± 4,89 86,1 ± 4,6 9,73 < 0,001*
Пульсовое АД (мм.рт.ст.) 62,17 ± 8,93 48,5 ± 7,15 13,67 < 0,001*
Вариабельность САД (%) 19,52 ± 8,46 16,71 ± 6,06 2,81 > 0,05
Вариабельность ДАД (%) 10,77 ± 5,55 9,75 ± 5,35 1,02 > 0,05
Индекс времени САД (%) 82,4 ± 10,3 63 ± 7,1 19,4 < 0,001*
Индекс времени ДАД (%) 67,5 ± 7,7 48,9 ± 10,2 18,6 < 0,001*
Ночные
САД среднее (мм.рт.ст.) 146 ± 8,35 124,8±5,71 21,2 < 0,001*
ДАД среднее (мм.рт.ст.) 87,5 ± 6,86 78,6 ± 7,3 8,9 < 0,001*
Пульсовое АД (мм.рт.ст.) 58,5 ± 7,61 46,2 ± 6,51 12,3 < 0,001*
Вариабельность САД (%) 16,58 ± 7,21 11,12 ± 5,65 5,46 < 0,001*
Вариабельность ДАД (%) 8,26 ± 6,45 7,4 ± 4,89 0,86 > 0,05
Индекс времени САД (%) 79,3 ± 6,1 52,7 ± 8,3 26,6 < 0,001*
Индекс времени ДАД (%) 89,1 ± 8,8 71,4 ± 6,9 17,7 < 0,001*
Примечание: * - статистически достоверные изменения.
дистых осложнений. У больных имела место гиперхо-лестеринемия — исходный уровень холестерина (ОХ) составлял 5,62+0,24 ммоль/л, гипертриглицеридемия — 2,78 +0,27 ммоль/л. Уровень холестерина липоп-ротеидов высокой плотности (ЛПВП) соответствовал нижней границе нормы 0,9+0,04 ммоль/л. Отмечалось увеличение уровня холестерина липопротеи-дов низкой плотности (ЛПНП) 3,56+0,23 ммоль/л и липопротеидов очень низкой плотности (ЛПНОП) 1,21+0,05 ммоль/л.
По данным дуплексного сканирования сонных артерий утолщение слоя интима-медиа имели 37% (11 больных), стенозы от 20% до 50% по диаметру — 50% (15 больных), стенозы более 50% — 13% (4 больных). Полученные данные свидетельствуют о наличии выраженных атеросклеротических изменений сосудистой стенки у обследованной группы больных.
Согласно данным исходного суточного монитори-рования ЭКГ, безболевые эпизоды ишемической депрессии сегмента БТ имели место у 14 пациентов (47% от общего числа лиц, прошедших курс терапии неби-вололом). В среднем количество эпизодов депрессии сегмента БТ за сутки составило 4,43+0,5, выраженностью 0,179+0,01 мВ, средней суммарной длительностью 20+2,95 минут.
Результаты суточного мониторирования артериального давления (СМАД) представлены в табл. 1.
Согласно результатам СМАД, исходный средний уровень артериального давления у отобранной группы больных соответствовал 2 степени артериальной гипертензии.
Отмечалось повышение таких независимых маркеров сердечно-сосудистых осложнений как пуль-
совое АД и вариабельность сАД в дневные и ночные часы.
В зависимости от величины суточного индекса, были выделены следующие группы больных: «dipper» 7 человек (СИ составляет 10-22%), «non-dipper» — 17 человек (СИ менее 10%), «over-dipper» — 3 пациентов (СИ более 22%), «night-peaker» — 3 человека (СИ имеет отрицательное значение). Важно отметить, что недостаточное снижение АД в ночные часы в настоящее время является хорошо документированным фактором риска развития сердечно-сосудистых и церебро-васкулярных осложнений.
Все пациенты, включенные в исследование, исходно имели высокую активность процесса свободно-радикального окисления липидов (ПОЛ), о чем свидетельствует уровень малонового диальдегида (МДА), показатель которого составил 0,78077+ 0,2 нмоль/мг белка, что значительно превышает аналогичный показатель в контрольной группе.
У всей группы больных, участвующих в исследовании, были выявлены грубые нарушения NO-проду-цирующей функции эндотелия. Больные характеризовались недостаточной или даже парадоксальной реакцией эндотелия в период реактивной гиперемии при проведении манжеточной пробы с использованием ультразвука высокого разрешения. Прирост диаметра плечевой артерии составлял 2,2%, что в 4 раза меньше, чем у лиц того же возраста без факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний.
Суммарный уровень нитритов и нитратов плазмы составлял 11,83+5 МкМ, что в 3 раза меньше, чем у лиц того же возраста без факторов риска сердечнососудистых заболеваний.
пгп
зо-
25" 20" 15" 10" 5"
П rh
у—д
61
5" 4"
з-
2"
1" 0"
1 2 3 4 5
□ До лечения □ После лечения
1 - ОХ, 2 - ЛПВП, 3 - ЛПОНП, 4 - ЛПНП, 5 - ТГ Рис. 1. Динамика показателей липидного обмена на фоне 16 недель терапии небивололом.
Уровень ЫБР 70 до начала терапии составлял 0,242+0,28 нг ыбр/ мг белка, что значительно ниже аналогичного показателя в контрольной группе.
Из 30 пациентов, начавших лечение небивололом, полный курс (16 недель) прошли 29 (94%) пациентов. Отмечен один случай развития аллергической реакции в виде кожной сыпи. В ходе исследования отмечалась хорошая переносимость препарата и высокая приверженность пациентов к лечению. Масса тела и ИМТ существенно не изменялись. Отмечалось достоверное уменьшение уровня гликемии натощак 6,56+0,21 ммоль/л, Д0,84; р<0,05 и уровня гликози-лированного гемоглобина 7,39+0,29 %, Д1,88; р<0,001. В ходе исследования не было зафиксировано ни одного случая гипогликемии.
Произошло достоверное улучшение показателей липидного обмена. Достоверно повысился холестерин ЛПВП - 1,34+0,46 ммоль/л (Д 0,44; р<0,001). Нормализовался уровень ЛПНП — 2,99+1,63 ммоль/л (Д 0,57; р>0,05)(рис 1).
На фоне 16 недель терапии небивололом, по данным холтеровского мониторирования ЭКГ, отмечался достоверный потивоишемический эффект препарата. Безболевые эпизоды ишемической депрессии сегмента БТ имели место у 4 пациентов (у 13% больных при изначальном значении этого показателя 47%). Достоверно уменьшилось среднее количество эпизодов депрессии сегмента БТ за сутки, которое составило 3,25+0,18 эпизода (Д 1,18; р<0,05) и их суммарная длительность — 11,33+2,9 минут (Д 15,82; р<0,001) (рис 2).
У всей группы больных, включенных в исследование, через 16 недель терапии небивололом отмечался выраженный гипотензивный эффект препарата. Достижение целевых цифр давления наблюдалось у 24
1 2 3
□ До лечения □ После лечения
Рис. 2. Динамика показателей холтеровского мониторирования ЭКГ на фоне 16 недель терапии небивололом.
Примечание: 1 - количество пациентов с эпизодами безболевой ишемии миокарда; 2 - количество эпизодов депрессии сегмента ST; 3 - суммарная продолжительность эпизодов депрессии сегмента ST (минуты).
человек (80%). Средний уровень сАД (офисного) составил 134,75+8,56 мм рт.ст. (А 37,25; p<0,001), дАД (офисного) 79,82+4,89 мм рт.ст. (А 16,01; p<0,001). По данным СМАД у исследуемой группы пациентов произошла нормализация средних величин сАД и дАД в дневное и ночное время. У 15 больных (64%) целевые цифры АД были достигнуты уже на 8-9 неделе терапии. Важно отметить высокую гипотензивную эффективность препарата как в отношении систолического, так и в отношении диастолического АД, вследствие сочетания 0-блокирующих и прямых ва-зодилатирующих свойств препарата. Кроме того, в результате лечения уменьшилась степень нагрузки давлением — достоверно уменьшился индекс времени сАД и дАД в дневные и ночные часы (табл. 1). Также отмечалось достоверное уменьшение вариабельности сАД в ночные часы, показатель которой стал соответствовать норме - 11,12+5,65 (А 5,46; p<0,001). На фоне терапии нормализовались показатели пульсового давления в дневные — 48,5+7,15 мм рт.ст. (А13,67; p<0,001) и ночные часы 46,2+6,51 мм рт. ст. (А12,3; p<0,001), что свидетельствует в пользу улучшения эластических свойств стенки крупных сосудов.
Терапия небивололом благоприятно повлияла и на показатели суточного ритма АД, нарушение которого у больных с СД 2 типа ассоциируется с более чем 20-кратным увеличением риска сердечно-сосудистой смерти по сравнению с пациентами с сохранным суточным ритмом. Увеличилось число пациентов в группе «dipper» — количество больных с нормальной величиной суточного индекса стало составлять 12 человек, уменьшилось число пациентов в группе с пре-
0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0
У
У
У
У —У
НБР 70
□ До лечения □ После лечения
Рис. 5. Динамика изменения уровня белков теплового шока (НБР 70) на фоне 16 недель терапии небивололом.
18' 16' 14' 12' 10' 8' 6' 4' 20-
У
/
/
/ А
/
/
/
/
/ А
МДА
□ До лечения □ После лечения
Рис. 3. Динамика уровня МДА на фоне 16 недель терапии небивололом.
имущественно ночным повышением АД («night-peak-er» — 2 человека), не было зафиксировано ни одного случая чрезмерного снижения АД («over-dipper»), количество пациентов в группе «non-dipper» стало составлять 14 человек.
У 7% (2 больных) гипотензивный эффект препарата проявился на дозе 2,5 мг, у 66% (20 больных) — на дозе 5 мг, у 27% (8 больных) потребовалось увеличение дозы препарата до 10 мг. Полученные данные свидетельствуют о высокой эффективности монотерапии препарата в средних терапевтических дозах. На фоне терапии наблюдалось физиологическое уменьшение ЧСС - 62+4,79 уд/мин.
Через 16 недель терапии небивололом отмечалось достоверное уменьшение выраженности свободно -радикального окисления липидов - уровень МДА составил 0,32468+0,13, p<0,001 (рис. 3).
Наблюдалась тенденция к увеличению процента прироста диаметра плечевой артерии, который стал составлять 2,6% (A0,17;p>0,5), что свидетельствует об улучшении NO-продуцирующей способности эндотелия на фоне терапии небивололом. Отсутствие дос-
NO
□ До лечения □ После лечения Рис. 4. Динамика изменения уровня оксида азота (N0) на фоне 16 недель терапии небивололом.
товерности в полученных результатах связанно с изначально выраженными атеросклеротическими изменениями сосудистой стенки у обследованной группы больных (см. данные дуплексного сканирования сонных артерий).
Отмечалось достоверное увеличение уровня нитритов плазмы 17,63+4,97 МкМ (Д5,8; р<0,001) (рис. 4) и белков теплового шока НБР 70 — 0,7+0,62 нг НБР/мкг белка (Д0,46; р<0,001) (рис. 5), что также является свидетельством улучшения КО-продуцирую-щей способности эндотелия и значимого повышения защитных свойств клетки к явлениям окислительного стресса и гипоксии.
Обсуждение
Полученные данные показали высокую антиги-пертензивную и противоишемическую эффективность 16-недельного применения нового кардиосе-лективного Р-блокатора небиволола (небилет) в группе пациентов с СД 2 типа и артериальной гипертензи-ей. Вышеперечисленные эффекты небиволола связаны, помимо Р-блокирующих свойств препарата, с его способностью к эндотелий-зависимой вазодилата-ции вследствие улучшения N0-продуцирующей функции эндотелия. На фоне терапии небивололом произошло достоверное уменьшение количества и суммарной длительности эпизодов безболевой ишемии миокарда. Достижение целевых цифр АД наблюдалось у 80% больных. Кроме того, СМАД позволило нам выявить некоторые важные особенности гипотензивного действия небиволола: достоверно уменьшилась вариабельность сАД, которая является независимым кардиоваскулярным фактором риска, уменьшился индекс времени, и, что особенно важно, произошло улучшение показателей суточного профиля АД, нарушение которого у больных с СД 2 типа ассоциируется с более чем 20-кратным увеличением риска сердечно-сосудистой смерти по сравнению с пациентами с сохранным суточным ритмом.
Следует отметить метаболическую безопасность препарата, что особенно важно при лечении пациентов с сахарным диабетом 2 типа и метаболическим синдромом. Полученные данные свидетельствуют, что через 16 недель терапии произошло достоверное улучшение показателей углеводного и липидного обменов, что совпадает с данными Van Nueten L.et al, которые обнаружили достоверное снижение уровней общего холестерина плазмы и ЛПНП после 12 недель терапии небивололом [24].
Помимо уменьшения влияния гемодинамическо-го и метаболического факторов развития и прогрес-сирования специфических ангиопатий, использование небиволола приводило к повышению устойчивости гладкомышечных клеток сосудов, эндотели-альных клеток, кардиомиоцитов и др. к гипоксии и ишемическим повреждениям, а также негативным последствиям оксидативного стресса (в силу своего воздействия на L-аргинин/NO систему). Полученные в работе данные подтверждают цитопротектив-ные свойства небиволола, что имеет особое значение для пациентов с СД 2 типа и высокой и очень высокой степенью риска развития сердечно-сосудистых осложнений. При СД нарушение метаболизма глюкозы ведет к неферментативному гликозилированию белков и образованию конечных продуктов гликози-лирования, которые считаются важнейшими медиаторами поздних диабетических осложнений. Связывание этих продуктов с соответствующими рецепторами вызывает активацию свободно-радикальных процессов в эндотелиальных и гладкомышечных клетках сосудов, нейронах, макрофагах и других клетках (т.е., происходит активация оксидативного стресса). Оксидативный стресс является инициирующим фактором, ведущим к дисфункции эндотелия и, как следствие, дефициту NO при СД. Кислородные свободные радикалы активируют ядерный фактор транскрипции (NFkB), который индуцирует экспрессию ряда белков, вызывающих нарушение гомеостаза в сосудах и повреждение эндотелия, в частности, молекулы адгезии лейкоцитов, эндотели-на-1, цитокинов и тканевого фактора. При этом эн-дотелиальные клетки могут погибать в результате апоптоза [17]. Позже эти нарушения проявляются в виде сосудистых осложнений СД.
Считается, что в условиях хронической гипергликемии нарушения эндотелиальной функции и вазо-дилатации связаны преимущественно с ослаблением синтеза высвобождения и/или эффектов эндотели-ального NO. Свободные радикалы способны прямо разрушать NO; кроме того ПОЛ мембраны приводит к повреждению структуры эндотелия и нарушению его NO-продуцирующей функции [17]. Подтверждением вышесказанному служат полученные в ходе нашего исследования данные — низкий уровень метабо-
литов оксида азота, парадоксальная реакция плечевой артерии в пробе с реактивной гиперемией на фоне высокой активности ПОЛ. Снижение реакции гладкой мускулатуры на N0 может происходить в результате подавления активности гуанилатцыклазы, усиления метаболизма цГМФ, ингибирования №/К-АТФазы. Наконец, при СД в эндотелии развивается дефицит субстрата N0-синтазы L-аргинина, и его восполнение частично нормализует синтез эндотели-ального N0. Нарушения тонуса сосудов характерные для СД могут быть и результатом усиления продукции эндотелиальных констрикторных факторов — эндо-телина-1, тромбоксана А2, простагландина F2a, что также способствует развитию абсолютного или относительного дефицита N0, необходимого для нормальной регуляции сосудистого тонуса. Ослабление N0-зависимых вазодилататорных реакций у больных СД приводит к патологическому повышению сосудистого тонуса, усиленному тромбообразованию, повышению проницаемости сосудистой стенки [23]. Нормализация активности N0-синтазы или компенсация дефицита N0 может задерживать развитие ан-гиопатий.
Система стресс-белков ЫБР является универсальным и мощным механизмом защиты клеток от повреждений различного генеза. Так, в частности ЫБР70 представляет собой важное звено клеточной системы репараций, действие которой направлено на защиту процессов биосинтеза и структурной целостности белков в поврежденной клетке. Подобные свойства ЫБР70 обусловлены их способностью дезагрегировать агрегаты из денатурированных белков, антиок-сидантными свойствами и способностью прерывать процессы апоптоза. Кроме того, ЫБР70, как и N0, могут снижать активацию фактора NFkB.
В настоящее время большое внимание привлекают возможности использования этих белков для предупреждения и лечения различных заболеваний. Имеются данные о том, что при СД способность клеток к накоплению ЫБР снижена. В то же время, установлено, что устойчивость клеток к диабетическим поражениям прямо зависит от генетически детерминированной способности организма активировать синтез ЫБР70. В связи с этим, предпринимаются медикаментозные попытки компенсировать недостаточный синтез эндогенных ЫБР при некоторых заболеваниях, включая СД.
Так, небиволол, обладая способностью увеличивать синтез N0 эндотелиальными клетками сосудов, компенсируя его дефицит, наблюдающийся при СД, а также увеличивая синтез и накопление ЫБР70 в клетках, на фоне выраженного гипотензивного эффекта обеспечивает пациентам защиту от ишемических повреждений миокарда, гипертонических и диабетических ангиопатий, долгосрочный контроль артери-
ального давления. Кроме того, небиволол способствует глобальной защите организма от повреждающего действия свободных радикалов, благодаря способности NO индуцировать синтез антиоксидантных ферментов. В целом, полученные результаты могут послужить основой для разработки новых подходов к лечению микро- и макроангиопатий при СД 2 типа и АГ за счет направленного действия на системы генерации NO и синтеза HSP70.
Выводы
1. Через 16 недель терапии кардиоселективным 0-блокатором третьего поколения небиволололом (небилетом) с NO- модулирующей активностью в группе больных СД 2 типа и артериальной гипертензией наблюдался достоверный противоишемический эффект препарата, который выражался в уменьшении количества и суммарной длительности эпизодов ишемии миокарда.
2. На фоне 16-недельной терапии небивололом у 80% пациентов СД 2 типа и АГ были достигнуты це-
Литература
1. Карпов Ю. А.// РМЖ. - 2001. - том 9. -№24
2. Манухина Е.Б., Лямина Н.П., Долотовская П.В. и др.// Кардиология. - 2002. - №11.
3. Lozano G., Pagliaro P., Gatullo D. et al.// Clin Exp Pharmacol Physiol. - 1994. - Vol.21. - P. 783-789.
4. Levin E.R.// N. Eng. J. Med. - 1995. - Vol.323. - P. 356-363.
5. Schwarz P., Diem R., Dun N.J., Forstermann U.// Circulat Res. -1995.- Vol.77 - P. 841-848.
6. Lewis M.J., Shah A.M.// Endothelium. -1994. - Vol.1 - P.237-243.
7. Welch G., Loscalzo J.// J. Cardiovasc. Surg.. -1994. - Vol.9 - P.361-371.
8. Jeremy J.Y., Rowe D., Emsley A.M. et al.// Cardiovasc. Res. -1999.
- Vol.43 - P.580-594.
9. Демина Л. М. Значение окислительного метаболизма лейкоцитов крови -2000.
10. Малышев И. Ю., Манухина Е. Б.// Биохимия. -1998. -Т.63. -Вып.7. - С.992-1006.
11. Currie R.W., and M. Karmazyn// J. Mol. Cell. Cardiol. 1990. - Vol. 22. - P.631-636.
12. Currie R.W., R.M. Tanguay, J.G. Kingma// Circulation. 1993. -Vol. 87. - P.963-971.
13. Donnelly T.J., R.E. Sievers, F.L.J. Vissern et al.// Circulation. 1992.
- Vol. 85. - P. 769-778.
левые цифры АД, а у 64% больных целевые цифры АД были достигнуты уже на 8-9 неделе терапии.
3. Через 16 недель терапии небивололом наблюдалось достоверное уменьшение уровня гликемии, НВА1с, повышение холестерина ЛПВП, нормализация уровня холестерина ЛПНП у исследуемой группы больных. Полученные данные свидетельствуют не только о метаболической безопасности препарата, но и о выраженном положительном влиянии небиволо-ла на важнейшие показатели углеводного и липидно-го обменов.
4. 16 недель терапии небивололом привели к улучшению NO-продуцирующей функции эндотелия сосудов, уменьшению выраженности оксидативного стресса и снижению повреждающей роли свободно-радикальных реакций.
5. На фоне 16 недель терапии небивололом отмечалось достоверное увеличение синтеза стресс-белков HSP70, что свидетельствует о повышении устойчивости клеток к ишемии, гипоксии и процессам апоптоза.
14. Marber M.S., Latchman D.S., Walker J.M. et al.//Circulation. 1993. - Vol. 88. - P. 1264-1272.
15. Heads R.J., Latchman D.S., Yellon D.M.// J. Mol. Cell. Cardiol. -1995. - Vol. 27. - P.2133-2148.
16. Драпкина О.М., Задорожная О.О., Ивашкин В.Т. и др.// Клиническая медицина. -2000.- №3. - С. 19-23.
17. Строков И.А., Манухина Е.Б., Бахтина Л.Ю. и др.// Бюл. экс-пер. биол. и мед. - 2000.- т.130. - С. 437-441.
18. Кобалава Ж.Д., Терещенко С.Н., Калинкин А.Л. Суточное мо-ниторирование артериального давления: методические аспекты и клиническое значение / М.,1997.
19. Celermajer D.S., Sorensen K.E., Gooch V.M. et. all.// Lancet.-1992. - Vol. 340. - P. 1111-1115.
20. Funda D. P., Hartoft-Neilsen M. L., Kaos A. et al.// APMIS. -1998. - Vol. 106. - P. 1009-1016.
21. Latchman D. S.// Int. J. Mol. Med. - 1998. - Vol.2. - P. 375-381.
22. Malyshev I. Yu., Manukhina E. B., Mikiyan V. D. et al.// FEBS Lett. - 1995. - Vol. 370. - P. 159-162.
23. Marin J., Rodriguez-Martinez M. A.// Pharmacol Ther. - 1997. -Vol. 75. - P. 111-134.
24. Van Nueten L., Lacourciere Y., Vyssoulis J. et al.// Amer. J. Therapeutics. - 1998. - Vol. 5. - P. 237-243.
Abstract
In 30 patients with Type 2 diabetes mellitus (DM) and mild to moderate arterial hypertension (AH), hypotensive, anti-ischemic efficacy, and influence on endogenous protective systems (NO, heat shock proteins HSP 70) of a new, third-generation, cardio-selective NO-modulating beta blocker nebivolol (nebilet) were studied. For 16 weeks, participants received nebivolol as monotherapy (2.5-5-10 mg/d). Significant hypotensive, anti-ischemic effects of nebivolol, as well as increased endothelial NO secretion and HSP 70 synthesis, were demonstrated.
Keywords: Nebivolol, Type 2 diabetes mellitus, NO, heat shock proteins HSP 70.
Поступила 13/11-2004
