CC BY
265
Новые средства введения инсулина как способ преодоления «психологической инсулинорезистентности» у больных сахарным диабетом
М.В Шестакова
ФГУ Эндокринологический научный центр Росмедтехнологий Ш
В последнее время в среде врачей, занимающихся проблемой сахарного диабета (СД), все большее значение придается психологическому статусу пациента. Специалисты всего мира приходят к выводу, что без учета психологии пациента сложно добиться оптимальной компенсации диабета у каждого конкретного больного. Лица, страдающие СД, перестают быть в сознании врачей контингентом больных, к которому применимы универсальные рекомендации. Современная тенденция требует большего внимания к персональным переживаниям и проблемам пациентов.
Данная статья посвящена причинам «психологической инсулинорезистентности» и способам ее преодоления.
В чем же заключается сама проблема так называемой «психологической инсулинорезистентности»? Проведенное в 2005 г. исследование DAWN (The Diabetes Attitudes, Wishes and Needs) ставило своей целью выявить психологические препятствия, с которыми сталкиваются больные СД и их врачи. Результаты данного исследования заставили многих специалистов по-новому взглянуть на отношения врач - пациент.
Исследование проводилось с участием более 5000 пациентов с СД 1 и СД 2 и около 4000 медицинских работников, включая врачей общего профиля, эндокринологов и медицинских сестер. Всем участникам была предоставлена анкета, позволяющая оценить отношение больных, врачей и других медицинских работников к проблеме сахарного диабета.
Результаты исследования DAWN продемонстрировали то значение, которое пациенты с СД придают назначению им инсулина. Среди пациентов с СД 2, не получавших инсулин на момент проведения испытания (около 2000 больных), более половины (57%) выразили страх по поводу начала приема инсулина, а 48% отметили, что назначение инсулина будет означать, что они не смогли выполнить данные им рекомендации. Таким образом, пациенты связывают начало инсулино-терапии с прогрессированием их заболевания.
Более детальные исследования показали, что нежелание переходить на инсулин объединяет многих пациентов с СД. Испытание, проведенное WH. Polonsky и соавт. среди 708 пациентов с СД 2, не получавших инсулин, показало, что 28,2% больных категорически отрицают возможность инсу-линотерапии и только менее 25% «очень хотят» начать инсу-
линотерапию. Остальные же выражают озабоченность по поводу необходимости инъекций инсулина. Исследование проводилось в форме анкетирования, где каждый пациент в большей или меньшей степени соглашался с представленным высказыванием (табл. 1). Многие из пациентов отметили несколько причин, по которым они боятся начинать инсули-нотерапию. Более всего отличало пациентов, нежелающих начать прием инсулина, от желающих убеждение, что они не смогли справиться с данными им рекомендациями и упустили возможность хорошо контролировать сахарный диабет без приема инсулина.
Полученные данные позволяют сделать вывод, важный для врачей, имеющих дело с больными СД. Феномен «психологической инсулинорезистентности» чаще всего представляет собой не одно, а сочетание негативных представлений пациентов, начинающих прием инсулина. И разрешить их внутренний конфликт врач может, только персонально обращаясь к заботам и волнениям каждого пациента.
Таким образом, понимание того, что заботит каждого отдельно взятого больного, является ключом к преодолению барьеров на пути перехода к инсулинотерапии.
Причины, по которым пациенты избегают приема инсулина, и способы их разрешения
1. Недостаток знаний
Очень часто страхи пациентов связаны с недостаточной информированностью их о технике, способах, режимах введения инсулина. Больные представляют себе ежедневные инъекции длинными иглами, длительный подбор необходимой дозы, непростой способ хранения инсулина. Информируя пациентов о небольших тонких иглах, а также о наличии специальных устройств, таких, как инсулиновые шприц-ручки, можно полностью устранить их страх перед инсулинотерапией.
2. Страх перед гипогликемией
Очень важно узнать у пациента его собственный опыт в отношении гипогликемии, так как часто подобные страхи могут быть основаны лишь на рассказах членов семьи пациента или его друзей. Врач, безусловно, должен напомнить больному о существующем риске, однако важно упомянуть,
Таблица 1
Отношение больных СД к началу инсулинотерапии
Нежелающие (%) Желающие (%)
•Представление о вреде инсулина: прием инсулина может привести к таким проблемам, как слепота 16,7 8,0
•Тяжесть заболевания: назначение инсулина говорит о том, что мое заболевание прогрессирует 46,7 35,4
•Ограничения: инсулинотерапия во многом будет меня ограничивать; я не смогу путешествовать, есть в общественных местах и т.д. 56,1 41,6
•Ощущение несправедливости: я сделал все от меня зависящее, поэтому назначение мне инсулина несправедливо 41,5 21,9
•Ожидаемая боль: я не могу каждый день колоться, это слишком больно 50,8 30,2
•Гипогликемия: прием инсулина может привести к серьезным проблемам из-за понижения уровня сахара в крови 49,3 37,9
•Низкая уверенность в себе: я не уверен, что смогу сам справиться с режимом введения инсулина 58,1 39,7
•Неудовлетворенность собой: назначение мне инсулина говорит о том, что я не справился с выполнением рекомендаций 55,0 33,6
•Приговор: однажды начав, прекратить прием инсулина невозможно 53,1 42,6
/2008
77
что риск может быть уменьшен при выполнении ряда условий. Они включают частый контроль уровня глюкозы в крови, осведомленность о пиковом времени действия инсулина, а также узнавание и быстрое устранение симптомов гипогликемии. К тому же пациенты могут начать с небольших доз инсулина, а затем их увеличивать, что заметно снижает риск гипогликемии.
3. Страх увеличения массы тела
Врачам лучше быть откровенными с больными и сразу рассказать им о том, что небольшая прибавка веса после перехода на инсулин возможна, однако изменения в режиме приема пищи и упражнения могут минимизировать это нежелательное явление.
4. Ограничения привычного режима жизни,
ассоциируемые с инсулинотерапией
Пациенты часто полагают, что прием инсулина внесет в их жизнь массу ограничений: необходимость вынужденной «демонстрации» своей болезни, более частого самоконтроля гликемии, строгого режима приема пищи и др. Врач может легко развеять эти убеждения, убедив пациента в том, что современные средства введения инсулина (шприц-ручки) не столь обременительны и позволяют «не демонстрировать» свою болезнь, инъекции инсулина «подстраиваются» под режим приема пищи, а не наоборот, а регулярный самоконтроль гликемии необходим каждому пациенту вне зависимости от вида терапии. Преодолеть этот психологический барьер поможет также опыт других пациентов, уже совершивших переход на инсулинотерапию и видящих преимущества улучшенного контроля гликемии без ущерба для их образа жизни.
5. Собственная неудача
По данным исследования DAWN, около 50% пациентов, не принимающих инсулин, считают, что начало приема инсулина означает, что они недостаточно четко исполняли требования врачей по контролю за своим заболеванием, вследствие чего их состояние стало более тяжелым и опасным. Часто такие угрызения совести подкрепляются словами врачей, которые говорят об инсулине как о наказании за плохой самоконтроль. Следует объяснить таким пациентам, что СД 2 - это прогрессирующее заболевание и что со временем все больше препаратов, включая инсулин, потребуется для поддержания адекватного уровня глюкозы крови. По данным опыта европейских стран, через 10 лет от начала СД 2 30-40% пациентов уже нуждаются в постоянной инсулино-терапии. Раннее назначение инсулина позволит достичь желаемой компенсации диабета и избежать развития сосудистых осложнений.
6. Инсулин - причина осложнений диабета
Пациенты зачастую рассказывают истории о друзьях или знакомых, которые, будучи «здоровыми» до начала инсулино-терапии, после перехода на инсулин испытали серьезнейшие осложнения, вплоть до потери зрения. Врач должен уважительно относиться к убеждениям пациента, однако объяснить ему, что причиной таких катастроф, как слепота, ампутации и другие сосудистые осложнения, становится длительная неконтролируемая гипергликемия, а не инсулинотерапия.
7. Страх перед иглами и болью, сопровождающей инъекции
Страх перед постоянными инъекциями сопровождает всех пациентов. Для уменьшения этих опасений врачи могут показать больным имеющиеся в настоящее время очень тонкие иглы, а также инсулиновые ручки, применение которых может показаться многим пациентам менее болезненным.
78 Л/200^^_____________________________________________
В таблице 2 представлены современные средства доставки инсулина, которые помогают пациентам достичь хорошей компенсации СД с наименьшими затратами.
Таблица 2
Современные средства введения инсулина
Средства введения инсулина Комментарий
•Флакон и шприц •Доступны, недороги, очень тонкие (28-31 О) иглы
•Инсулиновые ручки • Позволяют установить пошаговую дозу (шаг - 1-2 ЕД); компактны и портативны. Удобны при любом режиме питания; очень тонкие (29-31 О) иглы, обеспечивающие безболезненность инъекций
•Инсулиновые струйные инжекторы •Безыгольное средство доставки инсулина
• Инсулиновые помпы • Обеспечивают постоянное подкожное введение инсулина. Позволяют установить точную дозу инсулина; удобны в программировании
Таким образом, мы видим, что новые средства доставки инсулина также направлены в первую очередь на улучшение качества жизни больного СД. Такое приспособление, как инсулиновая ручка, позволяет устранить необходимость носить с собой флакон с инсулином и набирать его шприцем, что особенно важно сейчас, в условиях интенсивной инсулинотерапии, когда в течение дня больному приходится делать множество инъекций. Тонкие иглы, используемые в ручках, предотвращают такие осложнения инъекций, как местные кровоизлияния, микротравматизация тканей, возникновение липодистрофий.
На российском рынке представлены ручки НовоПен® фирмы Ново Нордиск, ХумаПен® компании Эли Лилли и ОптиПен® компании Авентис.
Сравнительной характеристике ручек НовоПен®4 (Ново Нордиск), ХумаПен® Эрго (Эли Лили) и ОптиПен® Про (Авентис) было посвящено исследование, проведенное в 2003 г в Германии, Италии и Канаде с участием 303 пациентов и медицинских работников. Эндокринологи (п=102), медицинские сестры (п=100) и пациенты (п=101) сравнивали НовоПен®4, ХумаПен® Эрго и ОптиПен® Про в течение 1 часа. Все медицинские работники, принимающие участие в исследовании, в своей повседневной практике имели дело с назначением инсулиновых ручек. Все врачи, принявшие участие в исследовании, являлись специалистами диабетологами или эндокринологами, консультирующими как минимум 40 больных СД в месяц (СД 1 и СД 2), медсестры занимались обучением больных диабетом, а пациенты (старше 18 лет) до испытания использовали инсулиновые ручки или флаконы со шприцами. Участники вначале выслушивали инструкции по использованию ручек, а затем выполняли с ними несколько заданий. Затем все участники заполняли анкету, в которой указывали, какую ручку они предпочитают. Ручки никак не были обозначены, а порядок, в котором они испытывались, постоянно менялся.
Результаты исследования показали, что большинство пациентов и медицинских работников предпочли ручку НовоПен®4 компании Ново Нордиск. Сильнейшими преимуществами этой ручки по сравнению с другими стали: максимальная точность дозирования, удобство и простота применения. Соответственно применение ручки НовоПен®4 может улучшить комплаентность пациентов и облегчить их переход к инсулинотерапии.
Однако многие пациенты до сих пор привержены к инсулиновой шприц-ручке НовоПен®3. Было проведено рандоми-
Таблица 3
Сравнительная характеристика инсулиновых шприц-ручек НовоПен®3 и НовоПен®4 (по данным опроса больных), количество пациентов
Вопросы к пациентам Преимущество НовоПен®4 Преимущество НовоПен®3 Нет существенной разницы
•Простота установки дозы 74 3 23
•Удобство чтения цифр на шкале доз 86 3 11
•Простота проведения инъекции 60 9 31
•Общие предпочтения 81 9 10
•Какую шприц-ручку вы порекомендуете 88 10 -
зированное мультицентровое открытое исследование, показывающее преимущества новой ручки НовоПен®4 по сравнению с ранее использовавшейся НовоПен®3. В исследовании принимали участие 208 пациентов с СД (в том числе 44 ребенка), использующих инсулин >1 года, с показателями ИЬЛ1с <11% и ИМТ < 35 кг/м2. До начала исследования они все находились на базис-болюсном режиме более 1 месяца.
В течение первых 6 недель пациенты использовали ручку НовоПен®3, затем 6 недель применяли ручку НовоПен®4, или наоборот. Обе ручки оценивались участниками с помощью заполнения анкет в конце каждого этапа испытания. Также регистрировались показатели гликемического контроля, включая ИЬЛ1с и эпизоды гипогликемии. Результаты опроса представлены в табл. 2.
По результатам анкетирования пациенты в большинстве своем предпочли ручку НовоПен®4 ручке НовоПен®3. По мнению участников, при использовании ручки НовоПен®4 легче установить необходимую дозу, легче прочесть цифры на шкале, легче ввести дозу, легче ее изменить, легче заменить картридж, а также данной ручкой легче научиться пользоваться.
Для подтверждения того, что новая ручка НовоПен®4 может долго и надежно служить на благо пациентов с СД,
ручка была подвергнута 5-летнему использованию, симулирующему потребности пациента, а также действию экстремальных условий и температур.
НовоПен®4 испытывалась с картриджами Пенфилл®, заполненными инсулином Актрапид® или Левемир®, и иглами НовоФайн® толщиной 30 & Точность дозировки определялась после 5475 инъекций, эквивалентных 3 инъекциям в день в течение 5 лет; после 4 дней воздействия экстремальных температур и/или влажности (70°С, 40°С и 95% влажность, -40°С); после свободного падения на твердую поверхность. После проведения всех тестов ручка отмеряла точную дозу инсулина, что говорит о качестве и прочности НовоПен®4.
В заключение хотелось бы сказать, что новые современные технологии играют огромную роль в создании более «инсулинпозитивного» общества. Благодаря появлению все более удобных шприц-ручек и дозаторов инсулина пациенты меньше боятся этого угрожающего слова «инсулин», что отражается и на желании больного контролировать свое заболевание. Врачам необходимо помогать пациентам безболезненно осуществить переход к препаратам инсулина для лучшего контроля гликемии, и новые средства введения инсулина играют в этом не последнюю роль.
1. Шестакова М.В. Программа по преодолению барьеров в лечении сахарного диабета. По материалам международного исследования DAWN // Сахарный диабет - 2004 -№ 1 -С.50-55
2. Peragallo-Dittko V. Removing barriers to insulin therapy // The Diabetes Educator 2007; 33: 60S-65S
3. Polonsky W.H., Fisher L., Guzman S. et al. Psychological insulin resistance in patients with type 2 diabetes // Diabetes Care 2005; 28: 2543-25-45
Kolaczynski M., Chayer D. NovoPen® 4: percieved as superior in handling and acceptance versus HumaPen Ergo and Optipen Pro by patients and helthcare professionals// Diabetes Technology & Therapeutics, Volume 7, Number 2, 2005, April 7 (2):390 5. Goke B, Gamba S., Erdstieck R.J., et al. NovoPen® 4 offers superior performance, handling and acceptance compared with NovoPen® 3 in insulin-treated diabetes patients // Diabetes Technology & Therapeutics, Volume 7, Number 2, 2005, April 7 (2):379
Литература
4.
/2008
79
