CC BY
36
С.В. МОИСЕЕВ, кафедра внутренних, профессиональных болезней и пульмонологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, МГУ им. М.В. Ломоносова
Новые показания
ЛЯ ПРИМЕНЕНИЯ
ПРЯМЫХ ПЕРОРАЛЬНЫХ АНТИКОАГУЛЯНТОВ
В настоящее время публикуется все больше данных по применению новых (прямых) пероральных антикоагулянтов по различным клиническим показаниям. Это могут быть публикации как по опыту применения у отдельных больных с редкой патологией, так и результаты крупных рандомизированных исследований по «новым» показаниям.
Ключевые слова: фибрилляция предсердий, кардиоверсия, пероральные антикоагулянты
J о недавнего времени были опубликованы только резуль-■ J таты субанализов крупных клинических исследований по применению прямых ингибиторов фактора Ха (ривароксабана, апиксабана) и тромбина (дабигатрана) при кардио-версии, которые не позволяли сделать окончательный вывод о эффективности и безопасности их применения при данной процедуре, хотя полученные результаты были обнадеживающими. Однако недавно эффективность и безопасность ривароксабана при кардиоверсии были подтверждены в отдельном многоцентровом исследовании X-VERT у больных с неклапанной фибрилляцией предсердий (ФП). Результаты закончившихся, продолжающихся и запланированных исследований по применению новых (прямых) пероральных антикоагулянтов позволят пересмотреть текущие рекомендации и расширить область применения препаратов этой группы. Наиболее перспективным прямым пероральным антикоагулянтом является ривароксабан, эффективность и безопасность которого изучаются в самой широкой программе клинических исследований по различным показаниям. В крупных контролируемых клинических исследованиях, таких как AFFIRM, RACE, AF-CHF, стратегия удержания синусового ритма с помощью антиаритмических препаратов у больных с фибрилляцией предсердий (ФП) не имела преимуществ перед стратегией контроля частоты желудочкового рит-
Keywords: atrial fibrillation, cardioversion, oral anticoagulants
The proportion of publications on the use of new (direct) oral anticoagulants for various clinical indications is growing. The works are devoted both to the experience in selected patients with rare diseases and results of large randomized trials of «new» indications.
S.V. MOISEEV, department of internal, occupational diseases and pulmonology, First Moscow State Medical University named after I.M. Sechenov, Lomonosov MSU. NEW INDICATIONS FOR THE USE OF DIRECT ORAL ANTICOAGULANTS.
ма по эффективности в профилактике неблагоприятных исходов, влиянию на качество жизни и частоту госпитализаций [1—3]. Однако в клинической практике частота выбора стратегии контроля синусового ритма у больных с ФП остается высокой. Например, по данным регистра PREFER in AF, проводившегося в 7 европейских странах (461 центр) [4], попытки восстановления и удержания синусового ритма (электрическая и медикаментозная кардиоверсия, антиаритмическая терапия) предпринимались у 50,7% больных. Частота применения антиаритмических препаратов для контроля сердечного ритма у больных с ФП была высокой и в американском регистре ORBIT-AF [5]. Для восстановления синусового ритма боль-
ным с персистирующей ФП проводят электрическую кардиоверсию или вводят антиаритмические средства. Хорошо известно, что кардиоверсия у больных с ФП может осложниться развитием тромбоэмболий, поэтому восстановление синусового ритма следует проводить под прикрытием антикоагулянтов. В прошлом с этой целью использовали варфарин или гепарин, однако в последние годы у больных с ФП увеличивается частота применения новых пероральных антикоагулянтов, ингибирующих фактор Ха (ривароксабан, апиксабан) или тромбин (дабигатран) [6]. Их эффективность и безопасность в профилактике ишемического инсульта и системных тромбоэмболий у больных с ФП установлены в крупных рандомизированных контролируемых исследованиях (ROCKET-AF, RE-LY, ARISTOTLE). В тех же исследованиях было показано, что пероральные прямые ингибиторы факторов свертывания крови могут служить альтернативой стандартным антикоагулянтам и при кардиоверсии.
• РИСК РАЗВИТИЯ ТРОМБОЭМБОЛИЙ ПОСЛЕ КАРДИОВЕРСИИ
Судить о риске развития тромбоэм-болических осложнений у больных с ФП, которым выполняется кардио-версия без антикоагуляции, можно на основании исследований, проводившихся в конце 1960-х гг. Например, по данным B. Lown (1967), частота тромбоэмболий после 456 попыток кардиоверсии составила 1,2% [7]. Она была значительно выше (6,8%) в когортном исследовании С. Bjerkelund и O. Orning (1969) у 437 больных с ФП [8]. Те же авторы впервые продемонстрировали эффективность антикоагулянтной терапии после успешной кардиоверсии, ко-
торая привела к снижению частоты тромбоэмболических осложнений
до 1,1%.
G. Mancini и D. Weinberg (1990) при анализе 10-летнего опыта лечения ФП не отметили ни одного случая тром-боэмболий у больных, получавших антикоагулянты перед кардиоверси-ей, в то время как без антикоагуляции их частота достигла 7% [9]. Соответственно, сегодня правильнее обсуждать не целесообразность применения антикоагулянтов перед попыткой восстановления синусового ритма, а тактику антикоагуляции, в частности длительность, выбор препарата, роль чреспищеводной эхокардиографии, позволяющей выявить внутрисердеч-ный тромб, и т. п.
• РЕКОМЕНДАЦИИ ПО АНТИКОАГУЛЯЦИИ ПРИ КАРДИОВЕРСИИ
Тактика применения антикоагулянтов при кардиоверсии у больных с ФП подробно рассматривается в рекомендациях Европейского общества кардиологов (2010) и российских рекомендациях (2012) по диагностике и лечению ФП [1, 2]. В обоих документах указано, что если ФП сохраняется более 48 ч или ее длительность неизвестна, то необходимо назначить антагонисты витамина К (целевое международное нормализованное отношение [МНО] 2,0—3,0) по крайней мере за 3 нед. до плановой кардиовер-сии (как электрической, так и медикаментозной) и продолжать антикоагу-лянтную терапию в течение по крайней мере 4 нед. после восстановления синусового ритма, учитывая риск тромбоэмболий, связанных с дисфункцией левого предсердия и его ушка (т. н. оглушение предсердий). Пациентам с высоким риском ишемиче-ского инсульта, который оценивают на основании индекса CHA2DS2-VASc (>1), показана пожизненная антикоа-гулянтная терапия. Если приступ ФП длительностью более 48 ч сопровождается нарушением гемодинамики, например развитием отека легких, то необходима неотложная кардиовер-сия под прикрытием внутривенного введения стандартного гепарина (с
последующей инфузией или подкожным введением низкомолекулярного гепарина). После кардиоверсии назначают пероральные антикоагулянты, а гепарин отменяют, когда будет достигнуто целевое МНО (2,0—3,0). У пациентов с эпизодом ФП длительностью менее 48 ч кардиоверсию также можно выполнить в неотложном порядке на фоне применения гепарина. Чтобы сократить длительность 3-не-дельной антикоагуляции перед плановой кардиоверсией у больных с ФП, может быть использована чрес-пищеводная эхокардиография. Если с помощью этого метода не будет выявлен тромб в левом предсердии или ушке левого предсердия, то кардио-версию можно проводить под прикрытием гепарина. В противном случае назначают лечение антагонистом витамина К (МНО 2,0—3,0), а затем повторяют чреспищеводную эхокардиографию. При растворении тромба может быть проведена кар-диоверсия. Если тромб сохраняется, можно отказаться от восстановления синусового ритма в пользу контроля частоты желудочкового ритма, учитывая высокий риск тромбоэмболий на фоне кардиоверсии. Необходимо учитывать, что отсутствие тромба не может быть основанием для отказа от пожизненной антикоагулянтной терапии, целесообразность которой оценивают на основании факторов риска ишемического инсульта (индекс CHA2DS2-VASc). Кардиоверсия под контролем чреспищеводной эхо-кардиографии обоснована в тех случаях, когда необходима ранняя кар-диоверсия, невозможна антикоагуляция (отказ пациента или высокий риск кровотечений) или имеется высокая вероятность наличия тромба в левом предсердии или его ушке. Эффективность и безопасность такого подхода были установлены в многоцентровом рандомизированном проспективном исследовании у 1 222 больных с ФП длительностью более 2 дней [10]. Частота тромбоэмболи-ческих осложнений в этом исследовании была сопоставимой у больных, у которых кардиоверсию проводили под контролем чреспищеводной эхо-кардиографии или после стандарт-
ной антикоагулянтной терапии (0,8 и 0,5% соответственно^ = 0,50). Применение эхокардиографии позволило сократить срок до кардиовер-сии в среднем до 3 дней и снизить частоту геморрагических осложнений с 5,5 до 2,9% (р = 0,003).
• РОЛЬ НОВЫХ ПЕРОРАЛЬНЫХ АНТИКОАГУЛЯНТОВ В ПРОФИЛАКТИКЕ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПОСЛЕ КАРДИОВЕРСИИ
В настоящее время увеличивается число больных с ФП, получающих новые пероральные антикоагулянты. Об их эффективности в профилактике тромбоэмболий после кардиоверсии можно судить на основании анализа крупных контролируемых исследований, в которых эти препараты сравнивали с варфарином. Например, в исследовании ROCKET-AF в течение около 1,6 года эффективность рива-роксабана в дозе 20 мг (15 мг у пациентов с клиренсом креатинина 30—49 мл/мин) и варфарина в подобранной по МНО дозе изучали у 14 264 больных с ФП и индексом CHADS2 > 2 (в среднем 3) [11, 12]. В выборке всех рандомизированных больных, у которых отсутствовали серьезные нарушения протокола, лечение риварокса-баном по сравнению с варфарином привело к снижению риска развития инсульта и системных эмболий на 21% (отношение шансов 0,79; 95% доверительный интервал [ДИ] 0,66— 0,96), а также риска смертельных и жизнеугрожающих геморрагических осложнений. Недавно были опубликованы результаты анализа частоты различных исходов у больных, которым во время исследования проводилась кардиоверсия или катетерная абляция [13]. В течение 2,1 года (медиана) электрическая или медикаментозная кардиоверсия была выполнена 143 и 142 больным соответственно, а катетерная абляция — 79. В целом частота этих вмешательств была сопоставимой в группах ривароксабана (1,46 на 100 пациенто-лет) и варфа-рина (1,45 на 100 пациенто-лет). Большинству больных дополнительно антикоагулянты перед вмешательством не назначали (только 24 паци-
ента получали низкомолекулярный гепарин за 24 ч перед кардиоверсией или абляцией). В течение месяца после вмешательства развитие инсульта или системных эмболий наблюдали у 3 (0,93%) из 285 больных, умерли 4 (1,25%) пациента. В отдаленном периоде (>30 дней) достоверного увеличения риска инсульта или системных эмболий не выявили (отношение шансов 1,38; 95% ДИ 0,61-3,11). При этом частота их была сопоставимой в группах ривароксабана и варфарина (1,88 и 1,86% соответственно). Сходные результаты были получены в исследовании ARISTOTLE при применении другого прямого ингибитора фактора Ха — апиксабана, который также сравнивали с варфарином [14]. Во время этого исследования кардио-версия проводилась у 540 больных с ФП, в т. ч. у 265 и 275 пациентов, получавших апиксабан и варфарин, соответственно В 75% случаев кардио-версия была выполнена в течение года после начала исследования. В течение месяца после вмешательства случаев ишемического инсульта или системных эмболий не зарегистрировали. Умерли 2 (0,5%) больных группы варфарина и 2 (0,6%) больных группы апиксабана. Частота больших кровотечений была сопоставимой в двух группах.
И наконец, в исследовании RE-LY, в котором сравнивали эффективность дабигатрана в дозах 110 и 150 мг два раза в день и варфарина у больных ФП, на фоне длительной антикоагу-лянтной терапии было выполнено 1 983 кардиоверсии у 1 270 пациентов [15]. Чреспищеводная эхокардиогра-фия перед кардиоверсией проводилась в трех группах в 25,5, 24,1 и 13,3% случаев соответственно. При этом тромб в левом предсердии был выявлен у 1,8, 1,2 и 1,1% больных. Частота инсульта и системных эмболий в течение 1 мес. после кардиоверсии достоверно не отличалась между тремя группами (0,8, 0,3 и 0,6% соответственно) и была сопоставимой у больных, которым проводили или не проводили чреспищеводную эхокардио-графию перед кардиоверсией. Частота больших кровотечений также была сходной.
Таким образом, результаты трех исследований показали, что новые пе-роральные антикоагулянты по крайней мере не уступают варфарину по эффективности и безопасности в профилактике тромбоэмболических осложнений после кардиоверсии у больных с ФП. Следовательно, если больной получает длительную терапию новым пероральным антикоагулянтом, то перед планируемой кар-диоверсией нет необходимости в его замене на варфарин или назначении гепарина. Следует учитывать, что дизайн всех исследований не предполагал прямое изучение эффективности прямых ингибиторов фактора Ха или тромбина при кардиоверсии, а приведенные данные были получены при ретроспективном анализе. Результаты трех исследований не позволяют судить о тактике применения новых пе-роральных антикоагулянтов перед кардиоверсией у больных, которые не получают длительную антикоагулянт-ную терапию, хотя этот вопрос имеет важное практическое значение. Необходимость в 3-недельном приеме вар-фарина перед восстановлением синусового ритма создает неудобства для врачей и пациентов. С одной стороны, если подбор дозы варфарина проводится в стационаре, то это приводит к существенному увеличению длительности госпитализации. С другой стороны, подбирать дозу препарата в амбулаторных условиях неудобно в связи с необходимостью частого контроля МНО. Действие новых пероральных антикоагулянтов начинается в первые 1—2 дня после начала лечения, что теоретически позволяет сократить срок подготовки к кардиоверсии и длительность пребывания в стационаре и одновременно улучшить результаты электроимпульсной или медикаментозной терапии, которая более эффективна, если ее проводят в более ранние сроки после развития приступа. X-VERT — это первое крупное многоцентровое рандомизированное исследование, целью которого было сравнение эффективности и безопасности ривароксабана в дозе 20 мг один раз в день (15 мг у пациентов с клиренсом креатинина 30—49 мл/мин)
и варфарина в подобранной по МНО дозе в профилактике тромбоэмболи-ческих осложнений после кардиовер-сии [16, 17]. В исследование были включены 1 504 больных с приступом неклапанной ФП длительностью более 48 ч, не сопровождавшейся нарушением гемодинамики. Дизайн исследования предполагал изучение двух стратегий кардиоверсии — ранней и отсроченной. В первой выборке антикоагулянтную терапию — ри-вароксабан или антагонист витамина К — начинали за 1—5 дней до электрической кардиоверсии, во второй — больные получали ривароксабан или антагонист витамина К (без гепарина) в течение 21—56 дней до попытки восстановления синусового ритма. В первой выборке рекомендовалось провести чреспищеводную эхокарди-ографию для исключения тромба в левом предсердии, хотя это исследование не было обязательным. После кардиоверсии антикоагулянтную терапию продолжали в течение 6 нед. Первичным критерием эффективности была суммарная частота инсульта, транзиторных ишемических атак, системных эмболий, инфаркта миокарда и смерти от сердечно-сосудистых причин. Пациентов рандомизировали на две группы в соотношении 2 : 1; в группу ривароксабана были включены 1 002 больных, в группу сравнения — 502. Ранняя кардиоверсия планировалась у 872 (58%) больных, отсроченная — у 632 (42%). Чреспище-водная эхокардиография была выполнена в этих двух выборках у 64,7 и 10,1% пациентов соответственно. В запланированные сроки (1—5 или 21—25 дней соответственно) кардиоверсия была проведена у 1 167 (77,6%) больных. Частота отсроченной кар-диоверсии, выполненной в запланированный срок (в течение 21—25 дней после начала антикоагулянтной терапии), в группе ривароксабана была достоверно выше, чем в группе сравнения (77,0 и 36,3% соответственно; p < 0,001). При лечении антагонистами витамина К кардиоверсию чаще всего приходилось откладывать из-за того, что в указанные сроки не удавалось достичь адекватной антикоагуляции (МНО 2,0—3,0). Интервал
рисунок Г 1 Медиана интервала времени (дни) от рандомизации до кардиоверсии при применении ривароксабана и антагониста витамина К
времени между рандомизацией и кар-диоверсией был сопоставимым между группами сравнения в выборке больных, которым проводили раннюю кардиоверсию (медиана 1 день), и достоверно короче в группе риварокса-бана у больных, которым планировалась отсроченная кардиоверсия (22 и 30 дней соответственно; р < 0,001) (рис. 1). Первичная конечная точка была зарегистрирована всего у 10 больных. Частота ее была сопоставимой в группах сравнения как при ранней, так и отсроченной кардиоверсии (табл. 1). Частота больших кровотечений также была очень низкой и достоверно не отличалась между группами ривароксабана и сравнения. Та-
ким образом, результаты исследования X-VERT подтвердили, что рива-роксабан является эффективной и безопасной альтернативой антагонистам витамина К и позволяет сократить срок до эффективной кардио-версии.
Эффективность ривароксабана и да-бигатрана при кардиоверсии и радиочастотной абляции изучалась также в нескольких наблюдательных исследованиях. В когортном исследовании у 544 больных, которым проводилась радиочастотная абляция левого предсердия, ривароксабан не отличался от антагониста витамина К по эффективности и частоте геморрагических осложнений [18]. У 487 больных с ФП,
получавших антикоагулянты в течение по крайней мере 30 дней перед электрокардиоверсией или радиочастотной абляцией, частота тромба в левом предсердии, который диагностировали с помощью чреспищевод-ной эхокардиографии, была сопоставимой в группах варфарина и рива-роксабана (0,96 и 0,78% соответственно) и достоверно выше в группе даби-гатрана (6,70%; р = 0,002) [19]. По данным тех же авторов, применение да-бигатрана перед радиочастотной абляцией (п = 290) ассоциировалось с более высокой частотой кровотечений и тромбоэмболий, чем лечение варфарином (16 и 6% соответственно; р = 0,009) [20]. По мнению авторов, тактика применения дабигатрана перед абляцией у больных с ФП нуждается в дополнительном изучении. В настоящее время заканчивается исследование VENTURE-AF — многоцентровое рандомизированное исследование по безопасности применения ривароксабана в дозе 20 мг один раз в день и антагонистов витамина К у пациентов с ФП, которым проводится катетерная абляция. В исследование планируется включить пациентов с пароксизмальной, персистирующей, длительно персистирующей формами неклапанной ФП, которым запланирована катетерная абляция. Первичной конечной точкой является коли-
таблицам Вакцины. Результаты исследования X-VERT
Конечные точки Ривароксабан Антагонист витамина К Отн. риск (95% ДИ)
Эффективность, п (%) п = 978 п = 492 0,50 (0,15—1,73)
Первичная конечная точка 5 (0,51) 5 (1,02)
Инсульт 2 (0,20) 2 (0,41)
Геморрагический инсульт 2 (0,20) 0
Ишемический инсульт 0 2 (0,41)
Транзиторная ишемическая атака 0 0
Системная эмболия 0 1 (0,20)
Инфаркт миокарда 1 (0,10) 1 (0,20)
Сердечно-сосудистая смерть 4 (0,41) 2 (0,41)
Безопасность, п (%) п = 988 п = 499 0,76 (0,21—2,67)
Большое кровотечение 6 (0,61) 4 (0,80)
Смертельное 1 (0,10) 2 (0,40)
Жизненно важный орган 2 (0,20) 3 (0,60)
Снижение гемоглобина » 2 г/мл 4 (0,40) 1 (0,20)
Трансфузия » 2 единиц эритроцитной массы или крови 3 (0,30) 1 (0,20)
чество массивных кровотечений, вторичными точками — комбинация инфаркта миокарда, ишемического инсульта, системных эмболий и смерти от сердечно-сосудистых причин и отдельные ее компоненты в течение 30 ± 5 дней после процедуры. В первую группу включены пациенты с запланированной ЧПЭхоКГ/ЭхоКГ, получавшие адекватную антикоагулянт-ную терапию, которым процедура проводится на 1-7-й день после рандомизации, во вторую — получавшие как адекватную, так и неадекватную антикоагулянтную терапию, которым планируется отсроченная абляция через 4—5 нед. после рандомизации. Публикация результатов исследования ожидается в конце 2014 г. [21]. Результаты этого и других исследований по перипроцедуральному применению новых пероральных антикоагулянтов, в частности ривароксабана, прямых ингибиторов тромбина, позволят изменить и упростить существующие подходы к ведению таких больных в клинической практике. Европейские и российские рекомендации по диагностике и лечению ФП разрабатывались до завершения крупных клинических исследований новых пероральных антикоагулянтов и, соответственно, содержат только предварительную информацию о препаратах этой группы. В 2012 г. эксперты Европейского общества кардиологов опубликовали дополнение к рекомендациям 2010 г. [22]. В этом документе указано, что новые перораль-ные антикоагулянты по эффективности, безопасности и удобству применения имеют преимущества перед антагонистами витамина К, поэтому их целесообразно использовать вместо варфарина у большинства больных с ФП. Применительно к кардиоверсии отмечено, что новые пероральные антикоагулянты могут служить альтернативой варфарину, если есть уверенность в том, что больной на самом деле принимал назначенный препарат в течение 3 нед. Если приверженность к лечению вызывает сомнения, то перед кардиоверсией целесообразно провести чреспищеводную эхокарди-ографию. Сходные рекомендации содержатся и в практическом руковод-
стве по применению новых перораль-ных антикоагулянтов у больных с неклапанной ФП, разработанном экспертами Европейской ассоциации аритмологов в 2013 г. Подробные рекомендации по антикоагулянтной терапии у больных с ФП, которым планируется кардиоверсия, приведены также в руководстве Американской ассоциации сердца, Американской коллегии кардиологов и Общества аритмологов, опубликованном в 2014 г. По мнению американских экспертов, пероральные прямые ингибиторы свертывания крови могут служить альтернативой стандартным антикоагулянтам у больных с длительностью ФП как более, так и менее 48 ч. При плановой кардиоверсии у больных с персистирующей ФП, сохраняющейся по крайней мере 48 ч, новые пероральные антикоагулянты, как и варфарин, рекомендуется назначать по крайней мере за 3 нед. до и на 4 нед. после восстановления синусового ритма. Основанием для длительной (пожизненной) антикоагулянтной терапии служит высокий риск тромбо-эмболических осложнений, который оценивают на основании клинических факторов риска (индекс CHA2DS2-VASc > 1—2). Таким образом, в современных рекомендациях ведущих кардиологических обществ уже признана целесообразность применения новых пероральных антикоагулянтов для профилактики тромбоэмболических осложнений после кардиоверсии, хотя тактика их применения, вероятно, будет уточняться по мере накопления результатов клинических исследований.
• ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Пероральные прямые ингибиторы факторов свертывания крови будут постепенно вытеснять антагонисты витамина К в кардиологии и других областях медицины. Например, по данным опроса врачей крупных европейских центров, сотрудничающих с Европейской ассоциацией аритмоло-гов, около 24% кардиоверсий у больных с ФП уже производятся на фоне приема новых пероральных антикоагулянтов [24]. В ближайшие годы мож-
но ожидать регистрации новых показаний к их применению. Например, в программе III/IIIb-фазы эффективность и безопасность ривароксабана (Ксарелто®) изучаются в 7 рандомизированных контролируемых исследованиях: COMMANDER-HF (5 тыс. больных хронической сердечной недостаточностью и коронарной болезнью сердца), COMPASS (20 тыс. больных коронарной болезнью сердца или заболеванием периферических артерий), PIONEER AF-PCI (2 100 больных с неклапанной фибрилляцией предсердий, перенесших стенти-рование коронарных артерий), X-TRA (60 больных с неклапанной ФП или ТП и тромбом в левом предсердии/ушке левого предсердия, выявленном при ЧПЭхоКГ), MARINER (8 тыс. больных с заболеваниями терапевтического профиля), EINSTEIN JUNIOR (150 детей и подростков), EINSTEIN CHOICE (2 850 больных, получавших антикоагулянтную терапию в течение 6—12 мес. после перенесенного тромбоза глубоких вен и/или тромбоэмболии легочной артерии). В клинических исследованиях III фазы планируется изучение андексанета-альфа, который восстанавливает активность фактора Ха и в неотложных ситуациях может служить антидотом ривароксабана. Кроме того, эффективность и безопасность риварокса-бана продолжают исследовать и после регистрации показаний в программе наблюдательных исследований: XAMOS (профилактика венозного тромбоэмболического осложнения у 17 701 больных, перенесших большую ортопедическую операцию), XANTUS (6 тыс. больных с неклапанной ФП), XALIA (2 400 больных, перенесших венозный тромбоэмболизм). Эффективность новых пероральных антикоагулянтов у больных с неклапанной ФП доказана в крупных контролируемых исследованиях, которые показали также возможность их применения для профилактики ише-мического инсульта и системных тромбоэмболий другой локализации после кардиоверсии. В проспективном рандомизированном исследования X-VERT были подтверждены эффективность и безопасность рива-
роксабана в профилактике неблагоприятных исходов после кардиовер-сии. Более того, по сравнению с антагонистами витамина К применение нового перорального антикоагулянта позволяет чаще выполнить кардио-версию в запланированные сроки.
И в заключение хотелось бы отметить, что наибольшая программа исследований по различным показаниям: профилактика и лечение как венозных, так и артериальных тромбозов — среди всех прямых перораль-ных антикоагулянтов запланирована
у ривароксабана (Ксарелто®), что позволяет его рассматривать как наиболее перспективный препарат из этой группы для применения в клинической практике.
?
ИСТОЧНИКИ
1. Guidelines for the management of atrial fibrillation. The Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC). Europ Heart J, 2010, 31 (19): 2369-429.
2. Национальные рекомендации по диагностике и лечению фибрилляции предсердий — 2012. http://scardio.ru/rekomendacii/rekomen-dacii_rko/nacionalnye_rekomendacii_po_diagnostike_ijecheniyu_fibrilly-acii_predserdiy_2012/.
3. Сулимов В.А Комментарии к рекомендациям Европейского общества кардиологов по диагностике и лечению фибрилляции предсердий 2010 года. Рациональная фармакотерапия в кардиологии, 2011, 7(1—2): 67—72.
4. Kirchhof P, Ammentorp B, Darius H, De Caterina R, Le Heuzey JY, Schilling RJ et al. Management of atrial fibrillation in seven European countries after the publication of the 2010 ESC Guidelines on atrial fibrillation: primary results of the PREvention oF thromboemolic events — European Registry in Atrial Fibrillation (PREFER in AF). Europace, 2013 Oct 1. [Epub ahead of print].
5. Steinberg BA, Holmes DN, Ezekowitz MD, Fonarow GC, Kowey PR, Mahaffey KW et al. Rate versus rhythm control for management of atrial fibrillation in clinical practice: results from the Outcomes Registry for Better Informed Treatment of Atrial Fibrillation (ORBIT-AF) registry. Am Heart J, 2013, 165(4): 622—9.
6. Явелов И.С., Моисеев С.В. Антитромботическая терапия в современных рекомендациях по лечению фибрилляции предсердий. Клин фармакол. тер., 2011, 20(3): 64—70.
7. Lown B. Electrical reversion of cardiac arrhythmias. Br Heart J 1967, 29: 469—89.
8. Bjerkelund CJ, Orning OM. The efficacy of anticoagulant therapy in preventing embolism related to D.C. electrical conversion of atrial fibrillation. Am J Cardiol, 1969, 23: 208—16.
9. Mancini GBJ, Weinberg DM. Cardioversion of atrial fibrillation: a retrospective analysis of the safety and value of anticoagulation. Cardiovasc Rev Rep 1990, 11: 18-23.
10. Klein AL, Grimm RA, Murray RD, Apperson-Hansen C, Asinger RW, Black IW, et al; Assessment of Cardioversion Using Transesophageal Echocardiography Investigators. Use of transesophageal echocardiography to guide cardioversion in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2001, 344(19): 1411—20.
11. Hankey G, Patel M, Stevens S et al. Rivaroxaban compared with warfarin in patients with atrial fibrillation and previous stroke or transient ischaemic attack: a subgroup analysis of ROCKET AF. Lancet Neurol, 2012, 11(4): 315—22.
12. Моисеев В.С., Чельцов В.В. Современный взгляд на профилактику инсульта при фибрилляции предсердий: исследования ROCKET AF и J-ROCKET AF. Клин фармакол. тер., 2012, 21(3): 32—8.
13. Piccini JP, Stevens SR, Lokhnygina Y, Patel MR, Halperin JL, Singer DE et al. ROCKET AF Steering Committee & Investigators. Outcomes after cardioversion and atrial fibrillation ablation in patients treated with rivaroxa-ban and warfarin in the ROCKET AF trial. J Am Coll Cardiol 2013, 61(19): 1998—2006.
14. Flaker G, Lopes RD, Al-Khatib SM, Hermosülo AG, Hohnloser SH, Tinga B et al. ARISTOTLE Committees and Investigators. Efficacy and safety of apixaban in patients after cardioversion for atrial fibrillation: insights from the ARISTOTLE Trial (Apixaban for Reduction in Stroke and Other Thromboembolic Events in Atrial Fibrillation). J Am Coll Cardiol 2014, 63(11):1082—7.
15. Nagarakanti R, Ezekowitz MD, Oldgren J et al. Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation: an analysis of patients undergoing cardioversion. Circulation 2011, 123: 131—6.
16. Ezekowitz MD, Cappato R, Klein AL, Camm AJ, Ma CS, Le Heuzey JY et al. Rationale and design of the eXplore the efficacy and safety of once-daily oral riVaroxaban for the prEvention of caRdiovascular events in patients with nonvalvular aTrial fibrillation scheduled for cardioversion trial: A comparison of oral rivaroxaban once daily with dose-adjusted vitamin K antagonists in patients with nonvalvular atrial fibrillation undergoing elective cardioversion. Am Heart J 2014, 167(5): 646—52.
17. Cappato R, Ezekowitz MD, Klein AL, Camm AJ, Ma C-S, Le Heuzey J-Y et al on behalf of the X-VeRT Investigators. Rivaroxaban vs. vitamin K antagonists for cardioversion in atrial fibrillation. Eur Heart J (2014) doi: 10.1093/eurheartj/ ehu367.
18. Dillier R, Ammar S, Hessling G, Kaess B, Pavaci H, Buiatti A, et al. Safety of continuous periprocedural rivaroxaban for patients undergoing left atrial catheter ablation procedures. Circ Arrhythm Electrophysiol 2014, publi. online June 26, DOI: 10.1161/CIRCEP. 114.001586.
19. Di Biase L, Burkhardt JD, Gilbert G, Santangeli P, Santoro F, Sanchez J et al. Dabigratan has a higher risk of left atrial appendage thrombus formation in patients with AF when compared to warfarin and rivaroxaban. AHA, Dallas, 2013, P14308.
20. Lakkireddy D, Reddy YM, Di Biase L, Vanga SR, Santangeli P, Swarup V et al. Feasibility and safety of dabigatran versus warfarin for periprocedural anticoagulation in patients undergoing radiofrequency ablation for atrial fibrillation. Results from a multicenter prospective registry. JACC 2012, 59(13): 1168-74.
21. Naccarelli GV1, Cappato R, Hohnloser SH, Marchlinski FE, Wilber DJ, Xiang J et al. Rationale and design of VENTURE-AF: a randomized, open-label, active-controlled multicenter study to evaluate the safety of rivarox-aban and vitamin K antagonists in subjects undergoing catheter ablation for atrial fibrillation. J Interv Card Electrophysiol. 2014 DOI 10.1007/s10840-014-9924-9.
22. Camm AJ, Lip G, De Caterina R, Savelieva I, Atar D, Hohnloser SH et al. 2012 focused update of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation. An update of the 2010 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation. Europ Heart J 2012, 33: 2719-47.
23. January CT, Wann LS, Alpert JS, Field ME, Calkins H, Murray KT et al. 2014 AHA/ACC/HRS Guideline for the Management of Patients With Atrial Fibrillation: Executive Summary, J Amer Coll Cardiol 2014, doi: 10.1016/j.jacc.2014.03.021.
24. Hernandez-Madrid A, Svendsen JH, Lip GYH, Gelder ICV, Dobreanu D, Blomstrom-Lundqvist C, Scientific Initiatives Committee, European Heart Rhythm Association (EHRA). Cardioversion for atrial fibrillation in current European practice: results of the European Heart Rhythm Association survey. Europace 2013, 15: 915—8.
