CC BY
25
С. И. Малахова, Е. С. Кириллов. Коррекция нарушений секреторного иммунитета топическим иммуномоаулятором у летей с ВИД
27. Lee CJ. Pneumococcal infection and immunization in children // Crit Rev. Microbiol. -1 994. - V. 20, № 1.
28. Epstein M.M, Selective deficiency in pneumococcal antibody response in children with recurrent infections // Allergy. Asthma. Immunol. - USA. -1995.- V. 75, № 2.
29. Karma P.H. Immunological aspects of otitis media: present view on possibilities of immunoprophylaxis of acute otisis media in infants and children // J. Pediatr. Otorhinolaryngol. -1995. -V. 32.
30. Опыт применения ИРС19 в лечении дыхателных путей у детей / М.Р. Богомильский и др. // Десткий доктор. — 2000. — № 2.
31.Гаращенко Т.И. Обоснование применения бактеральных им-муномодуляторов для профилактики и лечения заболеваний верхних дыхательных путей // VIII Нац. Конгресс по болезням органов дыхания. — М., 1998.
32. Оценка эффективности препарата ИРС19 при лечении острых инфекций верхних дыхательных путей у детей / Н.И. Шмелева и др. // Десткий доктор. — 2000. — № 6.
Новые подходы в терапии рецидивирующих респираторных инфекций у детей
и. н. лупан, о. и. самарин, а. ю. татуревич, а. а. попова, а. r гайфуллина
Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования, Челябинск
В исследовании проводилось изучение эффективности применения препарата пидотимод (Имунорикс) в комплексной терапии детей с острыми респираторными инфекциями (ОРИ). В наблюдении приняли участие пациенты в возрасте 3 — 15 лет (n = 300), которые в течение года перенесли не менее 6 эпизодов ОРИ. Установлено, что частые эпизоды ОРИ у детей обусловлены физиологической незрелостью иммунной системы ребенка, которая проявляется различными вариантами иммунологической недостаточности. Всем детям с пониженной функцией иммунной системы назначали синтетический дипептид — пидотимод (Имунорикс). Показано, что в результате применения пидотимода (Имунорикса), была отмечена меньшая, по сравнению с группой контроля, продолжительность лихорадки, симптомов интоксикации и клиники ОРИ. Кроме того, у детей с ОРИ более быстрая динамика симптомов ОРИ сопровождалась положительной динамикой показателей высеваемости патогенетически значимых микроорганизмов. При этом не было зафиксировано ни одного случая побочного эффекта, связанного с назначением препарата. Через 6 месяцев после окончания терапии в группе пидотимода частота повторных эпизодов ОРИ была втрое ниже. Ключевые слова: часто болеющие дети, рецидивирующий респираторный синдром, лечение, профилактика, пидотимод
New Approaches to Therapy of Recurrent Respiratory Infections in Сшюгеп
I. N. Lupan, O. I. Samarin, A. Yu. Taturevioh, A. A. Popova, A. R. Gaifullina
Ural State Medical Academy of Additional Education, Chelyabinsk
The research was carried out to study the effectiveness of application of preparation Pidotimod (Imunoriks) in treatment of children with acute respiratory infections (ARI). 300 patients aged from 3 to 15 years were observed. All of them came through at least 6 episodes of ARI over a year. It is established that frequent episodes of ARI in children are due to physiological immaturity of immune system, which is manifested by different variantions of immune deficiencies. All children with insufficient function of immune system were administered a synthetic dipeptide — Pidotimod (Imunoriks). The study demonstrated that application of Pidotimod (Imunoriks) helps to reduce the duration of fever and symptoms of intoxication as well as persistance of other clinical manifestations of ARI in comparison with the control group. In addition, a more rapid dynamics of symptoms of ARI in children was accompanied by positive dynamics of inoculation indicators of pathogenetic microorganisms. At the same time no side effects associated with the drug were registered. 6 months after the therapy the in the group of the patients recurrent episodes of ARI were registered three times more seldom.
Key words: sickly children, recurrent respiratory syndrome, treatment, prevention, Pidotimod
Контактная информация: Лупан Ирина Николаевна — к.м.н., каф. педиатрии Уральской государственной медицинской академии ДО; 454007, Челябинск, ул. Горького, 28; 8 (351) 773-38-88
УДК 615.37:616
Острые респираторные заболевания являются самой частой инфекционной патологией у детей [1]. В амбу-латорно-поликпинических учреждениях доля обращения детей с ОРИ составляет 70—80% в структуре всей заболеваемости детей [2], а с учетом случаев гриппа — 90%. Дети с более высоким уровнем заболеваемости ОРИ относятся к группе часто болеющих детей (ЧБД). Наиболее высокий удельный вес ЧБД отмечается среди детей, посещающих организованные коллективы, как правило, частые эпизоды ОРИ связаны с началом их посещения, причем в 1 -й год посещения до 50% детей относятся к группе ЧБД. С возрастом число ЧБД существенно уменьшается, среди школьников удельный вес ЧБД снижается до 9%. В подавляющем большинстве случаев частые ОРИ у детей обусловлены сочетанием транзиторных эндогенных факторов риска и корригируемых экзогенных факторов риска. Среди эндогенных факторов можно выделить морфофункциональную незрелость, поздний иммунологический старт и т. д., среди экзогенных — неблагоприятные материально- бытовые условия, низкий
уровень санитарной культуры, пассивное и «активное» курение, раннюю социализацию, нерациональный режим дня, алиментарные дефициты и т. д. На фоне сочетания экзогенных и эндогенных факторов риска большое значение для рецидивирования эпизодов ОРИ имеет повышенный риск инфицирования детей (из-за увеличения числа контактов и не только в организованных коллективах) при отсутствии предшествующего «иммунологического опыта» [2].
Частые эпизоды ОРИ связаны с физиологической незрелостью иммунной системы: количественным и функциональным дефицитом Т-клеток, нарушением цитокиново-го обмена и синтеза иммуноглобулинов А, в, М (дисим-муноглобулинемией, снижением секреторных 1дА в слюне), нарушением хемотаксиса иммуно-компетентных клеток, снижением синтеза у-ИНФ, лизоцима в носовом секрете и т. д.
Высокая распространенность ОРИ объясняет необходимость проведения профилактических мероприятий как классических, так и прицельных.
И. Н. Лупан и др. Новые подходы в терапии рЕиидивируюших респираторных инфЕкиий у шей
Классическая профилактика, позволяющая предотвратить заранее появление клиники ОРИ, проводится в период максимальной эпидемиологической опасности с октября по март, прицельная профилактика предусматривает применение иммунологических препаратов в острой стадии заболевания. Проводимая иммунологическая терапия должна быть адекватна степени иммунологических нарушений [3, 4].
Иммуномодулятор должен:
— в терапевтических дозах восстанавливать функции иммунной системы;
— повышать сниженные и снижать повышенные показатели.
Иммуномодулятор не должен:
— влиять на нормальные показатели иммунитета;
— вызывать поликлональную активацию, чтобы не привести к аутоагрессии.
Имунорикс — это синтезированный иммуномодулятор пептидной структуры (пидотимод), уникальная молекула и высочайшая степень очистки которого обеспечивают высокую биодоступность даже при приеме внутрь.
Пидотимод (Имунорикс) проявляет свою иммуномоду-лирующую активность только в условиях ослабленного иммунитета. При воздействии на адаптивный иммунитет препарат усиливает антиген-презентирующую способность тканевых макрофагов, дендритных клеток, В-лим-фоцитов совместно с антигенами главного комплекса гис-тосовместимости II класса.
Пидотимод (Имунорикс) состоит из 1_-пироглутамино-вой и 1_-тиазолидин-4-карбоксиловой аминокислот. Любой белок в организме может быть синтезирован с помощью 1_-глютамина. 1_-глютамин — основной источник энергии для иммунной системы. При низком уровне 1_-глю-тамина снижается число Тл, а макрофаги и нейтрофилы «теряют» свою силу. Механизм действия коротких пептидов заключается в: тканеспецифическом эффекте, индукции и дифференцировки дендритных клеток, отсутствии образования антител при их применении, выраженном антиоксидантном действии и дозозависимом влиянии на организм.
Целью настоящего исследования явилось изучение эффективности препарата пидотимод (Имунорикс) в профилактике рецидивов ОРИ у часто болеющих детей.
Материалы и методы исследования
В исследовании приняли участие часто болеющие дети (п = 300), страдающие рецидивирующими респираторными инфекциями, в том числе дети с отягощенным ал-лергологическим анамнезом. Включение в исследование проводилось в период обострения ОРИ. Условием отбора пациентов было наличие частых ОРИ в осенне-зимние месяцы, предшествующие исследованию (не менее 6 эпизодов ОРИ в год). В исследование не включались пациенты в возрасте младше 3-х лет, а также дети, получавшие системные иммуностимуляторы в течение последних 6 мес. Все пациенты находились на амбулаторном наблюдении. Родители детей, принимавших участие в исследовании, были проинформированы о цели и методах исследования, и дали свое устное согласие. У 50 детей проведено иммунологическое ис-
следование крови методом проточной цитометрии и исследовано содержание IgE в сыворотке крови иммунофермент-ным методом. С целью исследования особенностей развития центрального органа иммунитета — вилочковой железы — было проведено обследование 1 87 детей в возрасте от 3 до 7 лет. Оценку результатов лечения проводили на основании следующих критериев:
температура тела пациента до приема, через 30 мин и через 1 час после приема препарата;
выраженность катарального синдрома до и после приема препарата;
число случаев ОРИ в течение текущего года, требующих лечения антибиотиками; тяжести патологии верхних дыхательных путей;
иммунологические показатели крови исходно и через 30 дней лечения, определявшиеся методом проточной цитометрии;
данные ультразвукового исследования тимуса в начале лечения.
При проведении проточной цитометрии определяли число клеток: (CD3+ CD19-; норма 62,4 ± 1,2%), (CD3+ CD4+; норма 31,2 ± 1,4%), (CD3+ CD16+ CD56+; норма 1,78 ± 0,05%), (TCD3- CD16+ CD56+; норма 9,25 ± + 0,05%), а также индекс Тх/Тс, (норма 1,85 + 0,05), уровень IgG (норма 10,05 + 0,03 г/л), сывороточную концентрацию IgA (норма 1,32 + 0,03 г/л), IgM (норма 1,05 + 0,03 г/л), спонтанную и индуцированную НСТ активность (10,05 ± 0,05% и 23,04 ± 0,05% соответственно). Нормативы были определены у детей, не состоящих на диспансерном учете как часто болеющие дети. Эхог-рафическое исследование тимуса проводили с помощью аппарата Tochiba Xario с линейным датчиком 14 МГц, гиперплазию и степень увеличения тимуса определяли на основании критериев гиперплазии [5]. У часто болеющих детей было проведено бактериологическое исследование соскоба со слизистой оболочки носоглотки, а также исследование крови с определением антител к цитомегало-вирусу, вирусу простого герпеса 1 и 2 типов, вирусу Эпштейна-Барр.
Режим назначения препарата пидотимод (Имунорикс) при наличии острой стадии заболевания был следующим: в дозе 800 мг (2 флакона детям старше 1 2 лет), в дозе 400 мг (1 флакон — 7 мл детям в возрасте от 3 до 12 лет) 2 раза в сутки вне приема пищи в течение 15 дней, с переходом на поддерживающий курс — в дозе 800 мг в сутки (2 флакона детям старше 1 2 лет), 400 мг (1 флакон — 7 мл детям в возрасте от 3 до 12 лет) 1 раз в сутки вне приема пищи.
Иммунотерапия проводилась в течение 2 мес., с последующим диспансерным наблюдением в течение 3 месяцев с целью контроля эффективности терапии. Критериями оценки эффективности терапии были число рецидивов ОРИ и их длительность. Системная безопасность препарата оценивалась на основании частоты развития побочных эффектов, их типа, тяжести и необходимости изменения дозировки препарата или приостановления лечения.
Методы статистической обработки включали оценку достоверности различий при помощи критерия Стьюден-
И. Н. Луплн и др. НОВЫЕ подходы В ТЕРАПИИ РЕЦИДИВИРУЮЩИХ РЕСПИРАТОРНЫХ ИНФЕКЦИЙ У ЛЕТЕй
та и критерия Вилкоксона. За уровень статистически значимой величины принимали р < 0,05. Данные выражали в виде среднего арифметического значения + стандартная ошибка. Для сравнения качественных признаков, зарегистрированных до и после лечения, использовался критерий МакНимара.
Результаты и их обсуждение
Под нашим наблюдением находилось 300 больных в возрасте 3—15 лет с симптомами ОРИ рецидивирующего характера. В группе часто болеющих детей хронический фаринго-тонзиллит был диагностирован у 37% детей, аллергический ринит — у 49% детей, бронхиальная астма — у 40% пациентов, при этом повышенные значения IgE (1 83,5—270,3 МЕ/мл) были установлены у 15% больных.
Бактериологическое и вирусологическое исследование выявило наличие бактериального инфицирования у 40% детей: Streptococcus pneumoniae был выделен в 33% случаев, S. pyogenes — в 5%, Staphylococcus aureus — в 4%, Haemophilus influenzae — в 1 3%, Moraxella cafarrhalis — в 17% случаев.
Антитела к вирусам простого герпеса, Эпштейна-Барр и цитомегаловирусу были обнаружены у 31% пациентов: вирус простого герпеса (1, 2 типа) — у 5%, вирус Эпштейна-Барр — у 14%, цитомегаловирус — у 7% детей. В 29% случаев отмечен факт инфекционного воспаления с преобладанием вирусно-бактериальной флоры. У 86% детей в возрасте 3—7 лет, включенных в исследование, были выявлены изменения размеров и структуры тимуса, причем в 64% случаев обнаружена изолированная гиперплазия тимуса, в 36% — гиперплазия и изменение структуры тимуса. При анализе степени гиперплазии увеличение размеров тимуса I степени было диагностировано у 64%, II степени — у 31%, III степени — у 5% детей.
Примечателен тот факт, что в группе детей со структурными изменениями тимуса ОРИ протекали более тяжело, с выраженным синдромом интоксикации, а в комплекс лечебных мероприятий всегда включалась антибактериальная терапия.
Проведенное иммунологическое исследование показало, что уровень (CD3+ CD19) клеток составил 48,4 + ± 1,5%, (CD3+ CD4+) клеток — 15,2 ± 1,8%, (CD3+ CD 16+ CD56+) клеток — 0,69 ± 0,08%, (TCD3-CD16+CD56+) клеток — 7,3 ± 0,1%.
У 43,8% пациентов отмечены низкие значения имму-норегуляторного индекса Тх/Тс, средний уровень которого составил 1,35 + 0,06, у 28,5% выявлено снижение сывороточного уровня IgG (6,99 + 0,18 г/л), у 24,5% — IgA (0,32 ± 0,01 г/л).
Дефицит гранулоцитарного хемотаксиса выявлен у 83,7% детей. Причем снижение показателей клеточного звена иммунитета было выявлено у 37,3% пациентов, клеточного и фагоцитарного — у 36,5%, клеточного, фагоцитарного и гуморального — у 14,7%. Нормальные значения показателей иммунограммы были отмечены у 11,5% пациентов, в терапию детей этой группы в последующем препарат пидотимод не включали.
Контрольное иммунологическое исследование (через 30 дней применения пидотимода) выявило повышение иммунологических показателей: уровень (CD3+ CD19-) клеток составил 61,2 + 1,2% (по сравнению с исходным показателем р< 0,05), (CD3+ CD4+) клеток - 28,2 ± 1,6% (р < 0,001), (CD3+ CD16+ CD56+) клеток - 2,39 ± 0,08 (р < 0,001), (CD3- CD16+ CD56+) клеток - 10,9 ± 0,1%. Иммунорегуляторный индекс Тх/Тс составил 1,85 + 0,05 (р < 0,001 ), сывороточный уровень IgG — 10,52 + 0,16 г/л (р < 0,001), IgA — 0,85 ± 0,005 г/л (р < 0,05), спонтанная НСТ активность — 10,3 + 0,1%, индуцированная НСТ активность — 35,6 ± 0,1% (р < 0,01).
После применения препарата пидотимод в течение последующих 3-х мес. наблюдения рецидив ОРИ был зарегистрирован у 22,4% пациентов (на 68—75 сут).
При рецидиве ОРИ только 3% пациентов принимали жаропонижающие средства, причем если до начала терапии средняя температура тела при ОРИ у детей составляла 38,9 + 1,4 °С, то после применения препарата пи-дотимод в период обострения ОРИ температура тела составила 37,5 + 0,62 °С с тенденцией к снижению в течение первых суток до 37,0 + 0,2 °С.
Пациенты, получавшие Пидотимод, в случае развития ОРИ не нуждались в проведении антибактериальной терапии в 48,2% случаев. У больных, вынужденных принимать антибактериальные препараты вследствие выраженной клиники ОРИ, отмечен факт сокращения сроков их применения: до начала лечения пидотимодом антибактериальное лечение проводилось в течение 10,5 + 0,5 дней, после проведения курсового лечения пидотимодом (2 мес.) длительность применения антибактериального препарата сократилась до 6,5 + 0,5 дней (р < 0,05). Сроки выздоровления уменьшились у 26% детей: ранее выздоровление отмечалось к 14 дню, после курса пидо-тимода — к 5—7 дню.
При проведении курсового лечения препаратом пидо-тимод не было отмечено нежелательных побочных явлений и осложнений. В ранее проведенном исследовании не было отмечено влияния препарата пидотимод на опосредованную IgE реакцию гиперчувствительности [6]. Этот результат нашел подтверждение и в настоящем исследовании: на фоне применения препарата сывороточный уровень IgE практически не изменился, в том числе и у детей с исходно высоким его значением.
Заключение
Таким образом, применение иммуномодулятора пидотимод (Имунорикс) является перспективным в профилактике ОРИ у часто болеющих детей. Препарат демонстрирует более быстрое купирование симптомов ОРИ, эра-дикацию патогенов, улучшение биоценоза носоглотки, ускорение процесса выздоровления, хорошую переносимость и безопасность использования в комплексной терапии у детей с рецидивирующими заболеваниями респираторного тракта с 3-х летнего возраста.
На фоне курсового применения препарата удается не нарушать в дальнейшем социализацию ребенка и разрешать по выздоровлению посещение организованных коллективов.
И. Н. Луплн и др. Новые подходы в терапии рецидивирующих респираторных инфЕкиий у шей
Обнадеживающие результаты комбинированного применения иммуномодупирующего препарата пидотимод (Имунорикс) позволяют сделать вывод о целесообразности проведения иммунотерапии на фоне традиционных методов лечения ОРИ.
Литература:
1. Альбицкий В.Ю., Баранов А.А. Часто болеющие дети. Клини-ко-социальные аспекты. Пути оздоровления. — Саратов, 1986. — 45 с.
2. Острые респираторные заболевания у детей: лечение и профилактика: Научно-практическая программа Союза педиатров России / Т.И. Гаращенко и др. — М., 2002. — 73 с.
3. Immunoactivation by pidotimod in children with recurrent respiratory infections / G.R. Burgio et al. // Arzneimittel Forschung. — 1994. — V. 44, № 12. — P. 1525—1529.
4. Di Filippo С. Pidotimod in treatment of recurrent pharyngotonsillitis / C. Di Filippo, C. Varacalli, F. Sardo // Acta Med. Drug Review. — 1995. — V. 34, № 7. — P. 324—328.
5. Огурцова О.Г. Роль морфологической оценки тимуса в диагностике и реабилитации детей раннего возраста с различными заболеваниями / О.Г. Огурцова, Я.Я. Вутирас, И.А. Тузанкина // Современные средства и технологии для лечения и иммуноре-абилитации в педиатрии: Мат. 3-й региональной НПК. — Екатеринбург, 2000. — С. 23—25.
6. Балаболкин И.И. Иммунокорригирующая терапия в комплексном лечении детей с аллергией / И.И. Балаболкин, М.В. Сюракшина, Е.С. Тюменцева // Лечащий врач. — 2005. — № 7. — С. 40—43.
Современные аспекты противовирусной терапии ветряной оспы у детей
т. м. Чернова, в. н. Тимченко
ГОУ ВПО Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия
Независимо от тяжести ветряной оспы в начале заболевания, в 5—8% случаев у детей развиваются серьезные осложнения. Из-за многочисленных побочных эффектов применение противогерпетических препаратов в педиатрической практике ограничено. Альтернативу могут составить препараты рекомбинантного интерферона-a. Наблюдали 64 ребенка с ветряной оспой в амбулаторных условиях, 34 из которых получали Виферон ректально. Установлено, что включение Виферона в комплексную терапию ветряной оспы у детей способствует сокращению продолжительности всех клинических проявлений и более легкому течению заболевания.
Ключевые слова: ветряная оспа, дети, осложнения, противовирусная терапия
Modern Aspects of Antiviral Therapy of Varicella in Children
T. M. CHERNOVA, V. N. TlMCHENKO
Saint-Petersburg State Pediatric Medical Academy
In 5—8% of cases serious complications at the beginning of the disease develop regardless of the severity of varicella in children. Application of antiherpetic drugs is limited in pediatric practice because of their numerous side effects. Preparations of recombinant interferon-tt can serve as an alternative. We observed 64 children with varicella in outpatient setting. 34 of the patients received Viferon. It was found out that the inclusion of Viferon in complex therapy of varicella in children helps reduce the duration of all clinical manifestations and make the course of the disease milder. Key words: varicella, children, complications, antiviral therapy
Контактная информация: Чернова Татьяна Маратовна — к.м.н., доц. каф. инфекционных заболеваний у детей им. М. Г. Даниле-вича Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии;194100, С-Петербург, ул. Литовская, 2; (812) 295-61-88, (812) 295-26-55
УДК 616.914-08
Ветряная оспа в России до настоящего времени остается неуправляемой инфекцией. Около 50 % случаев приходится на возраст от 5 до 9 лет, реже болеют дети 1 —4 и 10— 14 лет; около 10 % составляют лица 15 лет и старше. По данным Шаханиной И. Л. (2007) затраты на лечение больных с ветряной оспой в нашей стране занимают второе место в структуре экономических потерь от инфекционных болезней и ежегодно составляют более 3 млн рублей.
За последние десять лет заболеваемость этой инфекцией в среднем по РФ возросла в 3 раза. Так, если в 1999 г. она составила 353,2 на 100 000 населения, то в последние годы этот показатель колеблется на уровне 800—900 [1]. В Москве в 2007 г. среди инфекций, распространяющихся преимущественно воздушно-капельным путем (без учета гриппа и ОРВИ), значительно преобладала ветряная оспа — 79,0%, что на 26,2 % больше по сравнению с 2006 г. [2].
По данным ТУ ФС Роспотребнадзора по Санкт-Петербургу в 2009 г. удельный вес ветряной оспы в структуре воздушно-капельных инфекций (без учета гриппа и ОРВИ) составил более 90%. Как и в России, заболеваемость остается высокой и продолжает расти, особенно среди детского населения.
В настоящее время ветряная оспа у детей протекает в основном в легкой и среднетяжелой форме. Однако, независимо от количества высыпаний и тяжести инфекционного процесса в начале заболевания, в 5—8% случаев развиваются осложнения. Ране считалось, что негладкое течение ветряной оспы наиболее характерно для больных с ослабленной иммунной системой (тяжелые соматические заболевания, ВИЧ-инфекция, получающие иммуно-супрессивную или глюкокортикоидную терапию и др.). При этом риск распространения вируса во внутренние органы (легкие, печень, мозг, сердце и почки) особенно высок у пациентов с дефектом Т-клеточного звена имму-
