Новые подходы в лечении колоректального рака Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УДК 616.35 - 006.6 - 003

Ш.Х. Ганцев, Р. Т. Аюпов, А.И. Каримов, О.В. Серов, Р.Ш. Ишмуратова, Ш.М. Хуснутдинов, Р.Р. Саитов, Р.Д. Атнабаев, М.Х. Хуснияров, Н.В. Наумова, О.С. Леонтьева

НОВЫЕ ПОДХОДЫ В ЛЕЧЕНИИ КОЛОРЕКТАЛЬНОГО РАКА

Распространенность рака толстой кишки остается одной из наиболее актуальных проблем современной онкологии. Ежегодно в мире регистрируется 600 тысяч новых случаев рака толстой кишки (в России -40 000). В решении этой проблемы есть результаты [2]. «Яркий пример — достигнутое за последние 10 лет практически 4-кратное увеличение выживаемости больных диссемини-рованным раком толстой кишки. Более того, если еще совсем недавно обсуждался вопрос о целесообразности проведения химиотерапии этим больным (в связи с крайне низкой ее эффективностью), то сегодня ряд больных метастатическим колоректальным раком могут надеяться на излечение. Комбинированное лечение больных с солитарными метастазами рака толстой кишки в печень, предусматривающее проведение современной химиотерапии и хирургическое удаление метастатических очагов, позволяет добиться 5-летней выживаемости у 20-30% больных» (М.И. Давыдов, 2006) [3].

По данным за последние годы, заболеваемость раком толстой кишки неуклонно растет. Так, если в 1995 она составляла в России 279,2 на 100 000, то в 2005 году -325,4. При этом смертность у этой категории была в те же годы - 200,07 и 199,9 на 100 000. Отрадно отметить, что показатели смертности у этой категории больных

не имеют тенденции к росту, а даже снижаются.

Наша клиника на протяжение ряда лет активно занимается изучением вопросов лечения рака толстой кишки [1]. В данном исследовании представлены особенности только комбинированных операций при колоректальном раке и их результаты. За последние 10 лет эти хирургические вмешательства выполнены 145 больным в условиях проктологического отделения Башкирского онкологического диспансера.

Возраст пациентов - от 23 до 77 лет, мужчин - 55 (26,3%), женщин - 90 (73,7%). Локализация опухоли была следующей: рак прямой кишки - 76(31,7%), сигмы - 34 (23,4%), слепой и восходящей кишки - 18 (12,4%), поперечно-ободочной кишки - 2 (1,4%), селезеночного изгиба и нисходящей кишки - 11 (7,6%), печеночного изгиба -5 (3,5%).

Из общего числа оперированных больных выполнено брюшно-промежностных экстирпаций прямой кишки - 39 (26,8%), операций по Гартману - 11 (7,6%), гемико-лонэктомий - 38 (26,2%), резекций сигмовидной кишки - 22 (15,2%), брюшно-анальных резекций прямой кишки - 23 (15,8%), резекций поперечно-ободочной кишки - 1 (0,6%), передней резекции прямой кишки - 7 (4,8%), субтотальная колэк-

Пермский медицинский журнал

2006 том XXIII № 6

томия - 1 (0,6%), восстановление кишечной проходимости - 3 (7,2%). Из-за вовлечения в опухолевый процесс дополнительно была резецирована задняя стенка влагалища у 19 больных (13,1%), петля тонкой кишки - у 16 (11%), ампутация матки с придатками - у 19 (13,1%), удаление придатков матки - у 25 (17,2%), сегментарные резекции печени -у 3 (2%), частичное иссечение передней брюшной стенки - у 1 (0,6%), краевая резекция желудка - у 3 (2%), резекция простаты -у 8 (5,5%), нефрэктомия - у 1 (0,6%), грыжесечение - у 2 (1,3%), иссечение серозно-мышечного слоя мочевого пузыря - у 14 (9,6%), холецистэктомии - у 12 (8,2%), спле-нэктомии - у 7 (4,8%).

Послеоперационные осложнения отмечены у 14 больных (9,6%), из них внутри-и внебрюшинные гнойно-воспалительные осложнения: гнойно-фибринозный перитонит - 1(0,7%), некроз низведенной кишки -4 (2,7%) несостоятельность анастомоза - 4 (2,7%), поддиафрагмальный, подпеченочный абсцесс - 1(0,7%), нагноение лапаротомной раны - 1(0,7%); острый инфаркт миокарда -1(0,7%), кровотечение - 2(1,4%).

Появление новых малоинвазивных технологий позволило нам расширить круг операций при метастазах колоректального рака в печень. По частоте поражения метастазами печень занимает второе место после лимфоузлов. Это объясняется ее крупными размерами, высоким печеночным кровотоком, двойным кровоснабжением (через печеночную артерию и воротную вену) и наличием фагоцитирующих купферовских клеток. Предоперационное обследование, принятое у нас, включает УЗИ, компьютерную томографию, лапароскопию, ангиографию и др. В настоящее время уточняющая

диагностика метастазов в печень предусматривает три типа стадирования. Неинвазив-ное стадирование (УЗТ, КТ, МРТ, ПЭТ, радиоизотопные исследования), инвазивное нехирургическое стадирование (лапароскопия, УЗТ и КТ с тонкоигольной биопсией) и инвазивное хирургическое стадирование (лапаротомия). Для улучшения вопросов ин-тегративной диагностики нами сконструирована сегментарная модель печени в формате 3В, которая в объеме позволяет располагать метастатические узлы и планировать лечение пациентов. По нашим данным, точность компьютерной томографии на первых этапах работы составляла 65-70%, в настоящее время достигла 88%; точность УЗИ на первых этапах не превышала 50 %, сейчас почти 85 %. Метастазы менее 2,0 см до операции часто не диагностируются. Окончательно размеры, количество и локализация метастазов уточняются во время операции путём тщательной пальпации обеих долей печени и ультразвукового исследования, которое отражает также соотношение метастазов с печеночными венами и ветвями воротной вены.

С 2000 года в мировой и отечественной литературе появились результаты радиочастотных термоабляций (РЧА) метастатических очагов печени. Мы располагаем опытом абляций метастазов при КРР и стараемся охватить всех больных для одномоментного лечения в сочетании с комбинированной операций основной опухоли. Необходимо отметить, что комбинированные операции при КРР в большинстве случаев мы сопровождаем периоперационной химиотерапией в портальное русло и системно. В настоящее время нами внедрены методы внутриартериальной внутрипеченочной

химиотерапии и начато внедрение перфузии печени химиопрепаратами в условиях «ареста» кровообращения печени за счет кратковременного полного или частичного прекращения кровотока по системе нижней полой вены.

Важным и до конца не решенным вопросом является операция - лимфодиссек-ция при КРР. В классическом варианте выполнения этой операции отмечается значительное число осложнений травматического характера, кровотечения и др. Нами разработан и внедрен метод ультразвуковой кавитации с липоаспирацией, который позволяет эвакуировать жировую ткань, расположенную в связках, брыжейке, забрюшинном пространстве, селективно выделить основные сосуды, группы лимфатических узлов. В связи с этим возрастает прецинзионность хирургической операции, снижается число осложнений, улучшаются ближайшие и отдаленные результаты лечения больных.

Таким образом, новые подходы в лечении колоректального рака можно сформировать так: комбинированные операции остаются вариантами выбора при местно распространенном раке, они не увеличивают число осложнений и смертельных исходов. При распространенных формах рака показана диссекция лимфатических узлов и коллекторов в объеме Д2, в том числе с использований ультразвуковой кавитации и липо-аспирации. При наличии метастазов в печень целесообразным является использование радиочастотной аблации в сочетании с регионарной химиотерапий. Значительная часть этих методик усовершенствована в нашей клинике, набор клинического материала продолжается.

Библиографический список

1. Ганцев, КШ. Обоснование доктрины нестандартных операций в онкологии / КШ. Ганцев // Пермский медицинский журнал. - 2005. - № 1. - С.114-118.

2. Гринев, МВ. Циторедуктивная хирургия / МВГринев. - СПб., 2003. - 91 с.

3. Давыдов, МИ. Вступительное слово / МИДавыдов // Вместе против рака. - 2006. -№1. - С. 3-5.

Sh.Kh. Gantsev, R.T. Ayupov, A.I. Karimov, O.V. Serov, R.Sh. Ismuratova, Sh.M. Khusnutdinov, R.R. Saitov,

R.D. Atnabaev, M.Kh. Khusniyarov, N.V. Naumova, O.S. Leontieva

NEW APPROACHES TO TREATMENT OF COLORECTAL CANCER

Data regarding diagnosis and treatment of colorectal cancer are presented in the paper. Experience of combined operations during the period of 10 years constitutes 145 patients. Large intestine localization, peculiar features of operations, organs removed in combined operations have been considered in details. Necessity of high-precision diagnosis of cancer and different approaches to staging of pathologic process was noted. The authors of the given research have shown the necessity of combination of different methods of treatment including radio frequency ablation of liver metastases and chemotherapy.

Keywords: colorectal cancer, combined operations, ablation of metastases.

Клиника онкологии Башкирского государственного медицинского университета г. Уфа Материал поступил в редакцию 20. 11.06, © Ганцев Ш.Х., Аюпов Р.Т., Каримов А.И., Серов О.В., Ишмуратова Р.Ш., Хуснутдинов Ш.М., Саитов Р.Р., Атнабаев Р. Д., Хуснияров М.Х., Наумова Н.В., Леонтьева О.С., 2006