CC BY
24
Новые подходы в диагностике и лечении эндометриоза
В. А. Линде, д.м.н., профессор; Н. В. Ермолова, д.м.н.; И. В. Маркарьян, к.м.н.; Н. Н. Скачков, к.м.н.; А. В. Ширинг, к.м.н.; Л. В. Колесникова, м.н.с.; К. В. Слесарева, м.н.с.; Л. Р. Томай, м.н.с.; ФГБУ «РНИИАП» МЗ РФ, г. Ростов-на-Дону
В Ростовском НИИ акушерства и педиатрии организован научно-практический Центр по изучению и лечению эндометриозов. Центр организован с целью обеспечения квалифицированной медицинской помощью пациенток с эндометриозом на основе достижений современной медицинской науки, а также проведения дальнейших научных исследований по этой проблеме, которые проводятся в институте в течение последних 10 лет. Лечение этого заболевания проводится в рамках оказания специализированной (в том числе высокотехнологичной) медицинской помощи в соответствии с Приказом МЗ РФ от 12.11.12 №572-н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «Акушерство и гинекология» (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)».
Эндометриоз, называемый «болезнью цивилизации», — это хроническое гинекологическое заболевание, главными клиническими проявлениями которого являются персистирующая боль и бесплодие. Эндоме-триоз представляет собой доброкачественное разрастание вне полости матки ткани, по морфологическим и функциональным свойствам подобной эндометрию [1]. Описание этого заболевания было впервые обнаружено в одном из египетских папирусов, датируемом около 1600 года до н.э. В 1860 году К. Рокитанский впервые подробно описал эндометриоз в виде «шоколадных кист» и «наружного эндометриоза». В 1994 году Ф. Ко-нинкс предложил обозначать термином «эндометриоз» только анатомический субстрат, а заболевание, связанное с ним и проявляющееся определенными симптомами, называть «эндометриоидной болезнью».
Согласно последним данным, во всем мире эндометриозом страдает примерно 176 миллионов женщин, в основном, репродуктивного возраста, то есть фактически каждая десятая. Первые проявления заболевания приходятся на тот период времени, когда женщины получают образование, делают карьеру, строят партнерские отношения или создают семью. Эндометриоз является одним из наиболее частых гинекологических заболеваний у женщин репродуктивного возраста: им страдают 15—70% менструирующих женщин и до 50% женщин, обследующихся по поводу бесплодия [1, 5]. В структуре гинекологической патологии эндометри-оз занимает третье место после воспалительных процессов и миомы матки [2]. Это заболевание приводит к функциональным и структурным изменениям в репродуктивной системе, нередко оказывая отрицательное влияние на психоэмоциональное состояние женщины, значительно ухудшая качество жизни [3].
Особое значение имеет тот факт, что первый признак заболевания (тазовая боль) появляется и становится все более очевидным еще в подростковом периоде. Международная ассоциация эндометриоза провела
очень важный опрос среди пациенток с диагностированным эндометриозом, показавший, что примерно у 50% участниц опроса симптомы возникли в возрасте 24 лет, у 21% — до 15 лет, а у 17% — между 15 и 19 годами. В связи с этим эндометриоз называют «упущенным» заболеванием, поскольку проходит, в среднем, 7—8 лет от момента появления первых симптомов заболевания до постановки диагноза.
Эндометриоз традиционно подразделяют на гени-тальный и экстрагенитальный; генитальный, в свою очередь, — на внутренний (эндометриоз тела матки) и наружный (эндометриоз шейки матки, влагалища, промежности, ретроцервикальной области, яичников, маточных труб, брюшины). Насчитывается более 20 гистологических вариантов наружного эндометрио-за. Внутренний эндометриоз в последние годы все чаще рассматривается как совершенно особое заболевание и обозначается термином «аденомиоз».
В течение последних 50 лет разработано более 10 классификаций эндометриоза, но ни одна из них не признана универсальной. Одной из наиболее применяемых в мировой практике стала классификация, предложенная в 1979 году Американским обществом фертильности (AFS) и пересмотренная в 1985 и 1996 годах. Эта классификация основана на подсчете общей площади и глубины эндометриоидных гетеротопий, выраженных в баллах, при оценке лапароскопических данных.
В ряде случаев после успешного хирургического удаления очага эндометриоза симптомы болезни ликвидируются самостоятельно, и у женщин, ранее страдавших бесплодием, беременность наступает в естественном цикле. Существуют три клинически отличные формы заболевания:
• эндометриоидные импланты на поверхности брюшины малого таза и яичников (перитонеальный эндометриоз);
• кисты яичников (эндометриомы);
• солидные образования сложной структуры, включающие наряду с эндометриоидной тканью жировую и мышечно-фиброзную ткани (ректовагинальные эндометриоидные узлы). Общими гистологическими характеристиками этих
форм являются присутствие стромальных и эпителиальных клеток, персистирующие кровоизлияния в очаге и признаки воспаления. Однако до настоящего времени нет четкого понимания этиологии и патофизиологии заболевания, а интерпретация получаемых учеными данных носит противоречивый характер.
Особая роль в развитии наружного генитального эн-дометриоза (НГЭ) принадлежит процессам, происходящим в перитонеальной полости и приводящим к развитию или регрессу эндометриоидного очага. Известно,
что количество перитонеальной жидкости (ПЖ) у женщин с эндометриоидной болезнью значительно увеличено [4]. У этих больных ПЖ характеризуется высоким содержанием активированных макрофагов и продуцируемых ими цитокинов: ФНО-а, ИЛ-1Р [4], а также высоким содержанием СЭФР, ТФР-р [15], стимулирующих ангиогенез. У пациенток с эндометриозом при попадании клеток эндометрия в брюшную полость экспрессия ароматазной мРНК увеличивается под воздействием провоспалительных медиаторов, особенно простаглан-дина Е2, что является ключевым механизмом локального повышения продукции эстрогенов [4].
В 34% случаев эндометриоз сочетается с миомой матки и гиперпластическими процессами эндометрия [7]. Дж. Сэмпсон еще в 1925 году впервые сообщил о случае злокачественной трансформации эндометриоза в рак яичника [13]. В дальнейшем корреляция эндометриоза с повышением риска рака яичников была подтверждена во многих эпидемиологических и клинических исследованиях [11]. Так, Ф. Нежат с соавторами (2008) в своем обзоре отметили, что в некоторых исследованиях у женщин с эндометриозом рак яичников был диагностирован на более ранних этапах, что нашло отражение в улучшении показателей выживания. Способность эн-дометриоидной ткани к инфильтративному росту с проникновением в окружающую ткань с ее последующей деструкцией, отсутствие вокруг очагов эндометриоза соединительнотканной капсулы, тенденция к метаста-зированию и другие признаки сближают эндометриоз с опухолевым процессом [4]. Эндометриоз яичников демонстрирует признаки, характерные для эстроген-чувствительного опухолевого процесса, при этом четко прослеживается взаимосвязь пролиферативных и воспалительных нарушений, создающих патологический замкнутый круг.
Накопленные к настоящему времени убедительные клинико-морфологические, молекулярные и генетические данные свидетельствуют в поддержку гипотезы, согласно которой эндометриоз является неопластическим процессом, обладающим определенным потенциалом для малигнизации. Необходимы дальнейшие исследования, которые позволили бы выявлять женщин с эндометриозом. Важно, чтобы врачи начали рассматривать эндометриоз как серьезное заболевание, которое ведет не только к бесплодию и изнуряющим болям, но также может способствовать развитию рака яичников. В этом отношении большое значение имеют ранняя диагностика и лечение этого заболевания.
В настоящее время много внимания уделяется изучению генов детоксикации в развитии эндометриоза, полиморфные варианты которых могут приводить к нарушению слаженного взаимодействия между оксидантами и антиоксидантами и развитию оксидативного стресса. Недавно выявленное активирование определенных групп генов, наблюдающееся при состояниях стресса и детоксикации, может служить объяснением оксида-тивного стресса и хронической воспалительной реакции, характерных для эндометриоза [10].
Этиология и патогенез НГЭ на сегодняшний день носят противоречивый характер. Продолжается обсуждение теорий происхождения эндометриоза: метапластиче-ская теория, дизонтогенетическая теория, лимфоген-ная и гематогенная диссеминация (метастатическая
теория), ятрогенная диссеминация эндометрия в брюшную полость [1]. Однако наиболее распространенной в настоящее время является транслокационная (им-плантационная) теория развития эндометриоза [11]. Рефлюкс менструальной крови происходит у 70—90% менструирующих женщин, однако эндометриоз развивается только в 10% случаев [1].
Не всегда наблюдается корреляция между размером очага поражения, длительностью процесса и клинической картиной заболевания. Эндометриоидная киста яичника больших размеров может не давать болевой симптоматики и быть случайной находкой во время профилактического осмотра, а минимальное распространение эндометриоза на брюшину малого таза, крестцово-маточные связки и/или на прямокишечно-влагалищную перегородку нередко вызывает сильные боли, приводящие к потере трудоспособности.
Недавно под эгидой Международного общества по эндометриозу в 10 странах мира было проведено поперечное испытание с проспективным набором участниц Global Study of Women's Health (GSWH), в котором приняли участие 1418 женщин в возрасте 18—45 лет с лапароскопически подтвержденным эндометриозом. В ходе данного исследования с помощью глобальной шкалы изучалось влияние эндометриоза на качество жизни и работоспособность. Для пациенток с эндо-метриозом было характерно снижение продуктивности на 38% и потеря, в среднем, 10,8 рабочих часов в неделю.
Лечение эндометриоза предусматривает удаление очага заболевания, уменьшение интенсивности болей, лечение бесплодия, предотвращение прогрессирова-ния, профилактику рецидивов заболевания, что снижает риск необходимости радикального оперативного вмешательства и позволяет сохранить репродуктивную функцию женщины.
До сих пор «золотым стандартом» диагностики эн-дометриоза остается лапароскопия в сочетании с гистологическим исследованием гетеротопий. При этом окончательный диагноз может быть установлен только после гистологического подтверждения [9].
Хирургический метод в лечении эндометриоза является первостепенным, позволяющим механически удалить или уничтожить с помощью энергии морфологический субстрат эндометриоза. Однако он не всегда достаточен: у 20—30% больных с распространенными формами эндометриоза возникает рецидив заболевания [8]. В то же время, в ходе оперативного вмешательства, особенно в случае распространенного эндо-метриоза, удаляют лишь видимые и доступные очаги, а микроскопические и атипически расположенные очаги могут оставаться незамеченными и длительно перси-стировать. В связи с этим современный подход к долгосрочному ведению пациенток с хронической тазовой болью, связанной с эндометриозом, включает хирургическое лечение и медикаментозную терапию или сочетание этих методов [6, 8]. Необходим междисциплинарный подход и комбинация различных методов лечения, среди которых гормономодулирующая терапия занимает важное место, обеспечивая адекватное купирование симптомов, сохранение фертильности, улучшение работоспособности, повышение социальной активности и качества жизни женщин [12].
ж
№ (35) • 2013
www.akvarel2002.ru
Показаниями для оперативного вмешательства по поводу НГЭ могут служить три основных симптома: хронические тазовые боли, эндометриомы и бесплодие.
Показания к использованию вспомогательных репродуктивных технологий непосредственно после оперативного лечения эндометриоза: сочетание НГЭ с трубно-перитонеальным фактором, субфертильная сперма мужа, возраст женщины более 35 лет, безуспешность других методов лечения.
Эмпирическая медикаментозная терапия (без хирургической верификации диагноза) возможна при адено-миозе, НГЭ, при отсутствии кистозных процессов в яичниках и других образований в малом тазу.
Эндометриоз чаще всего развивается на фоне относительной и абсолютной гиперэстрогении, при дефиците прогестерона [1]. Поэтому патогенетической основой гормономодулирующей терапии является временное угнетение функции яичников, то есть уменьшение секреции эстрадиола, приводящее к регрессу очагов эндометриоза.
В настоящее время из всего многообразия гормоно-модулирующих препаратов, применявшихся для лечения эндометриоза, практическую ценность сохраняют комбинированные оральные контрацептивы (КОК), про-гестагены, антипрогестагены, антигонадотропины и аго-нисты гонадотропин-рилизинг-гормона (а-ГнРГ).
Антигонадотропин в настоящее время применяют редко — в связи с наличием большого количества побочных эффектов. Кроме того, это лечение чаще всего не ликвидирует болезнь, а только подавляет ее, не предотвращая ее повторные проявления [1].
В соответствии с механизмом действия антигестаге-нов на фоне лечения наступает аменорея и псевдоменопауза. Однако в течение 18 месяцев после окончания курса лечения боли возобновились у 57% женщин. Применение антигестагенов также ограничено в связи с такими побочными эффектами, как прибавка в массе тела, появление акне и себореи, гирсутизм, понижение тембра голоса, уменьшение молочных желез, отеки, головные боли, депрессия, приливы, диспептические явления, аллергические реакции [1].
В настоящее время наиболее эффективны для лечения тяжелых форм заболевания агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона (а-ГнРГ). При лечении этими препаратами в условиях выраженной гипоэстрогении происходят атрофические изменения эндометриоидных очагов, что подтверждает гистологическое исследование биоптатов, взятых до и после лечения, однако полной ликвидации очагов не наблюдается. К сожалению, лечение а-ГнРГ, как и другими средствами (в том числе хирургическими), не обеспечивает предотвращение рецидивов или персистенции, особенно если болезнь с самого начала протекает в инфильтративной форме. Терапия а-ГнРГ — высокоэффективный метод лечения эндометриоза при продолжительном применении в комбинации с возвратной терапией эстрогенами и прогеста-генами (add-back-терапия) [1].
Согласно рекомендациям ведущих гинекологических обществ, КОК являются препаратами первой линии для купирования связанной с эндометриозом тазовой боли у женщин, не имеющих противопоказаний к их использованию и не планирующих беременность на данный момент времени. Результаты многих исследований
показывают, что эти препараты значительно уменьшают боль примерно у 75% женщин, страдающих эндометрио-зом [14, 16]. Механизм лечебного действия КОК обусловлен блокадой синтеза гонадотропин-рилизинг-гормона и, как следствие, подавлением циклической секреции ФСГ и ЛГ, что сопровождается ановуляцией, децидуали-зацией стромы, а затем и атрофией очагов эндометрио-за. Ранее были получены убедительные данные, что непрерывный режим терапии может обладать значительными преимуществами при лечении эндометриоза. С целью лечения и профилактики можно использовать любой пероральный монофазный КОК, но желательно, чтобы в нем доминировал прогестагенный компонент
[14]. Обычная проблема при длительном использовании непрерывного режима КОК — «кровотечение прорыва»
[15].
При лечении эндометриоза и профилактике рецидива к терапии первой линии относят также монотерапию прогестагенами, не уступающую по эффективности КОК [12]. Во-первых, прогестагены оказывают центральное воздействие, блокируя гипоталамо-гипофизарно-яичниковую ось и уменьшая секрецию эстрогенов яичниками [14]. Во-вторых, они оказывают непосредственное влияние на эндометриоидные очаги, вызывая дифференциацию стромальных клеток (децидуализа-цию) и секреторную трансформацию эпителиальных клеток эндометрия, что в конечном счете приводит к атрофии эндометрия при использовании в непрерывном режиме. В-третьих, прогестагены активируют 17р-гидростероид-дегидрогеназу, преобразующий эстрадиол в «слабый» эстрон, что меняет соотношение половых гормонов в сторону снижения эстроген-ного влияния на локальном уровне [4]. В настоящее время для лечения больных эндометриозом применяют несколько пероральных прогестагенов. Назначение их, как и других гормональных препаратов, требует обследования различных органов и систем. Применяются они в непрерывном режиме и в достаточно высоких дозах, на фоне которых развивается аменорея. Такой подход позволяет не только устранить симптомы боли, но и предотвратить развитие новых поражений и осуществить регресс уже имеющихся очагов, однако он может быть связан с возникновением разнообразных побочных эффектов. Как и в случае с использованием непрерывного режима КОК, самым частым побочным эффектом при приеме прогестагенов являются «кровотечения прорыва» [16].
Согласно утверждению экспертов Американского общества по репродуктивной медицине (ASRM), эн-дометриоз следует рассматривать как заболевание, требующее разработки плана долговременного ведения пациентки с целью максимального использования медикаментозного лечения и исключения повторных хирургических вмешательств [6]. К сожалению, до настоящего времени ни одна из предложенных стратегий лечения эндометриоза не привела к полному излечению и не позволила избежать рецидивов заболевания вследствие множественных полисистемных нарушений, лежащих в основе его патогенеза [1]. В связи с этим необходимы новые исследования, направленные на диагностику и совершенствование методов лечения этого заболевания.
Ш11Ы111
ÜEVI
ГИНЕКОЛОГИЯ
Литература
1. Адамян Л. В., Сонова М. М., Тихонова Е. С. и соавт. Медицинские и социальные аспекты генитального эндо-метриоза // Проблемы репродукции. — 2011. — №6. — С. 78—81.
2. Ищенко А. И., Кудрина Е. А. Эндометриоз. Диагностика и лечение. — М: ГЭОТАР-МЕД, 2002. — С. 13—14.
3. Печеникова В. А. К вопросу о нозологической значимости и правомочности использования термина «эндо-метриоидная болезнь» // Журнал акушерства и женских болезней. — 2012. — Т. LXI. — Вып. 5. — С. 122—131.
4. Сонова М. М., Диденко Л. Ф., Антонова С. А. и соавт. Участие макрофагов в патогенезе генитального эн-дометриоза // Проблемы репродукции. V международный конгресс по репродуктивной медицине. Спец. выпуск. — 2011. — С. 152—153.
5. Amsterdam L. L., Gentry W., Jobanputra S. et al. Anastrozole and oral contraceptives: a novel treatment for endometriosis // Fertil. Steril. — 2005. — Vol. 84. — №2. — P. 300—304.
6. ACOG Education Pamplet Ap013: Endometriosis. Washington, DC // Am. Coll. Obstet. Gynecol. — 2008. — ISSN 1074—8601.
7. Bulun S. E. Endometriosos // N. Engl. J. Med. — 2009. — Vol. 360. — Р. 268—279.
8. Falcone T., Lebovic D. I. Clinical management of endometriosis // Obstet. Gynecol. — 2011. — Vol. 118. — №3. — Р. 691—705.
9. Jacobson T. Z., Duffy J. M., Barlow D. et al. Laparoscopic surgery for sub fertility associated with endometriosis
// Cochrane database Syst. Rev. CD001298.
2010.
№1.
10. Kajihara H., Yamada Y., Kanayama S. et al. New insights into the pathophysiology of endometriosis: from chronic inflammation to danger signal // Gynecol. Endocrinol. — 2011. — Vol. 27. — №2. — P. 73 —79.
11. Kobel M., Kalloger S. E., Huntsman D. G. et al. Differences in tumor type in low-stage versus high-stage ovarian carcinomas // Int. J. Gynecol. Pathol. — 2010. — Vol. 29. — P. 203—211.
12. Leyland N., Casper R., Laberge Ph. et al. Endometriosis: Diagnosis and Management // Clinical. Practice guideline. JOGC. — 2010. — Vol. 32. — №7. — P. 1—27.
13. Sampson J. A. Peritoneal endometriosis due to menstrual dissemination of endometrial tissue into peritoneal cavity // Am. J. Obster. Gynecol. — 1927. — Vol. 14. — P. 442—469.
14. Schindler A. E. Non-contraceptive benefits of hormonal contraception // Minerva Gynecol. — 2010. — Vol. 62. — P. 319—329.
15. Schulke L., Berbic M., Manconi F. et al. Dendritic cell population in the eutopic and ectopic endometrium of women with endometriosis // Hum. Reprod. — 2009. — Vol. 24. — P. 1695—1703.
16. Serracchioli R., Mabrouk M., Frasca C. Long-term cyclic and continuous oral contraceptive therapy and endometrioma recurrence: a randomized, controlled trail // Fertil. Steril. — 2010. — Vol. 93. — P. 52—56.
ban we
Цифровые кольпоскопы от компании Sanwe Medical equipment
Цифровые электронные видеокольпоскопы (Sanwe Medical equipment) оснащены цифровой видеокамерой с системой высокоинтенсивного светодиодного бестеневого освещения, не дающего бликов; обладают высокой скоростью обмена данными с компьютером, обрабатывающим и сохраняющим полученные изображения; позволяют распечатать изображения и отчёты по исследованиям на цветном принтере; имеют автоматический электронный и ручной режимы фокусировки DSP. Мощное оптическое и цифровое увеличение камеры позволяет обнаружить даже самые незначительные изменения в обследуемых тканях, которые врач видит на мониторе. Управление процессом обследования
осуществляется с помощью компьютера, что облегчает работу врача при диагностике и при манипуляциях. Одна из основных задач современного видеокольпоскопа - документирование для отчётности и для дальнейшего анализа. Врач может посмотреть через Интернет, с разрешения пациента, снимки его лечения, операций, которые проводились в других клиниках. Эта практика сейчас входит в нашу жизнь. Цифровые видеокольпоскопы от компании Sanwe позволяют выполнять все эти задачи: сохранять изображения высокого разрешения, распечатывать их в отчёте исследования, передавать данные исследований через Интернет и по внутрибольничной сети.
ООО «Лайм» - официальный представитель компании Sanwe на территории России -представляет 4 вида цифровых видеокольпоскопов: SW-3301 портативный, SW-3303, SW-3304, SW-3306.
Преимущества цифровых электронных видеокольпоскопов Sanwe:
• ОБУЧЕНИЕ: возможность проведения клинических занятий в группах студентов, ординаторов, аспирантов; обучение специалистов.
• ПРОГРАММНОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ: понятное для пользователя Windows. Удобная работа с базой данных пациентов и диагнозов. Создание отчетов с использованием фотоматериалов.
• ВЫБОР: можно выбрать свой видеокольпоскоп из четырёх моделей, предлагаемых компанией Sanwe Medical equipment.
• ЭКОНОМИЯ: низкая цена. Стандартная комплектация видеокольпоскопов Sanwe включает в себя персональный компьютер и бестеневой светильник, отпадает необходимость в покупке этого недешёвого оборудования, для оснащения рабочего места гинеколога. Также Вы экономите место в кабинете для размещения всех этих приборов.
• ГАРАНТИЯ: 1 год и послегарантийное обслуживание.
Тел.: 8-962-439-92-45,8-800-700-79-70 (по России звонок бесплатный); e-mail: admin@sanwe.ru ^^^
Кольпоскопы должны быть установлены во всех гинекологических отделениях родильных домов и в женских консультациях (указание МЗ РФ).
№4 (35) • 2013
www.akvarel2002.ru
