CC BY
31
РОССИЙСКИЙ ВЕСТНИК ПЕРИНАТОЛОГИИ И ПЕДИАТРИИ
приложен ие
3.2009
НОВЫЕ ПОДХОДЫ К ВСКАРМЛИВАНИЮ ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА
Е.М. Булатова, М.Д. Шестакова, Н.М. Богданова, Т.Л. Пирцхелава, А.Н. Завьялова, Т.В. Габрусская
Санкт-Петербургская государственная медицинская академия
В настоящей работе рассмотрены теоретические и практические аспекты вскармливания детей раннего возраста с использованием продуктов на основе козьего молока. Подробно изложены отличия белкового, жирового, витаминно-минерального состава козьего молока от коровьего. Обсуждаются показания к использованию продуктов на основе козьего молока у детей первого года жизни, в том числе при аллергии к белкам коровьего молока. Приведены результаты испытания адаптированной смеси «Нэнни» в качестве базового профилактического продукта.
Широкое распространение аллергии к белкам коровьего молока и гастроинтестинальных нарушений у младенцев при искусственном вскармливании создает предпосылки к поиску других видов молочного сырья с целью разработки альтернативных, современных формул для питания детей как на протяжении первого года жизни, так и в последующие периоды [1].
Отказ в раннем детском возрасте от употребления молока бывает обусловлен различными причинами, но последствия безмолочных диет для развития детей, как правило, неблагоприятны, прежде всего из-за возникающего дефицита поступления в растущий организм солей кальция. Показано, что у детей, не получающих молоко, замедляется увеличение линейной длины тела и нарушаются процессы минерализации костных тканей скелета, в результате чего их рост значимо отстает от роста сверстников [2].
Серьезной мотивацией для поисков альтернативных коровьему молоку молочных продуктов являются также данные о взаимосвязи поступления в организм ребенка белков коровьего молока и возможности последующего развития сахарного диабета. В мультицентровом исследовании, выполненном в 1999 г. в 10 странах у детей в возрасте от 0 до 14 лет, показана зависимость возникновения сахарного диабета I типа от потребления белков - казеинов коровьего молока [3]. Значимыми в этом плане оказались два варианта Р-казеинов: Аф-казеин и, особенно, ^1+В)Р-казеин (г =+0,982). Указанные Р-казеины коровьего молока являются источниками для синтеза биологически активного пептида - Р-казоморфина-7. Именно с Р-казоморфином-7, обладающим всеми свойствами опиатов, ученые связывают специфические механизмы развития диабета у обследованных детей. Сходство Р-казеина козьего и женского молока заключается в присутствии варианта А2, который не преобразуется в кишечнике путем ферментации в Р-казоморфин-7. Козье молоко от животных различных пород характеризуется большим внутривидовым разнообразием. В связи с этим именно в Новой Зеландии, где традиционным видом животноводства является разведение коз особой породы, удалось получить молоко со специальными свойствами. Генотипирование крови коз Новой Зеландии и фенотипирование их молока показало, что в молоке новозеландских коз не содержится Р-казеинов, аналогичных Alp-казеину коровьего молока [4], что делает
его употребление предпочтительным у детей из групп риска по диабету в случае невозможности грудного вскармливания.
В мире был проведен ряд хорошо организованных рандомизированных двойных слепых контролируемых исследований, в которых была доказана возможность эффективного питания детей раннего возраста с нормальными массоростовыми прибавками и детей с выраженной гипотрофией формулами на основе козьего молока. При этом показатели массоросто-вых прибавок у детей, получавших смесь на основе козьего молока, достоверно не отличались от таковых у детей, получавших смесь на основе коровьего молока [5, 6]. Таким образом, на высоком доказательном уровне была подтверждена высокая биологическая ценность козьего молока в отношении содержания в нем основных групп питательных веществ и его подобность в этом плане молоку коровы.
По мнению многих исследователей, козье молоко даже может иметь ряд преимуществ перед коровьим. К таким преимуществам, по данным испанских авторов, относится лучшее усвоение ингредиентов козьего молока в желудочно-кишечном тракте младенцев, что обусловлено рядом биохимических характеристик его основных компонентов. В исследованиях на животных (крысах) было показано, что железо, кальций, магний, селен, цинк всасываются из козьего молока достоверно лучше. Данный факт связан с более высоким содержанием как некоторых аминокислот, облегчающих всасывание минералов, так и среднецепочечных триглицеридов и их способностью улучшать транспорт нутриентов через базолатеральную мембрану за счет большей обеспеченности энергией энтероцита [7].
В течение 10 лет на нашем рынке присутствует формула на основе козьего молока — «Нэнни», предназначенная для вскармливания детей с рождения. Ее создание явилось результатом многолетних научно-практических исследований, проведенных в Новой Зеландии и Великобритании компанией «VITACARE». Смесь соответствует международным стандартам и отечественным требованиям, предъявляемым к современным заменителям грудного молока (табл. 1) [8].
Формула смеси приближена к составу женского молока по белковой композиции. Содержание общего белка — 1,5 г на 100 мл восстановленной смеси, соотношение казеина и сывороточного белка составляет 8:2. Количество серосодержащих аминокислот (метионина и цистина), а также уровень тирозина и фенилаланина максимально соответствуют составу женского молока. В формулу «Нэнни» добавлена свободная аминокислота — таурин, которая играет важную роль в стабилизации мембран, формировании желчных солей, влияет на рост, участвует в осморегуляции, обмене кальция, является антиоксидантом и обладает некоторыми им-мунорегуляторными свойствами [9]. При производстве смесей на основе козьего молока требуется меньшее обогащение по таурину, чем для смесей
Таблица 1. Состав смеси «Нэнни»
Основные компоненты На 100 мл готовой На 100 г сухого
смеси порошка
Белок, г 1,5 10,8
Углеводы, г 7,6 56,8
Жиры, г 3,6 27,0
Линолевая кислота (ю6), мг 0,63 4,7
а-Линоленовая кислота (ю3), мкг 0,075 0,56
Минералы
Кальций, мг 66,0 490,0
Фосфор, мг 42,0 315,0
Натрий, мг 24,0 180,0
Калий, мг 81,0 600,0
Хлор, мг 73,0 540,0
Магний, мг 6,4 48,0
Железо, мг 0,85 6,3
Цинк, мг 0,48 3,6
Йод, мкг 6,7 50,0
Марганец, мкг 8,1 60,0
Медь, мкг 48,0 360,0
Селен, мкг 1,3 10,0
Витамины
Витамин А, мкг 73,0 540,0
Витамин D, мкг 1,0 7,5
Витамин Е, мг 1,6 12,0
Витамин К1, мкг 6,3 47,0
Тиамин, мкг 60,0 450,0
Рибофлавин, мкг 110,0 800,0
Витамин В6, мкг 38,0 280,0
Витамин В12, мкг 0,38 2,8
Ниацин, мг 0,71 5,3
Пантотеновая кислота, мг 0,36 2,7
Биотин, мкг 2,1 16,0
Фолиевая кислота, мкг 7,1 53
Витамин С, мг 10 74
Холин, мг 13 95
Карнитин, мг 0,87 6,5
Таурин, мг 6,2 46
Энергетическая ценность
ккал 69 515
кДж 290 2150
на основе коровьего молока за счет большего его содержания в козьем молоке по сравнению с коровьим [10]. Содержание таурина в смеси «Нэнни» составляет 6,2 мг/100 мл.
Белки козьего молока отличаются от белков коровьего молока по фракционному составу и по своим структурным, физико-химическим и иммунным свойствам. Грудное молоко содержит четыре основных типа белка: Р-казеин, к-казеин, а-лактальбумин и сывороточный альбумин. Кроме того, в его состав входят другие сывороточные белки с высокой молекулярной массой, например, иммуноглобулины и лактоферрин. И козье, и коровье молоко содержит некоторые из этих белков, но, кроме того, в нем присутствуют в значительном количестве три других типа белков: а^-казеин, а^2-казеин и Р-лактоглобулин. Основной казеиновой фракцией козьего молока является р -казеин. Основным сывороточным белком коровьего молока является Р-лактоглобулин, а козьего — а-лактальбумин (табл. 2, 3).
Таблица 2. Содержание основных пищевых веществ в женском, коровьем и козьем молоке (на 100 мл)
Пищевые вещества Женское молоко Коровье молоко Козье молоко
Белки, г 1,0—2,0 2,8—3,3 2,9—3,1
казеин, % 60 80 75
сывороточные белки, % 40 20 25
Жиры, г 4,5 4,0 4,1
Углеводы, г 6,5 4,6 4,3
лактоза 6,5 4,6 4,3
Энергетическая ценность, ккал 75 66,5 66
Таблица 3. Сравнение состава (в г/л) белков коровьего и козьего молока
Белки Коровье молоко Козье молоко
а^-казеин 13,7 —
Р-Казеин 6,2 22,8
у-Казеин 1,2 —
Р-Лактоглобулин 3,0 2,6
а-Лактоальбумин 0,7 4,3
Иммуноглобулины 0,6 —
Сывороточный альбумин 0,3 —
Всего 29,4 29,7
Наиболее важное различие между козьим и коровьим молоком состоит в меньшем содержании a-sj-казеина в козьем молоке. Уровень этого белка значительно колеблется у разных пород коз — от 1,0 до 7,0 г/л [11].
Содержание а^-казеина в молоке коз Новой Зеландии низкое и составляет, в среднем, 1 г/л или даже меньше в зависимости от времени года. Такое низкое содержание а^-казеина приводит к увеличению доли Р-казеина от общего казеина, что приближает состав козьего молока к составу грудного молока по белковому компоненту [11]. Научными исследованиями показано, что аллергогенная способность козьего молока достоверно ниже, чем коровьего. В опытах испанских ученых искусственно сенсибилизированным мышам в качестве первого чужеродного белка вводили молоко либо коз, либо коров. У 8 из 13 мышей, получавших коровье молоко, наблюдалась диарея (против 1 из 13 в группе мышей, получавших козье молоко). Аллергические реакции в группе получавших коровье молоко возникали почти в 3 раза чаще, чем в группе получавших козье молоко. Уровень гистамина в плазме крови более чем в 6 раз выше в группе, получавшей коровье молоко [12]. Возможности эффективного применения смеси «Нэнни» у детей с атопическим дерматитом доказаны глубокими клинико-лабораторными исследованиями отечественных ученых [13—17].
Особенности белкового состава козьего молока способствуют более легкому его перевариванию. Так, образующийся в желудке младенцев сгусток из козьего молока значительно меньше по своим размерам и существенно менее плотный, чем сгусток из коровьего молока, что облегчает его переваривание протеолитическими ферментами [18, 19]. Тем самым такой сгусток в большей степени напоминает сгусток, возникающий при переваривании женского молока. Формирование более мягкого казеинового сгустка влияет на перевариваемость и других белков молока.
Перевариваемость белков молока изучалась CProsser и соавт. При воздействии in vitro пепсином достоверно большее количество Р-лакто-глобулина детской смеси на основе коровьего молока оставалось интакт-ным по сравнению с белками смеси на основе козьего молока [20, 21]. В опытах на животных при вскармливании поросят детской смесью на основе козьего молока уровень Р-лактоглобулина, оставшегося непереваренным в тонкой кишке, был меньше, чем при вскармливании детской смесью на основе коровьего молока [21].
Другие авторы [22] также обнаружили более быстрый распад Р-лактоглобулина козьего молока. С. Bevilacqua и соавт. [11] предположили, что низкое содержание a-sj-казеина в козьем молоке способствует более эффективному перевариванию Р-лактоглобулина. Тем не менее, более быстрый гидролиз Р-лактоглобулина был обнаружен и в отсутствие казеи-нов [22]. Это свидетельствует о том, что именно свойства Р-лактоглобулина козьего молока способствуют его более легкому перевариванию.
Устойчивость к перевариванию является основным свойством, определяющим аллергогенность белка [23]. Более эффективное переваривание Р-лактоглобулина козьего молока, возможно, является объяснением низких аллергогенных свойств козьего молока, о которых сообщается в литературе.
Показатель биологической ценности белка формулы «Нэнни» по отношению к белку женского молока составляет 92%. Такая высокая биологическая ценность белка козьего молока продемонстрирована в исследовании A. Daгagh [24].
Жировой компонент смеси на основе козьего молока отличается от жирового компонента смесей на основе коровьего молока, так как содержит большее количество мононенасыщенных, полиненасыщенных и среднецепочечных жирных кислот по сравнению с коровьим молоком [19]. Жировые глобулы козьего молока значительно меньше по своим размерам, чем глобулы коровьего молока (до 2 мкм — в козьем молоке и от 21 до 31 мкм — в коровьем). Меньшие размеры жировых глобул предопределяют большую их поверхность, доступную для действия панкреатической липазы, и тем самым, более высокую усвояемость жира козьего молока в отличие от коровьего. Кроме того, козье молоко практически не содержит агглютинин, способствующий склеиванию частиц жира между собой.
Более высокое содержание коротко- и среднецепочечных жирных кислот (капроевой, каприловой, капровой, лауриновой и миристино-вой), чем в коровьем молоке, объясняет лучшую усвояемость козьего молока в сравнении с коровьим, так как хорошо известны свойства среднецепочечных триглицеридов всасываться в кишечнике без участия желчных кислот непосредственно в венозную сеть. Хорошая усвояемость жира важна не только для энергетического баланса, улучшения усвоения микронутриентов через базолатеральную мембрану энтероцитов, но и для кальциевого обмена, так как существует прямая связь между усвоением кальция и жира [25].
Очень важно, что в состав смеси «Нэнни» входят арахидоновая, до-козогексоеновая и эйкозопентоеновая жирные кислоты, которые играют ключевую роль в развитии головного мозга, созревании периферической нервной системы, а также в развитии адекватного иммунного ответа ребенка. Смесь «Нэнни» содержит естественные арахидоновую и эйкозо-пентоеновую кислоты, входящие в состав жирового компонента козьего молока. Содержание арахидоновой кислоты в молоке новозеландских коз составляет 0,1% от общего количества жирных кислот и примерно 0,5% — в детской смеси на основе козьего молока. В то время как содержание самой арахидоновой кислоты в смеси меньше, чем в грудном молоке, возможно восполнение пула арахидоновой кислоты путем синтеза ее из линолевой кислоты организмом самого ребенка.
Безусловным преимуществом смеси на основе козьего молока является достаточно высокое содержание конъюгированной линолевой кислоты, представляющей собой полиненасыщенную жирную кислоту с рядом изомеров, все из которых содержат конъюгированную двойную связь. Ко-нъюгированная линолевая кислота является возможным антиоксидантом и в небольших количествах содержится в грудном молоке.
Молоко, полученное от животных, пасшихся на пастбищах, как новозеландские козы, содержит относительно большое количество этого вещества. Установлено, что в смеси «Нэнни» присутствует около 5,0 мг конъюгированной линолевой кислоты на 1 г жира, что укладывается в колебания ее содержания (от 2,23 до 5,43 мг на 1 г жира) в грудном молоке [26]. Значение данной кислоты для организма ребенка полностью не изучено. Выявлено ее антиканцерогенное действие, а также возможное позитивное влияние на созревание иммунной системы.
Углеводный компонент смеси содержит только молочный сахар — лактозу, нормализующий полезную микрофлору кишечника и улучшающий усвоение кальция.
Минеральный и витаминный комплекс смеси представлен 12 минералами, 13 витаминами и витаминоподобными веществами. Содержание железа в формуле «Нэнни» составляет 0,85 мг/100 мл, что соответствует современным стандартам.
В последнее время большое внимание при разработке детских смесей уделяют биологически активным компонентам, таким как свободные аминокислоты, нуклеотиды, полиамины, факторы роста, которые содержатся в грудном молоке. В козьем молоке в отличие от коровьего присутствует большое количество клеточных компонентов, в том числе и биокомпонентов. В основе данного явления лежит схожесть процессов секреции грудного и козьего молока: основная часть как грудного, так и козьего молока секретируется путем апокриновой секреции, в то время как у большинства млекопитающих преобладает мерокриновая секреция. Именно при апокриновой секреции в молоко попадает большое количество клеточных элементов [4].
Содержание свободных аминокислот в козьем молоке составляет примерно 66% от содержания аминокислот в грудном молоке и в 3 раза больше, чем в коровьем молоке [27], что требует меньшего обогащения аминокислотами смеси на основе козьего молока. Особую важность представляют содержащиеся в козьем молоке факторы роста. В грудном молоке содержится ряд факторов роста, которые являются физиологически важными молекулами, синтезируемыми организмом. Они могут стимулировать клеточный рост и экспрессию различных функций. Показано, что трансформирующий фактор роста в (ТФР-в) является регулятором иммунной системы [28], а инсулиноподобный фактор роста 1 (ИФР-1) способен стимулировать созревание кишечника у крыс [29]. Положительное
действие ТФР-Р с точки зрения питания состоит в том, что он способен уменьшать выраженность воспалительной реакции [30] и стимулировать секрецию Ig A кишкой [31]. Кроме того, ТФР-Р способствует снижению развития атопии у детей [32]. Данный эффект был подтвержден результатами исследований на животных: добавление ТФР-Р в детскую смесь достоверно снижало выраженность патологического иммунного ответа на введение пищевых антигенов [28].
ИФР-1 относится к группе факторов, связанных с инсулином. Основная роль ИФР-1 связана с регуляцией процессов роста костей и хряща. Более высокий уровень ИФР-1 у взрослых ассоциирован с менее выраженным остеопорозом. ИФР-1 молока способствует росту и созреванию развивающегося кишечника [29]. Другим членом семейства инсулиноподобных факторов роста является инсулиноподобный фактор роста-2 (ИФР-2). Аминокислотная последовательность и структура данного фактора роста схожи со структурой инсулина и ИФР-1, но он менее активен. ИФР-2 очень важен для роста и развития плода. Детская смесь на основе козьего молока «Нэнни» содержит такие факторы роста, как ИФР-1 и ТФР-р.
Осмолярность восстановленной смеси составляет 316 мОсм/кг [8, 17].
На базе Городского центра питания (Санкт-Петербург) было проведено клиническое испытание адаптированной смеси «Нэнни» на основе козьего молока. Клиническое испытание осуществлено в соответствии с принципами добросовестной клинической практики (European Good Clinical Practice Guidelines), действующими в странах ЕС с 1991 г., директивных указаний Минздравсоцразвития РФ и практики проведения апробации в Институте питания РАМН.
Применение адаптированной смеси на основе козьего молока как профилактического базового продукта ранее не проводилось. Это послужило основанием для изучения эффективности использования смеси «Нэнни» в питании практически здоровых детей первого года жизни.
Критерии включения детей в исследование:
- возраст от 2 нед до 5 мес;
- доношенность, оценка состояния при рождении по шкале Апгар не менее 6 баллов;
- отсутствие выраженных проявлений перинатального поражения головного мозга;
— отсутствие в анамнезе аллергических заболеваний;
- вскармливание заменителями женского молока в связи с отсутствием материнского.
Критерии эффективности смеси «Нэнни» в питании детей:
— субъективное отношение детей к продукту (аппетит);
- переносимость смеси (появление или усиление колик, срыгивания, метеоризма; аллергические проявления; характер стула);
— динамика массоростовых показателей;
- результаты копрологического исследования (до и после получения продукта);
- динамика показателей кишечного микробиоценоза; оценка результатов микробиологических анализов кала проводилась с учетом качественных и количественных бактериологических критериев [32, 33].
Характеристика детей и методы исследования
Обследованы 20 практически здоровых детей в возрасте от 1 мес 15 дней до 5 мес (средний возраст 4 мес). Результаты регистрировались в специально разработанные учетные формы, информация в которые вносилась родителями и педиатром-исследователем, что позволило углубленно изучить переносимость продукта и реакции ребенка на вводимое питание. Параклинические исследования проведены высококвалифицированным персоналом в условиях сертифицированных лабораторий. Длительность исследования составила 23 дня.
Все дети с первых дней жизни находились на искусственном вскармливании современными адаптированными смесями. Возрастно-половая характеристика обследованных детей, массоростовые показатели и оценка состояния при рождении по шкале Апгар представлены в табл. 4 и 5.
Таблица 4. Возрастно-половая характеристика детей, получавших смесь «Нэнни»
Возраст Мальчики Девочки Всего
2 мес 3 5 8
3 мес 1 2 3
4 мес 52 7
5 мес 0 2 2
Итого... 9 11 20
Таблица 5. Маcсоростовые показатели обследованных детей и оценка состояния при рождении по шкале Апгар
Возраст Число детей Масса тела при Длина тела при Оценка по шкале Апгар, рождении, г рождении, см баллы
М±0 на 1-й минуте жизни на 5-й минуте жизни
2 мес 8 3349+582 52±3 8 9
3 мес 3 3767+252 53+1,5 8 9
4 мес 7 3369+568 51+2,9 8 9
5 мес 2 3190+354 50+1,4 7,2 9
Как видно из табл. 5, большинство детей родились с хорошими массо-ростовыми показателями и высокой оценкой по шкале Апгар.
Результаты и обсуждение
Период адаптации к испытуемому продукту у 19 из 20 детей протекал без особенностей. У одного ребенка на фоне приема возникли метеоризм и колики, которые позднее купировались уменьшением объема продукта. Ни одной из форм аллергической реакции на фоне приема смеси «Нэнни» не было.
Несмотря на то что в исследование вошли практически здоровые дети, у 14 (70%) из них, как и у многих детей, находящихся на искусственном вскармливании, отмечались функциональные нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта в виде необильных срыгиваний, метеоризма, кишечных колик, склонности к запору.
Срыгивания (до 1 балла) в начале испытания были у 7 детей. На фоне приема данного продукта отрицательной динамики в виде появления или усиления срыгиваний не отмечалось. Положительная динамика синдрома срыгиваний зафиксирована у 3 (43%) детей. Описана способность казеин-предоминантных смесей на основе коровьего молока купировать срыги-вания у младенцев за счет образования в желудке более плотного сгустка и медленной его эвакуации [36]. Частичный эффект по отношению к купированию срыгиваний при назначении смеси на основе козьего молока может быть объяснен отличиями в строении молекул козьего казеина от коровьего [8].
Метеоризм, кишечные колики и склонность к запору, отмеченные до начала исследования, на фоне приема смеси исчезли у всех детей. Различия между группами статистически достоверны. На введение продукта у 1 ребенка возникли метеоризм и кишечные колики, которые позднее купировались уменьшением объема смеси. Частота встречаемости и динамика симптомов функциональных нарушений со стороны желудочно-кишечного тракта представлены в табл. 6.
Таким образом, стихание симптомов функциональных нарушений со стороны желудочно-кишечного тракта у обследованных детей обусловлено переводом на смесь из козьего молока, в которой присутствуют казеины иного качества и отсутствует видоспецифический белок коровьего молока — в-лактоглобулин. По-видимому, это связано с отсутствием основных антигенов (белков коровьего молока), участвующих в развитии кишечных колик и метеоризма при вскармливании детей современными заменителями грудного молока, изготовленными на основе коровьего молока [36].
Состояние здоровья детей на фоне получения смеси «Нэнни» было удовлетворительным. Динамика массоростовых показателей отмечалась в пределах возрастной нормы (табл. 7). Обращали на себя внимание не-
Таблица 6. Симптомы функциональных нарушений и их динамика на фоне приема смеси «Нэнни» (число детей)
Симптомы До Динамика за период наблюдения К концу
испытания положительная отрицательная без испытания
купиро - умень- появи- наросли динамики
вались шились лись
Срыгивание 7 (1 балл) 3 0 0 0 4 4
Метеоризм 7* 7* 0 1 0 0 0
Кишечные 8** 8** 0 1 0 0 0
колики
Склонность 1 1 0 0 0 0 0
к запорам
Примечание. * — р<0,05; ** — р<0,005.
Таблица 7. Массоростовые показатели детей, получавших смесь «Нэнни», в динамике
Возраст Число детей Средняя прибавка массы тела, г/мес (М±<5) Средние показатели увеличения массы тела у детей, находящихся на искусственном вскармливании, г/мес* Средняя прибавка длины тела, см/ мес (М±(5) Средние показатели увеличения длины тела у детей, находящихся на искусственном вскармливании, см/мес*
2 мес 8 555+102 800 3,6+0,6 3,0
3 мес 3 624±83 800 3,3+0,8 2,5
4 мес 7 915+385 750 3,5+1,0 2,5
5 мес 2 410+286 700 2,9+0 2,0
Примечание. * — р<0,05.
сколько более высокие темпы нарастания длины тела у детей, получавших испытуемый продукт. Вероятно, это можно объяснить хорошими ростовыми факторами данной смеси, такими как уровень белка, структура жировых молекул, активирующих усвоение кальция. В последние годы уточнены роль и механизмы влияния кальция на клеточный рост и диф-ференцировку органов и тканей, реализуемую путем формирования межклеточных контактов и регуляции клеточного цикла [37].
Кроме массоростовых показателей для оценки эффективности вскармливания использован показатель состояния питания — центильное распределение массы тела по отношению к росту в зависимости от возраста и пола. Средние показатели состояния питания сохранялись у всех детей в динамике наблюдения (табл. 8).
Таблица 8. Оценка состояния питания детей с использованием непараметрических показателей
Зона 3 (от 10-го Зона 4 (от 25-го Зона 5 (от 75-го
до 25-го центиля) до 75-го центиля) до 90-го центиля)
до после до после до после
Число детей 2 2 16 15 2 3
Примечание. До и после — до и после назначения продукта.
Копрологическое исследование проведено в динамике у 20 детей, получавших смесь «Нэнни» в качестве основного продукта. До назначения продукта макроскопические или визуальные признаки нарушения переваривания ингредиентов заменителей грудного молока отмечались у 16 (80%) из 20 здоровых детей группы исследования. В копрограмме были выявлены следующие изменения: непереваренные белые комочки у 4 (20%) детей, плотная консистенция кала вместо кашицеобразной, свойственной детям раннего возраста, — у 4 (20%), присутствие слизи — у 4 (20%), наличие зловонного запаха кала — у 1 (5%) ребенка. В большей степени был изменен цвет фекалий: от зеленого, серо-зеленого до серо-зелено-коричневого, что наблюдалось у 14 (87,5%) из 16 детей. Причем у 11 из 16 детей выявленные изменения сочетались. По завершении испытания продукта у 6 детей отмечена полная ликвидация визуальных признаков нарушения пищеварения. У остальных 10 детей изменение цвета стула сочеталось в одном случае с плотной консистенцией и в другом — с наличием плохо переваренных белых комочков.
До приема смеси различные копрологические синдромы определялись в 70% случаев (у 14 из 20 детей). Изолированные синдромы встречались чаще (57%), чем сочетанные (43%). Из изолированных синдромов превалировал синдром нарушения переваривания жиров (у 5 детей), синдром дисбактериоза встречался у 3 детей. Из сочетанных синдромов, кроме вышеупомянутых (у 5 детей), был отмечен синдром воспаления в толстой кишке у 1 ребенка. На фоне приема испытуемого продукта у всех детей в той или иной мере отмечена положительная динамика процессов переваривания и всасывания пищевых веществ в желудочно-кишечном тракте. Исчезло сочетание копрологических синдромов. Синдром нарушения переваривания жиров сохранился у 5 детей и синдром дисбактериоза — у 1 ребенка, но они имели меньшую степень выраженности.
Изучение кишечного микробиоценоза у практически здоровых детей, находящихся на искусственном вскармливании, до начала введения продукта показало, что у всех них имеет место снижение индигенной флоры, в частности, бифидобактерий до 108 и лактобактерий до 106. Снижение резидентной флоры сочеталось с увеличением роста ряда условно-патогенных микроорганизмов (гемолизинпродуцирующих и энтеропатогенных
штаммов кишечных палочек, стафилококков и др.), динамика высевае-мости которых представлена на рисунке.
Частота встречаемости различных представителей условно-патогенной флоры в обследованной группе была следующей: стафилококк — 80%, грибы рода кандида — 75%, клебсиелла — 70%, затем гемолизинпроду-цирующие и энтеропатогенные штаммы кишечной палочки. Такие представители условно-патогенной флоры, как протей и энтеробактер клоаце, высевались одинаково часто (20%), цитробактер — в 15% случаев.
До введения продукта I степень тяжести дисбактериоза выявлялась у 4 детей, II степень — у 15 и Ш степень — у 1. По завершении испытания число детей с дисбактериозом I степени тяжести увеличилось на 1 ребенка за счет улучшения бактериологических показателей у младенца, имевшего прежде дисбактериоз II степени. У 1 ребенка после испытания продукта сохранялась Ш степень тяжести дисбактериоза.
ъ^ виды бактерий
Рис. Динамика показателей кишечного микробиоценоза у детей на фоне приема смеси «Нэнни».
Первый столбик — до начала введения продукта; второй — на фоне приема смеси.
Таким образом, латентная форма дисбактериоза наблюдалась у всех практически здоровых детей, вошедших в группу исследования, при вскармливании их заменителями грудного молока без бифидогенных добавок. При переводе на смесь «Нэнни» не выявлен рост облигатной флоры, то есть не было нарастания титра бифидобактерий, но отмечалась тенденция к росту лактобактерий. Однако выявлено достоверное снижение титров двух видов условно-патогенных микроорганизмов: клебсиел-лы пневмонии, цитробактера.
В результате исследования получены данные о хорошей переносимости смеси «Нэнни» и ее достаточной биологической ценности, обеспечивающей адекватный рост ребенка. Выявлено положительное
влияние смеси на проявления функциональных нарушений со стороны желудочно-кишечного тракта у детей, что подтверждалось полным купированием кишечных колик и метеоризма, частичным исчезновением срыгиваний и значительным улучшением переваривающей способности пищеварительной системы. Таким образом, смесь «Нэнни» на основе козьего молока может быть рекомендована для вскармливания как практически здоровых детей, так и детей с функциональными нарушениями пищеварения.
ЛИТЕРАТУРА
1. Muraro M.A., Giampietro P.G., Galli E. Soy formulas and nonbovine milk // Ann. Allergy Asthma Immunol. 2002. Vol. 89, № 6. Suppl 1. P. 97—101.
2. Goulding A., Rockell J.E, Black R.E. et al. Children who avoid drinking cow's milk are at increased risk for prepubertal bone fractures // J. Am. Diet. Assoc. 2004. Vol. 104, № 2. P. 250—253.
3. Elliott R.B., Harris D.P., Hill J.P. et al. Children who avoid drinking cow milk have low dietary calcium intakes and poor bone health // Diabetol. 1999. Vol. 42, № 8. P. 1032.
4. Prosser C. Characteristics and benefits of goat milk as a base for infant formula. Paper presented at the Korean Society of Pediatric / Gastroenterol. Nutr. Conf. Seoul, Korea, 2004.
5. Raz,afindrakoto O., Ravelomanana N, Rasolofo A. et al. Goat's milk as a substitute for cow's milk in undernourished children: a randomized double-blind clinical trial // Pediatrics 1994. Vol. 94, № 1. P. 65—69.
6. Grant C, Rotherham B, Sharpe S. et al. A randomised, double-blind comparison of goat milk and cow milk infant formula // J. Paediatr. Child. Health. 2005. Vol. 41. P. 564—568.
7. Pellerin P. Goat's milk in nutrition // Ann. Pharm. Fr. 2001. Vol. 59, № 1. P. 51—62.
8. Конь И.Я., Денисова С.Н., Вахрамеева С.Н. Адаптированные смеси на основе козьего молока в профилактике и лечении непереносимости белков коровьего молока // Детский доктор. 2001. № 1. C. 59—62.
9. Redmond H.P. et al. Immunonutrition: the role of taurine // Nutrition. 1998. Vol. 14. P. 599—604.
10. Recommended Dietary Allowances / National Research Council (U.S.), Food and Nutrition Board, Commission on LifeSciences. 10th edition. Washington: National Academy Press, 1989.
11. Bevilacqua C. et al. Goats' milk of defective alpha(s1)-casein genotype decreases intestinal and systemic sensitisation to beta-lactoglobulin in guinea pigs // J. Dairy Res. 2001. Vol. 68. P. 217—227.
12. Lara-Villoslada F. et al. Goat milk is less immunogenic than cow milk in a murine model of allergy // J. Ped. Gastroenterol. Nutrit. 2004. Vol. 39. P. 354—360.
13. Конь И.Я. Козье молоко в питании детей раннего возраста // Детский доктор. 2000. № 2. C. 55—58.
14. Денисова С.Н., Вахрамеева С.Н., Иванина Е.К. и др. Эффективность адаптированной смеси на основе козьего молока у детей первого года жизни с атопическим дерматитом // Детский доктор. 2001. № 4. С. 70—73.
15. Денисова С.Н., Вахрамеева С.Н., Иванина Е.К., Конно В.И. Смесь «Нэнни» в диетотерапии детей с атопическим дерматитом // Вопр. дет. диетол. 2003. № 1. С. 86—69.
16. Денисова С.Н., Балаболкин И.И., Сенцова Т.Б. и др. Роль диеты при лечении аллергических заболеваний у детей // Рос. вестн. перинатол. и педиат 2004. № 1. С. 20—23.
17. Денисова С.Н., Сенцова Т.Б., Гмошинская М.В. и др. Использование козьего молока в питании кормящих матерей для лечения и профилактики атопического детматита у детей // Вопр. дет. диетол. 2004. № 3. С. 21—24.
18. JennessR. Composition and characteristics of goat milk. Review 1968—1979 // J. Dairy Sci. 1980. Vol. 63. P. 1605—1630.
19. Haenlein G.F.W. Goat Handbook, 1992.
20. Prosser C. et al. Digestion of milk proteins from cow or goat milk infant formula / 11th Asian Congress of Paediatrics. Bangkok, Thailand, 2003.
21. Prosser C, McLaren R., Ruther S. et al. Digestion of milk proteins from cow or goat milk infant formula / 56th Annual Scientific Meeting Paed Soc of New Zealand. Queen-stown, 2003.
22. Pintado M.E., Malcata F.X. Hydrolysis of ovine, caprine and bovine whey proteins by trypsin and pepsin // Bioprocess. Engineering. 2000. Vol. 23. P. 275—282.
23. Astwood J.D. et al. Stability of food allergens to digestion in vitro // Nature Biotechnol. 1996. Vol. 14. P. 1269—1273.
24. Darragh A. The assessment of protein quality of goat and cow milk / Perinatal Soc Australia and New Zealand, 2005.
25. Lopez, Aliaga I. et al. Influence of goat and cow milk on digestion and metabolte utilization of calcium and iron // J. Physiol. Biochem. 2000. Vol. 56, № 3. P. 201—208.
26. McGuire M.K. et al. Conjugated linoleic acid concentrations of human milk and infant formula // Nutr. Res. 1997. Vol. 17. P. 1277—1283.
27. Prosser C. Bioactive components of goat milk compared to human milk / Perinatal Soc Australia and New Zealand Conference. Adelaide, Australia, 2005.
28. Penttila I.A. et al. Immune modulation in suckling rat pups by a growth factor extract derived from milk whey // J. Dairy Res. 2001. Vol. 68. P. 587—599.
29. Murphy M.S. Growth factors and the gastrointestinal tract // Nutrition. 1998. Vol. 14. P. 771—774.
30. Donnet-Hughes A. et al. Bioactive molecules in milk and their role in health and disease: the role of transforming growth factor-beta // Immunol. Cell Biol. 2000. Vol. 78. P. 74—79.
31. Stavnezer J. Regulation of antibody production and class switching by TGF-beta // J. Immunol. 1995. Vol. 155. P. 1647—1651.
32. Kalliomaki M. et al. Transforming growth factor-beta in breast milk: a potential regulator of atopic disease at an early age // J. Allergy Clin. Immunol. 1999. Vol. 104. P. 1251—1257.
33. Рябчук Ф.Н., Александрова В.А. Лечение дисбактериоза у детей. С.-Петербург, 1999.
34. Макарова С.Г., Боровик Т.Э., Балаболкин И.И. Роль диетотерапии в коррекции дисбиотических нарушений у детей раннего возраста с атопическим дерматитом, обусловленным пищевой сенсибилизацией // Вопр. дет. диетол. 2003. № 1. C. 34—38.
35. Питание детей грудного и раннего возраста: Сб. ст. / под ред. О.К. Нетребенко. М., 2002. С. 138—142.
36. Аллергические болезни диагностика и лечение / под ред. акад. РАМН А.Г. Чучалина. М., 2000. С. 274—292.
37. Шилина Н.М., Конь И.Я. Современные представления о физиологической роли кальция и его значении в питании детей // Вопр. дет. диетол. 2004. № 2. С. 7—10.
