CC BY
39
На допомогу пед1атру
I 1
■
>
УДК 616-053.3-083.2+615.032.4 HEINE R.G., BINES J.E.
Department of Gastroenterology & Clinical Nutrition, Royal Children's Hospital, Parkville, Victoria, Australia
НОВЫЕ ПОДХОДЫ К ПАРЕНТЕРАЛЬНОМУ ПИТАНИЮ МЛАДЕНЦЕВ И ДЕТЕЙ
Резюме. Парентеральное питание (ПП) стало основным направлением в лечении детей с кишечными расстройствами или при состояниях, когда энтеральное питание невозможно. Хотя обычно ПП хорошо переносится, у некоторых пациентов оно все еще сопряжено с существенными осложнениями: метаболическими расстройствами, катетер-ассоциированными инфекциями или дисфункциями, венозным тромбозом, холестатическим заболеванием печени. Необходим тщательный мониторинг пациентов на предмет недостаточности или избытка питательных микроэлементов. Существует тесная взаимосвязь между сепсисом и тромбозом. Строгая асептическая техника является ключевым моментом в предотвращении катетер-ассоциированных инфекций. Рецидивирующий сепсис и тромбоз в итоге могут привести к потере венозного доступа и невозможности применения ПП. Хроническое холестатическое заболевание печени наблюдается у недоношенных новорожденных с желудочно-кишечными заболеваниями, рецидивирующим сепсисом и при недостаточности энтерального питания. Этиология многофакторна. Раннее энтеральное питание — наиболее эффективный метод предотвращения ПП-ассоциированного заболевания печени. Новые специальные питательные растворы и липидные эмульсии предвещают улучшение клинических исходов. Однако длительных клинических исследований у детей пока не было проведено. За последние годы команды по поддержке питания улучшили клинические и экономические исходы, поощряя ПП-терапию и контролируя ее надлежащее применение. Для пациентов с кишечными расстройствами ПП, проводимое дома под контролем родителей, стало альтернативой длительной госпитализации. Кроме положительного влияния на качество жизни пациента и семьи, домашнее ПП рентабельно, снижает риск нозокомиальных инфекций и катетер-ассоциированных осложнений.
Ключевые слова: болезнь печени, парентеральное питание, тромбоз.
Парентеральное питание (ПП) впервые применили в педиатрии в 1968 году у ребенка с тяжелым церебральным параличом и затруднениями приема пищи. С тех пор ПП играет важную роль в комплексе лечения детей с кишечной недостаточностью вследствие синдрома короткой кишки, резистентной диареей, хронической кишечной псевдообструкцией или воспалительной патологией кишечника. Другие показания к ПП включают глубокую недоношенность, критические состояния, острый панкреатит и злокачественные опухоли. У пациентов с сохраненной функцией желудочно-кишечного тракта нутритивная поддержка должна основываться только на энтеральном питании или на его сочетании с ПП.
У младенцев и детей назначение ПП следует проводить с учетом значительных отличий в потребностях в жидкости, энергии и протеинах на различных этапах роста и развития (табл. 1). Задержка жидкости — один из основных факторов, препятствующих обеспечению энергетических потребностей,
в особенности у пациентов с застойной сердечной недостаточностью, отеком головного мозга или перегрузкой жидкостью. Гипергликемия, связанная с непереносимостью глюкозы, может быть существенной проблемой у пациентов с сепсисом, недоношенных детей или пациентов, получающих глю-кокортикоиды. Наконец, необходимость введения препаратов крови может ограничивать применение ПП.
Осложнения парентерального питания у младенцев и детей
Несмотря на недавние достижения, все еще приходится говорить об осложнениях и, редко, о смертности, связанных с назначением ПП в детском возрасте. Среди осложнений, связанных с ПП, выделяют прямые метаболические нарушения, осложнения, связанные с системами для внутривенного введения, и другие долгосрочные нарушения, такие как холестатическая болезнь печени или метаболические поражения костей.
77
Метаболические осложнения
ПП может обусловливать немедленные метаболические нарушения, в частности гипергликемию, электролитные нарушения или гипертриглицери-демию. После длительного периода недостаточного питания есть риск развития рефидинг-синдрома (от англ. re-feeding syndrome — синдром возобновления питания) — метаболической реакции, которая проявляется гипокалиемией, гипомагниемией и гипофосфатемией после проведения энтерально-го или парентерального питания. Чтобы избежать этой реакции, углеводы следует вводить постепенно. Таким пациентам необходим тщательный мониторинг и дополнительное введение калия, магния и фосфатов.
Пациентам, длительно находящимся на ПП, необходим мониторинг на предмет дефицита или избытка микронутриентов. У пациентов с хронической диареей и обширными ожогами потребность в микронутриентах может быть повышена. Таким пациентам может быть необходимо дополнительное назначение цинка и селена после определения и оценки уровня этих элементов в крови. Определение электролитов в моче необходимо при решении вопроса о дефиците натрия или выявлении признаков вторичного гиперальдостеронизма у пациентов с синдромом короткой кишки или с илеостомами. Имеются некоторые примеры неблагоприятных эффектов ПП, связанных с избытком микронутри-ентов. Показано, что избыток магния способствует развитию ПП-ассоциированной патологии печени. Метаболические нарушения со стороны костной ткани у пациентов, находящихся на длительном ПП, связывают с токсичностью алюминия и в меньшей мере с гипофосфатемией.
Сепсис и тромбоз
Сепсис — типичное осложнение ПП у детей. У новорожденных наличие центрального венозного катетера и применение ПП являются независимыми факторами риска развития сепсиса. Большинство ассоциированных инфекций обусловлены грамположительными организмами, в основном коагулазоотрицательными стафилококками. У пациентов с кишечными расстройствами также возможна транслокация грамотрицательной флоры из кишечника. Длительное голодание может стать причиной атрофии слизистой кишечника и та-
ким образом предрасполагать к развитию сепсиса. Остается неясным, в какой мере происходит транслокация бактерий из кишечника при сепсисе и кишечных расстройствах.
Существует тесная связь катетер-ассоциирован-ных инфекций и тромбоза. Тромбоз крупных центральных сосудов является недооцененной проблемой у детей, длительно получающих ПП. У таких пациентов цепочка катетер-ассоциированных инфекций и тромбозов/окклюзий может в некоторых случаях приводить к потере зон венозных доступов и таким образом существенно затруднить ПП и даже сделать его проведение невозможным. В общей популяции гипергомоцистеинемию связывают с тромбозом глубоких вен и инсультом. В недавнем исследовании высказано предположение, что венозный тромбоз у пациентов с синдромом короткой кишки может быть связан с гипергомоцисте-инемией и повышенным сывороточным уровнем метилмалоновой кислоты, что является вторичным вследствие дефицита витамина В12 и фолиевой кислоты. Было показано, что уровни этих метаболитов повышены, несмотря на нормальные показатели сывороточного В12 и фолата.
Холестатическая болезнь печени
Дети младшего возраста особенно склонны к развитию холестаза, что связано с незрелостью механизмов транспорта желчи. В течение прошедших двух десятилетий частота ПП-ассоциированного холестаза значительно снизилась. Однако было установлено, что у 40—60 % младенцев, которые нуждаются в длительном ПП в связи с кишечной недостаточностью, разовьется холестатическая болезнь печени. Клинические проявления включают внутрипеченочный холестаз, холелитиаз, фиброз печени, билиарный цирроз и портальную гипертензию. ПП-ассоциированный холестаз может в конечном итоге привести к циррозу печени и, следовательно, к хронической печеночной недостаточности. Этиология ПП-ассоциированного холестаза является мультифакторной. Основными факторами риска являются недоношенность, повторные эпизоды сепсиса, операция на кишечнике в анамнезе и недостаточность энтерального питания. Токсическое накопление следовых металлов, в частности магния, также рассматривали в качестве причины холестаза. Более того, есть экспе-
Таблица 1. Ежедневные потребности в энергии и протеинах у здоровых детей и взрослых
Возраст Потребность в энергии (кДж/кг) Белок (г/кг в день)
Недоношенные дети 500-630 2,5-3,0
Новорожденные 420-500 2,0-2,5
1-12 месяцев 400-420 1,5-2,0
1-6 лет 320-400 1,0-2,0
7-12 лет 250-320 1,0-2,0
12-18 лет 125-250 1,0-1,5
Взрослые 125-170 1,0-1,5
78
(^^рвбёши
риментальные данные о том, что чрезмерный рост бактерий в кишечнике может обусловливать развитие гепатобилиарной патологии у крыс, однако остается непонятным, имеет ли это клиническое значение у людей. Роль питательных смесей и жировых растворов как причинных факторов ПП-ассоциированного холестаза требует дальнейшего изучения.
Подходы, направленные на снижение частоты ПП-ассоциированных осложнений
Адекватное применение ПП играет ключевую роль в предотвращении ПП-ассоциированных осложнений. Всех пациентов с нормальной функцией кишечника следует пытаться кормить эн-терально. Даже минимальное энтеральное питание в сочетании с ПП помогает минимизировать атрофию кишечника и транслокацию бактерий и сократить длительность ПП. Раннее энтераль-ное питание — основной подход в лечении ПП-ассоциированного холестаза. Энтеральное питание стимулирует двигательную активность желчного пузыря и ток желчи и таким образом предотвращает формирование желчных камней. Более того, это снижает расщепление желчных кислот бактериями, что потенциально может предотвращать образование токсических метаболитов желчи.
Профилактика сепсиса и катетер-ассоциирован-ных инфекций является обязательной. Применение жестких техник аспетики при постановке центрального венозного катетера — ключевой момент в предотвращении сепсиса, связанного с введением катетера. Недавно было предложено рутинное введение низких доз антибиотиков (ванкомицин/ ципрофлоксацин/гепарин) с целью снижения частоты сепсиса и окклюзий. Антикоагулянтная терапия в сочетании с долгосрочным ПП может снизить частоту тромбоза, а в долгосрочной перспективе — сохранить зоны для венозного доступа. В недавнем ретроспективном обзоре исследования с участием 8 детей с кишечной недостаточностью, которые в течение длительного времени получали ПП, было показано увеличение продолжительности «жизни» центральных катеров с 160,9 до 305,2 дня на фоне терапии варфарином. Таким детям были необходимы большие дозы варфарина, чем обычно (средняя доза 0,33 мг/кг в день), а мониторинг системы коагуляции проводили еженедельно. Эти новые стратегии профилактики требуют дальнейшего проспективного изучения.
Применение растворов для ПП
Ряд питательных растворов коммерчески доступен для применения у детей. Помимо аминокислот и глюкозы, эти растворы содержат электролиты, мультивитаминные комплексы и микронутри-енты. Если ингредиенты несбалансированы или ПП применяется в сочетании с несовместимыми препаратами для внутривенного введения, может
произойти химическая деградация или возникнуть нестабильность компонентов смеси для ПП. Ни при каких обстоятельствах нельзя добавлять препараты или электролиты к ПП, кроме ситуаций, когда фармацевт одобрил такие действия. Несовместимость ингредиентов может привести к потенциально угрожающей жизни преципитации, в частности, в ситуациях, когда превышаются пороговые растворимые концентрации кальция, магния и фосфатов.
Питательные растворы обычно применяются в сочетании с липидными эмульсиями. Высокая концентрация катионов, таких как кальций или магний, может дестабилизировать негативно заряженные мицеллы и привести к расслоению липидного раствора, что, в свою очередь, повышает риск развития жировой эмболии.
Применение ПП упростилось после введения в практику мультикомпартментных пакетов для инфузий, которые содержат 3 компонента — питательный раствор, жировую эмульсию и микро-нутриенты. Компоненты ПП хранятся в разных частях (компартментах) пакета, их смешивают перед введением. Такой подход, по сравнению с применением липидных эмульсий в отдельности, позволяет снизить риск бактериальной контаминации. Питательные смеси, содержащие растворы витаминов, должны быть защищены от света, чтобы предотвратить фоторазрушение светочувствительных витаминов, в частности А и Е.
Растворы аминокислот
Стандартные растворы аминокислот (например, синтамин, Baxter Healthcare Corporation) смоделированы на основании аминокислотного профиля яичного желтка. При использовании этих обычных аминокислотных смесей у маленьких детей наблюдали чрезмерное повышение сывороточных уровней некоторых аминокислот. Введение аминокислот в дозе более 2 г/кг в день сопряжено с риском тирозиновой и аланиновой токсичности. Более новые растворы для новорожденных основываются на аминокислотном профиле человеческого молока (ваминолакт, Fresenius Kabi) или кордовой крови (Clintec Parenteral) и разработаны специально для незрелых новорожденных, у которых отмечается повышенная потребность в белках.
Глутамин — важный нутриент для энтероцитов, фагоцитов и моноцитов. В мономерной форме он нестабилен и поэтому не включается в стандартные растворы для ПП. Эта проблема была решена в специальных растворах, содержащих глутаминовые дипептиды (гламин, Fresenius Kabi). В нескольких исследованиях предполагали, что внутривенное введение глутамина приводит к улучшению клинических исходов у взрослых в критическом состоянии и у реципиентов трансплантатов костного мозга, однако этот вопрос остается предметом споров. Роль внутривенной терапии глутамином у детей достаточно не изучена.
Липианью эмульсии
Высокая калорическая плотность жировых эмульсий позволяет покрыть энергетические потребности новорожденных, не вызывая глюкозной перегрузки и ассоциированных осложнений. Жировые растворы для внутривенного введения являются важным источником незаменимых жирных кислот. Традиционный раствор на основе соевых бобов (интралипид 10, 20 и 30%, Fresenius Kabi) с успехом применялся в течение нескольких декад. Интралипид в основном содержит длинноцепочеч-ные триглицериды, которые могут нарушать функцию тромбоцитов и клеток иммунной системы. Интралипид нарушает связывание билирубина с альбуминами, тем самым может усугублять неконъ-югированную гипербилирубинемию у маленьких детей. Жировые эмульсии могут содержать вредные пероксиды, в частности, если раствор подвергается воздействию света. Если ребенку из-за гиперби-лирубинемии проводится фототерапия, то система для вливаний должна быть защищена от воздействия света. При добавлении в липидный раствор препаратов мультивитаминов, вероятно, перокси-дация снижается.
Гипертриглицеридемию связывают с фосфоли-пидами яичного желтка, которые используются как сурфактант в жировых растворах. Концентрация фосфолипидов одинакова во всех трех формах ин-тралипида. Для пациентов с гипертриглицеридеми-ей более предпочтительны 20 и 30% растворы, так как они обладают более благоприятным соотношением фосфолипиды/триглицериды.
Новые жировые эмульсии
Доступно несколько новых жировых эмульсий с улучшенной переносимостью, в частности эмульсия на основе оливкового масла (ClinOleic, Baxter Healthcare Corporation). Этот раствор содержит преимущественно моно- и полиненасыщенные жирные кислоты с антиоксидантными свойствами. Липофундин (Braun Melsungen AG) — смесь средне- и длинноцепочечных триглицеридов позволяет уменьшить неблагоприятное влияние длинноце-почечных триглицеридов на иммуноциты. Стоит отметить, что среднецепочечные триглицериды не обеспечивают незаменимыми жирными кислотами и не требуют карнитина для окисления. Для понимания роли искусственно созданных структурных липидов (структолипид, Fresenius Kabi) требуются дальнейшие исследования.
Команды по поддержке питания (КПП)
Пациентов, получающих ПП, необходимо тщательно мониторировать на предмет симптомов метаболических расстройств, сепсиса, катетер-ас-социированных осложнений и длительного недостатка или избытка микронутриентов. Команды по поддержке питания (КПП) специализируются на обеспечении введения и мониторинга энтерально-
го питания и ПП в клинике и на дому. Эти команды обычно включают диетолога, медсестру, терапевта или хирурга, фармацевта и специалиста по стомам. В некоторых исследованиях показано, что КПП могут улучшать клинические и экономические исходы, снижая частоту ПП-ассоциированных осложнений, нацеливая на применение альтернативных способов кормления. В королевском детском госпитале Мельбурна создание службы по поддержке питания в 1994 году позволило добиться снижения расходов на ПП на 61 % в течение 5 лет, несмотря на 23% увеличение числа госпитализаций и 24% увеличение числа хирургических вмешательств за этот период.
ПП у детей на дому
У детей, которым требуется долгосрочное ПП, ПП на дому (ДПП) является единственной альтернативой длительной госпитализации. Как только состояние пациента стабилизировалось и стало предсказуемым, следует думать о ДПП. Родители и другие лица, осуществляющие уход, должны быть обучены асептической технике, режимам кормления и использованию оборудования. Обучение и мониторинг обычно требуют привлечения команды по поддержке питания. Введение мультикомпар-тментных пакетов значительно упростило применение ПП и снизило потребность в инфузионных помпах и других расходных материалах. Большинству пациентов ДПП проводят несколько раз в неделю вечером, при этом обычно не нарушается дневная активность. Большинство пациентов также получают энтеральное питание. Помимо очевидного позитивного влияния на социальное развитие и качество жизни, ДПП является экономически эффективным методом обеспечения долгосрочного ПП, снижающим риск заражения нозокомиальны-ми инфекциями и развития катетер-ассоциирован-ных осложнений.
Трансплантация тонкого кишечника
В некоторых центрах мира пересадка тонкого кишечника с успехом применялась в лечении кишечной недостаточности у детей либо как отдельный кишечный трансплантат, либо в комплексе с печенью. Показания к трансплантации включают прогрессирующую патологию печени, рецидивирующий сепсис и угрозу потери венозных доступов. Однако пересадка кишечника не рекомендуется большинству пациентов, находящихся на долгосрочном ПП. Операция сопряжена со значительными затратами и в настоящее время недоступна в Австралии. На сегодня 5-летняя выживаемость после пересадки кишечника составляет 50—60 % и подобна ранним исходам при трансплантации печени. Значительное число пациентов, которым была проведена операция, могли в долгосрочной перспективе перестать получать ПП. Ожидается улучшение исходов по мере совершенствования постоперационного лечения и иммуносупрессивной терапии.
Прогноз у детей, получающих долгосрочное ПП
Более 80 % детей с синдромом короткой кишки живут долго. Выживаемость несколько хуже у детей с кишечной псевдообструкцией. Большинство детей с синдромом короткой кишки в конечном счете способны отказаться от ПП, а те, которые зависимы, обычно переносят долгосрочное ПП. Смертельные исходы обычно связаны с сепсисом, хронической патологией печени или отсутствием
Heine R.G., Bines J.E.
Department of Gastroenterology & Clinical Nutrition, Royal Children's Hospital, Parkville, Victoria, Australia
нов1 шдходи до парентерального харчування немовлят i дггей
Резюме. Парентеральне харчування (ПХ) стало основним напрямком у лшувант дтей is кишковими розладами або при станах, коли ентеральне харчування неможливе. Хоча звичайно ПХ добре переноситься, у деяких пащенпв воно все ще пов'язане з 1стотними ускладненнями: метабол1чними розладами, катетер-асоцюйваними 1нфекц1ями або дисфунк-цями, венозним тромбозом, холестатичним захворюванням печшки. Необхщний ретельний мотторинг пащенпв на предмет недостатносп або надлишку поживних мшроелеменпв. 1снуе тюний взаемозв'язок м]ж сепсисом i тромбозом. Строга асептична техн1ка е ключовим моментом у запобтанш кате-тер-асоц1йованим шфекщям. Рецидивуючий сепсис i тромбоз у шдсумку можуть призвести до втрати венозного доступу й неможливосп застосування ПХ. Хротчне холестатичне за-хворювання печ1нки спостер1гаеться в недоношених новона-роджених 1з шлунково-кишковими захворюваннями, рециди-вучим сепсисом i при недостатносп ентерального харчування. Ет1олог1я багатофакторна. Ранне ентеральне харчування — найбшьш ефективний метод запобтання ПХ-асоц1йованому захворюванню печшки. Нов1 спещальт харчов1 розчини й лъ щдт емульси передв1щають покращення клмчних результата. Однак тривалих клмчних дослщжень у дтей поки не було проведено. За останш роки команди з щдтримки харчування покращили клмчт й економ1чн1 наслщки, заохочуючи ПХ-терап1ю й контролюючи i"i належне застосування. Для пащенпв 1з кишковими розладами ПХ, що проводиться вдома п!д контролем батьыв, стало альтернативою тривал1й гостталза-ци. Кр1м позитивного впливу на яысть життя пащента i роди-ни, домашне ПХ рентабельне, знижуе ризик нозоком1альних 1нфекц1й i катетер-асоцшованих ускладнень.
Ключовi слова: хвороба печшки, парентеральне харчування, тромбоз.
зон для венозных пункций. Трансплантация кишечника может быть эффективной у небольшой группы пациентов высокого риска, однако летальность при этом остается относительно высокой.
Списоклитературы находится в редакции Перевод Константина Кремца
Оригинал статьи опубликован в J. Paediatr. Child Health. - 2002 Oct. - 38(5). - 433-7.
Получено 24.10.11 □
Heine R.G., Bines J.E.
Department of Gastroenterology & Clinical Nutrition, Royal Children's Hospital, Parkville, Victoria, Australia
new approaches to parenteral nutrition in infants and children
Summary. Parenteral nutrition (PN) has become a mainstay in the treatment of children with intestinal failure or conditions that preclude enteral feeding. Estimated energy and protein requirements can usually be met, unless the patient is fluid volume restricted or glucose intolerant. Although PN is generally well tolerated, in some patients it is still associated with a significant morbidity. Complications include metabolic disturbances, venous access device infection or dysfunction, venous thrombosis and cholestatic liver disease. Patients need to be carefully monitored for evidence of micronutrient deficiencies or excesses. There is a close relationship between line sepsis and thrombosis. Strict aseptic technique is the key to preventing line infections. Recurrent sepsis and thrombosis may eventually lead to loss of venous access and may jeopardize the long-term delivery of PN. Chronic cholestatic liver disease is common in premature infants with gastrointestinal problems, recurrent sepsis and lack of enteral feeding. The aetiology is multifactorial. Early enteral feeding is the most effective strategy in preventing PN-associated liver disease. New specialized nutrient solutions and lipid emulsions promise improved clinical outcomes. However, long-term clinical data are not yet available in children. In recent years, nutrition support teams have improved clinical and economic outcomes by encouraging the appropriate use and monitoring of PN therapy. In patients with intestinal failure, parent-administered home PN has become an alternative to long-term hospitalization. Apart from a positive effect on the quality of life of patient and family, home PN is cost-effective and reduces the risk of nosocomial infections and catheter-related complications.
Key words: liver disease, parenteral nutrition, sepsis, thrombosis.
