CC BY
24
ЭЛЕКТРОННЫЙ НАУЧНЫЙ ЖУРНАЛ 2020-66(2)
Социальные аспекты здоровья населения / Social aspects of Population Health '
21.04.2020 г.
DOI: 10.21045/2071-5021-2020-66-2-11
Цыбикова Э.Б., Владимиров А.В.
НОВЫЕ ПОДХОДЫ К ОРГАНИЗАЦИИ МОНИТОРИНГА СМЕРТНОСТИ ОТ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ И ТУБЕРКУЛЕЗА
ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения» Минздрава России, Москва, Россия
Резюме
Актуальность. За последние годы в России на фоне стабильного снижения заболеваемости и смертности от туберкулеза произошло радикальное изменение структуры заболеваемости туберкулезом, обусловленное значительным возрастанием доли пациентов с туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией. Рост смертности среди пациентов с сочетанной патологией привёл к росту смертности от ВИЧ-инфекции и к росту летальности от туберкулёза, что обусловило необходимость разработки новых подходов к проведению мониторинга смертности от ВИЧ-инфекции и туберкулеза.
Цель: разработка новых подходов к организации мониторинга смертности и летальности от ВИЧ-инфекции и туберкулеза, в том числе сочетанного с ВИЧ-инфекцией, для оценки эффективности мероприятий, направленных на снижение смертности от данных болезней.
Материалы и методы. Данные из отчетных форм федерального государственного статистического наблюдения №61 и №33 о числе пациентов, умерших от ВИЧ-инфекции, туберкулеза, в том числе сочетанного с ВИЧ-инфекцией, полученные из 6 субъектов Российской Федерации, входящих в состав Уральского федерального округа, а также данные Росстата о смертности от туберкулеза и ВИЧ-инфекции населения данных субъектов России за 2018 год.
Результаты. Разработанные авторами новые подходы к проведению мониторинга смертности от ВИЧ-инфекции и туберкулеза, основанные на количественной оценке индикаторов, распределенных по рангам, позволили ранжировать субъекты Российской Федерации и провести адресную оценку качества организационных мероприятий, проводимых в рамках действующих мониторин-гов, направленных на снижение распространенности туберкулеза и ВИЧ-инфекции.
Разработка и апробация системы мониторинга смертности и летальности от туберкулеза, в том числе сочетанного с ВИЧ-инфекцией, и ВИЧ-инфекции в субъектах Российской Федерации с широким распространением туберкулеза, сочетанного с ВИЧ-инфекцией, позволила оперативно оценить эпидемическую ситуацию путем анализа вклада туберкулеза, сочетанного с ВИЧ-инфекцией, в формирование показателя летальности от туберкулеза и смертности от ВИЧ-инфекции.
Организация мониторинга смертности от туберкулеза и ВИЧ-инфекции, позволяет ранжировать субъекты Российской Федерации и оценивать качество организационных мероприятий, проводимых в рамках действующих монито-рингов, направленных на снижение распространенности туберкулеза и ВИЧ-инфекции.
Ключевые слова: мониторинг; смертность; летальность; туберкулёз; ВИЧ-инфекция; туберкулёз, сочетанный с ВИЧ-инфекцией.
Контактная информация: Цыбикова Эржени Батожаргаловна email: [email protected]
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Для цитирования: Цыбикова Э.Б., Владимиров А.В. Новые подходы к организации мониторинга смертности от ВИЧ-инфекции и туберкулеза. Социальные аспекты здоровья населения [сетевое издание] 2020; 66(2):11. URL: http://vestnik.mednet.ru/content/view/1155/30/lang.ru/ DOI: 10.21045/2071-50212020-66-2-11
Tsybikova E.B., Vladimirov A.V.
NEW APPROACHES TO MONITORING MORTALITY FROM HIV
INFECTION AND TUBERCULOSIS
Federal Research Institute for Health Organization and Informatics of Ministry of Health of the Russian Federation, Moscow
Abstract
Significance. Against the background of a steady decrease in tuberculosis morbidity and mortality, in recent years Russia has witnessed a radical change in the structure of tuberculosis morbidity due to a significant increase in the share of patients with TB/HIV co-infection. The increased mortality among patients with comorbidities resulted in the increased mortality from HIV infection and increased mortality from tuberculosis, necessitating the development of new approaches to monitoring mortality from HIV infection and tuberculosis.
The purpose of the study was to develop new approaches to organizing monitoring of mortality and lethality from HIV infection and tuberculosis, including HIV-TB co-infection, and evaluate effectiveness of measures aimed at reducing mortality from these diseases.
Material and methods. Data from the Federal state statistical observation report forms # 61 and # 33 on the number of patients died from HIV infection, tuberculosis, including HIV-TB co-infection obtained from the six subjects of the Russian Federation that are part of the Ural Federal district, as well as data of the Federal State Statistics Service (Rosstat) on deaths from tuberculosis and HIV infection in these subjects of the Russian Federation in 2018.
Results. The developed new approaches to monitoring mortality from HIV and tuberculosis, based on a quantitative assessment of indicators distributed by ranks, made it possible to rank subjects of the Russian Federation and conduct a targeted
quality assessment of organizational activities within the framework of the ongoing monitoring aimed at reducing prevalence of tuberculosis and HIV infection.
The development and testing of the monitoring system of mortality and lethality from tuberculosis, including HIV-TB co-infection, and HIV infection in the subjects of the Russian Federation with high prevalence of HIV-TB co-infection, ensured a prompt evaluation of the epidemic situation through analysis of the contribution of HIV-TB co-infection to TB lethality and HIV mortality.
Organization of the TB and HIV mortality monitoring helps both rank subjects of the Russian Federation and evaluate quality of organizational measures within the framework of the ongoing monitoring aimed at reducing prevalence of tuberculosis and HIV infection.
Keywords: monitoring; mortality; lethality; tuberculosis; HIV infection; HIV-TB co-infection.
Corresponding author: Erzheni B. Tsybikova, e-mail: [email protected] Information about authors:
Tsybikova E.B. https://orcid.org/0000-0002-9131-3584 VladimirovA.V. https://orcid.org/0000-0003-1534-3295 Acknowledgments. The study had no sponsorship. Conflict of interests. The authors declare no conflict of interest. For citation. Tsybikova E.B., Vladimirov A.V. New approaches to monitoring mortality from hiv infection and tuberculosis. Social'nye aspekty zdorov'a naselenia / Social aspects of population health [serial online] 2020; 66(2):11. Available from: http://vestnik.mednet.ru/content/view/1155/30/lang.ru/ DOI: 10.21045/2071-50212020-66-2-11. (In Rus).
Введение
За последние годы в Российской Федерации (далее - РФ) на фоне стабильного снижения заболеваемости и смертности от туберкулеза произошло ра-
дикальное изменение структуры пациентов с туберкулезом, обусловленное значительным возрастанием среди них доли пациентов с туберкулезом, сочетан-ным с ВИЧ-инфекцией (далее ТБ/ВИЧ) [12,14], которая в 2018 г. составляла 23% среди впервые выявленных пациентов и 21% среди контингентов с туберкулезом. Лечение туберкулеза у пациентов с ВИЧ-инфекцией представляет значительную сложность, а сочетание ВИЧ-инфекции с туберкулезом с множественной и широкой лекарственной устойчивостью возбудителя (далее МЛУ-ТБ и ШЛУ-ТБ) несет в себе высокий риск развития летальных исходов [1,5,9,10,12,14-16,19,21]. В РФ в 2018 г. летальность среди впервые выявленных пациентов с ТБ/ВИЧ была высокой и составляла 21%, при этом в 22 субъектах РФ ее значения были еще выше и находились в диапазоне от 25 до 88%. Рост смертности среди пациентов с ТБ/ВИЧ приводит к росту летальности от туберкулеза и росту смертности от ВИЧ-инфекции [5,14-16,18-20].
Для оперативной оценки эффективности усилий здравоохранения, направленных на снижение смертности от туберкулеза и ВИЧ-инфекции, возникла потребность в разработке системы мониторинга смертности. В 2015 г. Минздравом России было принято решение об организации мониторинга мероприятий по снижению смертности от основных причин, в том числе от туберкулеза [4]. Перечень индикаторов мониторинга смертности от туберкулеза включал в себя ряд целевых показателей, характеризующих работу противотуберкулезной службы по выявлению, диагностике и лечению пациентов с туберкулезом, в том числе с МЛУ-ТБ, а также оценке числа пациентов, причиной смерти которых явился туберкулез (МКБ-10 А15-А19). Однако в рамках данного мониторинга не представлялось возможным оценить число умерших пациентов с ТБ/ ВИЧ (МКБ-10 В20.0, В20.7, В22.7) и провести анализ показателей летальности и смертности от туберкулеза и ТБ/ВИЧ. В 2017 г. Минздравом России было принято решение об организации мониторинга оценки мероприятий по противодействию распространения ВИЧ-инфекции в субъектах РФ [3]. Однако в переч-
не индикаторов данного мониторинга отсутствовали показатели, характеризующие летальность и смертность от ВИЧ-инфекции (МКБ-10 В 20-В24).
В связи с вышесказанным представляется актуальной разработка новых подходов к проведению мониторинга смертности от ВИЧ-инфекции и туберкулеза, в том числе сочетанного с ВИЧ-инфекцией, для оценки эффективности организационных мер, направленных на снижение смертности от данных болезней.
Цель исследования: разработка новых подходов к организации мониторинга смертности и летальности от ВИЧ-инфекции и туберкулеза, в том числе сочетанного с ВИЧ-инфекцией, для оценки эффективности мероприятий, направленных на снижение смертности от данных болезней.
Материал и методы
Использованы данные из отчётных форм федерального государственного статистического наблюдения №61 и №33 о числе пациентов, умерших от ВИЧ-инфекции, туберкулеза, в том числе сочетанного с ВИЧ-инфекцией, полученные из 6 субъектов РФ (Свердловская, Челябинская, Курганская, Тюменская области, Ханты-Мансийский АО - ХМАО и Ямало-Ненецкий АО - ЯМАО, входящих в состав Уральского федерального округа - УФО), а также данные Росстата о смертности от туберкулеза и ВИЧ-инфекции населения данных субъектов РФ за 2018 год.
Результаты
Разработка новых подходов к проведению мониторинга смертности и летальности от ВИЧ-инфекции и туберкулеза, в том числе сочетанного с ВИЧ-инфекцией, включала в себя следующие направления:
1) разработка мониторинга смертности и летальности от туберкулеза, в том числе ТБ/ВИЧ, с использованием 7 количественных индикаторов;
2) разработка мониторинга смертности от ВИЧ-инфекции с использованием 4-х количественных индикаторов.
Причиной смерти пациентов с ТБ/ВИЧ (МКБ-10 В20.0, В20.7, В22.7) является ВИЧ-инфекция [2,6], поэтому чем чаще среди них регистрируются случаи смерти, тем выше становятся значения показателя смертности от ВИЧ-инфекции, а значения показателя смертности от туберкулеза, напротив, снижаются. Госпитализация и лечение пациентов с ТБ/ВИЧ проводится в противотуберкулезных организациях (далее ПТД), что обусловлено значительно большей эпидемической опасностью туберкулеза, распространяющегося воздушно-капельным путем, по сравнению с ВИЧ-инфекцией [5,12]. В связи с этим в ПТД, с одной стороны, наблюдается рост доли пациентов с ТБ/ВИЧ в структуре пациентов с туберкулезом, а с другой стороны, - рост летальности среди пациентов с ТБ/ВИЧ, поскольку эффективность их лечения значительно ниже по сравнению с пациентами с туберкулезом, не инфицированными ВИЧ-инфекцией [5,9,12,14-16,18,20].
В связи с вышесказанным для организации мониторинга смертности от туберкулеза, в том числе сочетанного с ВИЧ-инфекцией, было разработано 7 индикаторов, характеризующих высокий риск развития смертельного исхода:
• 1-й индикатор: доля пациентов, причиной смерти которых явился туберкулез (МКБ-10 А15-А19), от общего числа умерших пациентов с туберкулезом;
• 2-й индикатор: доля пациентов с ТБ/ВИЧ, причиной смерти которых явилась ВИЧ-инфекция (МКБ-10 В20.0, В20.7, В22.7), от общего числа умерших пациентов с туберкулезом;
• 3-й индикатор: доля пациентов, причиной смерти которых явился ТБ (МКБ-10 А15-А19), умерших в течение 1-го года наблюдения, от общего числа пациентов с туберкулезом, впервые выявленных в предыдущем году;
• 4-й индикатор: доля пациентов с ТБ/ВИЧ, умерших в течение 1-го года наблюдения, от общего числа умерших пациентов с туберкулезом, впервые выявленных в предыдущем году;
• 5-й индикатор: летальность от туберкулеза - доля умерших пациентов, причиной смерти которых явился туберкулез, от общего числа контингентов с туберкулезом;
• 6-й индикатор: летальность от ТБ/ВИЧ - доля умерших пациентов с ТБ/ВИЧ, причиной смерти которых явилась ВИЧ-инфекция (В20-В24), от общего числа контингентов с ТБ/ВИЧ;
• 7-й индикатор: смертность от туберкулеза (МКБ-10 А15-А19).
Каждый из вышеуказанных 7 индикаторов имел количественное значение, распределенное на 3 ранга, первый из которых соответствовал значению общероссийского целевого индикатора, а два других показывали отклонение полученного значения по отношению к целевому индикатору в порядке его нарастания (табл. 1).
Первый „ „
ранг Второй ранг Третий ранг
Рис. 1. Распределение рангов по цвету
Количественное значение каждого из 3-х рангов было рассчитано в баллах и выделено в таблице соответствующим цветом (рис. 1, табл. 1). Определение количественного значения каждого из 3-х рангов в баллах было предварительно обсуждено и согласовано с фтизиатрами из ПТД ХМАО и Республики Мордовия.
При достижении целевых значений все индикаторы имеют одинаковое число баллов, равное 5. При недостижении целевых значений индикаторов число баллов удваивается, а при еще более выраженном отклонении от целевых значений значительно возрастает.
Таким образом, чем ближе итоговые результаты мониторинга в субъектах РФ к 1-му рангу, который соответствует значениям целевых индикаторов и наименьшему числу баллов, тем более благоприятная эпидемическая ситуация по туберкулезу и ВИЧ-инфекции складывается в данных субъектах РФ.
Далее была разработана таблица для анализа результатов мониторинга смертности от туберкулеза, в том числе сочетанного с ВИЧ-инфекцией, включающая в себя 7 количественных индикаторов, распределенных на 3 ранга (табл. 1). Для получения статистической информации были установлены сроки предоставления отчетов: для 6 индикаторов - 1 раз в месяц, а для показателя смертности от туберкулеза - 1 раз в квартал. В таблице имелась дополнительная строка для подведения итоговых результатов за соответствующий период времени -ежемесячно с участием 6 индикаторов и ежеквартально - с участием всех 7 индикаторов. В таблице 1 в итоговой строке рассчитаны ежеквартальные значения для всех 7 индикаторов.
Таблица 1
Индикаторы (N=7) для проведения мониторинга смертности и летальности от туберкулеза (ТБ) и ТБ/ВИЧ
№ Наименование Первый ранг Второй ранг Третий ранг Период
% баллы % баллы % баллы
1 Доля пациентов, причиной смерти которых явился ТБ, % >50 5 5020 10 <20 20 1 раз в месяц
2 Доля пациентов с ТБ/ВИЧ, причиной смерти которых явилась ВИЧ-инфекция, % <20 5 2050 10 >50 20 1 раз в месяц
3 Одногодичная летальность пациентов с ТБ, % <5 5 5-8 10 >8 20 1 раз в месяц
4 Одногодичная летальность пациентов с ТБ/ВИЧ, % <3 5 3-5 10 >5 20 1 раз в месяц
5 Летальность пациентов с ТБ, % <7 5 710 10 >10 20 1 раз в месяц
6 Летальность пациентов с ТБ/ВИЧ, % <5 5 510 10 >10 20 1 раз в месяц
7 Смертность от ТБ** <5 5 5-8 10 >8 20 1 раз в квартал
ИТОГО за квартал: 35 70 | 140
Примечание: *значение целевого индикатора; **на 100 тысяч населения
Методика расчета индикаторов смертности и летальности от туберкулеза, в том числе сочетанного с ВИЧ-инфекцией, приведена в таблице 2.
Таблица 2
Методика расчета индикаторов (N=7) мониторинга смертности и летальности от туберкулеза и ТБ/ВИЧ
№ Индикаторы Числитель Источник Знаменатель Источник
1 Доля пациентов, причиной смерти которых явился ТБ (.) Число умерших от ТБ, чел. ф.33, таб.2300, стр.07, гр.3+9 Число умерших пациентов с ТБ, чел. ф.33, таб.2300, стр.07+08, гр.3+9
2 Доля пациентов с ТБ/ ВИЧ, причиной смерти которых явилась ВИЧ-инфекция, (.) Число умерших от ТБ/ВИЧ, чел. ф.33, таб.2310, стр.1, гр.7 Число умерших пациентов с ТБ, чел. ф.33, таб.2300, стр.07+08, гр.3+9
3 Одногодичная летальность пациентов с ТБ, (•) Число пациентов с ТБ, умерших в течение 1-го наблюдения, чел. ф.33, таб.2310, стр.1, гр.1+ф.61, таб.4000, стр.16, гр.4 Число пациентов с ТБ, впервые выявленных в предыдущем году, чел. ф.33, таб.2100, стр.07, гр.4 (за предыдущий год)
4 Одногодичная летальность пациентов с ТБ/ ВИЧ, (.) Число пациентов с ТБ/ВИЧ, умерших в течение 1-го наблюдения, чел. ф.61, таб.4000, стр.16, гр.4 Число пациентов с ТБ, впервые выявленных в предыдущем году, чел. ф.33, таб.2100, стр.07, гр.4 (за предыдущий год)
5 Летальность пациентов с ТБ, (%) Число умерших пациентов с ТБ, чел. ф.33, таб.2300, стр.07+08, гр.3+9 Число континген-тов с ТБ, чел. ф.33, таб.2100, стр.07, гр.7
6 Летальность пациентов с ТБ/ВИЧ, (.) Число умерших пациентов с ТБ/ ВИЧ, чел. ф.33, таб.2310, стр.1, гр.7 Число континген-тов с ТБ/ВИЧ, чел. ф.61, таб.4000, стр.01, гр.6
7 Смертность от ТБ (на 100 тыс. населения) Число пациентов, умерших от ТБ, на конец отчетного периода, чел. ф.33, таб.2300, стр.07, гр.3+9 Население субъекта РФ, всего за отчетный период, чел. данные Росстата на 01.01.текущего года/12 х число мес. отчетного периода
Организация мониторинга смертности и летальности от туберкулеза, в
том числе сочетанного с ВИЧ-инфекцией, позволяет вести более точный учет
числа умерших пациентов с туберкулезом и ТБ/ВИЧ, а также ежемесячно и ежеквартально анализировать следующие показатели:
1. Доля пациентов с туберкулезом, причиной смерти которых явился туберкулез (МКБ-10 А15-А19), %
В субъектах РФ, где наблюдается распространение ТБ/ВИЧ, доля пациентов, причиной смерти которых явился туберкулез, в структуре умерших пациентов с туберкулезом будет снижаться.
2. Доля пациентов с ТБ/ВИЧ, причиной смерти которых явилась ВИЧ-инфекция (МКБ-10 В20-В24), %
В субъектах РФ, где наблюдается распространение ТБ/ВИЧ, доля пациентов с ТБ/ВИЧ в структуре умерших пациентов с туберкулезом, будет возрастать, что приведет к росту показателя смертности от ВИЧ-инфекции и одновременному снижению смертности от туберкулеза.
3. Одногодичная летальность среди пациентов с туберкулезом, %
В субъектах РФ, где распространенность ТБ/ВИЧ низкая, случаи смерти среди пациентов с туберкулезом, зарегистрированные в течение 1-го года наблюдения, регистрируются нечасто, поскольку в РФ эффективность лечения пациентов с туберкулезом, в том числе с МЛУ-ТБ и ШЛУ-ТБ ежегодно возрастает, что во многом обусловлено внедрением новых методов диагностики и лечения.
В тех же субъектах РФ, где наблюдается широкое распространение ТБ/ ВИЧ, одногодичная летальность среди пациентов с туберкулезом будет возрастать за счет роста числа летальных исходов среди пациентов с ТБ/ ВИЧ [5,14,15,18-20]. Общеизвестно, что наибольшее число летальных исходов среди пациентов с ТБ/ВИЧ регистрируется в первые 2-3 месяца с начала лечения [5,18-20]. Причинами этого является позднее выявление ВИЧ-инфекции, когда течение болезни принимает тяжелый и порой
необратимый характер, наличие выраженной иммуносупрессии, обусловленной низкой доступностью антиретровирусной терапии (АРВТ) для лечения пациентов с ВИЧ-инфекцией, а также присоединение МЛУ-ТБ и ШЛУ-ТБ [8-12,17,19].
4. Одногодичная летальность среди пациентов с ТБ/ВИЧ, %
В субъектах РФ, где наблюдается распространение ТБ/ВИЧ, значения данного показателя будут возрастать, поскольку случаи смерти среди пациентов с ТБ/ВИЧ наиболее часто регистрируются в течение 1-го года наблюдения [5-7,13,15,16,18].
5. Летальность среди пациентов с туберкулезом, %
В субъектах РФ, где распространенность ТБ/ВИЧ низкая, летальность среди пациентов с туберкулезом будет снижаться за счет повышения эффективности лечения пациентов с туберкулезом, в том числе с МЛУ-ТБ и ШЛУ-ТБ, обусловленного внедрением новых методов диагностики и лечения.
В тех же субъектах РФ, где наблюдается широкое распространение ТБ/ ВИЧ, летальность среди пациентов с туберкулезом будет возрастать за счет роста летальных исходов среди пациентов с ТБ/ВИЧ.
6. Летальность среди пациентов с ТБ/ВИЧ, %
В субъектах РФ, где наблюдается распространение ТБ/ВИЧ, значения данного показателя будут возрастать (причины см. в п. 3).
7. Смертность от туберкулеза (МКБ-10 А15-А19), на 100 тыс. населения
В субъектах РФ, где уровень распространения ТБ/ВИЧ является низким, основной причиной смерти пациентов с туберкулезом будет туберкулез (МКБ-10 А15-А19). При увеличении уровня распространения ТБ/ВИЧ
смертность от туберкулеза будет снижаться, и одновременно будет возрастать смертность от ВИЧ-инфекции (МКБ-10 В20-В24).
Для организации мониторинга смертности и летальности от ВИЧ-инфекции было разработано 4 количественных индикатора, свидетельствующих о высоком риске развития смертельных исходов вследствие ВИЧ-инфекции (табл.
3):
• 1-й индикатор - летальность среди пациентов с ВИЧ-инфекцией,
%;
• 2-й индикатор - одногодичная летальность среди пациентов с ТБ/ ВИЧ в возрасте 25-44 года, %;
• 3-й индикатор - доля умерших пациентов с ТБ/ВИЧ, от общего числа умерших пациентов с ВИЧ-инфекцией (МКБ-10 В20-В24);
• 4-й индикатор - смертность от ВИЧ-инфекции (МКБ-10 В20-В24).
Каждый из 4 индикаторов имел количественное значение, распределенное на 3 ранга, первый из которых соответствовал значениям общероссийских целевых индикаторов, а два других показывали отклонение полученных значений по отношению к целевому индикатору в порядке его возрастания (табл. 3). Количественное значение каждого из 3-х рангов было рассчитано в баллах и выделено в таблице соответствующим цветом (рис. 1, табл. 3). Число баллов, соответствующих каждому из 3-х рангов, было предварительно обсуждено и согласовано с врачами-инфекционистами из СПИД-центров Владимирской области и Республики Мордовия. Для анализа результатов мониторинга были установлены сроки предоставления отчетов: ежемесячно - для 2-х индикаторов и ежеквартально - для 2-х остальных (табл. 3).
Таблица 3
Индикаторы (N=4) мониторинга смертности летальности от ВИЧ-
инфекции
№ Наименование Первый ранг Второй ранг Третий ранг Период
% баллы % баллы % баллы
1 Летальность среди пациентов с ВИЧ, % <5 5 5-10 10 >10 20 1 раз в месяц
2 Одногодичная летальность среди пациентов с ТБ/ВИЧ в возрасте 25-44 года, % <3 5 3-5 10 >5 20 1 раз в месяц
3 Доля умерших пациентов с ТБ/ВИЧ, % <15 5 1530 15 >30 30 1 раз в квартал
4 Смертность от ВИЧ** <5 5 5-10 10 >10 20 1 раз в квартал
ИТОГО: 20 45 90
Примечание: *значение целевого индикатора; **на 100 тыс. населения
Методика расчета индикаторов смертности и летальности от ВИЧ-инфекции представлена в таблице 4.
Таблица 4
Методика расчета индикаторов (N=4) мониторинга смертности и летальности от ВИЧ-инфекции
№ Индикаторы Числитель Источник Знаменатель Источник
1 Летальность среди пациентов с ВИЧ, (%) Число умерших пациентов с ВИЧ, чел. ф.61, таб.2000, стр.1, гр.14 Число контингентов с ВИЧ, чел. ф.61, таб.2000, стр.1, гр.15
2 Одногодичная летальность среди пациентов с ТБ/ВИЧ в возрасте 25-44 года, (%) Число пациентов с ТБ/ВИЧ в возрасте 25-44 года, умерших в течение 1-го года наблюдения, чел. ф.61, таб.4000, стр.16, гр.5 Число пациентов с ТБ в возрасте 25-44 года, впервые выявленных в предыдущем году, чел. ф.33, таб.2100, из стр.07, гр.4 (за предыдущий год)
3 Доля умерших пациентов с ТБ/ВИЧ, (%) Число умерших пациентов с ТБ/ВИЧ, чел. ф.33, таб.2310, стр.1, гр.7 Число умерших пациентов с ВИЧ, чел. ф.61, таб.2000, стр.1, гр.14
4 Смертность от ВИЧ-инфекции Число пациентов, умерших от ВИЧ, чел. ф.61, таб.2000, стр.01, гр.14 Население субъекта РФ, чел. данные Росстата на 01.01.текуще-го года/12 х число мес. отчетного периода
Анализ результатов мониторинга смертности и летальности от ВИЧ-инфекции позволил более точно провести учет числа умерших пациентов с ВИЧ-инфекцией и ТБ/ВИЧ и в установленные сроки рассчитать следующие показатели:
1. Летальность среди пациентов с ВИЧ-инфекцией, %
В субъектах РФ, где наблюдается низкая доступность АРВТ для лечения всех нуждающихся в ней пациентов с ВИЧ-инфекцией, независимо от их иммунного статуса, летальность среди них будет высокая.
2. Одногодичная летальность среди пациентов с ТБ/ВИЧ в возрасте 25-44 года, %
Наибольшее распространение ТБ/ВИЧ наблюдается среди молодых трудоспособных групп населения 25-44 года [1,12,15,16,18-21]. При этом, наибольшее число летальных исходов среди пациентов с ТБ/ВИЧ регистрируется в первые 2-3 месяца с начала лечения [5,12,15,16,18-20]. В связи с этим, в субъектах РФ с широкой распространенностью ТБ/ВИЧ будет возрастать одногодичная летальность среди пациентов в возрасте 25-44 года, что является плохим прогностическим признаком и свидетельствует о наличии серьезных дефектов в работе СПИД-центров по раннему выявлению ВИЧ-инфекции среди населения и охвату АРВТ всех нуждающихся в ней пациентов с ВИЧ-инфекцией.
3. Доля умерших пациентов с ТБ/ВИЧ в структуре показателя смертности от ВИЧ-инфекции, %
В субъектах РФ с широким распространением ТБ/ВИЧ, наблюдается возрастание доли пациентов с ТБ/ВИЧ в структуре показателя смертности от ВИЧ-инфекции, что приводит к росту последнего и свидетельствует об ухудшении эпидемической ситуации по ВИЧ-инфекции.
4. Смертность от ВИЧ-инфекции, на 100 тыс. населения
В субъектах РФ, где распространенность ТБ/ВИЧ является высокой, наблюдается рост смертности от ВИЧ-инфекции и одновременное снижение смертности от туберкулеза.
Далее были подведены итоговые значения рангов мониторинга смертности и летальности, как от туберкулеза, так и ВИЧ-инфекции, представленные в итоговой таблице 5:
- 1-й итоговый ранг мониторинга смертности и летальности от туберкулеза составлял 35 баллов; 2-й итоговый ранг 70 баллов и 3-й итоговый ранг 140 баллов;
- 1-й итоговый ранг мониторинга смертности и летальности от ВИЧ-инфекции составлял 20 баллов, 2 итоговый ранг 45 баллов и 3-й итоговый ранг 90 баллов.
Таблица 5
Итоговые результаты мониторинга смертности и летальности от туберкулеза и ВИЧ-инфекции
Итоговые ранги по ТБ Итоговые ранги по ВИЧ
1-й ранг 2-й ранг 3-й ранг 1-й ранг 2-й ранг 3-й ранг
35 70 140 20 45 90
Далее разработанный нами мониторинг смертности и летальности от туберкулеза и ВИЧ-инфекции был апробирован в 6 субъектах РФ, входящих в состав УФО, по результатам за 2018 г.
Результаты итоговых значений мониторинга смертности и летальности от туберкулеза и ТБ/ВИЧ были следующие:
1. Челябинская область - 115 баллов
2. Курганская область - 110 баллов
3. Свердловская область - 105 баллов
4. Тюменская область - 105 баллов
5. ХМАО - 105 баллов
6. ЯНАО - 85 баллов
Анализ полученных результатов показал, что в 5 субъектах РФ наблюдалась напряженная эпидемическая ситуация по туберкулезу и ТБ/ВИЧ, поскольку все они были отнесены к 3-му итоговому рангу (см. табл. 5) с разбросом значений от 105 баллов в ХМАО до 115 баллов в Челябинской области. Вместе с тем следует подчеркнуть, что в ЯНАО (85 баллов) эпидемическую ситуацию по туберкулезу и ТБ/ВИЧ можно расценить как удовлетворительную, поскольку результаты мониторинга были ближе к таковым во 2 ранге (70 баллов) по сравнению с 3 рангом (140 баллов).
Результаты анализа итоговых значений мониторинга смертности и летальности от ВИЧ-инфекции, проведенного в 6 субъектах РФ, были следующие:
1. Курганская область - 90 баллов
2. Свердловская область - 90 баллов
3. Тюменская область - 90 баллов
4. Челябинская область - 65 баллов
5. ХМАО - 60 баллов
6. ЯМАО - 50 баллов
Анализ полученных результатов показал, что в 5 субъектах РФ наблюдалась напряженная эпидемическая ситуация по ВИЧ-инфекции, поскольку все они были отнесены к 3-му итоговому рангу (см. табл. 5) с разбросом значений от 60 баллов в ХМАО до 90 баллов в Свердловской, Тюменской и Челябинской областях. Вместе с тем эпидемическую ситуацию по ВИЧ-инфекции в ЯНАО (50 баллов) также можно оценить как удовлетворительную, поскольку результаты мониторинга были ближе к таковым во 2 ранге (45 баллов) по сравнению с 3 рангом (90 баллов).
В целом полученные результаты свидетельствовали о наличии неблагоприятной эпидемической ситуации по ТБ, ВИЧ-инфекции и ТБ/ВИЧ во всех субъектах УФО, кроме ЯНАО.
Обсуждение
Общеизвестно, что в настоящее время основными причинами смертности от туберкулеза являются следующие: во-первых, позднее выявление пациентов с туберкулезом, когда течение болезни приобретает распространенный характер и сопровождается бактериовыделением (МБТ+) и образованием полостей распада в легких (КВ+), а также наличие первичной МЛУ-ТБ и ШЛУ-ТБ; во-вторых, низкая эффективность лечения пациентов с туберкулезом и развитие приобретенной МЛУ-ТБ и ШЛУ-ТБ [8,9,11,12,14]. Обе вышеуказанные причины тесно взаимосвязаны между собой, поскольку эффективность лечения пациентов с туберкулезом с МБТ+, КВ+, МЛУ-ТБ и ШЛУ-ТБ значительно ниже по сравнению с пациентами, имеющими ограниченные формы туберкулеза без бактериовыделения и полостей распада в легких [8,9,11,12,17,19,20].
Основными причинами летальности пациентов с туберкулезом являются следующие: распространение ТБ/ВИЧ, ассоциированного с МЛУ-ТБ и ШЛУ-ТБ; поздняя диагностика ТБ/ВИЧ, когда течение ВИЧ-инфекции приобретает тяжелый характер и порой необратимый характер; низкая доступность АРВТ для лечения всех нуждающихся в ней пациентов с ТБ/ВИЧ, независимо от их иммунного статуса; низкий охват химиопрофилактикой туберкулеза пациентов с ВИЧ-инфекцией [5,7,12,14,16,18,20,21].
Результаты разработанного мониторинга смертности и летальности от туберкулеза, ТБ/ВИЧ и ВИЧ-инфекции, апробированного в 6 субъектах РФ, показали, что организационные мероприятия, направленные на снижение смертности от данных болезней, могут быть объединены в целостную программу, основными положениями которой являются следующие: 1) раннее выявление пациентов с туберкулезом, ТБ/ВИЧ и ВИЧ-инфекцией; 2) повышение эффективности лечения пациентов с МЛУ-ТБ и ШЛУ-ТБ, в том числе сочетанного с ВИЧ-инфекцией; 3) проведение химиопрофилактики туберкулеза среди пациентов с ВИЧ-инфекцией; 4) своевременное выявление туберкулеза среди пациен-
тов с ВИЧ-инфекцией; 6) обеспечение доступности АРВТ для всех нуждающихся в ней пациентов с ВИЧ-инфекцией, в том числе с ТБ/ВИЧ; 5) организация контроля за приемом АРВТ среди пациентов с ВИЧ-инфекцией, в том числе с ТБ/ВИЧ. Все аспекты данной программы должны осуществляться одновременно, тем самым усиливая ее положительный эффект. Кроме того, для проведения вышеуказанного комплекса организационных мероприятий требуется тесное взаимодействие между противотуберкулезной службой и центрами СПИДа в субъектах РФ.
Перечень организационных мероприятий, представленных в таблице 6, соответствует перечисленным в действующем мониторинге смертности от туберкулеза и мониторинге мер, направленных на противодействие распространению ВИЧ-инфекции [3,4].
Таблица 6
Основные организационные меры, направленные на снижение смертности от туберкулеза (ТБ), ТБ/ВИЧ и ВИЧ-инфекции
Группа Мероприятия
Меры по снижению смертности от ТБ, в том числе от ТБ/ВИЧ • ежегодное снижение заболеваемости ТБ; • охват населения периодическими осмотрами для выявления ТБ должен соответствовать федеральному целевому индикатору, и одновременно должна проводиться работа по раннему выявлению ТБ среди населения и пациентов с ВИЧ-инфекцией, проживающих вблизи очагов хронической ТБ инфекции; • эффективность лечения пациентов с ТБ и ТБ/ВИЧ, в том числе с МЛУ-ТБ и ШЛУ-ТБ, должна соответствовать федеральным целевым индикаторам; • охват быстрыми методами диагностики ТБ пациентов с ТБ/ВИЧ с МБТ+ перед назначением противотуберкулезной терапии должен составлять 100%.
Меры по снижению смертности от ВИЧ-инфекции • доля пациентов с ВИЧ-инфекцией, выявленных из ключевых групп риска, должна составлять не менее 30-50% от общего числа впервые выявленных пациентов с ВИЧ-инфекцией; • ежегодный охват флюорографией пациентов с ВИЧ-инфекцией должен составлять 100%; • эффективность лечения пациентов с ВИЧ-инфекцией должна соответствовать федеральным целевым индикаторам; • охват пациентов с ВИЧ-инфекцией, нуждающихся в АРВТ, должен достигать 100% независимо от их иммунного статуса;
• охват пациентов с ВИЧ-инфекцией с уровнем СD лимфоцитов <350 кл/мкл химиопрофилактикой ТБ должен достигать 100%;
• организация контроля за приемом препаратов АРВТ среди пациентов с ВИЧ-инфекцией, в том числе с ТБ/ВИЧ
Разработанные подходы к проведению мониторинга смертности от туберкулеза, ВИЧ-инфекции и ТБ/ВИЧ, основанные на количественной оценке индикаторов, распределенных по рангам, позволяют ранжировать субъекты РФ и провести адресную оценку качества организационных мероприятий, проводимых в рамках действующих мониторингов смертности от туберкулеза и мер, направленных на противодействие распространению ВИЧ-инфекции.
Результаты мониторинга смертности от туберкулеза и ВИЧ-инфекции, проведенные в 6 субъектах РФ, указывали на наличие неблагоприятной эпидемической ситуации по туберкулезу, ВИЧ-инфекции и ТБ/ВИЧ во всех из них, кроме ЯНАО, что во многом было обусловлено низкой эффективностью реализации мер, направленных на снижение смертности от данных болезней, проводимых в рамках действующих мониторингов.
Выводы
1. Проведение мониторинга смертности и летальности от туберкулеза, ТБ/ВИЧ и ВИЧ-инфекции в субъектах РФ с широким распространением ТБ/ВИЧ позволяет оперативно оценить эпидемическую ситуацию путем анализа вклада ТБ/ВИЧ в формирование показателя летальности от туберкулеза и смертности от ВИЧ-инфекции.
2. Оперативная оценка показателей одногодичной летальности от туберкулеза, ТБ/ВИЧ и ВИЧ-инфекции позволяет своевременно выявить дефекты в организации мер по раннему выявлению и диагностике данных инфекций.
3. Использование мониторинга смертности от туберкулеза, ВИЧ-инфекции и ТБ/ВИЧ, основанного на количественной оценке индикаторов, распределенных по рангам, позволяет ранжировать субъекты РФ и
провести адресную оценку качества организационных мероприятий, проводимых в рамках действующих мониторингов, направленных на снижение распространенности туберкулеза и ВИЧ-инфекции.
Библиография
1. Иванова А.Е., Федоткина С.А. Проблемы смертности российской молодежи. Здравоохранение Российской Федерации 2011; (2): 3-11.
2. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем. Десятый пересмотр. Женева: ВОЗ; 1995. Т. 2. 179 с.
3. О введении ежемесячного мониторинга реализации мероприятий противодействия распространению ВИЧ-инфекции: Письмо Минздрава России от 29.12 2016 г. №7759 [Интернет]. URL: http://docs.cntd.ru/document/465572981 (Дата посещения 25.03.2020).
4. О запуске пилотного мониторинга мероприятий по снижению смертности в 2015 г.: Письмо Минздрава России от 13 марта 2015 г. №17-6/10/1-177 [Интернет]. URL: https://base.garant.ru/71457008/ (Дата посещения 25.03.2020).
5. Пантелеев А.М., Иванов А.К., Виноградова Е.Н. и др. Анализ летальности у больных туберкулезом и ВИЧ. Проблемы туберкулеза и болезней легких 2005; 10: 46-48.
6. Погорелова Э.И. Научное обоснование системы мероприятий повышения достоверности статистики смертности населения: автореф. дис. ... канд. мед. наук. Москва; 2004. 24 с.
7. Рубцова И.Т. Медико-организационные подходы к снижению смертности от предотвратимых причин на региональном уровне: дис. ... канд. мед. наук. Москва; 2008. 173 с.
8. Руководство по лечению туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью. Партнеры во имя здоровья. 2003. 173 с.
9. Руководство по мониторингу и совместной деятельности по борьбе с ТБ/ВИЧ [Интернет]. Женева: ВОЗ; 2011. URL:
http://whqlibdoc.who.int/publications/2011/9789244598191 rus.pdf (Дата посещения 20.03.2020).
10.Руководящие принципы для интенсивного выявления туберкулеза и профилактической терапии изониазидом у людей, живущих с ВИЧ, в условиях нехватки ресурсов. Женева: ВОЗ; 2011. 39 с. URL: http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/44472/1/9789241500708 eng.pdf (Дата посещения 20.03.2020).
11.Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания с множественной и широкой лекарственной устойчивостью возбудителя. М., Тверь: ООО Издательство «Триада»; 2014. 72 с.
12.Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией. М.,Тверь: ООО Издательство «Триада»; 2014. 56 с.
13.Гречко А.В., Чечелашвили Н.Г., Горохова Т.А., Клюйкова Е.А. Проблемы социально-значимых заболеваний. В сб.: Новые организационно-правовые и научные принципы в условиях модернизации здравоохранения России. Москва: ФГУ ЦНИИОИЗ Росздрава; 2006. С. 230-233.
14.Хальфин Р.А., Ермаков С.П., Грибанова Т.Н. и др. Совершенствование системы здравоохранения с использованием мониторинга здоровья населения. Екатеринбург: Издательство «Екатеринбург»; 1997. 100 с.
15.Скачкова Е.И., Вороненко В.В., Стерликов С.А., Шестаков М.Г., Акшикин В.Г., Пономарева Е.Г., Гречко А.В. Система управления качеством противотуберкулезной помощи населению России. Проблемы стандартизации в здравоохранении. 2010; (1-2): 53-57.
16.Цыбикова Э.Б. О причинах смерти впервые выявленных больных туберкулезом легких. Здравоохранение Российской Федерации 2013; (1): 15-19.
17.Цыбикова Э.Б., Владимиров А.В. Смертность от туберкулеза и ВИЧ-инфекции в разных возрастно-половых группах населения в России в начале XXI века. Здравоохранение Российской Федерации 2015; 59(5): 49.
18.Burki Т. Surveillance, co-infection, resistance: tuberculosis in Europe. Lancet Infect Dis 2011; 11(5): 350-351.
19.Faustini A., Hall A.J., Perucci C.A. Risk factors for multidrug resistant tuberculosis in Europe: a systematic review. Thorax 2006; 61(2):158-163.
20.Gandhi N.R., Moll A., Sturm A.W., et al. Extensively drug-resistant tuberculosis as a cause of death in patients co-infected with tuberculosis and HIV in a rural area of South Africa. Lancet 2006; 368: 1575-1580.
21.Lawn S.D., Churchyard G. Epidemiology of HIV-associated tuberculosis. Curr Opin HIV AIDS 2009; 4: 325-333.
22.Telzak E.E., Sepkowitz K., Alpert P., Mann-Heimer S., Medard F., El-Sadr W., et al. Multidrug-resistant tuberculosis in patients without HIV infection. N Engl J Med 1995; 333: 907-911.
23.Tuberculosis surveillance and monitoring report in Europe 2019. WHO and ECDC report [Интернет] Geneva: World Health Organization; 2019. URL:
http://www.euro.who.int/en/health-topics/communicable-diseases/tuberculosis/ publications/2019/tuberculosis-surveillance-and-monitoring-report-in-europe-2019 (Дата посещения 20.03.2020).
References
1. Ivanova A.E., Fedotkina S.A. Problemy smertnosti rossiyskoy molodezhi. Zdravookhranenie Rossiyskoy Federatsii 2011; (2): 3-11.
2. Mezhdunarodnaya statisticheskaya klassifikatsiya bolezney i problem, svyazannykh so zdorov'em. Desyatyy peresmotr. Zheneva: VOZ; 1995; t. 2, 179 s.
3. O vvedenii ezhemesyachnogo monitoringa realizatsii meropriyatiy protivodeystviya rasprostraneniyu VICh-infektsii: Pis'mo Minzdrava Rossii ot 29.12 2016 g. №7759 [Internet]. Rezhim dostupa: http://docs.cntd.ru/ document/465572981 (Data poseshcheniya 25.03.2020).
4. O zapuske pilotnogo monitoringa meropriyatiy po snizheniyu smertnosti v 2015 g.: Pis'mo Minzdrava Rossii ot 13 marta 2015 g. №17-6/10/1-177 [Internet]. Rezhim dostupa: https://base.garant.ru/71457008/ (Data poseshcheniya 25.03.2020).
5. Panteleev A.M., Ivanov A.K., Vinogradova E.N. i dr. Analiz letal'nosti u bol'nykh tuberkulezom i VICh. Problemy tuberkuleza i bolezney legkikh 2005; 10: 46-48.
6. Pogorelova E.I. Nauchnoe obosnovanie sistemy meropriyatiy povysheniya dostovernosti statistiki smertnosti naseleniya: avtoref. dis. ... kand. med. nauk: 14.02.33. Moskva; 2004. 24 s.
7. Rubtsova I.T. Mediko-organizatsionnye podkhody k snizheniyu smertnosti ot predotvratimykh prichin na regional'nom urovne: dis. ... kand. med. nauk: 14.00.33. Moskva; 2008. 173 s.
8. Rukovodstvo po lecheniyu tuberkuleza s mnozhestvennoy lekarstvennoy ustoychivost'yu. Partnery vo imya zdorov'ya; 2003. 173 s.
9. Rukovodstvo po monitoringu i sovmestnoy deyatel'nosti po bor'be s TB/ VICh [Elektronnyy resurs]. Zheneva: VOZ; 2011. Rezhim dostupa: http:// whqlibdoc.who.int/publications/2011/9789244598191_rus.pdf (Data poseshcheniya 20.03.2020).
10.Rukovodyashchie printsipy dlya intensivnogo vyyavleniya tuberkuleza i profilakticheskoy terapii izoniazidom u lyudey, zhivushchikh s VICh, v usloviyakh nekhvatki resursov. Zheneva: VOZ; 2011. 39 s. http://apps.who.int/
iris/bitstream/10665/44472/1/9789241500708_eng.pdf (Data poseshcheniya 20.03.2020).
11.Federal'nye klinicheskie rekomendatsii po diagnostike i lecheniyu tuberkuleza organov dykhaniya s mnozhestvennoy i shirokoy lekarstvennoy ustoychivost'yu vozbuditelya. M.-Tver': OOO Izdatel'stvo «Triada»; 2014. 72 s.
12.Federal'nye klinicheskie rekomendatsii po diagnostike i lecheniyu tuberkuleza u bol'nykh VICh-infektsiey. M.-Tver': OOO Izdatel'stvo «Triada»; 2014. 56 s.
13.Grechko A.V., Chechelashvili N.G., Gorokhova T.A., Klyuykova E.A. Problemy sotsial'no-znachimykh zabolevaniy [The problems of socially significant diseases]. In: Novye organizatsionno-pravovye i nauchnye printsipy v usloviyakh modernizatsii zdravookhraneniya Rossii [New organizational, legal and scientific principles in conditions of healthcare reforming in Russia]. Moscow: FGU TsNIIOIZ Roszdrava; 2006. P. 230-233. (In Russian).
14.Khal'fin R.A., Ermakov S.P., Gribanova T.N. i dr. Sovershenstvovanie sistemy zdravookhraneniya s ispol'zovaniem monitoringa zdorov'ya naseleniya. Ekaterinburg: Izdatel'stvo «Ekaterinburg»; 1997. 100 s.
15.Skachkova E.I., Voronenko V.V., Sterlikov S.A., Shestakov M.G., Akshikin V.G., Ponomareva E.G., et al. Sistema upravleniya kachestvom protivotuberkuleznoy pomoshchi naseleniyu Rossii [Quality management system in providing tuberculosis care to population of Russia]. Problemy standartizatsii v zdravookhranenii 2010; (1-2): 53-57. (In Russian).
16.Tsybikova E.B. O prichinakh smerti vpervye vyyavlennykh bol'nykh tuberkulezom legkikh. Zdravookhranenie Rossiyskoy Federatsii 2013; (1): 1519.
17.Tsybikova E.B., Vladimirov A.V. Smertnost' ot tuberkuleza i VICh-infektsii v raznykh vozrastno-polovykh gruppakh naseleniya v Rossii v nachale XXI veka. Zdravookhranenie Rossiyskoy Federatsii 2015; 59(5): 4-9.
18.Burki T. Surveillance, co-infection, resistance: tuberculosis in Europe. Lancet Infect. Dis. 2011; 11(5): 350-351.
19.Faustini A., Hall A.J., Perucci C.A. Risk factors for multidrug resistant tuberculosis in Europe: a systematic review. Thorax 2006; 61(2):158-163.
20.Gandhi N.R., Moll A., Sturm A.W., et al. Extensively drug-resistant tuberculosis as a cause of death in patients co-infected with tuberculosis and HIV in a rural area of South Africa. Lancet 2006; 368: 1575-1580.
21.19. Lawn S.D., Churchyard G. Epidemiology of HIV-associated tuberculosis. Curr Opin HIV AIDS 2009; 4: 325-333.
22.Telzak E.E., Sepkowitz K., Alpert P., Mann Heimer S., Medard F., El-Sadr W. et al. Multidrug-resistant tuberculosis in patients without HIV infection. N Engl J Med 1995; 333: 907-911.
23.Tuberculosis surveillance and monitoring report in Europe 2019. WHO and ECDC report [Elektronnyy resurs]. Geneva: World Health Organization; 2019. Rezhim dostupa: http://www.euro.who.int/en/health-topics/ communicable-diseases/tuberculosis/publications/2019/tuberculosis-surveillance-and-monitoring-report-in-europe-2019 (Data poseshcheniya 20.03.2020).
Дата поступления: 20.02.2020.
