CC BY
19
УДК 616.62-006.6-089-037
НОВЫЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ ПОВЕРХНОСТНОГО РАКА МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ С НЕБЛАГОПРИЯТНЫМИ ПРОГНОСТИЧЕСКИМИ
ПРИЗНАКАМИ
Ю.С. Сидоренко, Е.М. Франциянц, М.В. Гадзиян, Н.В. Мусиенко
Прогностически неблагоприятные варианты поверхностного рака мочевого пузыря относятся к часто рецидивирующим и прогрессирующим опухолям. Уровень рецидивирования, даже при применении всех современных форм терапии, составляет 80-90%. Прогрессирование заболевания с инвазией поверхностно-мышеч-ного слоя доходит до 46% [1,2]. Как известно, все поверхностные опухоли мочевого пузыря с учетом прогностических факторов разделены на следующие группы риска: низкого - единичные опухоли ТД менее 3 см в диаметре, высокого -TjGj, множественные или часто рецидивирующие опухоли, опухоли более 3 см в диаметре; умеренного - остальные поверхностные опухоли T^G,* Tis [3].
Учитывая причины раннего рецидивирования и прогрессии поверхностного рака мочевого пузыря (резидуальные опухоли, не удаленные во время ТУР, опухоли, не визуализируемые обычными способами, имплантация опухолевых клеток при ТУР, агрессивная биология опухоли), нами был предложен метод ранней повторной цистоскопии и трансуретральной резекции, дополненный химиоимму-нотерапией на компонентах аутокрови.
Материалы и методы
В основу настоящего исследования легли данные о 44 больных раком мочевого пузыря T,N0M0 с неблагоприятными факторами прогноза, перенесших хирургическое лечение в урологическом отделении Ростовского научно-
исследовательского онкологического института в период с 2000 по 2005 г. включительно (табл.1).
Таблица 1
Распределение больных по стадиям заболевания, степени дифференцировки опухоли и размеру опухолевых узлов
TNM Количество больных
абс. %
Ti N0M0, Gj , G2, >3 см 15 34,1
Tim N0M0, G,.G2,<3cm 12 27,3
Tlm N0Mo, Gi, G2, >3 см 7 15,9
T, N0M0, G3 8 18,2
Tlm N0M0, G3 2 4,5
Всего 44 100
Спустя 1,5-2 месяца после проведения оперативного вмешательства в объеме ТУР с послеоперационной внутрипузырной инсталляцией цисплатина больным выполняли повторную ТУР. Через 1-1,5 месяца после второй операции больных госпитализировали и обследовали, чтобы установить наличие или отсутствие воспалительного процесса в мочевом пузыре. Определяющим моментом начала предлагаемой терапии являлось отсутствие воспалительного процесса в мочевом пузыре: результаты анализа мочи по Нечипоренко должны были быть в пределах физиологической нормы.
Ежедневно лечение начинали с забора из локтевой вены больного 100 мл крови в стан-
дартный флакон с глюгициром. Путем седиментации получали плазму и клеточную взвесь крови.
С 1-го по 3-й дни лечения в мочевой пузырь через мягкий катетер вводили по 20 мг платины, инкубированной 30 мин при температуре 37°С с 50 мл аутоплазмы на фоне стандартной схемы гипергидратации с форсированным диурезом. В 4-й и 5-й дни лечения внутрипузырно вводили по 50 мг вакцины БЦЖ, инкубированной 30 мин при температуре 37°С с 50 мл аутоплазмы. Клеточную взвесь, полученную после забора плазмы крови, в 1-й день инкубировали с 800 мг/м2 гемзара 30 мин при температуре 37°С и после проведения манипуляций, связанных с внутрипузырной химиотерапией, реинфузировали больному внутривенно капелью. В последующие 4 дня ежедневно инкубировали 30 мин при температуре 37°С с циклофосфаном в дозе 200 мг/м2 и реинфузировали больному внутривенно ка-пельно.
Таких курсов всего проводили 3 с перерывом в 2 дня, т.е. лечение занимало 3 недели.
Результаты и обсуждение
При морфологическом исследовании операционного материала, полученного после выполнения повторной ТУР, установлено, что у 23 (52,3%) пациентов были обнаружены рези-дуальные опухоли. При этом 43,5% всех рези-дуальных опухолей локализовались в зоне первичного опухолевого очага.
Все больные переносили терапию удовлетворительно. За исключением 3 человек все пациенты завершили адъювантное лечение в запланированные сроки. Трем больным лечение приходилось прерывать на срок 14 дней в связи с возникшими осложнениями. В процессе лечения наиболее частое осложнение химиотерапии, каким является лейкопения, встречалось менее чем у половины больных.
Следует отметить, что лейкопения 1-П степени выраженности у разных больных возникала в течение всего периода лечения, т.е. после 1, 2-го и 3-го курсов. Проводилась медикаментозная коррекция, не требующая перерыва в лечении. При этом не отмечено ни одного случая тяжелых лейкопений Ш-1У степени. Во время лечения препаратами платины пациенты получали превентивную симптоматическую терапию, направленную на создание гипергидратации, форсированного диуреза, что позволило нам избежать выраженных побочных реакции в большинстве случаев. Нефроток-сичность I степени развилась у двух больных и выражалась в виде кратковременной азотемии, однако требовала назначения корригирующей терапии в течение 2 недель.
Гастроинтестинальная токсичность проявлялась тошнотой, однократной рвотой, преходящими нарушениями работы желудочно-кишечного тракта. Эти осложнения купировались самостоятельно и не требовали медикаментозной коррекции.
В целом следует отметить, что применение аутоплазмы для внутрипузырного введения и клеточной взвести аутокрови для внутривенного введения химиопрепаратов позволили значимо избежать побочных токсических реакций, которые классически сопровождают химиотерапию больных раком.
Были проанализированы реакции со стороны мочевого пузыря, связанные с инсталляцией препарат «Имурон». Структура местных побочных реакций, связанных с внутрипузыр-ным введением БЦЖ, у больных поверхностным раком мочевого пузыря: цистит - у 44 (100%), гранулематозный простатит - у 2(4,5%), микрогематурия - у 44 (100%), макрогематурия - у 5 (11,4%), пиурия - у 44 (100%), тошнота, рвота - у 9 (20,5%), лихорадка - у 10 (22,7%), общий дискомфорт - у 14 (31,8).
Особо следует остановиться на таком грозном осложнении, каким является грануле-
матозный простатит. По данным литературы, это осложнение внутрипузырной БЦЖ-тера-пии встречается примерно у четверти больных [2]. Очевидно, что использование аутоплазмы для внутрипузырного введения химио- и им-мунопрепаратов позволило значимо снизить частоту встречаемости этого процесса, который в нашем исследовании имел место лишь у 2 больных.
Частота появления рецидивов рака мочевого пузыря у больных представлена в табл. 2. В первый год наблюдения (через 9 месяцев после операции) у 1 больного обнаружен рецидив рака мочевого пузыря. Первично этот пациент имел 3 очага опухоли, два из которых имели размеры больше 3 см (Т1тМ0М0, >3 см). Рецидив возник на месте одного из опухолевых очагов и был верифицирован при гистологическом исследовании как инвазивный рак Т2аЫхМ0. Размер рецидивной опухоли при этом не превышал 2 см.
Таблица 2
Частота возникновение рецидивов у больных раком мочевого пузыря в зависимости от наличия неблагоприятных факторов
Количество больных Срок наблюдения, мес Итого
12 24 36
T!mN0M0(G3), п=2
Абс. - 1 - 1
% - 50,0 - 50,0
T,N0M0(G3), и=8
Абс. - 2 - 2
% - 25,0 - 25,0
T,N0M0(>3 см), и= 15
Абс. - - 1 1
% - - 6,7 6,7
TimNoMo (<3 см), «=12
Абс. - 1 - 1
% - 8,3 - 8,3
TlmN0Mo (>3 см), п=1
Абс. 1 - - 1
% 14,3 - - 14,3
У 4 больных основной группы рецидив опухоли диагностирован в срок 12-24 месяца после операции. Первично 1 пациент оперирован по поводу рака мочевого пузыря TlmNOMO (G3), т.е., как и в первом случае, имело место сочетание двух неблагоприятных признаков. Рецидив был размером 1,5 см, имел инвазивный характер роста и был расценен как T2aNxM0. У 2 больных изначально был диагностирован процесс T1N0M0 (G3), т.е. опухоль имела низкую степень дифференцировки и по размерам не превышала 3 см. Рецидивная опухоль у первого больного была умеренно-дифферецированной (G2), у второй больной -низкодифференцированной (G3), но имела стадию Та. Размер рецидивной опухоли у первого больного равнялся 1,5 см, у второй - составлял примерно половину от размера первичного очага. Еще у 1 пациента с выявленным в этот срок рецидивом первично были диагностированы две опухоли мочевого пузыря, т.е. имел место многофокусный процесс. Рецидив возник на месте одной из удаленных опухолей и был размером около 2 см, умереннодиффе-ренцированный (G2).
У 1 больного с опухолью мочевого пузыря T,N0M0 (>3 см) рецидив умереннодифферен-цированного рака возник через 31 месяц от начала лечения. Размер рецидивной опухоли был около 2,5 см.
Двум больным с инвазивным рецидивным процессом выполнена цистэктомия, 4 пациентам - повторное эндоскопическое вмешательство в виде ТУР и в дальнейшем проводился курс внутрипузырной иммунотерапии (БЦЖ). Повторных рецидивов у этих больных основной группы не отмечено.
Таким образом, в группе пациентов, лечение которым проводилось по разработанной нами методике с использованием после повторной ТУР химиоиммунотерапии на аутос-редах организма, в течение периода наблюдения рецидивы диагностированы в 13,6% случа-
ев. При этом инвазивный рост рецидивов отмечен только у 2 (4,5%) пациентов.
Результаты применения ранней повторной ТУР и специальных методов терапии, основанных на инкубации химио- и иммунопре-паратов с компонентами собственной крови больных, свидетельствуют о возможности существенного снижения уровня рецидивирова-ния и прогрессирования в инвазивный рак наиболее неблагоприятных вариантов поверхностных опухолей мочевого пузыря.
список литературы
1. Интервенционная радиология: Рак мочевого пузыря / ВЛ.Харченко, АД.Каприн, РВ. Ставицкий и др. - М., 2002. - 144 с.
2. Фигурин, КМ. Внутрипузырная химиотерапия больных поверхностным раком мочевого пузыря: возможности повышения эффективности и перспективы / КМ. Фигурин // Онкоурология. - 2006. - № 3. - С. 60-66.
3. Guidelines on bladder cancer / W. Oosterlinck, B.Lobel, G.Jakse et al. // Eur. Urol. - 2002. -Vol.41(2).-P. 105-112.
Yu.S. Sidorenko, E.M. Frantsiyants, M.V. Gadziyan, N.V. Mmienko
NEW APPROACHES TO TREATMENT OF
SURFACE URINARY CANCER WITH UNFAVORABLE PROGNOSTIC SIGNS
The method of early repeated cystoscopy and transurethral resection supplemented by autoblood component chemoimmunotherapy has been suggested for treatment of the most unfavorable variants of surface urinary tumors including multifocal cancer, low-differentiated tumor, big size tumors. Essential reduction of the levels of progress into invasive cancer and relapse was confirmed to be possible During three years of follow-up, relapses were diagnosed in 13,6% of cases, invasive growth of relapses was registered only in 2 (4,5%) patients. While using standard treatment, the levels of relapse and progress were during 36 months of observation 97,5% and 35%, respectively; 17,5% of patients died.
Keywords: surface urinary tumors, cystoscopy, transurethral resection, autoblood components, chemoimmunotherapy.
Научно-исследовательский онкологический институт, г. Ростов-на-Дону
Материал поступил в редакцию 12.08.2007
© Сидоренко Ю.С., Франциянц Е.М., Гадзиян М.В., Мусиенко Н.В., 2007
