CC BY
105
Бронхиальная астма
Новые подходы и алгоритм ведения
^ W W
пациентов с бронхиальной астмой
С.Н. Авдеев, А.С. Белевский, З.Р. Айсанов от лица группы авторов
Бронхиальная астма (БА) по-прежнему остается серьезной проблемой здравоохранения вследствие ее высокой распространенности и значительного ущерба, который она наносит как обществу, так и болеющему человеку.
Современные возможности терапии БА в большинстве случаев позволяют достичь успеха в лечении, если диагноз установлен правильно и максимально исключены факторы риска, которые могут привести к потере контроля. Для особо тяжелых случаев в последние годы разработана таргетная биологическая терапия, направленная на подавление определенных молекулярных звеньев патогенеза БА, которая продемонстрировала высокоэффективный подход при правильной селекции пациентов для применения этих методов [1, 2].
Тем не менее в своей повседневной деятельности врач-терапевт или врач общей практики при ведении пациентов с БА может столкнуться с рядом проблем. Если у пульмонолога и аллерголога имеется хороший навык ведения таких пациентов, то для указанных категорий специалистов заболевания легких, в частности БА, не являются приоритетными в их профессиональной деятельности в отличие, к примеру, от сердечно-со-
Сергей Николаевич Авдеев - докт. мед. наук, профессор, член-корр. РАН, зав. кафедрой пульмонологии лечебного факультета ФГАОУ ВО "Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова" МЗ РФ (Сеченовский университет). Андрей Станиславович Белевский - докт. мед. наук, профессор, зав. кафедрой пульмонологии ФДПО ФГБОУ ВО "Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова" МЗ РФ, Москва.
Заурбек Рамазанович Айсанов - докт. мед. наук, профессор кафедры пульмонологии ФДПО ФГБОУ ВО "Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова" МЗ РФ, Москва. Контактная информация: Айсанов Заурбек Рамазанович, aisanov@mail.ru
судистых заболеваний. У врача общей практики или терапевта поликлиники, как правило, очень мало времени на прием пациента, поэтому для выбора тактики терапии ему необходимы простые инструменты, которые облегчили бы процедуру принятия решения.
Ступенчатый подход к терапии БА, в свое время предложенный экспертами Глобальной инициативы по БА (Global Initiative for Asthma -GINA), является важнейшим шагом на пути формализации принятия решений при выборе терапии БА [1].
В то же время данный подход не является идеальным инструментом принятия решений при лечении БА, особенно для врачей первичного звена. Для них по обозначенным выше причинам требуются более простые и конкретные инструкции, которые могли бы найти применение в повседневной деятельности. При этом симптоматика, жалобы пациента, простейшие диагностические процедуры, доступные в каждом лечебном учреждении, должны лежать в основе выбора объема лечения.
Ступенчатый подход часто воспринимается врачами первичного звена как процедура обязательного пошагового перехода со ступени на ступень, когда следует ждать результата на более низкой ступени и затем переходить на более высокую при отсутствии эффекта.
Так как предлагаемая в настоящее время экспертами GINA схема ступенчатого подхода в недостаточной степени опирается на частоту и интенсивность исходной симптоматики, основной проблемой современной концепции ступенчатого подхода является то, что врачу первичного звена необходимо изначально (без предлагаемых надежных критериев выбора) соотнести симптоматику с одной определенной ступенью и только затем чисто эмпирически выбрать лечение, соответствующее данной ступени. Это серьезно
Бронхиальная астма
Симптомы впервые выявленной БА или сохраняющиеся на фоне терапии
Предлагаемая терапия и ее коррекция
Симптомы реже 2 раз/нед, ОФВ1 или ПСВ >80% , ИГКС/БДБА по потребности
-► или • КДБА по потребности
Плохой контроль 1 г
Симптомы >2 раз/нед, но не каждый день,
Хороший контроль
Симптомы большинство дней в неделю или ежедневно, ОФВ1 или ПСВ <80%
Для всех пациентов с БА:
• обучение и контроль правильной техники ингаляции
• аллергологическое обследование
• при наличии показаний - АСИТ
• минимизация контакта с триггерами
• контроль сопутствующих заболеваний
• отказ от курения
• повышение активности (физкультура/спорт)
Низкие дозы ИГКС + КДБА по потребности или
ИГКС/БДБА по потребности или
монтелукаст + КДБА по потребности
Плохой контроль
Низкие дозы ИГКС/ФОР в режиме единого ингалятора или
средние дозы ИГКС/ДДБА + КДБА по потребности
Хороший контроль
Плохой контроль
Средние дозы ИГКС/ФОР в режиме единого ингалятора или
высокие дозы ИГКС/ДДБА + КДБА по потребности
Плохой контроль
Добавить тиотропий/АЛТР/теофиллин
Плохой контроль
Направить к специалисту для уточнения фенотипа и рассмотрения возможности применения биологической терапии
Хороший контроль
Хороший контроль
ОФВ, или ПСВ >80%
Алгоритм терапии пациента >18 лет с БА. АЛТР - антагонисты лейкотриеновых рецепторов, АСИТ - ал-лергенспецифическая иммунотерапия, БДБА - быстродействующие Р2-агонисты, ДДБА - длительнодейст-вующие Р2-агонисты, ИГКС - ингаляционные глюкокортикостероиды, КДБА - короткодействующие Р2-агонисты, ОФВ1 - объем форсированного выдоха за 1-ю секунду, ПСВ - пиковая скорость выдоха, ФОР -формотерол.
осложняет процедуру принятия решения, которая становится во многом зависимой от субъективного мнения врача [3].
При этом известно, что для повседневной деятельности врача первичного звена более всего подходит схематическая конструкция с простым алгоритмом последовательного принятия клинических решений. В связи с этим группой экспертов Российского респираторного общества предложена иная схема назначения первоначальной терапии и ее изменения, основанная на оценке симптомов и показателей легочной функции (рисунок).
Предлагаемый алгоритм учитывает возможность повышения или уменьшения объема терапии в зависимости от достижения контроля и может использоваться как для начальной терапии, так и для оценки и коррекции проводимого лечения уже получающих его больных БА.
Отличительной особенностью данной схемы является введение фиксированной комбинации ингаляционных глюкокортикостероидов и быстродействующих Р2-агонистов в режиме по потребности при редких симптомах и ненарушенной легочной функции, что, как показано, снижает риск обострений у пациентов с легкой БА [4, 5]. По результатам клинической программы SYGMA, фиксированная комбинация буде-сонид/формотерол 160/4,5 мкг в системе доставки дозированный порошковый ингалятор Турбухалер по потребности снижала частоту тяжелых обострений БА на 64% по сравнению с короткодействующим Р2-агонистом (КДБА) по потребности и не уступала регулярной терапии будесонидом плюс КДБА по потребности по частоте тяжелых обострений за год (0,11 и 0,12 соответственно) на фоне уменьшения стероидной нагрузки на 75% [4, 6]. В ходе открытого иссле-
4
Практическая пульмонология | 2019 | № 1
http://atm-press.ru
Бронхиальная астма
дования Novel START, проведенного в условиях реальной клинической практики, фиксированная комбинация будесонид/формотерол 160/4,5 мкг при использовании по потребности также продемонстрировала эффективность у пациентов с БА легкого течения [5].
Важной особенностью алгоритма является интегрированный подход к ведению больных БА, который включает в себя разные формы и степени тяжести болезни.
Список литературы
1. Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Updated 2018. https://ginasthma. org/wp-content/uploads/2019/01/2018-GINA.pdf Accessed 2019 July 05.
2. Global Initiative for Asthma. Pocket Guide for Asthma Managing and Prevention. Updated 2019. https://ginasthma. org/wp-content/uploads/2019/04/GINA-2019-main-Pocket-Guide-wms.pdf Accessed 2019 July 05.
3. Beasley R, Bird G, Harper J, Weatherall M. The further paradoxes of asthma management: time for a new approach across the spectrum of asthma severity. The European Respiratory Journal 2018;52(5). pii: 1800694. doi: 10.1183/13993003.00694-2018.
4. O'Byrne PM, FitzGerald JM, Bateman ED., Barnes PJ, Zhong N, Keen C, Jorup C, Lamarca R, Ivanov S, Red-del HK. Inhaled combined budesonide-formoterol as needed in mild asthma. The New England Journal of Medicine 2018;378(20):1865-76.
5. Beasley R, Holliday M, Reddel HK, Braithwaite I, Ebmeier S, Hancox RJ, Harrison T, Houghton C, Oldfield K, Papi A, Pavord ID, Williams M, Weatherall M; Novel START Study Team. Controlled trial of budesonide-formoterol as needed for mild asthma. The New England Journal of Medicine 2019 May 23;380(21):2020-30.
6. Bateman ED, Reddel HK, O'Byrne PM, Barnes PJ, Zhong N, Keen C, Jorup C, Lamarca R, Siwek-Posluszna A, FitzGerald JM. As-needed budesonide-formoterol versus maintenance budesonide in mild asthma. The New England Journal of Medicine 2018;378:1877-87.
New Approaches and Algorithm of Management of Patients with Asthma
S.N. Avdeev, A.S. Belevskiy, and Z.R. Aisanov on behalf of group of authors
