CC BY
14
Оригинальные статьи
Новые патогенетические закономерности в диагностике токсоплазменной инфекции у детей
Г. М. Ушакова, В. В. Иванова, О. А. Аксенов
Федеральное государственное учреждение «Научно-исследовательский институт детских инфекций Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», Санкт-Петербург
В работе представлены результаты изучения уровня циркулирующих специфических антител в крови больных детей с токсоплазменной инфекцией в различных диагностических реакциях в условиях поликлинического приема. С целью дифференцировки различных фаз инфекционного процесса при токсоплазменной инфекции была использована разработанная в лаборатории этиологических методов диагностики ФГУ «НИИДИ Росздрава» реакция связывания комплимента с конечным иммуноферментным тестированием (патент № 2034025 от 30.04.95 г.). С помощью этого метода, обладающего количественной характеристикой, оказалось возможным дифференцировать как острую инфекцию, так и процесс обострения от хронической. Показано, что при обнаружении АТ 1дО-3 подкласса в мРСК можно думать о снижении активности комплемента, угнетении фагоцитарной активности нейтрофилов, что коррелирует с клинической симптоматикой, характерной для острой фазы инфекции.
Ключевые слова: токсоплазмоз, клиника, иммунопатогенез, серологические реакции, антипротозойная терапия
При обследовании детей разного возраста от 1 месяца жизни до 17 лет с положительными тестами на токсоплазмоз всегда возникает вопрос о сроке инфицирования, ответ на который является чрезвычайно трудной задачей. Несмотря на давность изучения, проблема постановки этиологического диагноза при токсоплазмозе не решена, так как уровень специфических антител, циркулирующих в крови, не коррелирует с клиническими проявлениями, следствием чего является назначение неадекватной антипротозойной терапии. Не отработана система использования комплекса диагностических тестов при манифестной форме врожденного токсоплазмоза (ВТ).
По результатам обследования 1100 детей, обратившихся в поликлиническое отделение НИИДИ по поводу внутриутробных инфекций, лимфаденитов различной локализации, субфебрилитетов неясного генеза, хори-оретинитов, а также частых повторных острых респи-раторновирусных инфекций, была сформирована группа диспансерного наблюдения детей с положительными серологическими реакциями на токсоплазмоз.
Целью нашего исследования явилась оценка методов диагностики токсоплазмоза у детей при внутриутробном и постнатальном инфицировании.
Материалы и методы исследования
Наряду с общепринятыми диагностическими реакциями ИфА и ПЦР, с целью дифференцировки различных фаз инфекционного процесса при токсоп-лазменной инфекции использован метод модифицированной реакции связывания комплемента (мРСК) с конечным иммуноферментным тестированием (патент № 2034025 от 30.04.95 г.), разработанный в лаборатории этиологических методов диагностики фГУ «НИИДИ Росздрава». С помощью этого метода, обладающего количественной характеристикой, оказалось возможным дифференцировать как острую инфекцию, так и процесс обострения от хронической.
Детальное сравнение диагностических реакций с клинической картиной токсоплазмоза было проведено
у 90 больных — 36 детей с внутриутробным токсоп-лазмозом и 54 — с постнатальной инфекцией.
Результаты и их обсуждение Постнатальный токсоплазмоз
Было обследовано 54 больных (у 24 — острая фаза и у 30 — латентная форма) в двух серологических реакциях мРСК и ИфА; у половины пациентов применялась ПЦР-диагностика.
Основные симптомы, характеризующие постнатальный токсоплазмоз (ПТ), а именно увеличение лимфоузлов и субфебрилитет (температура не превышала 37,5 °С) были более выражены в острую фазу инфекции. Так, увеличение лимфоузлов отмечалось у 34%, а субфебрилитет — у 28% больных, в отличие от латентного течения ПТ, где эти явления были выражены у 18 и 7,3% больных соответственно. В то же время поражение вегетативной нервной системы было более выражено при латентном течении ПТ, что составило 63,3%, а при острой фазе инфекции частота этого симптома не превышала 28%. Поражение глаз в виде хориоретинита встречалось с одинаковой частотой в обеих группах и составило 4 и 5,4%. Анализируя больных с острой фазой постнатального токсоп-лазмоза, удалось по результатам комплексного диагностического обследования выделить три группы. У 9 человек первой группы (37,5%) обнаруживались только антитоксоплазменные антитела в мРСК. Пять человек второй группы (20,8%) имели титры антитоксоплазмен-ных антител только в ИфА, у 10 детей (41,6%) тестировались антитела в обеих реакциях — мРСК и ИфА. Ни в одной из групп не отмечалось положительной ПЦР.
Установлено, что в первой группе выявлялись низко-авидные антитела, сорбирующие комплемент, подкласса 1дС-3 и они улавливались в мРСК. Во второй группе тестировались высокоавидные АТ 1дМ или 1дС в ИфА. В большинстве случаев (третья группа) имел место смешанный тип антителообразования, когда регистрировались как низкоавидные АТ подкласса 1дС-3 в мРСК, так и высокоавидные 1дС в ИфА (рис. 1).
._.224
ИфА
M-PCK-lgG-1-2
M-PCK-lgG-3 _
О 50 100 150 200 250 П 1-ая □ 2-я □ 3-я Активность антител (онт. ед)
Рисунок 1. Уровень антител к токсоплазмам в различных реакциях при острой форме постнатального токсоплазмоза. На рисунке представлены данные по титрам антител в группах: 1 — только в м-РСК, 2 — титры только в ИфА, 3 — только в м-РСК и ИфА
0,41
=Р 0,75
0,78
Р 2,2
В ГНС
пах. узлы дл. тем-ры
0 2 4 6 8 10 □ 1-ая □ 2-я □ 3-я Длительность (в мес.)
Рисунок 2. Зависимость ряда клинических параметров при постнатальном остром токсоплазмозе от уровня антител. Группы те же, что и на рис. 1
ИфА м-PCK-lgG-E
1
3110
3112 6,2
а з
150
0 50 100 150 200 □ 1-ая □ 2-я Активность антител (онт. ед)
Рисунок 3. Соотношение антител в м-РСК и ИфА у больных с латентной формой токсоплазмоза. На рисунке представлены данные по титрам антител в группах: 1 — титры только в м-РСК, 2 — титры только в ИфА
В соответствии с представленным распределением частоты выявления АТ двумя методами разнился и титр антитоксоплазменных АТ в относительных единицах (ОЕ). В первой группе средний титр АТ подкласса 1дС-3 составил 111 ± 10,5 ОЕ, АТ подкласса 1дС-1—2 имели меньшую активность — 42 ± 5,4 ОЕ, АТ подкласса 1дС-4 отсутствовали. Во второй группе средний титр АТ 1дМ — 111,5 ± 10,2 МЕ/мл, титр АТ 1дС был 217,5 ± 25 МЕ/мл. В третьей группе средний титр АТ подкласса 1дС-3 достигал — 101 ± 9,5 ОЕ; АТ 1дС-1—2 — 71,7 ± 8,2 ОЕ. В ИфА АТ класса 1дМ отсутствовали и средний титр АТ 1дС составил 224 ± ± 24 МЕ/мл. Отсутствие АТ 1дМ класса указывает на переход в латентное течение инфекции (рис. 2).
При сравнении основных клинических признаков с наличием различных типов антител, выявляемых в двух
серологических реакциях мРСК и ИфА, достоверно прослеживалось, что в первой группе больных с острой фазой ПТ, вырабатывающих антитела 1дС-3 и 1дС-1—2 (в мРСК), не выявляемые АТ в ИфА, клиническая симптоматика была более выражена (рис. 3).
Так, в первой группе длительность субфебрильной температуры составила 8,8 мес., увеличение аксиляр-ных лимфоузлов прослеживалось до 7 мес., а ранг выраженности поражения вегетативной нервной системы (ВНС) составил 0,78. В противоположность этому во второй группе все указанные симптомы были менее выражены. Минимальными клинические проявления оказались в третьей группе: длительность температуры 1,6 мес., увеличение аксилярных лимфоузлов до 2 мес. и ранг поражения ВНС не превышал 0,41.
Несколько другое распределение антител наблюдалось в группе латентного течения ПТ. У 1-ой группы больных выявлялись в мРСК специфические АТ подкласса 1дС-4, отражающие хронический процесс. У 2-ой группы определялись АТ 1дС в ИфА.
В первой группе, где выявлялись АТ подкласса 1дС-4, титр их составил 36,2 ± 4,0 ОЕ, в ИфА титр АТ отсутствует. Во второй группе при наличии АТ 1дС только в ИфА — титр АТ составил 150 ± 10,0 МЕ/мл (рис. 4). При сравнении клинической симптоматики в этих двух группах существенная разница в сторону меньшей длительности субфебрилитета наблюдалась во второй группе, где в среднем она составила 0,63 месяца (15—18 дней). В первой группе этот показатель достигал двух месяцев. Достоверных различий по выраженности увеличения лимфоузлов и поражения вегетативной нервной системы в этих двух группах не отмечалось.
Внутриутробный токсоплазмоз
Под наблюдением находилось 34 больных с врожденным токсоплазмозом. Из них 14 — дети с манифестной формой ВТ и 20 — с резидуальными проявлениями ВТ.
Дети с манифестной формой ВТ имели следующие показатели в различных серологических реакциях. Как и при ПТ, при данной форме можно было выделить три группы. Первая группа детей (36,3%) тестировалась только по мРСК, антител, по данным в ИфА, у них не было. Во второй группе детей (45,4%) токсоплазмоз тестировался только по наличию высокоавид-ных антител, выявляемым в ИфА. Третья группа детей (18,1%) имела как низкоавидные антитела в мРСК, так и высокоавидные антитела в ИфА.
В отличие от острой формы ПТ, в первой группе манифестной формы ВТ до 75% токсоплазменных антител относились к подклассу 1дС-4, т. е. могли быть охарактеризованы, по данным Аксенова О. А., как антитела хронической фазы [1]. И только 25% антител, выявляемых в этой реакции, относились к подклассу 1дС-З, характеризующему острую фазу ВТ. Титры антител составили 33,2 и 38,2 ОЕ соответственно.
Вторая группа манифестного ВТ характеризовалась наличием высокоавидных антител, выявляемых только в ИфА. До 80% этих антител относились к 1дС-класса, и только 20% — к 1дМ-антителам. Титр АТ 1дС — составил 128 МЕ/мл, АТ 1дМ — только 20 МЕ/мл.
Третья группа манифестного ВТ имела АТ, выявляемые в ИфА и мРСК. В последней реакции тестировались АТ в подклассе 1дС-1—2 с титром 51 ОЕ и в подклассе 1дС-4 с титром 11,5 ОЕ. В ИфА АТ 1дС определялись в титре 180 МЕ/мл (рис. 5).
Нам представляется что такие показатели при врожденном токсоплазмозе отражают состояние толерантности иммунной системы детского организма по отношению к белкам Т. допсСИ. Эта толерантность развивается по пути нарушения структуры антитела с невозможностью сор6ировать комплемент в участки шейки его молекулы. РаЬ-фрагмент антитела при этом не нарушен, поэтому в иммуноферментном методе эти антитела реагируют нормально.
Компенсированно организм выра6атывает 6оль-шие титры антител класса 1дС-4, у которых нарушена структура шеечного отдела антительной молекулы.
При постнатальном токсоплазмозе антителогенез не нарушен и при о6острении синтезируются нормальные антитела, выявляемые в о6оих тестах.
Для сравнения клинической картины при манифестной форме ВТ в трех указанных группах 6ыла проведена ранговая оценка ряда клинических симптомов. По значимости ранги были следующие: поражение ЦНС — 5-ый ранг, поражение других органов (печени, легких, почек) — 4-ый ранг, хориоретинит — 3-ий ранг, снижение весо-ростовых показателей — 2-ой, фетопатии — 1-ый ранг. В каждой из подгрупп больных с манифестной формой ВТ рассчитывался среднеарифметический показатель, а также оценивалась частота каждого из указанных показателей у отдельных больных. Очевидно, что в первой подгруппе с наличием только АТ в мРСК у больных встречалось от 2 до 6 показателей, а средний ранг был наибольшим — 4,3 ОЕ. Во второй группе с наличием на момент обследования АТ в ИфА указанные показатели составили от 2 до 6, а средний показатель 3,4 ОЕ. Наименьшие значения указанных величин были в третей группе, где у больных одномоментно тестировались АТ в ИфА и мРСК. У каждого из больных наблюдалось не более 2 симптомов, а средний ранг не превышал 2,5 ОЕ (рис. 6).
Сопоставление клинических показателей при ВТ и ПТ с диагностическими показателями по данным 2 основных серологических реакций — мРСК и ИфА позволяет обосновать некоторые иммунологические особенности этих двух форм ТИ. Очевидно, что в мРСК как и при других инфекционных процессах нами выявляются слабоавидные АТ, нуждающиеся для усиления их авидности в сорбции белков комплимента [1]. Эта сорбция не только усиливает сродство АТ к антигенным эпитопам белков возбудителя, но и включается в процесс иммунной защиты организма. Сорбция комплемента, доведенная до присоединения к комплексу АТ-АГ белка системы комплемента С3Ь, создает возможность захвата фагоцитами (макрофагами), имеющими в своей структуре рецептор к этому белку комплемента. Естественно, что этот процесс активный, при первичной инфекции или обострении очень эффективен, так как образуется иммунный комплекс высокой молекулярной массы, скорость захвата фагоцитами достаточно высока [2], и при дальнейшем течении заболевания степень авидности АТ усиливается,
ВГНС
акс. узлы
дл. тем-ры
0 1 2 3 4 5 □ 1-ая □ 2-я Длительность (в мес.)
Рисунок 4. Зависимость ряда клинических показателей от характеристики антител при латентном токсоплазмозе. Группы те же, что и на рис. 3
1ая 2я Зя группы
■ 1дСЗ и1дС4 □ 1дС12 □ 1дМ □ 1дЭ
РИсунок 5. Соотношение титров различных антител в трех группах врожденного токсоплазмоза. Представлены показатели уровня антител к токсоплазме в различных подкласах иммуноглобулинов (по м-РСК — 1дС-З, 1дС-1—2, 1дС-4 и по ИфА — 1дМ и общий 1дО)
4,5 4 3,5 3
2,5 2 1,5 1
0,5 О
ппы
Рисунок 6. Средний ранг клинической симптоматики у больных с манифестной формой врожденного токсоплазмоза. 1 — АТ только в м-РСК, 2 — АТ только в ИфА, З — АТ в м-РСК и ИфА
высокоавидные АТ легко связываются с АГ возбудителя и хотя образующийся иммунный комплекс не имеет большой молекулярной массы, суммарно сорбция его на Рс-рецепторе фагоцитов достаточно энергична [3]. Таким образом, для полного функционирования системы элиминации возбудителя в структуре ИК необходимо, вероятно, два типа АТ-низкоавидных, когда сорбция на макрофаге связана с рецептором для С3Ь фракции комплемента, и высокоавидные, где сорбция на макрофаге идет по пути связывания макрофагально-го рецептора для Рс-фрагмента АТ [3]. В таком случае мы видим более легкую клиническую картину как при острой фазе ПТ, так и при манифестной форме ВТ.
щ оо ■ "сб
4
-03.3
1
^0, 63 2
Таким образом, диагностика токсоплазменной инфекции у детей и выбор терапевтической тактики должны осуществляться с учетом результатов комплексного клинического и лабораторного обследования.
Литература:
1. Использование модифицированной реакции связывания комплемента для экспрессной диагностики вирусных инфек-
ций у детей / О. А. Аксенов и др. // Клиническая лабораторная диагностика. — 1999. — № 7. — С. 35—38.
2. Барычева Л. Ю. Клинико-иммунологические особенности врожденного токсоплазмоза у детей первого года жизни / Л. Ю. Барычева, К. В. Орехов // Иммунология. — 2004. — № 6. — С. 8—12.
3. Показатели иммунитета плода в ранней диагностике внутриутробной инфекции / А. А. Останин и др. // Медицинская иммунология. — 2001. — Т. 3, № 4. — С. 515—524.
клинико-патогенетическое обоснование иммунокорригируюшей и противовирусной терапии при персистируюшей герпетической инфекции у детей с рецидивируюшим крупом и обструктивным бронхитом
Ф. С. Харламова, Т. П. Легкова, Л. И. Фельдфикс, Н. А. Гриненко, Е. В. Чернова, Г. Н. Чувиров, В. Ф. Учайкин
гоу впо ргму росздрава, морозовская детская клиническая больница, москва
С целью изучения спектра наиболее часто встречающихся внутриклеточных патогенов и герпетических инфекций у часто болеющих ОРЗ с рецидивами крупа (РК) и бронхообструкции (РОБ) детей в возрасте от 18 мес. до 14 лет, а также целесообразности патогенетического обоснования терапии, обследовано 40 детей (у 28 был РК, у 8 — РОБ и у 4 — РК + РОБ). Определяли методом ИфА антитела классов 1дМ и 1дС к токсоплазме, микоплазмам и хламидиям, к кап-сидному и ядерному антигенам ЕВУ, к СМУ, ННУ6, Н5У1,2; методом ПЦР исследовали ДНК указанных герпес вирусов в крови, моче и слюне, а также в РИф методом моноклональных антител идентифицировали антигены вирусов в лимфоцитах периферической крови. Проводился мониторинг иммунологических показателей фагоцитоза и клеточного иммунитета и уровня 1дЕ. Результаты исследований свидетельствуют о высокой частоте обнаружения персистирующей герпетической инфекции, преимущественно в виде ассоциаций вирусов, в составе которых преобладает СМУ, ЕВУ и ННУ6 — инфекция, которая регистрируется на фоне угнетения Т-хелперной и фагоцитарной активности иммунитета. Патогенетически обоснована и оценена эффективность противовирусной и иммунокорригирующей терапии в виде 3 схем: в испытуемой группе в 1 подгруппе — «арбидол + виферон», во 2 подгруппе — «гепон + арбидол + виферон» и в группе сравнения — виферон. Более выраженный клинико-иммунологический эффект терапии со снижением показателей вирусной антигенемии и частоты рецидивов РК и РОБ достигался при комбинированном применении гепона инт-раназально, арбидола внутрь и виферона в виде суппозиториев по прерывистой схеме в течение 3 мес. Ключевые слова: рецидивирующий круп, обструктивный бронхит, персистирующая герпетическая инфекция, гепон, ар-бидол, виферон
В настоящее время рецидивирующий круп (РК) и рецидивирующий обструктивный бронхит (РОБ) рассматриваются как проявление гиперчувствительности дыхательных путей к инфекционным и неинфекционным аллергенам [1, 2]. Согласно современной концепции патогенеза рецидивы крупа возникают у детей, страдающих атопией с депрессией клеток системы мононуклеарных фагоцитов, Т- и В-клеточных звеньев иммунитета, интерфероногенеза и гиперпродукцией провоспалительных цитокинов при длительном воздействии триггерных факторов (в основном, инфекционных), способствующих формированию хронического аллергического воспаления с исходом в поствоспалительный фиброз дыхательных путей [3]. Показано, что у этих детей в эпителии слизистой носоглотки персистируют антигены вируса гриппа А в 30,7%; гриппа В (в 18,4%); часть в виде ассоциаций: В + кБ-вирус — до 34%; А + парагрипп; гриппа В + + парагрипп и гриппа А + В до 16,5% [4]. Кроме того, клетки слизистого эпителия носо- и ротоглотки
часто являются мишенями широко распространенных герпесвирусов. Среди известных 8 вирусов семейства герпесов наиболее часто инфекцию у детей вызывают цитомегаловирус (CMV), вирус Эпштейна-Барр (EBV), вирус простого герпеса (HSV1, 2) и вирус герпеса человека 6 типа — HHV6 [5, 6]. Инфицирование указанными вирусами в большинстве случаев в постнатальном периоде происходит воздушнокапельным путем.
У 80—90% детей цитомегаловирусная инфекция (ЦМВИ) протекает бессимптомно в латентной форме, при которой возможна пожизненная персистенция вируса. Манифестно у детей первого года жизни постнаталь-ная ЦМВИ чаще проявляется симптомами ОРЗ, с явлениями бронхообструкции и ее рецидивами, коклюшепо-добным кашлем и интерстициальной пневмонией [6—9].
К 3 годам жизни до 20—70% детей становятся носителями вируса Эпштейна-Барр. Одновременно или вскоре после попадания вируса в эпителий слизистой ротоглотки и верхних дыхательных путей происходит заражение лимфоцитов [8, 10]. Существуют опреде-
