CC BY
357
В ПОМОЩЬ ПРАКТИКУЮЩЕМУ ВРАЧУ
Новые национальные медицинские критерии приемлемости методов контрацепции (2022): вклад в охрану репродуктивного здоровья женшин
Прилепская В.Н.1, Межевитинова Е.А.1, Назарова Н.М.1, Якушевская О.В.1, Аганезова Н.В.2 Чернуха Г.Е.1, Кепша М.А.1*
1 Федеральное государственное бюджетное учреждение «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 117997, г. Москва, Российская Федерация
2 Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 191015, г. Санкт-Петербург, Российская Федерация
Врачебная деятельность и развитие медицинской науки должны идти в ногу с задачами государства: рождением здоровых детей и борьбой с абортами путем применения рациональной и эффективной контрацепции, направленной на сохранение репродуктивного здоровья женщины, планирование и рождение желанного здорового ребенка, а значит, сохранение будущего нашей нации. Именно применительно к проблеме контрацепции прогресс ее развития определил идею и создание современных препаратов с новыми контрацептивными, лечебными и профилактическими свойствами, что позволило снизить неблагоприятное влияние некоторых соединений на организм женщины. Это наиболее важно применительно к влиянию препаратов на метаболические процессы, систему гемостаза и не только. На основании детального анализа в настоящем обзоре определено положительное влияние хорошо известных, давно используемых препаратов и вновь созданных соединений на репродуктивное здоровье женщины.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Для цитирования: Прилепская В.Н., Межевитинова Е.А., Назарова Н.М., Якушевская О.В., Аганезова Н.В., Чернуха Г.Е., Кепша М.А. Новые национальные медицинские критерии приемлемости методов контрацепции (2022): вклад в охрану репродуктивного здоровья женщин // Акушерство и гинекология: новости, мнения, обучение. 2022. Т. 10, № 4. С. 53-60. 001: Ийрз:// doi.org/10.33029/2303-9698-2022-10-4-53-60
Статья поступила в редакцию 30.07.2022. Принята в печать 22.08.2022.
Ключевые слова:
контрацепция;
комбинированные
оральные
контрацептивы;
репродуктивное
здоровье
женщин; аборты;
рождаемость
New national medical acceptance criteria for methods of contraception (2022): contribution to women's reproductive health
Prilepskaya V.N.1, 1 National Medical Research Center for Obstetrics, Gynecology and Perina-
Mezhevitinova E.A.1, tology named after Academician V.I. Kulakov of the Ministry of Health
Nazarova N.M.1, of the Russian Federation, 117997, Moscow, Russian Federation
Yakushevskaya O.V.1, 2 North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov
Aganezova N.V.2, of the Ministry of Health of the Russian Federation, 191015, St. Peters-
Chernukha G.E.1, Kepsha M.A.1 burg, Russian Federation
* Также над созданием данных критериев приемлемости работали ведущие специалисты: акад. РАН, д.м.н. Сухих Г.Т., д.м.н. Андреева Е.Н., д.м.н. Баранов И.И., д.м.н. Долгушина Н.В., д.м.н. Зароченцева Н.В., д.м.н. КарахалисЛ.Ю., д.м.н. Каткова Н.Ю., д.м.н. Подзол-кова Н.М., к.м.н. Сметник А.А., д.м.н. Тапильская Н.И., чл.-корр. РАН, д.м.н. Уварова Е.В., д.м.н. Хамошина М.Б., к.м.н. Дженина О.В.
Medical activity and development of medical science must keep in step with the tasks of the state: birth of healthy children and fight against abortion through rational and effective contraception usage aimed at protecting the reproductive health of women, planning and giving birth to a desired healthy child, and therefore preserving the future of our nation. In relation to the contraception problem, the progress of its development determined the idea and creation of modern drugs with new contraceptive, therapeutic and prophylactic properties, which made it possible to reduce the adverse effect of some compounds on the woman's body. This is most important in relation to the effect of drugs on metabolic processes, the hemostasis system, and not only. Based on a detailed analysis, this review identifies the positive effects of well-known, long-used drugs and newly created compounds on women's reproductive health.
Keywords:
contraception;
combined oral
contraceptives;
women's
reproductive
health; abortion;
fertility
Funding. The study had no sponsor support.
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
For citation: Prilepskaya V.N., Mezhevitinova E.A., Nazarova N.M., Yakushevskaya O.V., Aganezova N.V., Chernukha G.E., Kepsha M.A. New national medical acceptance criteria for methods of contraception (2022): contribution to women's reproductive health. Akusherstvo i ginekologiya: novosti, mneniya, obuchenie [Obstetrics and Gynecology: News, Opinions, Training]. 2022; 10 (4): 53-60. DOI: https://doi.org/l0.33029/2303-9698-2022-10-4-53-60 (in Russian) Received 30.07.2022. Accepted 22.08.2022.
Президент РФ В.В. Путин назвал важной национальной целью достижение к 2030 г. устойчивого роста численности населения нашей страны, подчеркнув, что для ее достижения необходимо в первую очередь увеличение рождаемости и снижение смертности населения. В этой связи были предложены дополнительные меры, которые позволят ежегодно увеличить в РФ число рождений детей примерно на 250-300 тыс. Эти меры предусматривают: 1) удвоение размера материнского капитала при рождении вторых и последующих детей; 2) финансовую поддержку семей с двумя детьми в возрасте до 7 лет включительно в размере половины средней оплаты труда в регионе; 3) реализацию массовых программ по охране репродуктивного здоровья граждан; 4) создание благоприятных и дружественных условий для развития детей (места в дошкольных учреждениях, продленных группах, бесплатных кружках, доступная медико-профилактическая помощь) [1]. С медицинских позиций одними из основных компонентов, направленных на сохранение репродуктивной функции, являются рождение здоровых детей, борьба с абортами путем применения рациональной и эффективной контрацепции, направленной на сохранение репродуктивного здоровья женщины, планирование и рождение желанного здорового ребенка, т.е. сохранение будущего нашей нации.
Число абортов в России, несмотря на их снижение в последние годы, остается высоким. При этом наибольшая частота абортов регистрируется у женщин в возрасте 20-29 лет, т.е. на пике фертильности [2]. Хотя молодые женщины в большинстве своем по-прежнему ориентированы на рождение детей, однако они отодвигают возраст их рождения все дальше и дальше, и в настоящее время он составляет 28 лет [3]. Предполагается, что к 2030 г. в РФ средний возраст первородящих достигнет 30 лет. Следует отметить, что почти вдвое увеличился интервал между появлением в семье первого и второго ребенка [4].
В наше время современная женщина нередко делает своей основной целью карьерный рост, и в первую очередь экономическое благосостояние, еще до рождения детей.
К сожалению, у многих представительниц женского населения изменились и репродуктивные планы, т.е. желание иметь несколько детей, и они ограничиваются зачастую рождением одного или двух детей (средний коэффициент рождаемости - 1,5) [1]. Проблема нежелательной беременности с позиции демографии считается проблемой № 1 в ряде стран, в том числе в России.
Безусловно, нежеланная беременность оказывает негативное влияние как на организм женщины, так и на ее ребенка. При этом не вызывает сомнения то, что прерывание беременности пагубно влияет на здоровье женщины, нередко вызывая кровотечения, возникновение ряда заболеваний, таких, в частности, как эндометриоз, воспалительные процессы матки и придатков, нарушение менструального цикла, бесплодие, внематочная беременность, невынашивание беременности и др., тяжелые психологические и эмоциональные последствия. Доказано, что нежеланная беременность у женщин с различными заболеваниями может являться фактором риска инвалидизации и смерти, развития тяжелых осложнений в виде депрессий, психоэмоциональных нарушений и психоэмоциональных расстройств у детей.
Каким же образом можно предотвратить эту тяжелейшую тенденцию, возникшую в последние десятилетия на фоне социальных и экономических изменений в развитии общества? Как вернуться к тому времени, когда главным при замужестве, создании семьи являлось воспитание детей, их здоровье и физиологическое развитие?
Безусловно, консультирование супружеских пар в целом и женщин в частности, доступность лечебной помощи, возможность консультирования по вопросам контрацепции, соответствующее обучение врачей этому разделу медицины является важным компонентом комплексного подхода к оказанию медицинской помощи женщинам. Каждый врач должен знать, уметь и внедрять основы доступного консультирования по разным проблемам.
Прогресс медицины в целом и репродуктологии в частности во многом облегчил решение ряда задач. Так, в конце
прошлого столетия Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) был разработан новый подход к классификации различных методов контрацепции с позиции их приемлемости, особенно при наличии у женщин определенных состояний или заболеваний, ограничивающих их применение. Так, в 1996 г. в результате международного сотрудничества было опубликовано 1-е издание документа ВОЗ «Улучшение доступности качественной помощи при планировании семьи: медицинские критерии приемлемости для использования методов контрацепции». Он представлял собой руководство по безопасному использованию контрацептивных средств как здоровыми женщинами и мужчинами, так и пациентами с теми или иными патологическими состояниями. По мере развития новых методов контрацепции и появления исследований, изучающих непосредственное влияние этих методов на здоровье человека, были созданы и опубликованы «Медицинские критерии приемлемости для использования методов контрацепции» (2000). В дальнейшем на основе анализа новых публикаций международные эксперты разработали и приняли 3-ю (2004) и 4-ю (2009) редакции документа.
В России на базе ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России (директор - академик РАН, доктор медицинских наук, профессор Г.Т. Сухих) совместно с Институтом здоровья семьи (директор Н.В. Вартапетова) был проведен экспертный совет с участием ведущих специалистов в области акушерства, гинекологии и репродуктивного здоровья, целью которого явилось создание национальных клинических рекомендаций, адаптированных к критериям ВОЗ. Процесс создания руководства «Медицинские критерии приемлемости для использования методов контрацепции» в России также предусматривал совещание ведущих экспертов, поиск и анализ новых международных и российских систематизированных обзоров данных о контрацепции и репродуктивном здоровье, обсуждение первого варианта документа.
Обобщенный доклад был представлен на Всероссийском конгрессе по амбулаторно-поликлинической помощи с дальнейшим анализом, публикацией проекта рекомендаций и их утверждением. В соответствии с этим была издана книга, представляющая собой руководство «Национальные медицинские критерии приемлемости методов контрацепции» (2012), соответствующая критериям ВОЗ. Однако, к сожалению, ввиду определенных трудностей книга не была тиражирована для практикующих врачей. В результате работы были внесены изменения, касающиеся ряда патологических состояний: ревматических заболеваний (системная красная волчанка, ревматоидный артрит), сердечно-сосудистых заболеваний (болезнь Рейно, клапанные и других врожденные заболевания сердца, тромбоз поверхностных вен и др.), а также гестационной трофобластической болезни, заболеваний молочных желез (рак молочной железы, доброкачественные заболевания молочных желез), трансплантации внутренних органов и др.
В дальнейшем за десятилетний период прогрессивного развития контрацепции как в научном, так и в практическом отношении и тесной работы в рамках ВОЗ книга не переиздавалась, но с ней можно было ознакомиться в Интернете
в свободном доступе любому врачу. На базе Центра был организован «сотрудничающий Центр ВОЗ» под руководством члена-корреспондента РАН проф. Е.М. Вихляевой, члены которого участвовали в подготовке анализа данных по России и находились в эпицентре самых новых достижений в области контрацепции в частности. Это определило тесное международное сотрудничество в данной области с внедрением новых достижений в клиническую практику.
В период с 2015 по 2022 г. произошли глобальные изменения в мире в целом и в медицине в частности: появились новые контрацептивные средства, изменилась парадигма длительной контрацепции, изданы обновленные рекомендации, одобренные Минздравом России, по ведению пациенток с аномальными маточными кровотечениями, эндометриозом, миомой матки, фиброзно-кистозной мастопатией (ФКМ) и синдромом поликистозных яичников (СПЯ). Кроме того, мир столкнулся с пандемией COVID-19 и ее последствиями.
В этой связи перед учеными России встал вопрос о создании новых рекомендаций. Инициатором этого вновь выступил Центр акушерства, гинекологии и перинатологии, ставший к этому времени ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России. Администрация Центра во главе с директором академиком РАН Г.Т. Сухих совместно с Российским обществом по контрацепции (президент - доктор медицинских наук, профессор В.Н. Прилепская) предложили, понимая значимость проблемы, провести экспертный совет по анализу репродуктивного здоровья женщин, состоянию рождаемости и перспективах ее увеличения, здоровья семьи, рассмотрению методов предохранения от нежелательной беременности. Основные цели - снижение числа абортов и их осложнений в стране, увеличение рождаемости, улучшение проблемы консультирования пациентов, в первую очередь на амбулаторно-поликлиническом этапе.
Весной 2022 г. состоялось первое пленарное заседание президиума, в которое вошли ведущие эксперты России по проблеме контрацепции и репродуктивного здоровья, где обсуждалась в том числе возможность создания национальных рекомендаций, адаптированных к новым условиям жизни на основании задач государства и документа ВОЗ 2015 г. Особый акцент в программе заседания был сделан на проблеме пандемии COVID-19, которая оказала огромное влияние на все отрасли здравоохранения, включая акушерско-гинекологи-ческую помощь, репродуктивное здоровье и контрацепцию. По данным глобального оперативного проекта ВОЗ, 90% стран сообщали о сбоях в предоставлении основных услуг здравоохранения в результате пандемии COVID-19. По его данным, к числу областей, где чаще всего наблюдались сбои, относилась также сфера планирования семьи и контрацепции (68%). Домашняя самоизоляция, опасения заразиться вирусом привели к снижению обращений за медицинскими услугами, при этом возник дефицит в противозачаточных средствах, а число сообщений о насилии со стороны сексуального партнера и нелегальных абортах возросло.
Учитывая, что пациенты с COVID-19 подвержены высокому риску тромботических осложнений, вопрос о применении комбинированной гормональной контрацепции был наиболее актуальным. За время пандемии взгляды на эту проблему менялись, и в большинстве стран были созданы свои нацио-
нальные рекомендации по ведению этой группы пациенток. В настоящее время имеются данные о том, что использование комбинированной гормональной контрацепции (КГК) может играть защитную роль при заражении коронавирусной инфекцией, снижая выраженность постковидных осложнений и смертность женщин репродуктивного возраста. Эстрогены обеспечивают снижение уровня ренина и экспрессии рецептора ангиотензина II, стимулируют активность ангиотензин-превращающего фермента 2 в клетках эндотелия, приводя к противотромботическому, сосудорасширяющему, противовоспалительному эффекту, снижая активность провоспали-тельных цитокинов IL-6, IL-ip, ФНОа [5].
Прогестагены, так же как и эстрогены, оказывают NO-индуцирующее действие, хотя снижают антиоксидантный эффект эстрогенов и усиливают продукцию активных форм кислорода. Ингибируется выработка провоспалительных цитокинов (IL-ip и IL-12) макрофагами и дендритными клетками, что приводит к снижению гиперответа иммунной системы и профилактике «цитокинового шторма» при COVID-19.
Таким образом, имеются данные о том, что использование КГК может обеспечить более легкое течение новой коронавирусной инфекции. У пациентов с COVID-19 повышение коагуляции связано с массивным повреждением эндотелия сосудов (так называемый внешний путь свертывания) и иммунным ответом, а не с первичным повышением уровня факторов коагуляции как таковых [6]. При этом прекращение приема эстрогенов лишает пациентку их важного протективного эффекта на уровне ренин-ангиотензин-альдостероновой и иммунной системы [7]. Эти потенциальные преимущества превосходят риск тромбоза у здоровых женщин. А по мнению экспертов ВОЗ, все современные методы контрацепции безопасны для использования во время пандемии COVID-19.
В «эпоху коронавируса» менялось отношение не только к применению пероральных гормональных контрацептивов, но и к обратимой контрацепции непрерывного действия. Большинство мировых экспертов признали важность обеспечения непрерывного предоставления противозачаточных средств, особенно LARC (от англ. Long-Acting Reversible Contraception). Большинство зарубежных коллег считают, что применение обратимой контрацепции длительного действия является оптимальным методом во время COVID-19.
В 2016 г. ВОЗ опубликовала многоцентровое клиническое исследование, касающееся рисков наступления беременности при использовании имплантата в течение 5 лет, свидетельствующее об отсутствии случаев наступления беременности во время нахождения имплантата в организме. Таким образом, LARC, высвобождающие этоногестрел и лево-норгестрел (ЛНГ), являются высокоэффективными методами контрацепции, что актуально в эпоху COVID-19 при невозможности своевременной замены имплантата [8]. Повышенный спрос на пролонгированную контрацепцию стимулировал выход на рынок новой внутриматочной системы, содержащей ЛНГ. В ней было снижено содержание ЛНГ, уменьшены габариты Т-образного корпуса и проводника для введения, добавлено серебряное кольцо для облегчения обнаружения при проведении ультразвукового исследования.
В 2018 г. был опубликован крупный систематический обзор рандомизированных контролируемых исследований
по использованию внутриматочных спиралей (ВМС) с целью контрацепции у нерожавших женщин. Не было зафиксировано различий в частоте развития воспалительных процессов или экспульсий у нерожавших и рожавших женщин. Показатели восстановления фертильности после удаления ЛНГ-ВМС не отличались от средних показателей [9]. Новая ЛНГ-ВМС характеризуется низким системным воздействием левоноргестрела, обладает благоприятным профилем безопасности, высокой контрацептивной надежностью (индекс Перля 0,29) и приемлема для нерожавших женщин. Большинство нежелательных явлений, связанных с ее применением в целом, были типичны для женщин репродуктивного возраста, применяющих ЛНГ-ВМС.
В последние годы на фармакологическом рынке появились новые комбинированные оральные контрацептивы (КОК), содержащие 20 и 30 мкг этинилэстрадиола/3 мг дроспиренона с добавлением фолатов (кальция левомефолата 451 мг) (Ме-тафолин). Добавление фолатов в состав КОК - актуальное решение, способствующее ликвидации их относительного дефицита, который встречается практически у всех женщин мира. В частности, обеспеченность россиянок фолатами, как показали исследования, составляет всего 15%, что на 20% меньше, чем в Западной Европе [10]. Дефицит фолатов имеет разносторонние последствия как для женщины, так и для ее ребенка. В частности, особое внимание представляют врожденные пороки плода, выражающиеся в формировании дефекта нервной трубки (ДНТ) и приводящие к тяжелым осложнениям в организме плода или к летальному исходу [11].
Важность оптимального уровня фолатов подчеркнута в Национальных клинических рекомендациях по ведению нормальной беременности (2020). Так, доказано, что назначение фолиевой кислоты на протяжении первых 12 нед беременности снижает риск рождения ребенка с ДНТ (например, с анэнцефалией или расщеплением позвоночника) [12]. В этой связи особое внимание заслуживают контрацептивы, содержащие гестаген-дроспиренон в сочетании с фолатами. Известно, что пороки развития плода, обусловленные ДНТ, во многом связаны с дефицитом фолатов и формируются с первых недель эмбрионального развития, когда нервная трубка не закрывается полностью в течение первых 28 дней после зачатия, зачастую когда женщина еще не знает, что она беременна.
В мире ежегодно 300 тыс. детей рождаются с ДНТ: расщелиной позвоночника и анэнцефалией, которые являются причиной тяжелой заболеваемости и даже смертности [13]. Доказано, что применение КОК с фолатами до беременности в той или иной степени снижает риск развития ДНТ. Согласно результатам международного исследования, прием оральных контрацептивов, содержащих фолаты (Метафолин), снижает частоту дефекта нервной трубки на 23,7-31,4% по сравнению с приемом обычных КОК [14]. На совещании Управления по контролю пищевых продуктов, медицинских средств США (FDA USA) в 2003 г. было подчеркнуто, что обоснованным методом доставки фолатных добавок в организм женщин являются КОК [15], сохраняющиеся в организме женщины в течение 1 мес и обусловливающие правильное формирование нервной трубки ребенка [16]. Кроме того, доказано, что фолаты способствуют снижению выраженности различных психоневрологических нарушений [17].
Особое внимание в последние годы уделяется риску онкологических заболеваний, в частности это касается женских репродуктивных органов (рак эндометрия, яичников). За последние несколько лет значительно увеличилось число пациентов с онкологическими заболеваниями шейки матки. Достаточно сказать, что смертность от рака шейки матки (РШМ) среди молодых женщин до сих превышает таковую при всех локализациях рака органов репродуктивной системы. И только показатели 2022 г. свидетельствуют о некотором снижении выявления РШМ у молодых женщин. Имеются данные о том, что поддержание нормальных уровней фолатов в сыворотке крови снижает риск развития РШМ [18]. Кроме того, важной составляющей предгравидарной подготовки, в том числе в плане профилактики онкологических заболеваний, является назначение КОК с фолатами, оказывающих также косметический эффект.
Результаты исследований показывают, что при гинекологических заболеваниях, в частности СПЯ, КОК с фола-тами играют положительную роль при лечении акне гипер-андрогенной этиологии. Фолатная недостаточность ведет к снижению регенеративной функции кожи и слизистых, поседению и поредению волос, ломкости ногтей, нарушению пигментации. Результаты исследований показывают, что у пациенток с СПЯ в 3 раза чаще встречается гиперго-моцистеинемия, являющаяся фактором риска сердечнососудистой патологии. В большинстве случаев повышение уровня гомоцистеина - это результат дефицита фолатов в организме, поэтому пациенткам с СПЯ могут быть рекомендованы КОК с фолатами [19]. Таким образом, новые контрацептивы с фолатами, устраняя их дефицит, целесообразно использовать во многих случаях у пациенток с фолатной недостаточностью или подозрением на нее, проявляющуюся целым рядом заболеваний. В методических рекомендациях прошлого выпуска, ввиду того что эти соединения не были синтезированы, данные о них отсутствовали.
Еще одним новым препаратом, который стал использоваться в клинической практике с 2011 г., является комбинация, содержащая эстрогенный компонент в виде эстра-диола валерата. Эстрадиола валерат оказывает значительно меньшее влияние на функцию печени, концентрацию глобулина, связывающего половые стероиды (ГСПС), параметры гемостаза. В комбинации с диеногестом эстрадиола валерат повышает уровень липопротеидов высокой плотности (ЛПВП), тогда как концентрация холестерина липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) несколько снижается [20]. Доказан антипролиферативный эффект диеногеста на эндометрий при обильных менструальных кровотечениях, не сопровождающихся органической патологией репродуктивной системы. При изучении риска сердечно-сосудистых осложнений на фоне приема комбинации Э2В/ДНГ в сравнении с другими КОК было показано, что риск венозной тромбоэмболии на 60% ниже в группе женщин, принимавших Э2В/ДНГ, в сравнении с другими КОК [21].
В последнее время отмечается значительное повышение интереса к использованию барьерных методов контрацепции, так как для многих женщин их применение является предпочтительным, в частности в связи с изменением
эпидемиологической обстановки, вызванной COVID-19, наличием противопоказаний к другим методам контрацепции, а также при нерегулярной половой жизни и случайной половой связи [22], особенно для женщин старше 40 лет. Доказано, что использование барьерных методов контрацепции не оказывает системного влияния на организм женщины, не противопоказано при экстрагенитальной патологии и, следовательно, безопасно в период пандемии при COVID-19 ввиду отсутствия их влияния на свертывающую систему крови.
Как известно, наиболее распространенным современным методом барьерной контрацепции является мужской презерватив ввиду снижения риска инфекций, передаваемых половым путем, и вируса иммунодефицита человека [23, 24]. Большой интерес в последнее время представляют сперми-циды, включающие все положительные свойства барьерных методов контрацепции и ряд других преимуществ. Ограничение использования данного метода контрацепции в прошлом было связано с представлением об их недостаточной эффективности. Профессор J. TrusseLL в 2011 г. опубликовал обзор, посвященный эффективности различных методов контрацепции, используемых в США. Согласно обзору, индекс Перля для спермицидов составил всего 18, что позволило сделать выводы о низкой эффективности барьерного метода в целом [25]. Вместе с тем в обзор вошло только одно проведенное в США клиническое исследование спермицидов, содержащих ноноксинол-9 [26]. В 2018 г. индекс Перля при использовании препаратов, содержащих ноноксинол-9, по заключению ВОЗ, при стандартном использовании был равен 21, а при правильном (в соответствии с инструкцией) и регулярном использовании - 16 [27]. Позднее было проведено глобальное исследование по изучению спермицидного крема, содержащего бензалкония хлорид. В результате этого исследования были доказаны его высокие эффективность и приемлемость препарата, что впоследствии было подтверждено результатами реальной клинической практики. Следует подчеркнуть, что исследований, посвященных оценке эффективности спермицидных средств у женщин позднего репродуктивного возраста и в пременопаузе, в мире ранее не проводилось. Последнее исследование, проведенное с 2017 по 2019 г., было международным открытым многоцентровым проспективным, в котором участвовали 150 женщин в возрасте 40 лет и старше [28]. Исследование проводилось на базе 7 кабинетов акушеров-гинекологов во Франции и 6 акушерско-гинекологических клиник России. Координаторы международного исследования - профессор Д. Серфати (Франция), создатель, а ныне почетный президент Европейского общества по контрацепции и репродуктивному здоровью, и профессор В.Н. Прилепская, президент Российского общества по контрацепции. Под их руководством были проведены сбор, анализ и оценка данных, включающих определение индекса Перля, приемлемость метода после каждого случая использования крема, изучены увлажняющий эффект, общая удовлетворенность женщины методом и его безопасность.
Анализ результатов оценки эффективности показал, что беременность не наступила ни у одной из 150 женщин. Индекс Перля при стандартном использовании препа-
рата в течение 12 мес был равен 0. Увлажняющий эффект крема отметили 96,1% женщин, что особенно важно в этой возрастной группе ввиду часто возникающего ощущения сухости во влагалище и необходимости использования дополнительной смазки. Через 6 мес 99,3% пациенток оценили общую удовлетворенность как довольно хорошую, хорошую или очень хорошую, а через 12 мес применения такие оценки дали 100% пациенток. Учитывая полученные данные, использование спермицидного крема на основе бензалкония хлорида можно считать эффективным способом предохранения от нежелательной беременности.
Важно отметить, что бензалкония хлорид не проникает в сосудистое русло и не оказывает системного влияния на организм в целом. Кроме этого, благоприятный профиль безопасности, отсутствие лекарственных взаимодействий и системных влияний, сохранение комфорта при половой жизни, дополнительный увлажняющий эффект крема отвечают потребностям и образу жизни большинства женщин этого возраста и семьи в целом. Весьма важным является возможность его применения кормящими матерями [29]. С учетом результатов исследования и ранее опубликованных данных представляется целесообразным внесение информации о контрацептивной надежности бензалкония хлорида в Национальные критерии приемлемости использования методов контрацепции.
Таким образом, при создании обновленных Национальных критериев приемлемости российские эксперты ориентировались в первую очередь на рекомендации ВОЗ различных пересмотров, акцентируя свое внимание на последних рекомендациях 2015 г. и том новом, что произошло в меняющемся мире, в том числе в медицине и в акушерстве и гинекологии в частности. За прошедшие 10 лет произошел значительный прогресс не только в понимании проблемы репродуктивного здоровья в целом и контрацепции в частности, но и в совершенствовании ее различных методов, в первую очередь с позиции сохранения здоровья женщины, семьи в целом и увеличения рождаемости. В этой связи врачебная деятельность, развитие медицинской науки и особенно акушерства и гинекологии должны идти в ногу с задачами государства: рождением здоровых детей, борьбой с абортами, сохранением репродуктивного здоровья и, безусловно, с использованием с этой целью рациональной контрацепции. Именно применительно к проблеме контрацепции прогресс ее развития определил идею и создание современных препаратов с новыми контрацептивными, лечебными и профилактическими свойствами, что позволило снизить неблагоприятное влияние некоторых соединений на организм женщины. Это наиболее важно применительно к влиянию препаратов на метаболические процессы, систему гемостаза и др. На основании детального анализа опреде-
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
лены положительные влияния хорошо известных, давно используемых препаратов и вновь созданных соединений на репродуктивное здоровье женщины. В частности, доказаны различные профилактические эффекты глюкокортикоидов, касающиеся снижения риска тех или иных заболеваний.
По обобщенным данным ВОЗ, благодаря применению гормональной контрацепции в мире ежегодно предотвращается до 50 тыс. случаев онкологических заболеваний репродуктивной системы. В последние годы многие страны столкнулись с такой грозной инфекцией, как C0VID-19, унесшей, по последним данным, более 6 млн жизней [30]. В частности, в условиях пандемии C0VID-19 использование комбинированной гормональной контрацепции вызывало ряд опасений. Во-первых, из-за потенциального усугубления нарушений в системе гемостаза при ее применении на фоне уже имеющихся изменений у пациенток с SARS-^-2, во-вторых, необходимо было учитывать возможное повышение риска возникновения тромбоэмболических осложнений при тяжелом течении заболевания и длительной иммобилизации [31].
Сейчас большинство международных экспертов ВОЗ придерживается мнения, что любой метод контрацепции приемлем и безопасен (даже в условиях продолжающейся пандемии), если он применяется в соответствии с показаниями и противопоказаниями. Появились новые данные о применении барьерных методов контрацепции, внедрены в клиническую практику новые типы ВМС. Многоцентровое исследование, проведенное в Европе в течение 39 лет с участием большого числа женщин, показало, что использующие КОК имеют достоверно меньший риск смерти от всех причин (относительный риск 0,88; 95% доверительный интервал 0,82-0,93) [32]. Прогресс продолжается, создаются новые препараты, новые средства контрацепции, в том числе в виде гормональных препаратов для мужчин, новые схемы применения и т.д.
Основные изменения, происходящие в репродуктивной медицине, частью которой является гормональная контрацепция, диктуют необходимость повышения образования населения, врачей и их содружества в отношении применения эффективных и безопасных методов контрацепции. Основой взаимодействия пациента и врача должны являться научно обоснованное и вместе с тем доступное консультирование.
Цель создания Национальных клинических рекомендаций предусматривает совершенствование оказания помощи пациентам с позиций современной медицинской и социальной помощи женщинам и семье в целом, снижения числа абортов и улучшения репродуктивного здоровья в соответствии с международными стандартами и в первую очередь с принципами и критериями ВОЗ.
Прилепская Вера Николаевна (Vera N. Prilepskaya) - заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор, заведующий научно-поликлиническим отделением, ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва, Российская Федерация E-mail: vprilepskaya@mail.ru https://orcid.org/0000-0003-3993-7629
Межевитинова Елена Анатольевна (Elena A. Mezhevitinova) - доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник, ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва, Российская Федерация E-mail: mejevitinova@mail.ru https://orcid.org/0000-0003-2977-9065
Назарова Нисо Мирзоевна (Niso M. Nazarova) - доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник научно-поликлинического отделения, ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва, Российская Федерация E-mail: grab2@yandex.ru https://orcid.org/0000-0001-9499-7654
Якушевская Оксана Владимировна (Oksana V. Yakushevskaya) - кандидат медицинских наук, научный сотрудник отделения эндокринной гинекологии, ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва, Российская Федерация E-mail: aluckyone777@gmail.com https://orcid.org/0002-7430-1207
Аганезова Наталия Владимировна (Natalia V. Aganezova) - доктор медицинских наук, доцент, профессор кафедры акушерства и гинекологии, ФГБОУ ВО «СЗГМУ им. И.И. Мечникова» Минздрава России, Санкт-Петербург, Российская Федерация E-mail: aganezova@mail.ru https://orcid.org/0000-0002-9676-1570
Чернуха Галина Евгеньевна (Galina E. Cherhukha) - доктор медицинских наук, профессор, отделение гинекологической эндокринологии, ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва, Российская Федерация E-mail: g_chernukha@oparina4.ru https://orcid.org/0000-0002-9065-5689
Кепша Мария Александровна (Maria A. Kepsha) - врач, ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва, Российская Федерация E-mail: Infino-creative@mail.ru https://orcid.org/0000-0002-4201-1360
ЛИТЕРАТУРА
1. Улумбекова Г.Э., Гиноян А.Б., Худова И.Ю. Научное обоснование условий для повышения рождаемости в РФ в период с 2022 по 2030 г. // ОРГЗДРАВ: новости, мнения, обучение. Вестник ВШОУЗ. 2022. Т. 8, № 1. С. 4-22.
2. Смелов П.А. и др. Женщины и мужчины России. 2020 : Статистический сборник / Росстат. Москва, 2020. 239 с.
3. Федеральная служба государственной статистики. Краткий отчет об итогах выборочного обследования «Репродуктивное здоровье населения России 2011». URL: http:// www.gks.ru/wps/wcm/connecVrossM_main/rosstaVru/sMisfics/population/healthicare
4. Данные Росстата, 2017. URL: http://www.gks.ru/free_doc/doc_2017/zdrav17.pdf
5. Zhang L., Zetter M.A., Guerra E.C., Hernandez V.S., Mahata S.K., Eiden L.E. ACE2 in the second act of COVID-19 syndrome: peptide dysregulation and possible correction with oestrogen // J. Neuroendocrinol. 2021. Vol. 33. Article ID e12935. DOI: https://doi.org/10.1111/jne.12935
6. Макацария А.Д., Слуханчук Е.В., Бицадзе В.О., Хизроева Д.Х., Третьякова М.В., Цибизова В.И. и др. COVID-19, нарушения гемостаза и риск тромботических осложнений // Вестник РАМН. 2020. Т. 75, № 4. С. 306-317. DOI: https://doi. org/10.15690/vramn1368
7. Cagnacci A., Londero A.P., Xholli A. COVID-19 and hormonal contraception // Case Rep. Womens Health. 2022. Vol. 34. Article ID e00389. DOI: https://doi.org/10.1016/j. crwh.2022.e00389 Epub 2022 Jan 25. PMID: 35096531; PMCID: PMC8788094.
8. Ali M., Akin A., Bahamondes L., Brache V., Habib N., Landoulsi S. et al.; WHO Study Group on Subdermal Contraceptive Implants for Women. Extended use up to 5 years of the etonogestrel-releasing subdermal contraceptive implant: comparison to levonorgestrel-releasing subdermal implant // Hum. Reprod. 2016. Vol. 31, N 11. P. 2491-2498.
9. Foran T., Butcher B.E., Kovacs G., Bateson D., O'Connor V. Safety of insertion of the copper IUD and LNG-IUS in nulliparous women: a systematic review // Eur. J. Contracept. Reprod. Health Care. 2018. Vol. 23, N 5. P. 379-386.
10. Лиманова О.А., Торшин И.Ю., Сардарян И.С. и др. Обеспеченность микро-нутриентами и женское здоровье: интеллектуальный анализ клинико-эпидемио-логических данных // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2014. Т. 13, № 2. С. 5-15.
11. Прилепская В.Н., Бостанджян Л.Л. Контрацепция с фолатами и клиническая практика // Гинекология. 2020. Т. 22, № 6. C. 101-107.
12. Клинические рекомендации МЗ РФ «Нормальная беременность». Москва, 2020.
13. Arya R. et al. // J. Neonatol. 2006. Vol. 20, N 4. P. 316-326.
14. Taylor T.N., Farkouh R.A., Graham J.B., Colligs A., Lindemann M., Lynen R. et al. Potential reduction in neural tube defects associated with use of Metafolin-fortified oral contraceptives in the United States // Am. J. Obstet. Gynecol. 2011. Voll. 205, N 5. P. 460.e1-e8.
15. Food & Drug Administration. URL: http://www.fda.gov/ohrms/dockets/ ac/03/minutes/4002M1_Final.pdf
16. Cheschier N.; ACOG Committee on Practice Bulletins-Obstetrics. ACOG practice bulletin. Neural tube defects. No. 44, July 2003. (Replaces committee opinion No. 252, March 2001) // Int. J. Gynaecol. Obstet. 2003. Vol. 83, N 1. P. 123-133.
17. Am. J. Clin. Nutr. 2003. Vol. 77, N 4. P. 757-759.
18. De Batlle J. et al. Dietary folate intake and breast cancer risk: European prospective investigation into cancer and nutrition // J. Natl Cancer Inst. 2014. Vol. 107, N 1. P. 367.
19. Прилепская В.Н. Контрацепция с фолатами и реальная клиническая практика. Всероссийский научно-образовательный форум «Мать и дитя» // Эффективная фармакотерапия. Акушерство и гинекология. 2018. № 3-4. С. 36-44.
20. Прилепская В.Н., Довлетханова Э.Р. Гормональная контрацепция с применением Комбинированного перорального контрацептива, содержащего эстра-диолавалерат/диеногест // Медицинский оппонент. 2022. № 2 (18). С. 46-52.
21. Dinger J., Mohner S., Heinemann K. Combined oral contraceptives containing dienogest and estradiol valerate may carry a lower risk of venous and arterial thromboembolism compared to conventional preparations: results from the extended INAS-SCORE study // Front. Womens Health. 2020. Vol. 5. P. 1-8.
22. Прилепская В.Н., Межевитинова Е.А., Назаренко Е.Г., Городнова Е.А. Ренессанс барьерной контрацепции (по результатам международного клинического исследования) // Гинекология. 2021. Т. 23, № 5. С. 380-385.
23. Gollub E. Women's barrier contraceptive methods as modern methods // Sex. Health. 2011. Vol. 8, N 1. P. 128-129.
24. Minnis A.M., Padian N.S. Effectiveness of female controlled barrier methods in preventing sexually transmitted infections and HIV: current evidence and future research directions // Sex. Transm. Infect. 2005. Vol. 81, N 3. P. 193-200.
25. Tussell J. Contraceptive failure in the United States // Contraception. 2011. Vol. 83, N 5. P. 397-404. DOI: https://doi.org/10.1016/j.contraception.2011.01.021
26. Raymond E.G., Chen P.L., Luoto J.; Spermicide Trial Group. Contraceptive effectiveness and safety of five nonoxynol-9 spermecides. A randomized trial // Obstet. Gynecol. 2004. Vol. 103, N 3. P. 430-439.
27. World Health Organization Department of Reproductive Health and Research (WHO/RHR) and Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health/Center for Communication Programs (CCP); Knowledge for Health Project. Family Planning: A Global Handbook for Providers (2018update). Baltimore and Geneva: CCP and WHO, 2018.
28. Serfaty D., Prilepskaya V., Graeslin O. и др. Контрацептивная эффективность, безопасность и приемлемость спермицидного крема бензалкония хлорида у женщин в возрасте 40 лет и старше: промежуточные результаты шестимесячного периода международного открытого многоцентрового исследования IV фазы // Акушерство и гинекология. 2020. № 4. С. 6-7.
29. Serfaty D. Contraception des femmes allaitantes: place des spermicides [Contraception in breastfeeding women: place for spermicides] // J. Gynecol. Obstet. Biol. Reprod. (Paris). 2015. Vol. 44, N 1. P. 18-27.
30. Johns Hopkins University. URL: https://www.arcgis.com/apps/dashboards/ bda7 594740fd40299423467b48e9ecf6
31. Lete I. Combined hormonal contraception and COVID-1 // Eur. J. Contracept. Reprod. Health Care. 2021. Vol. 26, N 2. P. 128-131.
32. Hannaford P.C., Iversen L., Macfarlane T.V., Elliott A.M., Angus V., Lee A.J. Mortality among contraceptive pill users: cohort evidence from Royal College of General Practitioners' Oral Contraception Study // BMJ. 2010. Vol. 340. P. c927.
REFERENCES
1. Ulumbekova G.E., Ginoyan A.B., Khudova I.Yu. Scientific substantiation of the conditions for increasing the birth rate in the Russian Federation in the period from 2022 to 2030. ORGZDRAV: novosti, mneniya, obuchenie. Vestnik VShOUZ [ORGZ-DRAV: News, Opinions, Training. Bulletin of VShOUZ]. 2022; 8 (1): 4-22. DOI: https:// doi.org/10.33029/2411-8621-2022-8-1-4-22 (in Russian)
2. Smelov P.A., et al. Women and men of Russia. 2020: Statistical collection. In: Rosstat. Moscow, 2020: 239 p. (in Russian)
3. Federal State Statistics Service. Brief report on the results of the sample survey «Reproductive health survey Russia 2011». URL: http://www.gks.ru/wps/wcm/ connect/rosstat_main/rosstat/ru/statistics/population/healthcare (in Russian)
4. Rosstat data, 2017. URL: http://www.gks.ru/free_doc/doc_2017/zdrav17.pdf (in Russian)
5. Zhang L., Zetter M.A., Guerra E.C., Hernandez V.S., Mahata S.K., Eiden L.E. ACE2 in the second act of COVID-19 syndrome: peptide dysregulation and possible correction with oestrogen. J Neuroendocrinol. 2021; 33: e12935. DOI: https://doi. org/10.1111/jne.12935
6. Makatsariya A.D., Slukhanchuk E.V., Bitsadze V.O., Khizroeva J.K., Tret'ya-kova M.V., Tsibizova V.I., et al. COVID-19, hemostasis disorders and risk of thrombotic complications. Vestnik RAMN [Bulletin of the Russian Academy of Medical Sciences]. 2020; 75 (4): 306-17. DOI: https://doi.org/10.15690/vramn1368 (in Russian)
7. Cagnacci A., Londero A.P., Xholli A. COVID-19 and hormonal contraception. Case Rep Womens Health. 2022; 34: e00389. DOI: https://doi.org/10.1016/j. crwh.2022.e00389 Epub 2022 Jan 25. PMID: 35096531; PMCID: PMC8788094.
8. Ali M., Akin A., Bahamondes L., Brache V., Habib N., Landoulsi S., et al.; WHO Study Group on Subdermal Contraceptive Implants for Women. Extended use up to 5 years of the etonogestrel-releasing subdermal contraceptive implant: comparison to levonorgestrel-releasing subdermal implant. Hum Reprod. 2016; 31 (11): 2491-8.
9. Foran T., Butcher B.E., Kovacs G., Bateson D., O'Connor V. Safety of insertion of the copper IUD and LNG-IUS in nulliparous women: a systematic review. Eur J Con-tracept Reprod Health Care. 2018; 23 (5): 379-86.
10. Limanova O.A., Torshin I.Yu., Sardaryan I.S., et al. Micronutrient provision and women's health: intellectual analysis of clinicoepidemiological data. Voprosy ginekologii, akusherstva i perinatologii [Problems of Gynecology, Obstetrics and Perinatology]. 2014; 13 (2): 5-15. (in Russian)
11. Prilepskaya V.N., Bostandzhyan L.L. Folate contraception and clinical practice. Ginekologiya [Gynecology]. 2020; 22 (6): 101-7. (in Russian)
12. Normal pregnancy. Clinical recommendations of the Ministry of Health of the Russian Federation. Moscow, 2020. (in Russian)
13. Arya R., et al. J Neonatol. 2006; 20 (4): 316-26.
14. Taylor T.N., Farkouh R.A., Graham J.B., Colligs A., Lindemann M., Lynen R., et al. Potential reduction in neural tube defects associated with use of Metafolin-fortified oral contraceptives in the United States. Am J Obstet Gynecol. 2011; 205 (5): 460.e1-8.
15. Food & Drug Administration. URL: http://www.fda.gov/ohrms/dockets/ ac/03/minutes/4002M1_Final.pdf
16. Cheschier N.; ACOG Committee on Practice Bulletins-Obstetrics. ACOG practice bulletin. Neural tube defects. No. 44, July 2003. (Replaces committee opinion No. 252, March 2001). Int J Gynaecol Obstet. 2003; 83 (1): 123-33.
17. Am J Clin Nutr. 2003; 77 (4): 757-9.
18. De Batlle J., et al. Dietary folate intake and breast cancer risk: European prospective investigation into cancer and nutrition. J Natl Cancer Inst. 2014; 107 (1): 367.
19. Prilepskaya V.N. Contraception with folates and real clinical practice. All-Russian Scientific and Educational Forum «Mother and Child». Effektivnaya farma-koterapiya. Akusherstvo i ginekologiya. [Effective Pharmacotherapy. Obstetrics and Gynecology]. 2018; (3-4): 36-44. (in Russian)
20. Prilepskaya V.N., Dovletkhanova E.R. Hormonal contraception using a combined oral contraceptive containing estradiol valerate/dienogest. Meditsinskiy opponent [Medical Opponent]. 2022; 2 (18): 46-52. (in Russian)
21. Dinger J., Mohner S., Heinemann K. Combined oral contraceptives containing dienogest and estradiol valerate may carry a lower risk of venous and arterial thromboembolism compared to conventional preparations: results from the extended INAS-SCORE study. Front Womens Health. 2020; 5: 1-8.
22. Prilepskaya V.N., Mezhevitinova E.A., Nazarenko E.G., Gorodnova E.A. The renaissance of barrier contraception (based on the data from an international clinical trial). Ginekologiya [Gynecology]. 2021; 23 (5): 380-5. DOI: https://doi.org/10.2644 2/20795696.2021.5.201151 (in Russian)
23. Gollub E. Women's barrier contraceptive methods as modern methods. Sex Health. 2011; 8 (1): 128-9.
24. Minnis A.M., Padian N.S. Effectiveness of female controlled barrier methods in preventing sexually transmitted infections and HIV: current evidence and future research directions. Sex Transm Infect. 2005; 81 (3): 193-200.
25. Tussell J. Contraceptive failure in the United States. Contraception. 2011; 83 (5): 397-404. DOI: https://doi.org/10.1016/j.contraception.2011.01.021
26. Raymond E.G., Chen P.L., Luoto J.; Spermicide Trial Group. Contraceptive effectiveness and safety of five nonoxynol-9 spermecides. A randomized trial. Obstet Gynecol. 2004; 103 (3): 430-9.
27. World Health Organization Department of Reproductive Health and Research (WHO/RHR) and Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health/Center for Communication Programs (CCP); Knowledge for Health Project. Family Planning: A Global Handbook for Providers (2018update). Baltimore and Geneva: CCP and WHO, 2018.
28. Serfaty D., Prilepskaya V., Graeslin O., et al. Contraceptive efficacy, tolerance and acceptability of a benzalkonium chloride spermicide cream in women aged over 40 years of age: interim results from a six-month, international, open-label, multicentre phase IV study. Akusherstvo i ginekologiya [Obstetrics and Gynecology]. 2020; (4): 6-7. (in Russian)
29. Serfaty D. Contraception des femmes allaitantes: place des spermicides [Contraception in breastfeeding women: place for spermicides]. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris). 2015; 44 (1): 18-27.
30. Johns Hopkins University. URL: https://www.arcgis.com/apps/dashboards/ bda7 594740fd40299423467b48e9ecf6
31. Lete I. Combined hormonal contraception and COVID-1. Eur J Contracept Reprod Health Care. 2021; 26 (2): 128-31.
32. Hannaford P.C., Iversen L., Macfarlane T.V., Elliott A.M., Angus V., Lee A.J. Mortality among contraceptive pill users: cohort evidence from Royal College of General Practitioners' Oral Contraception Study. BMJ. 2010; 340: c927.
