CC BY
10
в остальных группах и гораздо более выраженной при синдроме гипертиреоза -42,9% и гипотиреоза - 32,3%, при этом различия между показателями не были статистически значимы (р>0,05).
3. Автономная нейропатия с поражением парасимпатической иннервации при синдроме гипертиреоза составляла 14,3% и отсутствовала при синдроме гипотиреоза и у больных с эутиреоидной патологией ЩЖ.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Qurbanov YZ., Qliyeva G.I., Mirzazada VA. // Azarbayxan tababatinin mûasir nalliyyyatlari. -2017. - №3. - P.3-9.
2. Алиева Г.И., Мирзазаде М.В., Гурбанов Я.З. // Биомедицина. - 2017. - №4.
3. Мирзазаде В.А., Алиева Г.И., Гурбанов Я.З. Автономная диабетическая нейропатия.
4. Qliyeva G.I. // Azarbaycan Metabolizm Jurnali. -
2015. - Vol.1. - P.46-47.
5. Qliyeva G.I., Qurbanov YZ., Hasanova MT, Qliyeva X.FF // Azarbaycan Metabolizm Jurnali,
2016. - Vol.13. - P.31-32.
6. Saidova FFX., Mirzazada VA. Endokrinologiya. Giri§ / Baki, «Tabib na§riyyati», 2016. - 313 s.
7. Аметов А.С. Избранные лекции по эндокринологии. - Москва, 2009. - 496 с.
8. Дедов И.И., Мельниченко Г.А. Эндокринология: Национальное руководство. - Москва, 2008. -1072 с.
9. Древаль А.В. Эндокринные синдромы. Диагностика и лечение. - М., 2014. - 416 с.
10. Мирзазаде В.А. Автономная диабетическая нейропатия (патогенез, клиника, диагностика,
лечение): Дис. ... д-ра мед. наук. - Баку, 1991. -341 с.
11. Vinik A.I., Ziegler D. // Circulation. - 2007. -Vol.115. - Р.387-397.
12. Ewing D.J., Campbell I.W., Burt A.A., Clarke B.F // Lancet. - 1973. - Vol.2. - Р.1354-1356.
13. Qliyeva G.I., Qurbanov YZ., Mirzazada VA., Novruzova M.S. // Azarbayxan tababatinin müasir nalliyyyatlari. - 2017. - Vol.4. - P.17-23.
14. Алиева Г.И., Гурбанов Я.З., Мирзазаде В.А. Решение проблемы несогласованности результатов ЭКГ-тестов для оценки состояния парасимпатической иннервации у больных сахарным диабетом типа 2 с помощью балльной системы.
Поступила 04.07.2018 г.
Статья размещена на сайте www.mednovosti.by (Архив МН) и может быть скопирована в формате Word.
Новые методы прогнозирования желудочковых нарушений ритма и синкопальных состояний у пациентов
■ W W
с гипертрофической кардиомиопатией
Захарова Е.Ю.
Республиканский научно-практический центр«Кардиология», Минск, Беларусь
Zakharava EY
Republican Scientific and Practical Center"Cardiology", Minsk, Belarus New methods for predicting ventricular rhythm and syncope disorders in patients with hypertrophic cardiomyopathy
Резюме. Обследовано 152 пациента с гипертрофической кардиомиопа тией. Для выявления новых предикторов желудочковых нарушений ритма проводили МРТ сердца с отсроченным контрастированием гадолинием и с Т1-картированием, 2D Speckle tracking эхокардиогра-фию. По результатам обследования выявили новые предикторы желудочковых тахиаритмий (ECV, региональная септальная деформация миокарда), на основании которых разработана шкала прогнозирования риска жизнеугрожающих аритмий, ее можно использовать для ранней стратификации групп риска внезапной сердечной смерти.
Ключевые слова.: гипертрофическая кардиомиопатия, 2D Speckle tracking эхокардиография, МРТ сердца с отсроченным контрастированием гадолинием, шкала прогнозирования жизнеугрожающих аритмий.
Медицинские новости. - 2018. - №12. - С. 73-75. Summary. 152 patients with hypertrophic cardiomyopathy were examined. To identify new predictors of ventricular arrhythmias, patients underwent CMR with delayed contrasting gadolinium and Tl-mapping, 2D Speckle tracking echocardiography. New predictors of ventricular tachyarrhythmias (ECV, regional septal myocardial deformity) were revealed, based on which a scale for predicting the risk of life-threatening arrhythmias was developed, which can be used for early stratification of risk groups for sudden cardiac death.
Keywords: hypertrophic cardiomyopathy, 2D Speckle tracking echocardiography, CMR wtth delayed contrast gadolinium, a scale predicting life-threatening arrhythmias.
Meditsinskie novosti. - 2018. - N12. - P. 73-75.
Идентификация пациентов с высоким риском жизнеугрожающих аритмий для первичной профилактики внезапной сердечной смерти (ВСС) является актуальной задачей. Согласно существующим рекомендациям Европейского общества кардиологов (ESC) 2014 года [1], шкала подсчета риска развития ВСС включает оценку наличия неустойчивой желудочковой тахикардии (НЖТ) как предиктора неблагоприятных событий, определяемой с помощью
холтеровского мониторирования ЭКГ (ХМ ЭКГ). Согласно рекомендациям, 24-48-часовое ХМ ЭКГ должно выполняться каждые 12-18 месяцев или чаще для симптоматических пациентов с гипертрофической кардиомиопатией (ГКМП) [2]. Однако вследствие относительно короткого времени регистрации есть риск недооценки асимптомных желудочковых аритмий.
Миокардиальный фиброз играет важную роль в аритмогенезе у пациентов
с ГКМП. Электрофизиологические исследования показали, что у пациентов с ГКМП со злокачественными аритмиями имеет место усиление электрической нестабильности миокарда и негомогенность внутрижелудочковой проводимости, вероятно, в связи с гипертрофией кардиомиоцитов и наличием миокарди-ального фиброза, формирующих субстрат для желудочковых аритмий [3].
Исследования МРТ с отстроченным контрастированием в клинической
П Клинико-инструментальная характеристика у пациентов с наличием или отсутствием эпизодов НЖТ
Показатель Пациенты с НЖТ (I группа), n=74 Пациенты без НЖТ (II группа), n=78 Достоверность
Возраст включения в исследование, лет 46,5±12,8** 40,2±12,6** 0,0051
ВСС в семейном анамнезе, п(%) 17 (23%) 15 (19%) 0,1290
и^
Наличие синкопе, п (%) 15 (20,3%) 16 (20,5%) 0,6601
Балл риска ВСС по шкале Е5С-2014 (46) 7,3±4,4** 3,1±1,9** <0,005
ЭхоКГ-параметры
ТМЖП максимальная, мм 20,6±4,5 20,1±4,6 0,7397
ФВЛЖ, % 60,9±9,7** 66,6±7,7** 0,0012
ГД ВТЛЖ >30 мм рт.ст., п (%) 34 (31%) 39 (50%) 0,5765
ММЛЖ, г 311,7±96,6 307,3±107,2 0,8086
ИММЛЖ, г/м2 166,7±47,6 155,8±45,9 0,4162
Число пациентов с фиброзом 44 (59,4%) 41 (52,5%) 0,4032
Число сегментов с фиброзом миокарда 5,6±3,9 3,6±3,2 0,0055
Процент объема фиброза 20,8±17,1** 12,3±12,1** 0,0044
ЕСУ % (48) 33,9±8,2** 27,8±4,3** 0,0036
практике показали, что наличие очагов фиброза миокарда является важным фактором риска развития ВСС у пациентов с ГКМП [3]. Тем не менее, B. Maron и соавт. не обнаружили существенных различий в основных клинических событиях у пациентов с ГКМП и наличием или отсутствием очагов фиброза. Очаги отсроченного контрастирования потенциально недооценивают количество фиброза миокарда, потому что этот метод требует наличия нормального нефибротического миокарда в качестве эталона, который часто отсутствует у пациентов с ГКМП с диффузным (субэндокардиальным) фиброзом миокарда. Кроме того, наличие очагов отсроченного контрастирования не было существенно различно у пациентов с ГКМП без синкопальных состояний и наличия эпизодов НЖТ. R.H. Chan и соавт. нашли нелинейную зависимость между степенью фиброза миокарда и наличием неблагоприятных событий. Однако эти события были только у пациентов с более крупными размерами фиброза >5% левого желудочка (ЛЖ) [4]. Т1-картирование и измерение внеклеточного объема (ECV) позволяют определить диффузный фиброз миокарда [7] независимо от удаленного нормального миокарда, что делает потенциально полезным использование этого метода для количественного определения эндокарди-ального фиброза у пациентов с ГКМП.
Оценка глобальной продольной деформации методом 2D Speckle tracking в дополнение к традиционным показателям, рекомендованным объединенными рекомендациями Американского эхокардиографического общества и Европейской ассоциации эхокардиографии по количественной оценке структуры и функции камер сердца при ГКМП [5], позволяет более точно определить состояние систолической функции миокарда. В ряде исследований было показано, что снижение глобальной продольной деформации связано с неблагоприятными исходами при ГКМП [6].
В данной работе проведена оценка отсроченного контрастирования и картирования МРТ включая определение внеклеточного объема для прогнозирования синкопальных состояний или желудочковых аритмий у пациентов с ГКМП.
Материалы и методы
Исследуемая когорта состояла из 152 пациентов в возрасте от 17 до 68 лет (99 мужчин и 53 женщин, медиана возраста - 46 лет), медиана наблюдений составила 3,5 года. При анализе прогноза заболевания использовался полный комплекс изучаемых и представленных в данной работе клинико-инстру-ментальных методов исследования. При ХМ ЭКГ оценивали количество желудочковых экстрасистол, наличие эпизодов неустойчивой желудочковой тахикардии (НЖТ) и фибрилляции предсердий (ФП). Наличие устойчивой желудочковой тахикардии (ЖТ) определялось при остановке синусового узла и документированной устойчивой ЖТ при ХМ ЭКГ или мониторинге ЭКГ в палате интенсивной терапии. НЖТ определялась при частоте желудочковых эктопий >3 в течение 3 секунд с частотой >100 ударов в минуту. Риск развития ВСС оценивали по шкале, предложенной ESC-2014. МРТ сердца осуществляли при включении пациентов в исследование, было выполнено у 102 из 152 пациентов. Оценку продольной региональной перегородочной дефор-
мации проводили методом 2D Speckle tracking эхокардиографии (оценивали показатели региональной деформации базального передне-перегородочного и базального перегородочного сегментов миокарда).
Результаты и обсуждение
Клинические конечные точки включали в себя наличие документированной устойчивой желудочковой тахикардии, остановки синусового узла и фибрилляции желудочков, синкопальные состояния, обусловленные эпизодом ЖТ или идиовентрикулярным ритмом, эпизоды неустойчивой ЖТ при 24-часовой ХМ ЭКГ.
За период наблюдения у исследуемых пациентов были зарегистрированы неблагоприятные события, из них синко-пальные состояния, обусловленные эпизодом ЖТ у 3 пациентов и фибрилляция желудочков у 1 пациента.
При исходном обследовании среди 152 пациентов с ГКМП у 74 (48,6%) при ХМ ЭКГ регистрировали эпизоды НЖТ у остальных 77 (51,4%) пациентов НЖТ не выявили. Клиническая характеристика и инструментальные данные пациентов с наличием желудочковых
МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ
№12 • 2018
74
Таблица 2 Многофакторный анализ риска развития жизнеугрожающих желудочковых событий у пациентов с ГКМП
Фактор ОР (95% ДИ) Достоверность
Возраст, лет 1,1 (1,01-1,2) 0,0144
Балл риска по шкале ESC 2,2 (1,3-3,6) 0,0001
ECV, % 1,2 (0,97-1,4) 0,0554
Таблица 3 Шкала прогнозирования риска развития жизнеугрожающих аритмий и синкопальных состояний
Предиктор Состояние Балл
Risk ESC >3,5 68
Global ECV % >30 23
Среднее БазПП и БазПеред (региональный септальный стрейн) <12,5 9
нарушений ритма (группа 1) и их отсутствием (группа 2) представлены в таблице 1.
У пациентов с наличием эпизодов НЖТ возраст вступления в исследование был значимо выше (р=0,0051) и выявлен более высокий балл риска развития ВСС по шкале ESC-2014 по сравнению с пациентами с отсутствием желудочковых нарушений ритма (р<0,005). По данным ЭхоКГ исследования у пациентов с желудочковыми нарушениями ритма значимых различий не выявлено.
По данным МРТ, процент зоны отсроченного контрастирования миокарда по отношению к объему миокарда и число сегментов с фиброзом миокарда у пациентов с эпизодами НЖТ был значимо больше (р<0,05). Показатель ЕСУ значимо различался у пациентов с желудочковыми аритмиями и при их осутствии (р=0,0036).
С целью определения предикторов неблагоприятных событий, связанных с развитием желудочковых тахиаритмий, был проведен одно-факторный регрессионный анализ, все значимые показатели в одно-факторном регрессионном анализе были включены в многофакторный анализ и определены их пороговые значения (табл. 2).
При определении порогового значения показателя ЕСУ для выявления пациентов с синкопальными состояниями и желудочковыми аритмиями методом ROC-анализа показано, что использование значения ЕСУ >32,5% привело к чувствительности 74% и специфичности
86%. Показатель ECV одинаково хорошо позволяет идентифицировать пациентов с риском возникновения синкопальных состояний или НЖТ как и шкала риска развития ВСС ESC-2014. Проведенный ROC-анализ показал, что при значении риска возникновения ВСС по шкале HCM-score ESC 3,92 существует высокая вероятность развития угрожающих желудочковых нарушений ритма (чувствительность - 81%, специфичность - 80%). Комбинированное использование шкалы риска возникновения ВСС с пороговым значением >3,9% и ECV >32,5% (AUC 0,841 и 0,761 соответственно) приводило к значительно лучшей диагностической точности.
Для простоты и большей доступности метода прогнозирования риска развития неблагоприятных событий и исходов нами разработана оценочная шкала стратификации групп риска, основанная на оценке клинико-инструментальных предикторов для пациентов с ГКМП (табл. 3).
Для каждого наблюдения независимой выборки было подсчитано суммарное количество баллов. Например, у пациента N. риск развития ВСС по шкале ESC=2,1 (0 баллов), ECV=33 (23 балла), Среднее БазПП и БазПеред - 7,6 (9 баллов). Итого у пациента N. в сумме получилось 32 балла. Подсчитав суммарное количество баллов для каждого пациента посредством ROC-анализа, устанавливаем оптимальное пороговое значение 38 (чувствительность - 87% и специфичность - 79%, AUC=0,84).
Таким образом, на основании оценки предикторов риск развития ВСС по шкале ESC, глобального внеклеточного объема по данным МРТ сердца с Т1-картированием и показателем региональной продольной септальной деформации по данным 2D Speckle tracking эхокардиографии у конкретного пациента с помощью подсчета баллов можно с высокой вероятность прогнозировать наличие или отсутствие жизнеугрожающих аритмий. Суммарный балл выше 38 говорит о наличии жизне-угрожающих аритмий и синкопальных состояний.
Заключение
В ходе данного исследования была разработана шкала прогнозирования риска развития желудочковых аритмий и синкопальных состояний у пациентов с гипертрофической кардиомио-патией. Суммарный балл выше 38 с высокой вероятностью ассоциирован с развитием жизнеугрожающих аритмий и синкопальных состояний (чувствительность - 87%, специфичность - 79%). Полученная шкала улучшает прогнозирование желудочковых тахиаритмий и синкопальных состояний у пациентов с гипертрофической кардиомиопатией, что может помочь в стратификации риска и своевременной профилактике развития внезапной сердечной смерти.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Elliott P.M., Anastasakis A., Borger M.A., et al. // Eur. Heart J. Hypertrophic Cardiomyopathy. - 2014. -Vol.35. - P.2733-2779.
2. Maron B.J. // Circulation. - 2010. - Vol.121. -P.445-456.
3. Salerno M., Kramer C.M. // J. Am. Coll. Cardiol. -2010. - Vol.56. - P.888-889.
4. Chan R.H., Maron B.J., Maron M.D., et al. // Circulation. - 2014. - Vol.130, N6. - P.484-495. doi:10.1161/circulationaha.113.007094
5. Lang R.M., Bierig M., Devereux R.B., et al. // J. Am. Soc. Echocardiogr. - 2005. - Vol.18. -P.1440-1463.
6. Reant P., Mirabel M., Lloyd G., et al. // Heart. -2016. - Vol.102, N10. - P.741-747. doi:10.1136/ heartjnl-2015-308576. Epub 2016 Feb 8
7. Kammerlander A.A., Marzluf B.A., Zotter-Tufaro C., et al. // J. Am. Coll. Cardiol. Img. - 2016. - Vol.9. -P.14-23.
Поступила 27.08.2018 г.
