CC BY
14
результат. В то же время в 6 случаях показатели СКФ менее 60 мл/мин./1,73 м2 по формуле CKD-EPI оказывались в диапазоне 60 мл/мин./1,73 м2 и более при вычислении СКФ в соответствии с формулой D.W. Cockcroft, M.H. Gault в 1 случае имела место противоположная ситуация, когда величина СКФ была оценена как <60 мл/мин./1,73 м2 при применении формулы D.W. Cockcroft, M.H. Gault, а при применении формулы CKD-EPI она оказывалась в диапазоне >60 мл/мин./1,73 м2.
При определении сопоставимости результатов оценки СКФ по формулам D.W. Cockcroft, M.H. Gault и CKD-EPI с помощью точного метода Фишера был получен результат, свидетельствующий о статистически значимых различиях между показателями, полученными при применении двух формул (p<0,05).
Таким образом, проведенное исследование позволило установить, что и у больных СД 2-го типа с ХБП применение формулы D.W. Cockcroft, M.H. Gault дает завышенные результаты по сравнению с таковыми при использовании формулы
CKD-EPI, что сказывается на возможности своевременного выявления снижения СКФ и, следовательно, на качестве диагностики. Наши результаты согласуются с данными по диагностической ценности определения СКФ по формулам D.W. Cockcroft, M.H. Gault и CKD-EPI, ранее полученными в недиабетических популяциях [12].
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. World Health Organization. 10 facts on noncommunicable diseases. http://www.who.int/ features/factfiles/noncommunicable_diseases/en
2. International Diabetes Federation. IDF Diabetes Atlas. Eighth Edition. - 2017, 147 p. - www. diabetesatlas.org
3. World Health Organization. Global Report on Diabetes. - 2016, 88 p.
4. WHO Mortality Database [online database]. -Geneva, http://apps.who.int
5. American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes - 2018. // Diabetes Care. -2018. - Vol.41, Suppl.1. - S1-S159.
6. Дедов И.И., Шестакова М.В. Сахарный диабет 2-го типа. От теории к практике. - М., 2016. - 576 с.
7. National Kidney Foundation. // Am. J. Kidney Dis. -2002. - Suppl.1. - Vol.39, N2. - S1-S266.
8. United States Renal Data System. International Comparisons. In United States Renal Data System.
2014 USRDS annual data report: Epidemiology of kidney disease in the United States. Bethesda (Md): National Institutes of Health, National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases. - 2014. -Р.188-210.
9. Cockcroft D.W., Gault M.H. // Nephron. - 1976. -Vol.16, N1. - Р.31-41.
10. Калькулятор СКФ, клиренса креатинина и индекса массы тела. - 2010. - http://www.dr-denisov. ru/blog/2010-04-18-257
11. Универсальный калькулятор расчета скорости клубочковой фильтрации и клиренса креатинина. -https://ru.wikipedia.org/wiki/Площадь_поверхности_тела
12. Швецов М.Ю. // Consilium medicum. - 2014. -Т.16, №7. - С.51-64.
13. Levey A.S., Stevens L.A., Schmid C.H., et al. // Ann. Intern. Med. - 2009. - Vol.150, Iss.9. - Р.604-612.
14. Бикбов Б.Т. Универсальный калькулятор расчета скорости клубочковой фильтрации и клиренса креатинина. - http://boris.bikbov.ru/2013/07/21/ kalkulyator-skf-rascheta-skorosti-klubochkovoy-filtratsii
15. Шилов Е.М., Швецов М.Ю., Бобкова И.Н., Ко-лина И.Б., Камышова Е.С. Хроническая болезнь почек и нефропротективная терапия: Метод. рук-во для врачей. - М., 2012. - 76 c.
16. Peat J., Barton B. Medical Statistics. A Guide to Data Analysis and Critical Appraisal. Blackwell Publishing, BMJ books. - 2005. - 324 p.
17. Social Science Statistics. Easy Fisher Exact Test Calculator. - http://www.socscistatistics.com/tests/ fisher/Default2.aspx
Поступила 18.01.2019 г. Статья размещена на сайте www.mednovosti.by (Архив МН) и может быть скопирована в формате Word.
Новые методы прогнозирования прогрессирования хронической сердечной недостаточности у пациентов
■ W W
с гипертрофической кардиомиопатией
Захарова Е.Ю.1, Комиссарова С.М.1, Козик Н.Д.2
Республиканский научно-практический центр«Кардиология», Минск, Беларусь 2Минский клинический консультативно-диагностический центр, Беларусь
Zakharava EY1, Komissarova S.M.1, Kozik N.D.2
'Republican Scientific and Practical Center Scientific-Practical Center "Cardiology", Minsk, Belarus
2Minsk Clinical Advisory and Diagnostic Center, Belarus
New methods for predicting the progression of chronic heart failure
in patients with hypertrophic cardiomyopathy
Резюме. Обследованы 124 пациента с гипертрофической кардиомиопатией (ГКМП). Для выявления новых предикторов прогрессирования хронической сердечной недостаточности пациентам выполнялись магнитно-резонансная томография (МрТ) сердца с отсроченным контрастированием и 2D Speckle tracking эхокардиография. По результатам обследования, выявили новые предикторы прогрессирования хронической сердечной недостаточности (ХСН) (увеличение процента объема фиброза миокарда и снижение глобальной деформации миокарда), на основании которых разработана шкала прогнозирования риска прогрессирования ХСН и связанной с ней госпитализации, которая может использоваться для ранней стратификации групп высокого риска развития данного осложнения. Ключевые слова: гипертрофическая кардиомиопатия, 2D Speckle tracking эхокардиография, МРТ сердца с отсроченным контрастированием гадолинием, шкала прогнозирования хронической сердечной недостаточности.
Медицинские новости. — 2019. — №4. — С. 68-71. Summary. 124 patients with hypertrophic cardiomyopathy were examined. To identify new predictors oi progressive chronic heart failure, patients underwent CMR with delayed contrasting gadolinium and 2D Speckle tracking echocardiography. New predictors oi CHF progression (an increase in the percentage oi myocardial fibrosis and a decrease in global myocardial deformation) were revealed, based on which a scale was developed ior predicting the risk oi CHF progression and related hospitalization, which can be used ior early stratification oi high-risk groups oi this complication. Keywords: hypertrophic cardiomyopathy, 2D Speckle tracking echocardiography, CMR w'th delayed contrastgadoiinium, chronic heart iailure prediction scale. Meditsinskie novosti. - 2019. - N4. - P. 68-71.
П Многофакторный анализ риска прогрессирования ХСН и госпитализации с учетом данных МРТ сердца
Факторы ОР (95% ДИ) p
Возраст >50 лет 5,9 (2,3-15,1) <0,001
Наличие фибрилляции предсердий 5,6 (2,2-14,2) <0,001
Доля объема фиброза по данным МРТ >20 23,3 (7,3-74,8) <0,001
Одним из распространенных вариантов неблагоприятного течения гипертрофической кардиомио-патии является прогрессирование симптомов хронической сердечной недостаточности. В ряде случаев у пациентов с ГКМП степень тяжести ХСН соответствует III-IV функциональным классам (фК) по классификации Нью-Йоркской ассоциации кардиологов (NYHA), а иногда развивается конечная или дила-тационная стадия ГКМП, которая ввиду неэффективности медикаментозного лечения может привести к необходимости трансплантации сердца. Развитие прогрессирующей сердечной недостаточности при ГКМП является недостаточно изученной проблемой. В Рекомендациях Европейского общества кардиологов по ГКМП ESC-2014 описан алгоритм оценки риска внезапной сердечной смерти (ВСС), но для оценки вероятности развития прогрессирующей ХСН еще не предложены варианты прогнозирования [1]. У большинства пациентов c ГКМП нет нарушения систолической функции левого желудочка (ЛЖ), а фракция выброса ЛЖ (ФВ ЛЖ) составляет более 50%, однако симптомы ХСН III-IV ФК по NYHA встречаются у 14-24% пациентов [2]. Актуальным является поиск новых прогностических маркеров неблагоприятного течения ГКМП. Известными факторами прогрессирования симптомов ХСН у пациентов с данным заболеванием являются наличие фибрилляции предсердий, обструкция выходного тракта ЛЖ и диастолическая дисфункция [3-5]. Некоторые пациенты с ГКМП при отсутствии данных факторов риска имеют симптомы прогрессирующей ХСН и требуют активной тактики в диагностике и лечении.
Развитие современных методов визуализации миокарда открывает новые возможности в прогнозировании неблагоприятных событий и исходов у пациентов с ГКМП. В настоящее время активно начала применятся магнитно-резонансная томография (МРТ) сердца с отсроченным контрастированием гадолинием, с помощью которой можно оценить миокардиальный фиброз, наличие которого может приводить к развитию аритмий и нарушению сократительной функции сердца [1]. Благодаря этому исследованию можно выявить локализацию и распространенность
участков фиброза, что может использоваться для оценки риска развития неблагоприятных событий и исходов у пациентов с ГКМП [6]. В ряде исследований было продемонстрировано, что объем фиброза, выявленный при помощи МРТ с отсроченным контрастированием, является независимым предиктором таких неблагоприятных событий при ГКМП, как смерть от прогрессирования ХСН и ВСС [7, 8].
Одной из перспективных технологий для оценки глобальной и региональной сократительной функции миокарда является технология двухмерной деформации (2D Strain или 2D Speckle tracking) [9, 10]. Снижение глобальной продольной деформации миокарда по результатам ряда исследований являлось ранним признаком дисфункции миокарда, несмотря на наличие сохранной ФВ ЛЖ более 50%, определенной при помощи стандартной трансторакальной эхокардиографии [11, 12].
Цель исследования - использовать данные, полученные при помощи МРТ с отсроченным контрастированием и 2D Speckle tracking эхокардиографии, в прогнозировании развития прогрессирующей хронической сердечной недостаточности у пациентов с ГКМП.
Материалы и методы
Исследуемая когорта состояла из 124 пациентов с ГКМП (79 мужчин и 45 женщин) в возрасте от 18 до 69 лет (медиана возраста - 46 лет, медиана наблюдения - 42 месяца (3,5 года)). Клиническая конечная точка включала в себя прогрессирование симптомов ХСН от I-II ФК до III ФК NYHA, потребовавших госпитализации. Пациентам раз в год выполнялась трансторакальная эхо-кардиография, суточное монитори-рование ЭКГ тест 6-минутной ходьбы, 2D Speckle tracking эхокардиография для оценки глобальной продольной деформации миокарда. Исследования МРТ сердца проводились однократно на магнитно-резонансном томографе
Magnetom Aera 1,5 Т (Siemens, 1ермания) с использованием катушек Body 18 и электрокардиографической синхронизацией. При контрастировании внутривенно вводилось парамагнитное контрастное средство на основе гадолиния Gd DTPA-BMA (омнискан, GE Healthcare Nycomed) в расчете 0,2 ммоль/кг. Анализ изображений проводился на удаленной рабочей станции с использованием оригинального программного обеспечения для МРТ-исследования сердца (Syngo. via - Siemens, Германия).
Результаты и обсуждение
По результатам исследования прогрессирование симптомов ХСН, потребовавших госпитализации, наблюдалось у 24 человек из 124 пациентов с ГКМП, несмотря на наличие ФВ ЛЖ более 50%. У 9,6% пациентов развивалось быстрое прогрессирование симптомов ХСН, вследствие чего они были госпитализированы в течение первых двух лет наблюдения.
Для определения новых предикторов неблагоприятных событий и исходов, которые связаны с прогрессированием симптомов ХСН и госпитализацией, был проведен однофакторный регрессионный анализ. Все показатели, которые статистически значимы в однофакторном регрессионном анализе, были включены в многофакторный анализ. Также определены их пороговые значения (табл. 1).
При многофакторном анализе было выявлено, что независимыми факторами, связанными с прогрессированием ХСН и последующей госпитализацией, являлись возраст более 50 лет, наличие эпизодов фибрилляции предсердий и процент объема фиброза миокарда по данным МРТ.
Был проанализирован показатель процента объема фиброза миокарда по данным МРТ в качестве нового прогностического маркера прогрессирования ХСН. Кумулятивная бессобытийная выживаемость по кривой Каплана -Майера у пациентов с объемом фиброза менее 20% составила 95,2% (95% ДИ 89,9-100%), а у пациентов с объемом
Кумулятивная бессобытийная выживаемость пациентов с различным уровнем фиброза (>20% и <20%)
"U
1 Н1ИИП1 ■>! I
■t—■
—И"
Фиброз (%>
- =20
— 20и (»лее
-1-
10
—\-1-1-Г"
20 30 40 50
2 Многофакторный анализ риска прогрессирования ХСН и госпитализации с учетом данных глобальной продольной деформации миокарда
Факторы ОР (95% ДИ) p
Возраст >50 лет 2,2 (0,93-5,2) 0,071
Фибрилляция предсердий 5,3 (2,2-13) <0,001
GLS <13% (глобальная продольная деформация) 4,4 (1,3-15) 0,018
3 Шкала прогнозирования риска прогрессирования хронической сердечной недостаточности
Предикторы Состояние Балл
GLS <11,5 1
Доля фиброза >19,5 52
ФП есть 7
Возраст >50 лет да 40
фиброза более 20% составила 32,1% (95% ДИ 17,9-57,4%) (рис. 1).
Также был проанализирован показатель глобальной продольной деформации миокарда (GLS), определяемый при помощи метода 2D Speckle tracking эхокардиографии, в качестве нового прогностического маркера прогрессирования ХСН у пациентов с ГКМП. Был проведен однофакторный анализ, а все статистически значимые показатели включены в многофакторный анализ с определением их пороговых значений (табл. 2).
По результатам многофакторного анализа была определена группа пациентов с потенциально высоким риском прогрессирования ХСН и ХСН-
связанной госпитализации при наличии эпизодов фибрилляции предсердий, возраста более 50 лет и показателя глобальной продольной деформации миокарда <13%.
При анализе кумулятивной бессобытийной выживаемости по кривой Капла-на - Майера у пациентов с GLS <13% она составила 71,7% (95% ДИ 61,1-84,1%), а у пациентов с GLS более 13-95% (95% ДИ 89,7-100%) (рис. 2).
Для простоты прогнозирования про-грессирования ХСН и связанной с этим госпитализацией у пациентов с ГКМП нами была разработана оценочная шкала, включающая такие новые предикторы, как процент объема фиброза миокарда по данным
МРТ и глобальная продольная деформация миокарда. При помощи максимального ранга статистики были определены пороговые значения фиброза миокарда >19,5% и GLS <11,5%. При помощи пакета SPSS 20 была проведена процедура категориальной регрессии с оптимальным шкалированием. В таблице 3 представлено определение суммарного балла для предикторов прогрессирования ХСН.
При помощи ROC-анализа при подсчете суммарного количества баллов для каждого пациента было установлено оптимальное пороговое значение, которое составило 48 баллов (чувствительность -81%, специфичность - 80%, AUC - 0,92) (рис. 3).
Кумулятивная бессобытийная выживаемость пациентов с различным уровнем GLS <13% и GLS >13%
_| ROC-кривая для оценки в баллах
прогрессирования ХСН у пациентов с ГКМП
Благодаря оценке таких показателей, как глобальная продольная деформация миокарда, процент объема фиброза миокарда, фибрилляция предсердий и возраст более 50 лет, появилась возможность прогнозировать наличие или отсутствие вероятности прогресси-рования ХСН у конкретного пациента с ГКМП при помощи баллов.
Заключение
В результате нашего исследования при помощи современных методов визуализации миокарда были выявлены дополнительные предикторы прогрес-сирования хронической сердечной недостаточности у пациентов с ГКМП, к которым относятся увеличение про-
цента объема фиброза миокарда >20% и снижение глобальной продольной деформации миокарда <13%. Нами была разработана шкала прогнозирования риска прогрессирования ХСН. Показатель суммарного балла выше 48 позволяет стратифицировать группу высокого риска прогрессирования ХСН и ХСН-связанной госпитализации у пациентов с гипертрофической кардиомиопатией.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Elliott P.M. [et al.] // Eur. Heart J. - 2014. - Vol.35, N39. - P.2733-2779.
2. Maron B.J. [et al.] // JACC Heart Fail. - 2018. -Vol.6, N5. - P.353-363.
3. Olivotto I. [et al.] // Circ. Heart Fail. - 2012. - Vol.5, N4. - P.535-546.
4. Olivotto I. [et al.] // Circulation. - 2001. - Vol.104, N21. - P.2517-2524.
5. Melacini P. [et al.] // Eur. Heart J. - 2010. - Vol.31, N17. - P.2111-2123.
6. Синицын В.Е. [и др.] // Диагност. и интервенц. радиология. - 2007. - Т.1, N4. - C.31-37.
7. Chan R.H. [et al.] // Circulation. - 2014. - Vol.130, N6. - P.484-495.
8. Doesch C. [et al.] // Sci. Rep. - 2017. - Vol.7, N1. -P.6336.
9. Tigen K. [et al.] // Echocardiography. - 2014. -Vol.31, N7. - P.833-841.
10. Mor-Avi V [et al.] // J. of the Am. Soc. of Echocardiogr. - 2011. - Vol.24, N3. - P.277-313.
11. Serri K. [et al.] // J. of the Am. Coll. of Cardiol. -2006. - Vol.47, N6. - P.1175-1181.
12. Stokke TM. [et al.] // J. of the Am. Coll. of Cardiol. - 2017. - Vol.70, N8. - P.942-954.
Поступила 08.01.2019 г.
Экспериментальное обоснование лечения хронических воспалительных и реактивно-дистрофических заболеваний околоушной железы методом
W W I W
непрямой регионарной лимфотропной глюкокортикостероидной терапии в сочетании с коррекцией микроциркуляции
Людчик Т.Б., Гурбанов Т.В., Владимирская Т.Э.
Белорусская медицинская академия последипломного образования, Минск
Liudchyk TB., Gurbanov TV., Vladimirskaya TE.
Belarusian Medical Academy oi Post-Graduate Education, Minsk
The method of treatment of chronic inflammatory and reactive-dystrophic diseases of the parotid glands by conducting indirect regional lymphotropic glucocorticosteroid therapy
in combination with the correction of microcirculation
Резюме. В ходе работы на модели хронического сиалоаденита предполагалось изучить ответную реакцию ткани железы на внутриже-лезистое введение лекарственного средства глюкокортикостероидной группы в сочетании с лекарственным средством с выраженным антигипоксическим действием (предложенный метод) на основании сравнения с традиционным лечением, тем самым обосновать целесообразность применения в клинической практике предложенного метода, что должно помочь улучшить результаты и сократить сроки лечения. В качестве лабораторных животных были выбраны белые крысы, на которых была создана модель хронического сиалоаденита околоушной железыi (ОУЖ). После создания модели животные были разделены на две группы. Первой группе животных проводили традиционное лечение путем подкожного введения лекарственных средств в околоушную область, на второй группе тестировали разработанный метод лечения. Использование предложенного метода, включающего внутрижелезистое введение лекарственного средства глюкокортикостероидной группы в сочетании с лекарственным средством с выраженным антигипоксическим действием, воздействует на купирование воспалительных процессов и процессов фиброзирования ОУЖ, что значительно улучшает прогнозы лечения заболевания. Ключевые слова: сиалоаденит, сиалоз, околоушная слюнная железа, лимфотропная терапия.
Медицинские новости. - 2019. - №4. - С. 71-76. Summary. To study he response oi the gland tissue to the intraglandular administration oi the glucocorticosteroid group drug in combination wtth a drug wtth a pronounced antihypoxic eiiect (the proposed method), as compared wtth he traditional treatment on he model oi chronic sialoadenitis, thereby justifying he expediency oi using the proposed method in cynical practbe, which will help improve resutts and shorten the treatment time. Whtte rats were selected as laboratoiy animals, on which a model oi chronic parotid sialadenttis gland was created. Aiter creating he model, he animals were divided into two groups. The first group oi animals was given a traditbnal freatment by subcutaneous injection oi dugs into he parotid regbn, the second received the developed treatment method. The use oi the proposed method, which includes the intraglandular administration oi a dug oi he glucocorticosteroid group in combination wtth a drug w'th a pronounced antihypoxic eiiect, aiiects the reliei oi inflammatory processes and fibrosis processes oi the gland, which significantly improves disease prognosis. Keywords: sialadenitis, sialosis, parotid salivary gland, lymphotropic therapy. Meditsinskie novosti. - 2019. - N4. - P. 71-76.
