CC BY
0
Шаробиддинов М.З.
ассистент кафедра анестезиологии-реаниматологии и скорой медицинской помощи Андижанский государственный медицинский институт
НОВЫЕ МЕТОДЫ ОРГАНИЗАЦИИ СИМУЛЯЦИОННОГО ОБУЧЕНИЯ ВРАЧЕЙ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ В АГМИ
В статье рассмотрена актуальность симуляционного обучения в практической подготовке врачей анестезиологов-реаниматологов. Обоснованы теоретические и практические предпосылки включения симуляционного образования в траекторию образовательного процесса сцелью снижения числа врачебных ошибок в одной из самых высокотехнологичных специальностей современной медицины. Представлен опыт этапного симуляционного обучения врачей анестезиологов-реаниматологов в симуляционном центре АГМИ.
Ключевые слова: симуляционное обучение, анестезиолог-реаниматолог, практический навык.
Sharobiddinov M.Z.
assistant
Department of Anesthesiology-Resuscitation and
emergency medical care Andijan State Medical Institute
NEW METHODS OF SIMULATION-BASED TRAINING OF ANESTHESIOLOGISTS IN ASMI
The article describes the topicality of simulation-based technologies as a part of the practical training of anesthesiologists and emergency physicians. It validates the theoretical and practical background for inclusion of simulation-based technologies into the training in order to decrease the numberof medical errors in one of the most highly technical fields of modern medicine. The authors share the experience of staged simulation-based trainingof anesthesiologists and emergency physicians in the Simulation Center of ASMI.
Key words: simulation-based training, anesthesiologist and emergency physician, practical skills.
В настоящее время требования к профессиональной деятельности врачей неизмеримо возросли посравнению с событиями 20-летней давности. Врач,не владеющий практическими навыками на достаточном уровне, не может быть допущен к профессиональной деятельности.
Современная практиканепрерывного медицинского образования в определенной степени позволяет решить эту проблему. Темне менее для создания системы высокой надежности
в деятельности врача важно не только постоянно повышать уровень теоретических знаний, но и научитьего правильно и безопасно выполнять техническисложные действия строго в соответствии с протоколами лечения.Среди медицинских специальностей анестезиология-реаниматология является одной из самыхнаукоемких [2]. В этом разделе клинической медицины происходит постоянное накопление объемаиспользуемой научной информации, неуклонноевнедрение в практику работы современных высоко-технологичных диагностических и лечебных методик. Эти обстоятельства в свою очередь порождаютопасность допущения врачом профессиональныхошибок, которые нередко становятся причинойлетального исхода у пациента. В США при тщательном анализе летальности пришли к выводу, чтоврачебные ошибки составляют значительную частьпричин смерти больных, достигая 50-100 тыс. случаев ежегодно [3]. По данным разных авторов, в Европе получены аналогичные результаты. В частности, в Великобритании - 70 тыс., в Германии-100 тыс. в Италии - около 90 тыс. пациентов [4,6,7,14]. Допущенная врачебная ошибка трактуется как проявление «человеческого» фактора или «сбоя системы». При профессиональной подготовке врачей необходимо учитывать и психологические аспекты деятельности анестезиологов-реаниматологов. При всей настороженности и готовности к нелучшему варианту событий врач анестезиолог-реаниматолог постоянно рискует столкнуться с незапланированной ситуацией. «Часы скуки и мгновения ужаса» [8] - формулировка, ярко характеризующая характер работы и в какой-то степени объясняющая причины профессиональных девиаций анестезиологов. В критических ситуациях врач работает не один, а в команде и внутри сложно организованной системы. На смену врачам, «научившимся на своих ошибках», приходят те, у кого все сложности еще впереди. Формируется новый фактор стресса - страх ошибок, страх быть втянутым в судебный процесс при неблагоприятном для пациента исходе. Значительно возрос общий уровень конфликтности в условиях, когда необходимо разделять ответственность внутри команды за здоровье и жизнь пациентов. Все это требует качественно новых подходов кподготовке врачей анестезиологов-реаниматологов к профессиональной деятельности. Одним из таких подходов в современных условиях является симуляционное обучение (СО), тем более что в силу специфических особенностей специальности освоение практических навыков оказания реанимационной помощи в клинике невозможно и осуществимо только на манекенах. Симуляционный тренинг - метод активного обучения, направленный на развитие знаний, умений, навыков и социальных установок [9]. Он способствует увеличению интеллектуального потенциала обучающегося,
активации его способности к обучению, освоению конкретных видов производственной деятельности, формированию адекватных форм общения в процессе этой деятельности с коллегами по работе и средним медицинским персоналом. Важнейшие преимущества СО - освоение практических навыков без нанесения физического и психологического вреда пациенту, а также объективная оценка качества профессиональной подготовки
каждым специалистом. Применяемая до недавнего времени классическая система обучения предусматривает освоение четко регламентированных учебных дисциплин и предметов. Это не обеспечивает необходимый уровень мотивации курсантов и их осознанной активности в реализации процесса обучения. При симуляционном варианте профессиональной подготовки происходит их активное когнитивное и эмоциональное вовлечение в учебный процесс. Это позволяет существенно повысить уровень приобретенных ими необходимых знаний теории вопроса, а также практических умений в условиях полноты и реалистичности моделируемой клинической ситуации [1, 10, 11, 15]. СО позволяет научить работать специалистов в соответствии с современными стандартами и протоколами оказания неотложной помощи, выработать навыкикомандного взаимодействия в коллективе врачейи средних медицинских работников, повысить качество выполнения сложных медицинских процедур и объективно оценить результат деятельности.Для этого необходимым является освоение солидной теоретической базы знаний патофизиологии,клиники и диагностики критических состояний,владение современными принципами их лечения,безупречное выполнение технологий оказаниянеотложной помощи и реанимации на симуляционных манекенах и умение работы в команде [13].В связи с вышеизложенным определены 4 основныезадачи СО:
1) обеспечение квалифицированногоуровня освоения практических профессиональныхнавыков неотложной реанимационной помощи прикритических состояниях на специальных тренажерах;
2) подготовка профессионально подготовленного врача, способного и готового применить своизнания и практические навыки в различных критических ситуациях;
3) контроль эффективности и качества проводимых реанимационных мероприятий;
4) изучение и внедрение в практику работы врача анестезиолога-реаниматолога современных методов повышения качества его врачебной деятельности, оценка их соответствия профессиональным стандартам и протоколам.
В качестве этапов обучения и процесса тестирования используем модифицированные предложения И. З. Ялонецкого и др. [5]. Обучение проводится по трем этапам.
1.Теоретический дистанционный этап. Изучение теоретических основ практических навыков проводится дистанционно по размещенным на платформе Moodle учебным материалам.
2.Практический дистанционный этап. Визуальные автоматизмы практических навыков отрабатываются на платформе Moodle с помощью просмотра видеофильмов (сердечно-легочная реанимация, «трудный дыхательный путь», внутрикостный доступ, коникотомия, катетеризация центральных вен, эпидуральная и субарахноидальная анестезия и др.). Осваиваются фармакокинетические аспекты анестезии с помощью симулятора GasMan. Этап завершается промежуточным тестированием на платформе Moodle.
3.Симуляционный коммуникативный этап. Отработка практических навыков проводится в симуляционном центре с использованием манекенов, тренажеров, инструментария и расходных материалов.
Обучающиеся, которые не освоили предыдущий этап практического обучения, не могут быть допущены к последующему этапу. Обучение практическим навыкам проводится всоответствии с рекомендациями Европейского совета по реанимации (ERС), которые используем привсех видах тренинга. ERС рекомендует осваиватьпрактические навыки с использованием симуляторов и тренажеров в виде 4-ступенчатого метода:
1-я ступень - преподаватель для всех слушателейгруппы в режиме реального времени показываетна тренажере, как правильно выполняется тот илииной навык;
2-я ступень - преподаватель показывает и объясняет все элементы навыка и отвечаетна вопросы;
3-я ступень - обучающийся говоритпреподавателю, как выполнять навык, а тот исполняет на тренажере его инструкции, даже если обучающийся дает неверные указания. На этой ступениобучающийся должен увидеть возможные ошибкии сам исправить их;
4-я ступень - обучающийсясамостоятельно выполняет навык и комментируетего выполнение. Это позволяет лучше запомнитьсовокупность составляющих элементов навыка.
Кроме того, в ряде случаев применяется методика«обучился сам -обучи коллегу».С помощью подготовленных на основании реальных клинических случаев сценариев создается клиническое окружение с высоким уровнем достоверности: реанимационная палата или операционная,современное техническое оснащение, соответствиеуровня работы симулятора клинической задаче.В полном объеме моделируется выполнение всехманипуляций (вскрытие ампул, инфузионная терапия, внутрикостный доступ, алгоритм «трудныйдыхательный путь», сердечно -легочная реанимация, коникотомия, катетеризация центральныхвен, эпидуральная и субарахноидальная анестезияи др.). В критической ситуации внимание врачасконцентрировано на пациенте. Тем не менее
важноучитывать различные аспекты работы, в том числеправильное документирование кризисной ситуации.В условиях клинического моделирования учитывается административная структура
медицинскойорганизации. Моделируемая система
обязанностей,профессиональных взаимоотношений идентичнатаковой в практическом здравоохранении. Этоотносится и к документации, регламентирующейработу специалистов и используемой врачами и медицинскими сестрами в процессе симуляционногообучения (наркозные карты, листы назначений,протоколы гемотрансфузий и др.).Занятия в симуляционном центре проводятсямалыми группами. При обучении применяется соотношение инструктор - курсант (от 1: 2 до 1: 4).При использовании тщательно разработанных сценариев работа может проводиться командой безучастия педагога-инструктора в рамках самостоятельного обучения в присутствии вспомогательноготехнического персонала (техников-программистов).
Достаточный штат инструкторов позволяет решитьза короткий период времени многие задачи - отосвоения новых навыков до объединения различных специалистов для разрешения кризисной ситуации, когда каждый выполняет свои действия,успешно скооперировав их с членами команды.Во время симуляционной работы обучающиесядолжны самостоятельно видеть возникающие проблемы, предполагать сценарий развития ситуации,находить решения, со сменой клинической обстановки ставить перед собой новые цели. Функциикоординатора в этих условиях может выполнятьчлен команды обучающихся. Инструктор соблюдает принцип «экстерриториальности» и ведет
дистанционное наблюдение из отдельного помещения. Сразу по завершениисценария проводитсяподробное обсуждение клинической ситуации, приэтом анализ своих действий осуществляет каждыйобучающийся. В условиях работы специалистовразличных специальностей (акушеры, анестезиологи-реаниматологи, неонатологи) оценивается ихвзаимодействие [14, 16]. Итогом являются обсуждение проблем клинической практики, выявлениеи коррекция слабых сторон практической подготовки [17].Аттестация обучающихся проводится ответственным за их обучение преподавателем по каждомуизучаемому практическому навыку. Тест считаетсясданным успешно и по данному навыку выставляется оценка «Зачтено», если обучающийся выполнилего с результатом 70% и более.При аттестационном выполнении практического
навыка преподаватель не может задавать вопросы икомментировать действия экзаменуемого. Исключением являются те случаи, когда обучающийсясовершил грубую ошибку, которая исключает возможность правильного выполнения навыка. В этомслучае аттестация по данному навыку прекращаетсяи аттестуемому выставляется незачетная оценка.При этом обучающийся не лишается возможностиаттестоваться по другим
практическим навыкам,если это предусмотрено программой аттестации.Несданные практические навыки подлежат повторной аттестации после дополнительной подготовки.Ежегодно на кафедре в рамках сертификационных циклов обучается около 100 врачей анестезиологов-реаниматологов. Тестирование обучающихсяв
симуляционном центре является частью сертификационного экзамена. Таким образом, накопленный опыт показал, чтоСО позволяет повысить качество профессиональной подготовки врачей анестезиологов -реаниматологов, в том числе и за счет усиления мотивациикурсантов в достижении конечного результата обучения. Внедрение СОпо оказанию медицинскойпомощи пациентам в критическом состоянии даетвозможность не только объективно оценивать исходный уровень профессиональной подготовки врачей, но и его динамику в процессе обучения, темсамым определяя качество организации учебногопроцесса на кафедре. Ожидаемым результатом перехода на данную практико-ориентированную систему обучения является значительное снижениериска профессиональных ошибок, обусловленныхчеловеческим фактором, и повышение безопасностипациентов. Одной из задач ближайшего временивидится необходимость объективной оценки ролисимуляционного образования в повышении качества оказания реанимационной помощи в клинике.
Использованные источники:
1. Габа Д. М., Фиш К. Дж., Хауард С. К. Критические ситуации в анестезиологии / пер. с англ. - М.: Медицина, 2000. - 440 с.: ил.
2. Евдокимов Е. А., Пасечник И. Н. Оптимизация образования в областинеотложной медицины: роль симуляционных технологий // Медицинскийалфавит. Неотложная медицина. - 2013. - № 3 (17). - С. 8-13.
3. Прасмыцкий О. Т., Кострова Е. М. Симуляционные технологии обучения студентов в медицинском университете по ведению пациентов вкритических ситуациях // Медицинский журнал. - 2015. - № 2. - С. 34-41.
4. Симуляционноеобучение по анестезиологии и реаниматологии / сост.М. Д. Горшков; ред. В. В. Мороз, Е. А. Евдокимов. - М.: ГЭОТАР-Медиа:РОСОМЕД, 2014. - 312 с.
5. Ялонецкий И. З., Грачев С. С., Прасмыцкий О. Т. Особенности современного симуляционного обучения анестезиологии и реаниматологии //Молодой ученый. - 2017. - № 24 (158). - С. 80-82.
6. Barsuk J. H., Cohen E. R., Feinglass J. Use of simulation-based education to reduce catheter-related bloodstream infections // Arch. Intern. Medicine. -2009. - Vol. 169. - P. 1420-1423.
7. Burden A. R., Torjman M. C., Dy G. E. et al. Prevention of central venous catheterrelated blood stream infections is it time to add simulation training to the prevention bundle? // J. Clin. Anesthesia. - 2012. - Vol. 24, № 7. - P. 555-560.
8. Cooper J. B., Taqueti V. R. A brief history of the development of mannequin simulators for clinical education and training // Postgraduate Medical J. - 2008. -Vol. 84. - P. 563-570.
9. Gaba D. M. Dynamicdecision-making in anesthesiology: cognitive models and training approaches, p. 122. In: Evans D. A., Patel V. L. (eds): Advanced Models of Cognition for Medical Training and Practice. SpringerVerlag, Berlin, 1992.
10. Holcomb J. B. et al. Evaluation of trauma team performance using an advanced human patient simulator for resuscitation training // J. Trauma. - 2002. -Vol. 52. - № 6. - P. 1078-1086.
11. Howard S. K.,Gaba D. M., Fish K. J. et al. Anesthesia crisis resource management training: teaching anesthesiologists to handle critical incidents // Aviat. SpaceEnviron. Med. - 1992. - Vol. 63. - P. 763.
12. Ma I. W. Y. et al. Use of simulation-based education to improve outcomes of central venous catheterization: a systematic review and meta-analysis //Acad. Medicine. J. Association of American Medical Colleges. - 2011. - Vol. 86,
№ 9. - P. 1137-1147.
13. Mah J. W. et al. Mannequin simulation identifies common surgical intensive care unit teamwork errors long after introduction of sepsis guidelines // Simul. Healthc. J. Soc. Simul. Healthc. - 2009. - Vol. 4, № 4. - P. 193-199.
14. Makary M. A., Daniel M. Medical error - the third leading cause of death in the US // BMJ. - 2016. - Vol. 353. - P. i2139.
15. McGaghie W. C., Issenberg S. B., Cohen E. R. et al. Does simulation-based medical education with deliberate practice yield better results than traditional clinical education? A meta-analytic comparative review of the evidence // Acad.Med. - 2011. - Vol. 86, № 7. - P. 706-711.
16. Morgan P. J. et al. Efficacy of high-fidelity simulation debriefing on the performance of practicing anaesthetists in simulated scenarios // Br. J. Anaesth. -2009. - Vol. 103, № 4. - P. 531-537.
17. Rodgers D. L., Securro S. J., Pauley R. D. The efect of high-fdelity simulation on educational outcomes in an advanced cardiovascular life support course //Simul.Healthcare. - 2009. - Vol. 4. - P. 200-206.
