CC BY
51
Методы исследований
Новые методы исследования в ультразвуковой диагностике у пациентов старшей возрастной группы с острыми венозными тромбозами в системе нижней полой вены: от теории к практике
^ А.Р. Зубарев, Н.В. Кривошеева, А.К. Демидова
Кафедра ультразвуковой диагностики Факультета дополнительного профессионального образования ГБОУВПО "Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова" МЗ РФ, Москва
Целью исследования явилось сравнение новых ультразвуковых методик (количественная оценка акустической структуры, ультразвуковая эластография, картирование микрососудистого русла с высоким пространственно-временным разрешением) со стандартными режимами обследования (В-режим, цветовое допплеровское картирование). В исследование включено 52 пациента с острыми тромбозами вен нижних конечностей в возрасте от 65 до 88 лет. Полученные результаты свидетельствуют о том, что новые методики могут с успехом применяться для обследования пациентов с острыми венозными тромбозами в системе нижней полой вены. Учитывая неинвазивность и высокую информативность этих методик, а также возможность их использования у нетранспортабельных пациентов непосредственно у постели, можно рекомендовать их для включения в объем ультразвукового обследования. Ключевые слова: тромбоз вен нижних конечностей, количественная оценка акустической структуры, ультразвуковая эластография, картирование микрососудистого русла с высоким пространственно-временным разрешением.
Введение
История изучения тромбоза глубоких вен насчитывает более 400 лет. Интерес к фле-ботромбозу значительно возрос после создания выдающимся немецким патологоанатомом Р. Вирховым теории венозного тромбоэмболизма [1]. Триада Вирхова играет ключевую роль в генезе венозного тромбоза. Повреждение эндотелия вены, венозный стаз вследствие варикозного расширения или иммобилизации, а также гиперкоагуляционные состояния служат общими факторами риска для развития тромботических изменений вен нижних конечностей. К наиболее распространенным факторам риска относятся госпитализация
Контактная информация: Кривошеева Наталья Владимировна, krivosheeva.uzi@yandex.ru
или постельный режим более 3 дней, аутоиммунные заболевания в анамнезе, возраст старше 75 лет, тромбоэмболические осложнения в анамнезе, паранеопластические процессы [2]. Именно эти факторы выявляются в большинстве случаев у пациентов старшей возрастной группы.
На сегодняшний день имеется множество исследований, способствующих новому взгляду на изучение системы гемостаза, строения и функции венозной стенки. Применение ультразвукового исследования в режиме реального времени помогает ответить на вопросы, связанные с изменением гемодинамики, за счет непосредственной визуализации стенки, просвета вены и регистрации основных параметров гемодинамики как конкретно в исследуемой вене, так и суммарно во всех венах нижних конеч-
Тромбоз вен нижних конечностей
ностеи, относящихся к системе нижнеи полой вены. Это обусловливает появление новейших направлений в различных областях изучения проблем тромбообразования, в которых исследуется реакция организма на тромботические изменения. Оцениваются факторы, которые влияют на распространение тромба, благодаря чему разрабатываются как профилактические программы, так и лечебная тактика для каждого пациента в отдельности, основанная на оценке изменения системной гемодинамики в пораженной конечности. Помимо обнаружения признаков острого венозного тромбоза не менее важным является дальнейшее наблюдение за пациентом, так как от этого зависят прогноз и лечебная тактика [3].
Инновационные ультразвуковые методики, такие как количественная оценка акустической структуры (acoustic structure quantification — ASQ), ультразвуковая эла-стография (УЗЭГ) и картирование микрососудистого русла с высоким пространственно-временным разрешением (superb microvascular imaging — SMI), позволяют расширить диагностические возможности ультразвукового исследования.
Режим ASQ основан на математической обработке амплитуд всех эхосигналов и оценке степени неоднородности исследуемой ткани. Аналогичных работ по применению этого режима в ангиологической практике мы не нашли ни в отечественной, ни в зарубежной литературе. Ультразвуковая эластография обладает высокой чувствительностью в дифференцировке различной эластичности исследуемых тканей. Метод SMI позволяет визуализировать большинство мельчайших сосудистых структур с низкоскоростным уровнем кровотока, которые ранее не могли быть ло-цированы [4]. Высокую оценку информативности метода мы нашли в зарубежных источниках, касающихся васкуляризации очаговых образований печени, оценки характера васкуляризации при тендинитах и лигаментитах в ортопедической практике, исследования объемных образований молочных желез [5—7]. Однако ни в зарубеж-
ных источниках, ни в отечественной литературе мы не встретили ни одной публикации, касающейся проблемы использования новых режимов исследования у пациентов старшей возрастной группы с острыми венозными тромбозами.
Отсутствие в литературе должного опыта одновременного применения указанных методик при обследовании пациентов старшей возрастной группы с венозными тромбозами сформировало наше решение провести настоящее научное исследование.
Цель исследования — определить место новых ультразвуковых методик (ASQ, УЗЭГ, SMI) в алгоритме обследования пациентов старшей возрастной группы с тромбозами вен нижних конечностей в условиях стационара; сравнить методики ASQ, УЗЭГ, SMI со стандартными режимами обследования (В-режимом, цветовым допплеровским картированием (ЦДК)).
Материал и методы
В исследование включено 52 пациента (104 конечности) в возрасте от 65 до 88 лет (33 мужчины (63,5%), 19 женщин (36,5%)), поступивших в стационар с острыми тромбозами вен нижних конечностей. Ультразвуковое исследование пациентам проводили в два этапа: сначала стандартное ультразвуковое обследование с использованием В-режима и режима цветного дуплексного или энергетического сканирования, затем обследование с применением новых ультразвуковых режимов (ASQ, УЗЭГ, SMI).
В ходе исследования проводили:
1) оценку состояния венозной системы нижних конечностей в В-режиме, определение характера и распространенности тромботических масс в просвете вен; определение характера кровотока в просвете тромбированной вены с использованием режима цветного дуплексного или энергетического сканирования, режима улучшенного динамического потока (advanced dynamic flow — ADF);
2) оценку кровотока в просвете тромби-рованной вены на всем протяжении при
Методы исследований
помощи методик ASQ, УЗЭГ и SMI с определением:
а) наличия аваскулярных участков;
б) равномерности, интенсивности сосудистого компонента;
в) уровня распространения тромботиче-ских масс;
г) наличия акустической неоднородности ткани в режиме ASQ;
д) степени эластичности исследуемых тканей с применением методики УЗЭГ;
е) характера васкуляризации в просвете тромбированной вены и окружающих магистралях, формирующих компенсаторное коллатеральное кровоснабжение, с применением режима SMI;
3) сравнение полученных результатов в режимах ASQ, УЗЭГ, SMI с данными В-режима и цветного дуплексного сканирования.
Результаты исследования
Из 52 пациентов, поступивших в стационар с острыми тромбозами вен нижних конечностей, 11 (21,2%) предъявляли жалобы преимущественно на остро возникшую или резко усилившуюся одышку, слабость, что было расценено с клинической точки зрения как тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА), а затем подтверждено данными компьютерной томографии. При поступлении в стационар пациентам с подозрением на тромбоз вен нижних конечностей после осмотра хирурга в приемном отделении проводилось цветное дуплексное сканирование.
Наиболее часто регистрировалось соче-танное поражение поверхностных и глубоких вен нижних конечностей (28 пациентов (53,9%)). Изолированное поражение поверхностной или глубокой венозной системы регистрировалось значительно реже — у 6 (11,5%) и 18 (34,6%) пациентов соответственно. Следует отметить, что больные с тромботическими массами только в притоках большой подкожной вены (БПВ) на голени в исследование не включались вследствие низкой клинической значимости тромбоза. Тромботических изменений в системе
малой подкожной вены у пациентов, включенных в исследование, не выявлено.
На основании данных ультразвукового исследования формировали дальнейшую лечебную тактику. В случае отсутствия флотирующей головки проводили консервативное лечение, включавшее лекарственную терапию и применение компрессионного трикотажа. При наличии признаков флотирующего тромбоза глубоких вен устанавливали кава-фильтр, а при наличии флотирующего тромбоза в основном стволе выполняли разобщение сафено-фемораль-ного соустья.
Остановимся на конкретной клинической ситуации, которая позволяет наиболее полно осветить важность рассматриваемой проблемы. В стационар поступила пациентка 88 лет с жалобами на выраженную одышку. При осмотре обращали на себя внимание отеки нижних конечностей. По данным эхокардиографии выявлена высокая легочная гипертензия. По данным триплексного сканирования вен нижних конечностей выставлен диагноз острого илео феморального тромбоза справа, однако тромботические массы регистрировались также в основном стволе БПВ и распространялись до сафено-феморального соустья. Слева в основном стволе БПВ также визуализировались тромботические массы, верхняя граница распространения тромботических масс определялась ниже уровня сафено-феморального соустья.
На рис. 1 видно, что в просвете основного ствола БПВ справа визуализируются тромботические массы неоднородного характера. В В-режиме верхняя граница их распространения четко не визуализировалась (см. рис. 1а), в режиме ADF граница детализировалась относительно четко, однако обращал на себя внимание участок пониженной эхогенности дистальнее верхней границы распространения тром-ботических масс — создавалось впечатление о фрагментации тромботических масс (см. рис. 1б). В режиме ADF регистрировался кровоток проксимальнее зоны слияния БПВ и эпигастральной вены, о состоя-
Рис. 1. Тромботические массы в просвете сафено-феморального соустья справа. а б — режим ADF.
(а)
В-режим;
- _ I '' -
:
Рис. 2. Тромботические массы в просвете сафено-феморального соустья справа, режим SMI. а, б — последовательные этапы контрастирования свободного просвета вены. б — фрагмент тром-ботических масс выделен курсором.
нии сомнительного участка дополнительных данных не получено. Однако просвет вены в области, граничащей с просветом общей бедренной вены, визуализировался крайне неотчетливо, и достоверно судить о наличии тромботических масс было затруднительно.
Исходя из вышеизложенного, далее использовали режим SMI. При проведении этой методики в сомнительном участке зона пониженной эхогенности дистальнее отчетливо визуализирующихся тромботи-ческих масс достоверно кодировалась сигналами высокой интенсивности, что указывало на наличие движущихся потоков крови (рис. 2). Таким образом, была достоверно подтверждена фрагментация тром-ботических масс в просвете проксимального отдела основного ствола БПВ справа, т.е. такой острый тромбоз следует расценивать как эмбологенный, что обусловливало необходимость изменения тактики лечения этой пациентки.
При осмотре основного ствола БПВ дистальнее сафено-феморального соустья в просвете вены лоцировались гипоэхо-генные тромботические массы окклюзив-ного характера. Тромботические массы в основном стволе БПВ слева имели более высокую эхогенность, диаметр вены был менее широким, и на некоторых участках в просвете вены лоцировался пристеночный кровоток. Указанные изменения свидетельствовали о начальной реканализации тромботических масс слева и более длительном их существовании, что характерно для пациентов старшей возрастной группы.
При осмотре глубокой венозной системы проходимость глубоких вен левой нижней конечности на всем видимом протяжении была сохранена. Справа в просвете задней большеберцовой вены, подколенной вены и поверхностной бедренной вены визуализировались тромботические массы окклюзив-ного характера. В подколенной вене тром-ботические массы имели наиболее выра-
Методы исследований
Рис. 4. Тромботические массы в просвете подколенной вены справа, режим SMI (признаков кровотока в просвете вены не регистрируется). а, б — последовательные этапы сканирования просвета вены.
женную гипоэхогенность в сравнении с другими сегментами глубоких вен. В В-режиме часть тромботических масс была практически анэхогенной, что затрудняло диагностику, только в зоне проекции клапана лоциро-вались гиперэхогенные включения в структуре тромботических масс (рис. 3).
Сложность дифференциальной диагностики заключается еще и в том, что характер тромбоза острый, тромботические массы гипоэхогенные и существует высокая вероятность повторной ТЭЛА, поэтому проводить кашлевую пробу и компрессионные пробы недопустимо, а ответ на поставленный вопрос необходимо получить. В этом случае незаменима технология SMI, которая без дополнительных усилий позволяет достоверно лоцировать низкоскоростные потоки крови, не регистрируемые другими методами, даже в сосуде малого диаметра (рис. 4). В случае окклюзивного характера тромбоза в просвете вены признаков кровотока не лоцируется.
Учитывая особенность тромботических изменений в венах нижних конечностей, в объем обследования больной был включен осмотр нижней полой вены. Просвет нижней полой вены был свободен от тром-ботических масс, однако при оценке ее проксимального отдела обращали на себя внимание изменения в паренхиме печени. При осмотре гепатобилиарной зоны было отмечено наличие множественных очаговых образований в правой и левой долях печени (рис. 5).
Рассмотрим возможности УЗЭГ. На рис. 5б по верхнему контуру образования в паренхиме печени регистрируется очаговое увеличение эластичности ткани, что может соответствовать наличию большого количества сосудистых структур. Структуры очагового образования кодируются зеленым цветом в центре и синим цветом по периферии с неравномерным по толщине контуром, что может подтверждать признаки инвазивного роста.
Рис. 5. Образования в паренхиме печени. а — В-режим (слева), режим ASQ (справа); б — режим УЗЭГ (слева), В-режим (справа).
Рис. 6. Признаки начальной реканализации тромботических масс в просвете сафено-фемораль-ного соустья справа. а — режим ЦДК; б — режим SMI.
Рис. 7. Просвет сафено-феморального соустья справа. а — режим ADF; б — режим SMI.
После исследования брюшной полости, проведения цветного дуплексного сканирования вен, с учетом клинической картины и данных эхокардиографии больной был поставлен предварительный диагноз ТЭЛА и по экстренным показаниям выполнена мультиспиральная компьютерная ангиография. На основании полученных данных компьютерной томографии был выставлен диагноз: массивная тромбоэмболия ветвей легочной артерии с преобладанием поражения справа. Учитывая данные обследо-
вания, по жизненным показаниям для профилактики рецидивов ТЭЛА пациентке был установлен кава-фильтр "Песочные часы".
Спустя 2 нед было проведено контрольное ультразвуковое исследование вен нижних конечностей. При обследовании зоны сафено-феморального соустья справа в режиме ЦДК отмечались признаки начальной реканализации в виде окрашивания свободного от тромботических масс просвета БПВ (рис. 6а). Режим SMI позволяет более четко лоцировать признаки начальной рекана-
Методы исследований
лизации — в просвете вены регистрируется пристеночный кровоток (рис. 6б).
Также в ходе первичного ультразвукового исследования было выявлено наличие тромботических масс окклюзивного характера в просвете подколенной вены справа. При повторном исследовании в режиме ADF признаков кровотока в просвете подколенной вены выявлено не было, но в режиме SMI отмечались признаки начальной реканализации просвета вены (рис. 7).
Обсуждение результатов
При сравнении возможностей стандартного ультразвукового обследования, включающего В-режим и режим ЦДК, и возможностей новых методов исследования (ASQ, УЗЭГ, SMI) было выявлено, что включение в диагностический алгоритм указанных режимов позволяет в каждой непростой клинической ситуации получить максимально подробную информацию. Эта информация неоценима для определения клинической картины, формирования алгоритма специализированной медицинской помощи пациентам старшей возрастной группы с наличием большого количества заболеваний и, вследствие этого, высоким риском развития тромботических изменений в системе нижней полой вены. Таким образом, новые режимы ультразвукового сканирования позволяют получить несравнимо больший объем информации в процессе определения состояния как глубокой, так и поверхностной венозной системы конечности.
Выводы
1. Результаты проведенного нами исследования свидетельствуют о необходимости и обоснованности использования режимов ASQ, УЗЭГ, SMI у пациентов старшей возрастной группы с острыми венозными тромбозами.
2. Методика SMI позволяет получить достоверную информацию о характере и распространенности тромботических масс без использования провокационных проб, применение которых, учитывая острый характер тромбоза и возрастные особенности пациента, крайне небезопасно.
3. Методики ASQ, УЗЭГ, SMI дают возможность выявить и детализировать характер и уровень распространения тромботи-ческих масс, диагностировать ранние признаки их реканализации, не определяемые при использовании стандартного ультразвукового исследования.
4. Указанные методики в совокупности со стандартными режимами обследования позволяют сформировать алгоритм адекватной специализированной помощи пациентам старшей возрастной группы с острым тромбозом нижних конечностей.
5. Возможность многократного использования высокочувствительных режимов ASQ, УЗЭГ, SMI при динамическом исследовании позволяет оценить степень активности процессов реканализации и эффективность проводимой терапии.
Со списком литературы вы можете ознакомиться на нашем сайте www.atmosphere-ph.ru
New Ultrasound Techniques for the Diagnosis of Lower Extremity Vein Thrombosis in Elderly Patients: from Theory to Practice A.R. Zubarev, N.V. Krivosheeva, and A.K. Demidova
The study was aimed to compare new ultrasound techniques (superb microvascular imaging, ultrasound elasto-graphy, acoustic structure quantification) with conventional ones (B-mode, color doppler imaging). The study included 52 patients aged 65—88 years with lower extremity vein thrombosis. The results showed that noninvasive and highly informative new ultrasound techniques could be successfully used in patients with lower extremity vein thrombosis, including immobilized patients.
Key words: lower extremity vein thrombosis, superb microvascular imaging, ultrasound elastography, acoustic structure quantification.
