CC BY
13МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ
НОВЫЕ МЕХАНОТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ УСТРОЙСТВА И ЭФФЕКТЫ ИХ ПРИМЕНЕНИЯ Гущин А.Г.1, Игнатов А.С.2
1 Гущин Алексей Геннадьевич - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой; 2Игнатов Александр Сергеевич - магистрант, кафедра безопасности жизнедеятельности, Ярославский государственный педагогический университет им. К.Д. Ушинского,
г. Ярославль
Аннотация: статья посвящена вопросам физической реабилитации лиц с ограниченными возможностями здоровья, имеющих двигательные нарушения. Рассматриваются новые механотерапевтические устройства. Приводятся положительные результаты их применения.
Ключевые слова: механотерапевтические устройства, физическая реабилитация, пациенты с двигательными нарушениями.
В настоящее время одной из причин возникновения и прогрессирования болезней нервной системы, опорно-двигательного аппарата, сердечно-сосудистой системы и др. является гиподинамия [1]. Дозированные физические нагрузки используются как с диагностической, так и с лечебной целью [2]. Нередко для усиления их эффекта применяется специальное оборудование. Весьма высока социальная значимость этого оборудования, особенно для людей с ограниченными возможностями здоровья, имеющих двигательные нарушения. Используемые на практике медицинские тренажёры не всегда дают желаемые результаты.
Цель исследования. В связи с вышеизложенным представляется обоснованной и актуальной разработка новых механотерапевтических устройств, которые позволили бы повысить эффективность лечения заболеваний и обеспечить профилактику возможных осложнений, что и явилось целью данной работы.
Методы исследования. Проводилась оценка симптомов мышечного утомления в баллах. Измерялась кожная температура с помощью инфракрасного бесконтактного электротермометра. Определялись частота сердечных сокращений и артериальное давление. Оценивался тонус мышц с помощью метода отпечатков. Выполнялось измерение интенсивности боли с использованием визуально-аналоговой шкалы, а также определение величины отёка нижних конечностей и амплитуды движений в суставах. Регистрировалась скорость передвижения пациента с помощью компьютерной программы Кшоуеа. Указанные методы использовались для оценки эффективности применения разработанных аппаратов физической реабилитации.
Результаты исследования. В результате проведенного исследования были изучены эффекты применения четырёх новых механотерапевтических устройств. Первое разработанное устройство представляло собой модернизированное инвалидное кресло на колёсах, которое давало возможность пациенту находиться не только в положении сидя, но и в горизонтальном или вертикальном положении, а также позволяло создавать инверсию (антиортостатическую нагрузку). Было установлено, что под влиянием антиортостатической нагрузки у пациентов отмечалось повышение температуры кожи лица, что свидетельствовало об увеличении притока крови к голове. При этом частота сердечных сокращений и артериальное давление изменялись незначительно. Благодаря использованию данного устройства достигалось устранение гипертонуса мышц спины, уменьшение отёка нижних конечностей, снижение интенсивности боли под влиянием
антиортостатической нагрузки. Второй разработанный аппарат под названием «Активатор движений» давал возможность больным с параличом конечностей осуществлять одновременные движения рук и ног, а также позволял воспроизводить некоторые приёмы массажа. Также у больных с тугоподвижностью суставов достигалось расслабление спазмированных мышц и повышение амплитуды движений в суставах. Третье разработанное устройство, имевшее название «Реабилитационный шагоход», обеспечивало самостоятельное передвижение пациента с параличом или парезом нижних конечностей. В результате использования этого аппарата у пациентов регистрировалось увеличение скорости их передвижения, а также уменьшалась степень выраженности симптомов мышечного утомления при ходьбе. Четвёртое созданное устройство под названием «Лестничный движитель» позволяло больному с двигательными нарушениями самостоятельно осуществлять подъём по лестнице и спуск с неё, а также обеспечивало вертикализацию пациента. С помощью данного аппарата осуществлялась эффективная тренировочная терапия.
Заключение. Созданные механотерапевтические устройства имеют защиту интеллектуальной собственности. Они могут быть рекомендованы к применению в таких отраслях медицины, как невропатология, травматология, ревматология, ангиология, восстановительная медицина и др.
Список литературы
1. Кардозу В.М., Фернандеш Д.М., Бакытжанова А.Е. Гиподинамия - болезнь цивилизации // Бюллетень медицинских интернет-конференций, 2014. Т. 4. № 5. С. 704.
2. Марущак Л.А. Комплексная реабилитация инвалидов средствами адаптивной физической культуры // Вестник Костромского государственного университета им. Н.А. Некрасова, 2009. Т. 15. № 2. С. 302-308.
КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ
МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХИ, СОЧЕТАЮЩЕЙСЯ С
ХРОНИЧЕСКИМИ ДИФФУЗНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ
ПЕЧЕНИ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ) 1 2 Уроков Ш.Т. , Хамроев Х.Н.
1Уроков Шухрат Тухтаевич - доктор медицинских наук, доцент, заведующий кафедрой; 2Хамроев Худойшукур Нутфиллоевич - магистрант, направление: хирургия, кафедра хирургических болезней, реанимации и анестезиологии, Бухарский государственный медицинский институт им. Абу Али ибн Сино, г. Бухара, Республика Узбекистан
Аннотация: в представленном обзоре о механической желтухе (МЖ) рассматриваются различные аспекты заболевания - этиопатогенетические механизмы развития, клиника, диагностика и методы лечения. Делается акцент на то, что многие вопросы лечения МЖ остаются нерешенными и дискутабельными. В дальнейшем следует разработать эффективные методы коррекции сочетанных заболеваний: МЖ и хронических диффузных заболеваний печени (ХДЗП). Ключевые слова: механическая желтуха, острый холецистит, хронические диффузные заболевания печени, желчный проток, холедохолитиаз, желчнокаменная болезнь, холедохолитиаз, урсодезоксихолевая кислота.
Сочетанные заболевания, в частности МЖ и ХДЗП, - под этим термином понимают два и более различных заболеваний, при каждом из которых показано оперативное лечение [1].
Выделяют основное заболевание и одно или более сопутствующее, усугубляющее течение основного. Основное заболевание то, которое представляет большую опасность для здоровья и жизни больного, приведшее его в стационар, независимо от последовательности этапов операций [2].
МЖ - это синдром, обусловленный нарушением поступления желчи в двенадцатиперстную кишку (ДПК) из-за патологических процессов, которые могут возникать на различных уровнях желчных протоков (ЖПрот). Заболевание характеризуется повышенным накоплением билирубина в сыворотке крови. Наиболее часто встречаемыми причинами МЖ является желчнокаменная болезнь (ЖКБ), стеноз и опухоль большого дуоденального сосочка, злокачественная опухоль ЖПрот и головки поджелудочной железы (ПЖ), склерозирующий холангит. Вышеотмеченные причины приводят к затруднению оттока желчи в ДПК. При этом повышается давление желчи в ЖПрот, расположенных выше места обструкции. В результате эти протоки расширяются в диаметре, а в кровь из желчи, находящейся под повышенным давлением, проникают билирубин и желчные кислоты [3].
Лечение больных с МЖ до сих пор остается одной из наиболее сложных проблем в хирургической практике. Помимо холедохолитиаза (ХДЛ), наметилась тенденция к увеличению больных, страдающих МЖ некалькулезного происхождения: стеноз большого дуоденального сосочка (16 -29 %), панкреатит (5,427,4 %), паразитарные заболевания печени (1,6 -4%), опухоли гепатобилиарно-панкреатодуоденальной зоны. Отмечается увеличение числа пациентов с постхолецистэктомическим синдромом. Механический фактор закупорки внутрипеченочных ЖПрот имеет место при вирусных гепатитах. Нередко МЖ сочетаются с гнойным холангитом (25 %) тяжелого течения, что создает много диагностических и лечебно-тактических проблем [6].
Лечение МЖ следует проводить в 2 этапа. На первом этапе осуществляют комплексное консервативное лечение и устраняют застой желчи малоинвазивными вмешательствами. На втором этапе проводят плановую операцию, целью которой является устранение причины, вызвавшей МЖ. При неэффективном лечении возможно возникновение осложнений, таких, как холангит, острая печеночно-почечная недостаточность, холемические кровотечения, билиарный цирроз печени, печеночная энцефалопатия, желчный перитонит [10].
Патологии билиарного тракта (желчнокаменная болезнь (ЖКБ), холедохолитиаз и др.) являются одними из главных причин острого панкреатита (ОП). Наряду с этим, в последние десятилетия резко возросла заболеваемость ХДЛ, частота встречаемости которого в РФ составляет 10-20%, хотя установить её истинные параметры трудно из-за того, что во многих случаях ЖКБ протекает латентно. Достоверны результаты патологоанатомических исследований: желчные камни находят в 20-40% случаев, при этом доля мужчин составляет 11,4%, женщин - 22,3% [12].
Представляет несомненный интерес анализ связи между ХДЗП, которые являются по своей природе полисистемными заболеваниями, с патологиями билиарного тракта и возникновением МЖ. ХДЗП в большинстве случаев усугубляют течение уже имеющихся хронических заболеваний органов брюшной полости, провоцируя их осложнения, либо самостоятельно способствуют развитию патологического процесса в сопряженных органах и тканях. Имеется некоторый параллелизм между степенью воспалительных изменений в желчном пузыре (ЖП) и ХДЗП [13].
Рост количества операций, выполняемых по поводу ХДЛ, неуклонно сопровождается увеличением числа пациентов с повреждениями внепеченочных ЖПрот. Наряду с этим неоспоримое достижение онкологии в лечении злокачественных новообразований гепатопанкреатобилиарной зоны (ГПБЗ) не привели к ожидаемому уменьшению число пациентов с МЖ. Ежегодно число больных с МЖ различной этиологии увеличивается в РФ на 800 000 [6].
МЖ является одним из серьезных осложнений злокачественных образованй печени и ЖПрот [7].
Особые трудности лечения ЖКБ возникают в случаях, когда острое поражение ЖПрот возникает на фоне ХДЗП. Так, если в общей популяции населения ХДЛ при поголовном исследовании встречается у 6-16% пациентов [11], то при ХДЗП частота ЖКБ колеблется от 23 до 54% [18 ].
Клиническая картина острого поражения ЖП у больных с ХДЗП характеризуется более тяжелым течением патологического процесса с наличием признаков эндогенной интоксикации (ЭИ). При этом болевой приступ у больных проявляется интенсивными болями в правом подреберье, что обусловлено одновременным перерастяжением ЖП и капсулы Глиссона. Диспептический синдром встречается почти у половины больных этой группы. Важное диагностическое и прогностическое значение имеет желтушный синдром, который определяется практически у большинства больных ОХ, осложненным ХДЗП. Желтуха является признаком декомпенсации функции печени в отношении пигментного обмена и, судя по всему, - предстадией декомпенсации других ее функций Желтуха при ОХ только у 1/3 больных носит механический характер, а у остальных 2/3 она является паренхиматозной и обусловлена токсическим действием продуктов воспалительной деструкции на гепатоциты и систему желчевыделения
Собственно, анализ материалов литературы по данному вопросу позволяет выделить два основных недостатка чисто «клинической» диагностики ОХ у больных с ХДЗП. Первый из них состоит в том, что объективные критерии этого заболевания варьируют в достаточно широких пределах и затушевываются симптомами печеночной недостаточности. Вторым недостатком является значительное влияние фактора времени на основные клинические проявления ОХ: даже при условии, что в первые часы и сутки заболевания его симптоматика проявляется достаточно четко, то со 2-4 суток клинические признаки становятся все менее выраженными, на фоне прогрессирующей сопутствующей патологии печени и возникающими экстра пузырными инфекционными осложнениями [8, 13-15].
Следующей отправной точкой в диагностике ОХ у больных с ХДЗП является лабораторная оценка изменений периферической крови и функциональных проб печени. Клиническая значимость этих констант проанализирована в соответствующих руководствах и многочисленных публикациях [16].
Результаты лабораторных исследований не имеют строгой специфичности, а их клинические характеристики, полученные различными авторами при одних и тех же заболеваниях, разноречивы. Среди используемых лабораторных тестов нет пробы, которая во всех случаях достоверно характеризовала бы степень печеночной патологии. Необходимо сопоставление всего спектра результатов биохимического исследования печени [12, 13].
На сегодняшний день становится очевидным, что приоритет в распознавании поражений желчных путей в сочетании с патологическими изменениями в печени, будет отдан возможностям точной диагностики как за счет совершенствования и компьютеризации уже известных, так и разработки новых методов визуализации [24].
В связи с широким внедрением в клиническую практику таких новых методов визуализации, как ультразвуковое исследование (УЗИ), компьютерная и магнитно -
резонансная томография (МРТ), возможности раннего выявления патологических изменений в печени и ЖПрот значительно расширились [19].
В настоящее время, группой авторов, приоритет отдается неинвазивным, доступным, высокоинформативным методам исследования, одним из которых является ультрасонографическое обследование, обладающее большой разрешающей способностью и позволяющее в комплексе оценить структурное состояние печени и желчных путей, изменения сосудистой системы портального бассейна [4, 5, 23].
ХДЗП, сопровождаемые холестазом, из-за нарушения образования и моторики желчи в ЖПрот, в дальнейшем приводят к ещё более глубоким застойным явлениям в ЖП и билиарных протоках, на фоне которого образуются микроконкременты. Последние являются частой причиной холангита и спазма в ЖПрот. Одной из главных причин МЖ являются заболевания ЖПрот (холангит, холедохолитиаз) и печени (ХДЗП). Здесь «просматривается» как бы «своеобразный патогенетический круговорот и взаимосвязь», где вначале формируются патологические процессы в ЖП и ЖПрот на фоне ХДЗП, а последние вкупе (совместно) приводят к образованию МЖ. Однако следует отметить, что вне «поля зрения» клиницистов остаются вопросы сочетанного течения и взаимосвязи между ХДЗП с МЖ [17, 20].
Позитивные результаты можно получить при использовании урсодезоксихолевой кислоты (УДХК) у больных ЖКБ на фоне ХДЗП. Применение УДХК в дозе 13 -15 мг/кг/сутки при с МЖ с ХДЗП приводит к существенному понижению активности АЛТ, щелочной фосфатазы, у-глутамилтрансферазы в крови. Более того, на фоне приема УДХК уменьшается энтерогепатическая циркуляция гидрофобных ЖК, предупреждается их токсический эффект на мембраны гепатоцитов и эпителий ЖПрот. УДХК обладает антиоксидантным действием, снижает холестаз-опосредованную иммуносупрессию. Экспериментальные и клинические данные свидетельствуют о том, что УДХК оказывает гепатопротекторный, антихолестатический, иммуномодулирующий, гипохолестеринемический,
литолитический и антиапоптический эффекты. УДХК оказывает терапевтический эффект при ХДЗП. Назначение УДХК считается оправданным при ХДЗП, так как он снижает риск развития МЖ и его осложнений [3, 6, 10, 12].
Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) с возможной эндоскопической папиллосфинктеротомией (ЭПСТ) показана только больным с признаками МЖ и расширения ЭПрот или при неэффективности консервативных мероприятий в течение 48 ч. Другие авторы указывают на необходимость первым этапом в разрешении билиарной гипертензии выполнять ЭРХПГ с последующей ЭПСТ, что зачастую невозможно в условиях экстренной хирургии. Техническая возможность выполнения ЭПСТ в значительной степени определяется успешной канюляцией большого сосочка ДПК, что, в свою очередь, зависит от возможности «выведения» его устья напротив дистального конца дуоденоскопа [4, 18, 24].
В настоящее время прямыми показаниями к операции являются холецистопанкреатит с нарастающей желтухой (деструктивные формы холецистита, холангит, ХДЛ) [12, 13, 22].
Таким образом, при имеющихся успехах в лечении МЖ имеется ряд нерешенных вопросов. Мы считаем, что мало внимания уделяется причинно -следственной связи между ХДЗП и МЖ. Вышеизложенное обусловливает важность и актуальность дальнейшего изучения патогенеза МЖ (ЖКБ) в аспекте его тесной взаимосвязи с ХДЗП и другими заболеваниями органов брюшной полости, а также осуществить поиск и разработку эффективных методов коррекции возникающих патологий.
Список литературы
1. Андрианов А.В., Макаров П.А. О целесообразности выполнения симультанных операций в условиях общехирургического стационара // Самарский мед. арх., 1996. № 1. С. 45.
2. Белов Ю.В., Комаров Р.Н., Якубов Р.А. и др. Заболевания абдоминальной аорты и желчнокаменная болезнь: варианты одномоментных сочетанных операций. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова, 2010. № 1. С. 11-15.
3. Березницкий Я.С., Василишин Р.Й., Кабак Г.Г. Клинические рекомендации по диагностике и лечению заболеваний органов. пищеварения в схемах и таблицах // Днепропетровск, 2002. 78 с.
4. Брискин Б.С., Гудков А.Н., Брюнин А.В., Котовчихина Ю.А. Возможности и трудности холецистэктомии из минилапаротомного доступа // Анналы хир гепатол, 2001. № 6. № 1. С. 88-98.
5. Галлингер Ю.И., Тимошин А.Д. Лапароскопическая холецистэктомия: практическое руководство. М., 1994. 66 с.
6. Гальперин Э.И., Ветшев П.С. Руководство по хирургии желчных путей // М.: Издательский дом Видар-М., 2009. 560 с.
7. Гранов А.М. Интервенционная онкология в радиологии // Изд-во: «Фолиант», 2013. 560 с.
8. Гринев М.В., Рысс Ю.А. О патогенезе желтухи при остром холецистите // Вестник хирургии, 1989. Т. 143. № 7. С. 3 -6.
9. Дадвани С.А., Кузнецов Н.А., Сафронов В.В., Индербиев Т.С. Сочетанные операции при холелитиазе. Хирургия, 1999. № 8. С. 37 -39.
10. Еременко В.П., Майстренко Н.А., Нечай А.И. и др. Гепатобилиарная хирургия: руководство для врачей. Ст-Петербург, 1999. 268 с.
11. Каримов Ш.И., Ахмедов Р.М., Ким В.Л. Малоинвазивные вмешательства в лечении желчнокаменной болезни и ее осложнений Ташкент, 2003. [Электронный ресурс]. Режим доступа: http://uz.denemetr.com/docs/768/index-343408-1.html/ (дата обращения: 25.09.2018).
12. Клиническая хирургия: национальное руководство. Том. 1 / Под ред Савельева В.С., Кириенко А.И. М.: «ГЕОТАР-медиа», 2008. 864 с.
13. Королёв Б.А., Пиковский Д.Л. Экстренная хирургия желчных путей // М.: Медицина, 1990. 240 с.
14. Кошевский П.П., Алексеев С.А., Бовтюк Н.Я. Механическая желтуха (сообщение 1): ведущие этиопатогенетические механизмы и их клиническая оценка // Военная медицина, 2011. № 4. С. 133-138.
15. Кошевский П.П., Алексеев С.А., Бовтюк Н.Я. Синдром системного воспалительного ответа и эндогенная интоксикация у пациентов с механической желтухой и холангитом неопухолевого генеза // Медицинский журнал, 2012. № 4. С. 50-55.
16.Мухамеджанов Г.К., Ибадильдин А.С., Джакашева Ж.А., Шаграева Д.Ж. Гемостазиологические изменения у больных с механической желтухой // Молодой ученый, 2014. № 8. С. 354-357.
17. Родионов В.В., Филимонов М.И., Могучев В.М. Калькулезный холецистит. М.: Медицина, 1991. 320 с.
18. Назыров Ф.Г., Струсский Л.П., Девятов А.Х. и др. Результаты эндоскопических вмешательств у пациентов с желчнокаменной болезнью, осложненной механической желтухой // Новости хирургии, 2011. Том 19. № 4. С. 36 -41.
19. Стяжкина С.Н., Гадельшина А.А., Ворончихина Е.М. Анализ актуального социально-экономического заболевания - механическая желтуха за 2015-2016 года // Международный студенческий научный вестник, 2017. № 2. [Электронный ресурс]. Режим доступа: http://eduherald.ru/ru/article/view?id=16901/ (дата обращения: 09.09.2018).
20. Тимошин А.Д., Шестаков А.Л., Юрасов А.В. Результаты минимальноинвазивных вмекшательств на желчных путях // Анналы хир гепатол., 2002. № 1. С. 27-32.
21. De Monti M., Ghilardi G., Bianchi E. et al. Two incidental cases of abdominal aortic aneurysm and gallbladder cancer. Further data influencing the management of patients affected by aneurysm and gallbladder disease // Minerva Cardioangiol., 2000. Vol. 48. № 4-5. P. 129-135.
22. Innocenti C., Defraigne J.O., Limet R. Aortic surgery in the presence of cholelithiasis. Should simultaneous cholecystectomy be performed? // J Chir (Paris), 1989. Vol. 126. № 3. P. 159-162.
23. Laparoscopic cholecystectomy and common bile duct stones / S M Graham et al. // Ann Surg., 1993. V. 218. P. 61-67.
24. Schwartz's Principles of surgery / F. Charles Brunicardi, D. K. Andersen, Timothy R. Billiar et al. // учебное пособие, 10-е изд. на англ.: McGraw-Hill Education, 2014. 1888 p.
ОБ УЛУЧШЕНИИ МЕДИКО-САНИТАРНОЙ ПОМОЩИ Салиева М.Х.1, Азизов Ю.Д.2, Дадахонова Р.А.3, Мусаева Д.М.4
'Салиева Манзура Хабибовна - кандидат медицинских наук, доцент; 2Азизов Юрий Далиевич - доктор медицинских наук, профессор; 3Дадахонова Рано Алияровна - ассистент, кафедра общественного здоровья и микробиологии, Андижанский государственный медицинский институт, г. Андижан;
Мусаева Дилфуза Махмудовна - кандидат медицинских наук, доцент, заведующая кафедрой, кафедра фармакологии и клинической фармакологии, Бухарский государственный медицинский институт им. Абу Али Ибн Сино, г. Бухара, Республика Узбекистан
Аннотация: путём социологического опроса изучено мнение врачей сельских врачебных пунктов (СВП) об улучшении медико-санитарной помощи (МСП) сельскому населению. Для структурного изменения МСП населению необходимо объединение СВП и развитие специализированной медицинской помощи, увеличение числа дневных стационаров, развитие семейной медицины, доступное размещение сети медицинских учреждений и обеспечение кадрами и др.
Ключевые слова: опрос, первичное звено, медицинский персонал, медико-санитарная помощь, качество медицинской помощи.
Медицинский персонал (МП) играет важную роль в повышении возможностей общества, помогая развивать свои ресурсы и потенциал в решении нынешних проблем первичного звена, а также в оказании высококачественной, эффективной, доступной для всех и непрерывной медицинской помощи [1, 2].
Вопросы оценки качества медицинской помощи (КМП) освещены в научной литературе и все чаще появляются работы, посвященные изучению проблемы управления КМП. Оценка деятельности МП необходима для выявления возможностей повышения КМП и успешной их реализации. Комплексных исследований, посвященных изучению деятельности МП учреждений первичной
