CC BY
29
УДК 616.98:579.834.114]-053.2(470.53)
НОВЫЕ ИНФЕКЦИИ, ПЕРЕДАЮЩИЕСЯ ИКСОДОВЫМИ КЛЕЩАМИ, У ДЕТЕЙ ПЕРМСКОГО КРАЯ
М. Н. Самаров
В течение продолжительного времени в Пермском крае внимание исследователей и клиницистов уделялось лишь клещевому энцефалиту (КЭ), заболеваемость которым в нашем регионе регистрируется с 1939 года. В 1989 году в Пермском крае впервые серологически верифицированы, а с 1991 года начали официально регистрировать иксодо-вые клещевые боррелиозы (ИКБ). К настоящему времени установлено, что с таежным иксодовым клещом связано существование и передача человеку ряда новых природно-очаговых инфекций. Так, в эту группу, кроме КЭ и ИКБ, входят впервые описанные на Западном Урале в 1998—2000 гг. у взрослых пациентов моноцитарный эрлихиоз человека (МЭЧ) и гранулоцитарный анаплазмоз человека (ГАЧ). Однако остаются неизученными клинические проявления этих новых «клещевых» инфекций (КИ) в детском возрасте. В настоящее время имеются единичные работы по клинической картине микст-инфекций, но отсутствуют данные, характеризующие проявления моноинфекции ГАЧ и МЭЧ [1, 3].
Цель исследования — изучение структуры заболеваний, передающихся иксодовыми клещами, а также клинической картины этих инфекций у детей Пермского края.
Материалы и методы
Под наблюдением в эпидемические сезоны 2005—2007 гг. находилось 202 ребенка в возрасте от 10 месяцев до 16 лет. Диагноз
пациентам ставился на основании клинико-эпидемиологических и лабораторных данных.
Клиническое обследование детей включало получение анамнестических и объективных данных, проведение общеклинических исследований (общий анализ крови, анализ мочи, биохимический анализ крови с определением показателей острофазового воспаления и функции печени), ЭКГ. При необходимости пациенты осматривались неврологом и окулистом. По показаниям проведены электроэнцефалография, УЗИ сердца и печени. В процессе динамического наблюдения с комплексным клинико-неврологическим и лабораторным обследованием у всех больных исключена ЛОР- и соматическая патология.
Определение специфических антител (IgM, IgG) к возбудителю КЭ и ИКБ в парных сыворотках крови проводилось методом ИФА при помощи стандартных диагностических наборов (ЗАО «Вектор-Бест», ООО «Омникс»).
Для выявления специфических антител класса М и G к Ehrlichia chaffeensis при МЭЧ и Anaplasma Phagocytophilum при ГАЧ у детей Пермского края впервые были применены отечественные иммуноферментные тест-системы ООО «Омникс» (г. С.-Петербург). Забор сыворотки крови осуществлялся в первые 3 дня от начала болезни и в динамике через 12—14 дней. Оценка результатов проводилась качественным методом по инструкции производителя.
Результаты исследования
В результате ИФА-обследования КЭ выявлен у 66 детей (32,6%), ИКБ - у 81 (40,1°%), ГАЧ - у 5 (2,5°°), МЭЧ - у 3 (1,5°°). В 47 случаях (23,3%) зарегистрированы различные варианты микст-инфекции. Так, сочетание КЭ и ИКБ диагностировано в 13,4° случаев (27 чел.), КЭ, ИКБ и ГАЧ - у 1° (2 чел.), ИКБ и ГАЧ - у 5,9° (12 чел.), ИКБ и МЭЧ -у 1,5° (3 чел.), ИКБ, МЭЧ и ГАЧ - у 1° (2 чел.), по одному случаю выявлены сочетания КЭ и МЭЧ, КЭ, ИКБ и МЭЧ, и КЭ, ИКБ, МЭЧ и ГАЧ.
Все пациенты имели сходный эпидемиологический анамнез. По результатам опроса заболевших, заражение КИ чаще всего происходило на приусадебном участке, во время отдыха и хозяйственно-бытовой деятельности в лесу: сбор ягод, грибов и др. Максимального уровня заболеваемость при КИ достигала в июле, когда доля случаев КЭ составила 25,1°, ИКБ - 25,9°, МЭЧ - 66,7°, ГАЧ - 80,0° . В последующем наблюдалось снижение интенсивности эпидемического процесса. В октябре имели место единичные заболевания ИКБ, которые можно связать в ряде случаев с более продолжительным инкубационным периодом (более 30 дней).
Изучение заболеваемости КИ среди разных возрастных групп детского населения не выявило определенных различий. Дети 7-14 лет болели ИКБ чаще, чем пациенты в возрастных группах от 10 месяцев до 2 лет и 3-6 лет, в 12,7 и 2,4 раза соответственно. При КЭ группой риска также были дети в возрасте 7-14 лет, которые болели чаще, чем пациенты в возрасте 0-2 лет и 3-6 лет, в 28,7 и 4,8 раза соответственно. МЭЧ и ГАЧ встречались только у детей старшей возрастной группы 7-14 лет.
Чаще КИ болеют мальчики, чем девочки. Доля мальчиков в структуре заболевших КЭ - 64,6°, ИКБ - 56,2°, МЭЧ - 66,7°, ГАЧ - 80°.
Среди обследованных детей КЭ был выявлен в 23,6° случаев (66 чел.). Лихорадочная форма заболевания диагностирована у 34 детей (51,5°), менингеальная - у 24 (36,4°), очаговая - у 8 (12,1°).
При определении клинической формы КЭ мы пользовались делением на лихорадочную, менингеальную и очаговые (менинго-энцефалитическая, полиомиелитическая и полирадикулоневритическая) формы [1].
Инкубационный период КЭ колебался от 1 до 36 дней, составляя в среднем 11,8 ±1,2 дня.
В начальном периоде КЭ у всех больных развивался общеинфекционный синдром. При лихорадочной форме температура тела повышалась до фебрильных цифр. Температурная кривая носила одноволновой характер. При осмотре у каждого третьего пациента (35,3°) была выявлена гиперемия ротоглотки. У 32,3° больных определялись симптомы менингизма. В клиническом анализе крови отмечался лейкоцитоз (10,2±2,4 • 10 9/л). СОЭ в среднем составила 18,6±6,3 мм/ч.
При менингеальной форме фебриль-ная лихорадка наблюдалась у всех больных, а у 1/3 пациентов она была двухволновой. Определялись менингеальные симптомы (симптом Кернига, ригидность затылочных мышц). При спинно-мозговой пункции ликвор вытекал под давлением, отмечался плеоцитоз 790±80 клеток в 1 мкл, белок -0,32±0,13 г/л. В общем анализе крови - умеренный лейкоцитоз (11,0±4,8 • 109/л), СОЭ повышена до 25±3,7 мм/ч.
Очаговая форма у всех больных проявлялась общемозговым синдромом. Поражение нервной системы наблюдалось в виде нарушения сознания, очаговой симптоматики (гемипарезы, атактический синдром, тетрапарез с псевдобульбарным синдромом), менингеальных симптомов. В ликво-ре имели место воспалительные изменения. Жидкость вытекала под повышенным давлением, плеоцитоз - 842±68 клеток в 1 мкл,
белок — 0,42+0,14 г/л. В периферической крови — лейкоцитоз (13,0+1,8 • 109/л). СОЭ повышена до 20+2,4 мм/ч.
В зависимости от длительности острого периода, выраженности токсико-инфекционных, общемозговых и локальных симптомов было выделено три степени тяжести течения острого КЭ. Так, тяжелое течение выявлено в 15,2% случаев, средней тяжести — у 63,6% детей, легкое — у 21,2% больных.
В одном случае заболевание закончилось летальным исходом (1,03%).
Моноинфекция ИКБ зарегистрирована в 81 (40,1%) случае. Заболевание проявлялось эритемной — 37 (45,7%) больных и безэри-темной — 44 (54,3%) больных формами.
При постановке диагноза ИкБ использовалась клиническая классификация, предложенная Н. Н. Воробьевой (1998 г.) и позднее дополненная Ю. В. Лобзиным и С. С. Козловым [2].
Эритемная форма ИКБ наблюдалась у каждого пятого больного (18,3%). Продолжительность инкубационного периода в этом случае колебалась от 1 до 24 дней (в среднем 10,3+0,46 дня). Заболевание характеризовалось возникновением основного клинического маркера — мигрирующей эритемы (МЭ) в месте присасывания клеща, чаще в области головы и шеи (75,7%), реже — на туловище и конечностях (24,3%). У большинства больных МЭ имела типичный вид участка гомогенной эритемы (81,1%) или принимала кольцевидную форму с бледным центром и гиперемированной зоной по периферии (18,9%), диаметром от 5 до 18 см. У 67,6% пациентов эритема сопровождалась зудом, жжением. Обратное развитие эритемы наступало через 3—5 дней после начала специфической антибиотикотерапии. Более чем у половины (56,7%) обследованных одновременно с появлением эритемы отмечалось увеличение регионарных лимфатических узлов до 1—1,5 см.
У всех больных кожные поражения сопровождались общеинфекционным синдро-
мом, который не имел штогномоничных признаков и характеризовался слабостью, недомоганием. Температурная реакция чаще была субфебрильной (81,1%), реже достигала 38,1—39°С (19,1%). Лихорадка у подавляющего большинства больных была непродолжительной, до 3 дней — у 75,7%. Редко (24,3%) отмечались катаральные явления — кашель, гиперемия зева, заложенность носа, насморк.
Вследствие диссеминации инфекции на фоне кожных поражений, сопровождающихся общеинфекционными проявлениями, были установлены нарушения со стороны внутренних органов (37,8%).
Уже в раннем периоде заболевания у 29,7% детей появлялись симптомы, свидетельствующие о вовлечении в патологический процесс сердечно-сосудистой системы. У них был выявлен миокардит легкой степени тяжести, без развития сердечно-сосудистой недостаточности. При аускультации у детей, не имевших в прошлом поражения сердца, обнаружено приглушение I тона и систолический шум на верхушке (29,7%). На ЭКГ зарегистрировано нарушение функции автоматизма — у 27,1% больных, расстройства проводимости — у 18,9%, нарушение процессов реполяризации — у 24,3% больных. При энзимологическом исследовании у 29,7% больных установлено увеличение активности КФК в сыворотке крови. Средний уровень фермента составил 569,6+70,3 u/I, что в 3,5 раза превышало показатель нормы (170 u/I).
Из других органных поражений представляет интерес развитие у 10,8% пациентов безжелтушного гепатита, имеющего острое легкое течение, с умеренным увеличением печени и незначительным повышением активности АлАТ и АсАТ в сыворотке крови (в 2—3 раза, редко в 5—6 раз). Выявленные изменения купировались в процессе лечения через 7—10 дней.
Патологических изменений со стороны нервной системы не было.
При анализе периферической крови в первые дни заболевания у 18,9° обследованных зарегистрирован лейкоцитоз, у 29,7° -нейтрофилез. У 64,9° выявлено увеличение СОЭ до 25 мм/час. Изменений в анализах мочи не было.
Безэритемная форма ИКБ выявлена у 44 детей. Инкубационный период продолжался от 1 до 43 дней (в среднем 13,4±0,9 дня). Клинические проявления в острой фазе заболевания характеризовались преобладанием общеинфекционного синдрома. Лихорадка наблюдалась у всех больных. Температура тела у большей части пациентов (24 чел.-54,5°) достигала фебрильных цифр, реже была субфебрильной. Длительность лихорадочной реакции обычно составляла 1-5 дней (68,2°), продолжаясь более 1 недели у 31,8°. Увеличение длительности лихорадочного периода было связано с поздней диагностикой и несвоевременно начатой антибактериальной терапией. Начальная стадия гипертермии сопровождалась умеренным или незначительно выраженным ознобом. Жалобы на слабость и недомогание предъявляли все пациенты. Умеренные катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей (насморк, кашель, першение в горле) отмечались у 12 (27,3°) детей. При осмотре слизистых оболочек у 2 больных выявлена инъекция сосудов склер и конъюнктив, более чем у половины детей (54,5°) - гиперемия зева. Регионарный (к месту присасывания) лимфаденит наблюдался у 7 (15,9° человек).
Нарушения со стороны опорно-двигательного аппарата у 5 (11,4°) пациентов проявлялись болями в мышцах и суставах.
Уже в раннем периоде заболевания возникали симптомы, свидетельствующие о вовлечении в инфекционный процесс сердечно-сосудистой системы (56,8°). Приглушенность тонов сердца зарегистрирована у 23 (52,3°) детей, появление систолического шума - у половины больных. На ЭКГ у 26 (59,1°) больных было обнаружено на-
рушение ритма, у 20 (45,5%) больных — нарушение проводимости. Нарушение процессов реполяризации зарегистрировано у 10 (22,7%) пациентов.
Увеличение печени было у 11 (25,0%) детей. У трех из них в биохимическом анализе крови выявлено нарушение показателей функциональных проб — повышение активности ферментов АЛТ и ACT (до 1,1 ммоль/л). Эти изменения были кратковременные, сохранялись 7—10 дней, быстро купировались и позволили рассматривать их как проявления легко текущего безжелтушного гепатита.
О поражении нервной системы можно было судить по развитию общемозговой симптоматики, которая проявлялась в виде головной боли (22 чел.— 50%), тошноты, рвоты (16 чел. — 36,4%), сонливости (14 чел. — 31,8%). У 2 больных в разгар заболевания определялись менингеальные симптомы: ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского. Исследование спинномозговой жидкости у них выявило невысокий плеоцитоз — 41 и 30 клеток в 1 мм3, с преобладанием нейтрофилов. Диагностирован серозный менингит.
При клиническом анализе периферической крови больных безэритемной формой ИКБ лейкоцитоз (13,83 ±1,29 • 109/л) наблюдался в 11 (25%) случаях. У 12 (22,7%) детей зафиксирован нейтрофилез, у 7 (15,9%) — лимфоцитоз. У 35 (79,5%) обследуемых выявлено ускорение СОЭ.
В клинической картине КИ особый интерес представляют впервые диагностированные у детей Пермского края заболевания — МЭЧ и ГАЧ. МЭЧ выявлен у 3 (1,5%) больных, ГАЧ — у 5 (2,5%) пациентов.
При анализе моноинфекции МЭЧ было установлено, что возраст пациентов колебался от 8 до 11 лет. Инкубационный период заболевания составил 13±0,5 дня.
Клиническая картина МЭЧ начиналась остро, с повышения температуры тела до 38°С, сопровождающегося ознобом и голов-
ной болью. Длительность лихорадки составляла 3,0+0,2 дня.
Общеинфекционный синдром при МЭЧ проявлялся слабостью, недомоганием. У двух больных отмечались катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей (гиперемия зева, заложенность носа), увеличение подчелюстных лимфоузлов (до 1,5 см).
Со стороны сердечно-сосудистой системы в разгар заболевания у детей отмечалось приглушение сердечных тонов. У одного больного наблюдались общемозговые симптомы (головная боль, головокружение, тошнота). Со стороны органов желудочно-кишечного тракта, мочевыделительной системы изменений не было выявлено.
У двух больных в биохимическом анализе крови установлено повышение активности АсАТ и АлАТ (0,86—2,1 мкмоль/л). Воспалительные изменения в периферической крови определялись у всех обследованных (лейкоцитоз — 12,1+1,2 • 109/л и увеличение СОЭ — 20,1+0,3 мм/час).
Возраст пациентов с ГАЧ колебался от 7 до 14 лет (в среднем 9,3±2,6 года). Инкубационный период варьировал от 5 до 18 дней (в среднем 12,8+2,4 дня).
Клинический симптомокомплекс в острой фазе заболевания характеризовался преобладанием общеинфекционного синдрома, который не имел характерных патогномоничных признаков и проявлялся лихорадкой, головной болью, гиперемией слизистых ротовой полости.
Острое начало заболевания с внезапным подъемом температуры тела до фебрильных цифр отмечали 4 человека. Лихорадочный период длился от 3 до 5 дней (в среднем 3,4+0,4 дня). Снижение температуры тела происходило быстро в течение 1—2 дней. В течение периода лихорадки у больных были жалобы на слабость, недомогание, кроме того, трое пациентов отмечали периодически возникающую головную боль умеренной интенсивности.
У всех детей кожные покровы были бледными, у 4 пациентов обнаружена гиперемия
слизистых оболочек ротоглотки. Лимфоаде-нопатию в виде увеличения нескольких групп лимфоузлов до 0,8—1,5 см удалось выявить у двух пациентов. Нарушения со стороны мышечной системы проявлялись у одного больного в виде миалгий в области икроножных мышц. Вовлечение сердечно-сосудистой системы в патологический процесс имело место у 3 обследованных, которые предъявляли жалобы на сердцебиение. При электрокардиографии у них было выявлено нарушение функции автоматизма, расстройства проводимости, нарушение процессов реполяри-зации. Данные нарушения на фоне лечения обычно исчезали через 7—10 дней.
Со стороны желудочно-кишечного тракта трое пациентов предъявляли жалобы на урчание и вздутие живота. У двух больных имело место поражение печени, проявляющееся ее умеренным увеличением (нижний край печени пальпировался на 1,0—1,5 см ниже правой реберной дуги по среднеклю-чичной линии) и повышением активности АЛТ (до 1,1 ммоль/л) и АСТ (до 0,9 ммоль/л) на первой неделе заболевания. Пигментная функция не нарушалась. УЗИ печени у одного ребенка выявило диффузные паренхиматозные изменения. Указанные проявления безжелтушного гепатита были непродолжительными и полностью купировались при назначении этиотропной терапии.
Со стороны органов мочевыделительной системы изменений выявлено не было.
Поражение нервной системы у всех пациентов проявлялось развитием общемозговой симптоматики в виде умеренной или интенсивной головной боли, головокружения, вялости, снижением внимания, нарушением засыпания.
При анализе гемограммы у обследованных пациентов обнаружены следующие изменения. Легкая анемия со снижением количества эритроцитов до 3,1 • 1012/л и уровня НЬ до 100 г/л у одного человека. У одного ребенка наблюдалась лейкопения до 2,7 • 109/л, у двух больных имел место умеренно выра-
женный лейкоцитоз (до 12,1 • 109/л), с палоч-коядерным сдвигом влево, повышение СОЭ до 24 мм/час.
Микст-заболевания в различных сочетаниях выявлены у 47 (23,3°) больных. Среди них преобладали ко-инфекции ИКБ с другими нозологиями, передающимися иксодовы-ми клещами (46 случаев).
Эритемная форма ИКБ наблюдалась лишь у двух больных. Причем, у них она сочеталась с лихорадочной формой клещевого энцефалита (КЭ) с легким течением. Значительно чаще (у 26 чел.) зарегистрирована безэри-темная форма ИКБ. У большинства детей она также возникала одновременно с лихорадочной формой КЭ. Однако в этих случаях имело место среднетяжелое течение заболевания. У одного ребенка развилась менингеальная форма КЭ, которая характеризовалась более тяжелым двухволновым течением, протекающим с симптомами интоксикации и поражением печени в виде острого безжелтушного гепатита.
Однако, несмотря на благоприятную клиническую картину, преимущественно без поражения нервной системы, у большинства обследованных, все микст-инфекции КЭ и ИКБ сопровождались в раннем периоде заболевания выраженным общеинфекционным синдромом (высокая температура тела, слабость, недомогание, головная боль), развитие которого при отсутствии патогномоничных симптомов (мигрирующей эритемы) вызывало диагностические трудности.
Особый интерес представляли микст-инфекции ИКБ и ГАЧ. Такое сочетание выявлено у 12 детей. Инкубационный период заболевания составил в среднем 13,5±2,3 дня. У 8 (66,7°) пациентов ГАЧ протекал с безэри-темной формой боррелиоза. У этих больных был значительно выражен общеинфекционный синдром: повышение температуры тела в течение 3-6 дней, слабость, недомогание, головная боль. У половины детей имели место катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей: заложенность носа,
першение в горле. У одного больного отмечалось поражение опорно-двигательного аппарата в виде миалгии плечевого пояса. У четырех человек зарегистрировано увеличение печени с повышением активности АЛаТ в 1,5-2 раза. В гемограмме у трех пациентов был выявлен лейкоцитоз (до 12,3 • 109/л), палочкоядерный сдвиг влево и увеличенное СОЭ (до 22 мм/час).
При микст-инфекции ГАЧ с эритемной формой ИКБ - 8 детей, основным патогно-моничным признаком являлась мигрирующая эритема. Она имела типичный вид участка кольцевидной гиперемии с более бледным центром или гомогенной гиперемии с четкими границами. Диаметр ее колебался от 5 до 18 см. При этом у всех больных был выявлен общеинфекционный синдром. В течение нескольких дней наблюдалась субфебрильная температура, головная боль, головокружение.
В гемограмме у трех больных отмечались лейкоцитоз (до П,7-109/л) и повышение СОЭ.
При сопоставлении клинической картины ГАЧ с безэритемной формой ИКБ и ГАЧ с эритемной формой боррелиоза можно отметить большую степень тяжести и более выраженное разнообразие клинических признаков в первом случае. Поражения нервной системы при этих ко-инфекциях зарегистрировано не было.
Остальные случаи микст-инфекций протекали в виде острых лихорадочных заболеваний с отсутствием характерных патогно-моничных симптомов.
Выводы
1. Эпидемиологическая ситуация по КИ у детей Пермского края имеет сходные признаки. Чаще болеют мальчики старшего возраста. Пик заболеваемости приходится на июль месяц. Заражение детского населения происходит преимущественно при посещении леса и на приусадебных участках.
2. Наиболее распространенными формами КЭ у детей являются лихорадочная и менингеальная, тяжелые очаговые варианты встречаются реже.
3. Кожные поражения при ИКБ проявляются развитием гомогенной или кольцевидной эритемы (45,7°). У значительной части детей (29,7°) выявляются нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы, печени. Установленные признаки органопатологии имеют преходящий характер и быстро регрессируют на фоне лечения.
4. Безэритемная форма ИКБ (54,3°) характеризуется более выраженным общеинфекционным синдромом, поражением печени (острый безжелтушный гепатит), сердечно-сосудистой (миокардит с легким течением) и нервной (серозный менингит) системы.
5. Впервые у детей Пермского края зарегистрированы новые «клещевые» инфекции - моноцитарный эрлихиоз человека и гранулоцитарный анаплазмоз человека, протекающие в виде моно- и микст-инфекции. Клиническая картина моноинфекции МЭЧ характеризуется синдромом интоксикации с развитием лихорадки, слабости, недомогания в отсутствии патогномоничных признаков. Клинический симптомокомплекс при ГАЧ включает общеинфекционный синдром, поражение печени в виде острого безжелтушного гепатита.
6. Микст-инфекция, при которой наблюдается сочетание безэритемной формы ИКБ с КЭ или анаплазмозом, протекает тяжелее, чем моноинфекция с более выраженным общеинфекционным синдромом, поражением нервной системы (менингит) и органной патологией (острый безжелтушный гепатит).
Библиографический список
1. Иерусалимский А. П. Клещевой энцефалит: Руководство для врачей/А. П. Иерусалимский.- Новосибирск , 2001.- 350 с.
2. Лобзин Ю. В. Лайм-боррелиоз (иксодо-вые клещевые боррелиозы)/Ю. В. Лобзин, А. Н Усков, С. С. Козлов,- СПб., 2000.— 156 с.
3. Пиневич О. С. Первые данные о клещевых эрлихиозах у детей в Кузбассе/О. С. Пиневич, Т. В. Попонникова, В. Г. Зинчук и др.// Медицина в Кузбассе.— 2005.— № 3— С. 66-68.
M. N. Samarov
NEW TICK-BORNE INFECTIONS IN CHILDREN OF PERM KRAI
Structure and clinical picture of tickborne diseases was studied in 202 children (10 months — 16 years old) of Perm Krai in 2005—2007. Tick-borne encephalitis was revealed in 32,6% of patients, tick-borne borre-lioses — in 40,1%, human granulocytic anaplas-mosis — in 2,5%, human monocytic ehrlichiosis — in 1,5%. Mixed infection was registered in 23,3%. The most wide spread forms of tickborne are feverish and meningeal, severe focal variants occur rarely. Cutaneous lesions in tick-borne borrelioses are manifested by development of erythemia — 45,7%. Erythema-free form with more expressed general infectious syndrome, damage of liver, cardiovascular and nervous systems was found in 54,3%. Human monocytic erlichiosis is characterized by intoxication without pathognomonic signs. Clinical symptomocomplex in granulocytic anaplas-mosis contains general infectious syndrome and lesion of liver in the form of acute anicteric hepatitis. Mixed infection manifested by combination of erythema-free form of tickborne borreliosis with tick-borne encephalitis or anaplasmosis is more severe than monoinfection.
Keywords: children, clinic, tick-borne encephalitis, tick-borne borrelioses, human monocytic erlichiosis, human granulocytic anaplasmosis.
Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е. А. Вагнера
Материал поступил в редакцию 08.10.2008
