CC BY
70
Новые диагностические технологии в маммологии: магнитно-резонансная томография или контрастная спектральная маммография?
Абельская И.С., Никитина Л.И., Янышевская Г.К., Линская Г.И.
Республиканский клинический медицинский центр Управления делами Президента Республики Беларусь, Минск
Abelskaya I.S., Nikitina L.I., Yaniushevskaya G.K., Linskaya G.I.
The Republican Clinical Medical Center of the Administration of the President of the Republic of Belarus, Minsk
New diagnostic modalities in mammology: breast magnetic resonance imaging or contrast - enhanced spectral mammography?
Резюме. Целью исследования являлось изучение возможностей контрастной спектральной маммографии (CESM) в выявлении рака молочной железы (РМЖ) в сравнении с контрастной магнитно-резонансной маммографией (МРТ). С использованием обеих методик обследованы 56 пациенток, у которых предварительно на цифровой маммографии были выявлены узловые образования молочных желез либо другие патологические изменения. При анализе результатов применялись критерии оценки выявленных изменений по системе BI-RADS. По результатам спектральной контрастной маммографии среди 53 женщин у 50 было выявлено 61 поражение, на МРТ у 45 женщин из 53 обследованных обнаружено 49 патологических изменений. Из 18 случаев РМЖ на контрастной спектральной маммографии выявлено 18, 16 случаев рака - на контрастной МР-маммографии. В 2 случаях РМЖ не классифицирован на магнитном томографе по сравнению со спектральной маммографией. Гистопатологическое подтверждение по результатам биопсии или оперативного удаления опухоли получено в 18 случаях РМЖ. Чувствительность CESM составила 100%, чувствительность МРТ - 90%. Наше исследование показывает, что CESM наряду с магнитно-резонансным исследованием является высокоинформативным методом в выявлении и оценке распространения РМЖ. Ключевые слова: молочнаяжелезa, образования молочной железы, магнитно-резонансная томография, маммография, контрастное вещество.
Медицинские новости. — 2016. — №8. — С. 48-51. Summary. The aim of this study was to compare contrast - enhanced spectral mammography (CESM) and breast magnetic resonance imaging (М^) wtth histopatoiogical results, its sensitivity in detecting breast neoplasms. There were 56 patients entered into CESM/MRI study after visualization lesions of breast by digital mammography. Results were assessed using a BI-RADS — like classification. CESM found 61 lesions in 50 women, MRI found 49 lesions in 45 women.18 cancers were visible in CESM, 16 cancers were visible in MRI. 2 cancers undetected by MRI. Histopatoiogical studies confirmed, that 18 lesions were malignant. CESM had a sensitivity 100%, breast MRI had sensitivity 90%. Our stude indicate that CESM enables accurate detection of malignant breast lesions.
Keywords: breast, breast neoplasms, magnetic resonance imaging, mammography, contrast agent. Meditsinskie novosti. - 2016. - N8. - P. 48-51.
Рак молочной железы (РМЖ) является самым распространенным злокачественным заболеванием среди женщин. Согласно данным ВОЗ, ежегодно в мире регистрируют от 800 тыс. до 1 млн новых случаев заболевания РМЖ. По числу смертей от рака у женщин РМЖ занимает второе место [1, 3, 4]. Поэтому чрезвычайно важно научиться выявлять опухоль на ранней стадии, когда лечение более эффективно и требует меньших финансовых затрат.
В последние несколько лет получили развитие новые методы диагностики РМЖ с использованием внутривенного введения контрастных средств, основанные на уплотнении и беспорядочном разрастании сети мелких сосудов с дефектными стенками, так называемом неовазогенезе, при развитии раковой опухоли [3-5]. Контрастное изображение при РМЖ получается вследствие увеличения числа новообразованных сосудов и повышения их проницаемости. К таким методам
относятся контрастная магнитно-резонансная (МР) и контрастная спектральная маммографии.
Контрастная МР-маммография в настоящее время признана наиболее чувствительным методом в обнаружении и стадировании РМЖ [1, 2, 6, 7]. Сегодня МР-маммография является относительно доступным методом в развитых странах для скрининга женщин с высоким пожизненным риском развития РМЖ, а также для диагностики рака с неустановленной локализацией первичного очага, уточняющей локализации процесса у кандидатов на консервативное или хирургическое лечение с инвазивным и неинвазивным РМЖ, диагностики рецидива в области послеоперационного рубца, оценки результатов химиотерапии, в сложных диагностических случаях, при отборе пациенток на биопсию [8, 9]. Согласно данным ряда авторов, чувствительность МР-маммографии находится в диапазо-
не 77-100% в группе женщин с высоким риском развития РМЖ [10].
Однако высокие стоимость оборудования и затратность МР-исследования, недостаточная доступность метода, малая информативность магнитно-резонансной томографии (МРТ) в выявлении кальцинатов, имеющиеся общеустановленные противопоказания к выполнению МРТ не позволяют достаточно широко использовать данный метод диагностики [11, 12].
Развитие цифровой маммографии (ММГ) предлагает новые возможности для исследования молочной железы (МЖ), в том числе контрастную спектральную маммографию.
Цель исследования - изучение возможностей новой методики ММГ а именно контрастной спектральной маммографии, в выявлении РМЖ с использованием критериев оценки выявленных изменений по системе BI-RADS в сравнении с контрастной МР-маммографией МЖ [14, 15, 22].
Материалы и методы
В исследовании приняли участие 56 пациенток в возрасте от 21 до 75 лет, у которых при цифровом маммографическом исследовании были выявлены узловые образования, требующие дополнительного обследования. Все пациентки дали предварительное письменное согласие на проведение дальнейших диагностических процедур. До начала выполнения контрастных методов исследования у всех участников были проведены лабораторные определения уровня креатинина и мочевины в сыворотке крови, собран аллергологический анамнез на переносимость йодсодержащих и на гадолиниевой основе контрастных препаратов, исключены клаустрофобия, имплантированные кардио- и нейрости-муляторы, беременность.
Вначале пациенткам выполнялась CESM с последующей МР-маммографией через 5-10 дней. У женщин репродуктивного возраста МРТ проводилась во 2-ю неделю менструального цикла, у принимающих препараты заместительной гормональной терапии - через 1 месяц после паузы в приеме, после проведенной биопсии - через 6 месяцев [16, 17].
Контрастная спектральная маммография (CeSm). Все исследования выполнялись на цифровой рентгеновской маммографической системе «Senographe Essential» производства фирмы General Electric c плоскопанельным детектором 24x31 см, матрицей изображения 2394x3062 и специального 2-энергетического программного алгоритма для получения изображений двойной энергии с использованием зависимости энергии затухания рентгеновских лучей при прохождении через различные компоненты МЖ, в частности, при прохождении через мягкие ткани МЖ и йодсодержащее контрастное вещество [18].
Для контрастной маммографии применялись автоматический инжектор контрастной среды Imaxeon Salient, неионные рентгенконтрастные препараты (опти-рей-350, ультравист-350, омнипак-350). Контрастное вещество вводилось внутривенно болюсом со скоростью 2-3 мл/с из расчета 1,5 мл/кг массы тела.
Снимки выполнялись в промежуток времени от 2 до 7 минут после введения контрастного препарата: 1-й - в кранио-каудальной/сС проекции незаинтересованной железы, 2-й - в кранио-кау-дальной/СС проекции заинтересованной железы, 3-й - в косой (медио-латеральной/ MLO) заинтересованной железы, 4-й -в косой (медио-латеральной/MLO) незаинтересованной железы, с применением рентгеновских лучей 2 энергий в 26-32 и
45-49 кэВ, получением 2 типов изображений (малой и высокой энергии) в течение очень короткого отрезка времени (около 1 секунды), последующей генерацией их в единое изображение с помощью специального алгоритма, отражающее распределение контрастного вещества и васкуляризацию, в том числе патологических образований, МЖ [19]. Общее время исследования не превышало 10 минут. Максимальное время компрессии каждой МЖ для пары изображений не превышало 15 секунд.
Контрастная МРТ (контрастная МР-маммография). МРТ выполнялась на магнитном томографе Optima 450W 1,5T производства фирмы General Electric. Пациентки во время исследования находились в положении пронации, на животе, с вытянутыми вперед руками. При этом обеспечивался доступ одной руки для внутривенного болюсного введения контрастного вещества. Использовалась 8-канальная катушка, предназначенная для МР-маммографии и следующий стандартизированный протокол МР-исследования: прицеливание (Scout), нативные аксиальные проекции в Т1 ВИ без подавления сигнала от жира, Т2 ВИ без подавления сигнала от жира, Т2 ВИ с подавлением сигнала от жира, диффузионная последовательность (ДВИ b=0 и Ь=100-с/мм2) с расчетом карт измеряемого коэффициента диффузии, а также
дополнительные косые последовательности. Толщина среза - 1,6-4 мм, поле сканирования 350x350 мм с захватом аксиллярных областей. После болюсного введения контрастного вещества (омни-скан 0,5 ммоль/мл) с помощью автоматического инжектора Mississippi XD 2000 Ulrich из расчета 0,1-0,2 ммоль/кг массы тела со скоростью введения 2-3 мл/с и последующим введением 20 мл физиологического раствора. Выполнялись 5-8 последовательностей Т1 ВИ с подавлением сигнала от жира при тех же технических параметрах, что и бесконтрастные серии.
Полученные изображения передавались автоматически на рабочую станцию Advantage Windows с выполнением реконструкций изображений в МП? суб-тракции изображений (автоматическим вычитанием из каждой постконтрастной серии нативной серии), построениями кинетических кривых с оценкой скорости накопления контраста патологическим образованием в первые 2 минуты и степени его вымывания в следующие 10 минут [21].
Обработка результатов исследования CESM и контрастной МР-маммографии, формирование заключения проводились по системе BI-RADS [1, 9].
Результаты и обсуждение
После проведенной стандартной ММГ были отобраны 53 пациентки с патологическими изменениями в МЖ. Объектами
1 Корреляция между СESM и МРТ в выявлении патологических изменений МЖ в соответствии с диагностическими критериями BI-RADS
ММГ GESM MP
Всего пациентов 53 53 53
в т.ч. пациентов с патологией (чел.) 49 50 45
Количество патологии 49 61 49
Рак 5 18 14
Рак с контралатеральной стороны - 2 1
Рак в кисте - 1 1
BI-RADS 4 28 10 3
BI-RADS 2-3
Фиброаденомы 4 17 16
Мультифокальная фиброаденома - 1 1
Фиброаденома с узлом в контралатеральной железе - 1 1
Кисты 6 5 5
Фиброзная мастопатия 4 4 4
Фиброзная мастопатия с поражением контралате-ральной стороны - 1 1
Рубцы 2 1 2
Норма 4 3 8
A - Распространенный рак левой МЖ верхне-наружного квадранта (стандартная цифровая маммография). B -CESM. Интенсивный очаг накопления контраста в верхне-наружном квадранте правой МЖ, неинтенсивный очаг накопления контраста слева - подозрение к синхронному РМЖ. С (та же пациентка) - МРТ - Ах T1-TR/TE 6,4/4,2 ms, FOV 350 350, 1,6 mm/0,80 sp, 0,87 NEX. D - Ах T1-TR/TE 4,8/2,3 ms, FOV 320 320, 1,4 mm/0,70 sp, 0,72 NEX - с контрастным усилением -изображение субтракции. E - Ах T1-TR/TE 4,8/2,3 ms, FOV 320 320, 1,4 mm/0,70 sp, 0,72 NEX - с контрастным усилением -цветовое картирование. F - кинетическая кривая
/ DoB^M«.. Ex: Dec
DFOV13.0 cm Ph:4/7 ЕЛ R -V Kl г Г N R
1 ТО277.56 i 3
€ 1 efgre3d aspir TR4.8 ~ 1
6.3/O.TOsp KIIP EC'1/1 62 5kHz
71:24 HDBreasfFLpf EI_mrr. If
И
1 4mm /0.70sp vlS!l977ZNE>! L e 1 ___P • ' P 58
визуализации на ММГ являлись объемное образование, микрокальцинаты, локальная тяжистость. По результатам цифрового маммографического исследования у 5 пациенток диагностирован РМЖ (В1-RADS 5), у 28 - выявленные изменения расценены подозрительными на РМЖ (В1-RADS 4), в 4 случаях была рентгеновская картина фиброаденомы МЖ (BI-RADS 3,
4), у 6 человек наблюдалась ММГ -картина кисты МЖ (BI-RADS 2), 4 женщины имели визуальные проявления фиброзной мастопатии, 2 - с послеоперационными рубцовыми изменениями, у 4 пациенток маммографических изменений не наблюдалось.
По результатам СESM среди 53 женщин у 50 было выявлено 61 поражение.
5 случаев РМЖ, выявленных предварительно на ММГ подтвердились, при этом в 1 случае обнаружено раковое поражение в контралатеральной МЖ. Из 28 пациенток с подозрительными на РМЖ изменениями у 13 получены признаки РМЖ (BI-RADS 4, 5), в 1 случае - со вторым узлом на противоположной стороне, у 11 женщин изменения уверенно признаны доброкачественны-
ми (BI-RADS 2, 3) с характеристиками фиброаденомы, в том числе в 1 случае мультифокального характера, в 1 - с кон-тралатеральным узлом. У 1 пациентки из 6 с рентгенологической картиной кисты МЖ обнаружены признаки рака в кисте (BI-RADS 5), из 4 женщин, не имеющих изменений на предварительной ММГ, у 2 выявлены единичные фокусы (6-7 мм) накопления контрастного вещества, в 1 случае послеоперационных изменений выявлен очаг контрастного усиления в рубце. Среди 4 пациенток с фиброзной мастопатией в 1 случае выявлена 2-сторонняя фиброаденома (BI-RADS 2). У 3 женщин изменений на контрастной спектральной маммографии не выявлено (BI-RADS 1).
При контрастной МР-маммографии у 45 женщин из 53 обследованных обнаружено 49 патологических изменений. В 14 случаях из всех изменения классифицированы как РМЖ (BI-RADS 4), у 1 пациентки - с контралатеральным поражением, в 1 случае - рак в кисте. Доброкачественные процессы (BI-RADS 2, 3) определены у 23 пациенток, включая кисты, фиброаденомы, в том числе 1 - муль-тифокальный, 1 - на противоположной стороне, 3 случая фиброзной мастопатии, 2 случая послеоперационных рубцовых изменений. Очаги контрастного усиления выявлены в 3 случаях, в том числе 1 -в послеоперационном рубце, в 8 случаях патологических изменений не выявлено.
Из 18 РМЖ по результатам CESM выявлено 18 случаев, 16 - обнаружены на контрастной МР-маммографии. В 2 случаях РМЖ не классифицирован на МРТ по сравнению с CESM. Гистопатологическое подтверждение по результатам биопсии или оперативного удаления опухоли получено в 18 случаях РМЖ. Количество выявленных доброкачественных процессов при выполнении обоих методов одинаково. Гистопатологическое подтверждение имеют 10 фиброаденом. Поражения второй МЖ были видны как на СESM, так и при контрастной МР-маммографии. На CESм более точно оценивались малые фокусы патологического накопления контрастного
препарата, фиброзные и рубцовые изменения. Чувствительность CESM в обнаружении РМЖ составила 100%, контрастной МР-маммографии - 90%.
Таблица показывает корреляцию между СESM и МРТ в выявлении патологических изменений МЖ в соответствии с диагностическими критериями BI-RADS.
Таким образом, оба метода являются высокочувствительными и точными в детекции РМЖ (рисунок).
МР-маммография обладает высокой чувствительностью в выявлении РМЖ и наиболее точна в оценке распространения поражения.
Наше исследование показывает, что наряду с МР-исследованием СESM также является высокоинформативным методом в выявлении и оценке распространения РМЖ [23], в том числе при мультифокальном поражении.
2-энергетическая технология СESM дает возможность получать изображения обеих МЖ в нескольких проекциях, по крайней мере в двух, после однократного введения контрастного вещества. Подобно контрастной МР-маммографии СЕSM высокочувствительна к поражениям, «усиливающимся» при введении контрастного препарата.
В отличие от МР-маммографии на контрастной маммографии видны и подлежат оценке кальцинаты. К преимуществам СESM следует также отнести быстрое время исследования, больший комфорт для пациентов, более экономически выгодный вариант диагностики по сравнению с МРТ.
Кроме того, получаемые изображения не составляют трудностей для интерпретации радиологами, знакомыми со стандартной маммографией [23].
Заключение
СESM является новым высокочувствительным и точным диагностическим методом, который существенно повышает эффективность раннего выявления РМЖ. Использование СESM предпочтительно по сравнению с контрастной МР-маммографией с учетом доступности, продолжительности исследования, комфорта для пациенток и экономической целесообразности. Очевидно, что необходимы дальнейшие исследования на большем количестве пациентов
для подтверждения выявленных преимуществ.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Хоружик С.А., Шиманец С.В., КарманА.В., Шапо-вал Е.В. // Вестник рентгенологии и радиологии, -201. - №4, - С.46-59.
2. Хоружик С.А., Козловская Н.А. Организация и первый опыт клинического использования магнитно-резонансной маммографии. Новейшие технологии лучевой визуализации заболеваний скелета и внутренних органов. Материалы науч.-практич. конфер. - Минск, 2013. - С.132-135.
3. Siegel R., Naishadham D., Jemal A. // Cancer J. Clin. - 2013. - Vol.63, N1. - P.11-30.
4. Kuhl C.K. // Magn. Reson. Imaging. Clin. N. Am. -2006. - Vol.14, N3. - P.305-328.
5. Kuhl C.K. // Radiology. - 2007. - Vol.244, N2. -P.356-378.
6. Benndorf M., Baltzer PAT., Vag TT, et al. // Acta Radiol. - 2010. - Vol.51, N7. - P.715-721.
7. Argus A., Mahoney M.C. // Appl. Radiol. - 2010. -Vol.39, N10. - P.10-19.
8. ACR Practice Guidline for the Perfomance of Contrast- enhanced Magnetic Resonance Imaging of the Breast. - Reston, VA, 2013
9. Mainiero M.B., Lourenco A., Mahoney M.C., et al. // J. Am. Coll. Radiol. - 2013. - Vol.410, N1. - P.11-14.
10. Morris E.A., Liberman L., Ballon D.J., et al. // Am. J. Roentgenol. - 2003. - Vol.181, N3. - P.619-626.
11. Saslow D., Boetes C., Burke W., et al. // Cancer J. Clin. - 2007. - Vol.57, N3. - P.185
12. Misra S., Solomon N.L., Moffat FL., Koniaris L.G. // Adv. Surg. - 2010. - Vol.44. - P.87-100.
13. Prionas N.D., Lindfors K.K., Ray S., et al. // Radiology. - 2010. - Vol.256, N3. - P.714-723.
14. Thibault F, Balleyguier C., Tarvidon A., Dromain C. // Eur J. Radiology. - 2012. - Vol.81 (Suppl.1). - S162-164.
15. Jochelson M.S., Dershaw D.D., Sung J.S., et al. // Radiology. - 2013. - Vol.266, N3. - P.743-751.
16. Delille J.-P., Slanetz P.J., Yeh E.D., et al. // Breast J. - 2005. - Vol.11, N4. - P.236-241.
17. Ellis R.L. // Am. J. Roentgenol. - 2009. - Vol.193, N6. - P.1738-1740.
18. SkarpathiotakisM., YaffeM.J., BloomquistA.K., et al. // Med Phys. - 2002. - Vol.29, N10. - P.2419-2426.
19. Puong S., Bouchevreau X., Patoureaux F et al. // Proc SPIE. - 2007. - Vol.65100: 65102Н.
20. Diekmann F, FreyerM., Diekmann S., et al. // Eur. J. Radiol. - 2011. - Vol.78, N1. - P.112-121.
21. Rankin S.C. // Br. J. Radiol. - 2000. - Vol.73 (872). - P.806-818.
22. Fallenberg E.M., Dromain C., Diekmann F et al. // Eur. Radiol. - 2014. - Vol.24, N1. - P.256-264.
23. Luczynska E., Heinze-Paluchowska S., Hen-drick E., et al. // Med. Sci. Monit. - 2015. - N21. -P.1358-1367.
Поступила 06.04.2016 г.
ЦДч Международные Обзоры:
клиническая практика и здоровье
МЕЖДУНАРОДНЫЙ МУЛЬТИМЕДИЙНЫЙ ЭЛЕКТРОННЫЙ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЙ ИНФОРМАЦИОННО-АНАЛИТИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ
Ресурсы сайта www.mednovosti.b
www.obzory.mednovosti.b
Электронный журнал предназначен для врачей и руководителей здравоохранения; просматривается в режиме листания страниц; позволяет публиковать полноцветные статьи со звуковым сопровождением (музыка, вступительное слово автора, руководителя центра), с иллюстрациями, с эффектом слайд-шоу, видеороликами, анимацией. Подписка бесплатная на сайте www.mednovosti.by
г. Минск, ул.Короля, д. 51, офис 22 (7 этаж). Тел./факс: (017) 200-07-02
