CC BY
71
Редкие заболевания легких
Новые аспекты диагностики поражения
бронхолегочной системы
при муковисцидозе у детей в Чувашии
О.И. Голубцова, Т.И. Дианова, М.В. Краснов, Д.В. Сафонов, С.А. Красовский
Муковисцидоз - часто встречающееся наследственно обусловленное заболевание, характеризующееся полиорганной дисфункцией. Поражение органов дыхания - основной фактор, определяющий прогноз, качество жизни, инвалидизацию и смертность больных. Рассматриваются вопросы генетики и клинической картины муковис-цидоза у детей в Чувашской Республике (п = 37). Приведены данные эхосемиотики поражения легких при муковисцидозе у детей. Обсуждаются возможности ранней диагностики и динамического наблюдения поражения органов дыхания с помощью ультразвука. Подчеркивается необходимость раннего включения препарата Пуль-мозим в базисную терапию больных муковисцидозом для профилактики развития хронического воспаления в легких.
Ключевые слова: муковисцидоз, дети, Чувашская Республика, генотипы Е92К и F508del, ультразвуковая диагностика легких, муколитическая терапия, дорназа альфа.
Введение
Муковисцидоз (МВ) - частое моногенное ауто-сомно-рецессивное заболевание, характеризующееся поражением экзокринных желез жизненно важных органов и систем и имеющее обычно тяжелое течение и неблагоприятный прогноз. В 1989 г. был выделен ген, ответственный за развитие заболевания. К настоящему времени определено более 1900 мутаций и примерно 250 полиморфизмов в гене МВТР (трансмембранный регулятор МВ). Мутации гена МВТР реализуются недостаточной активностью белка МВТР, что приводит к аномальным концентрациям хло-
Ольга Игоревна Голубцова - канд. мед. наук, зав. отделением пульмонологии и аллергологии БУ "Республиканская детская клиническая больница" Министерства здравоохранения Чувашской Республики, Чебоксары. Татьяна Ивановна Дианова - канд. мед. наук, ассистент кафедры педиатрии и детской хирургии медицинского факультета ФГБОУ ВПО "Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова", Чебоксары. Михаил Васильевич Краснов - докт. мед. наук, профессор, зав. кафедрой детских болезней медицинского факультета ФГБОУ ВПО "Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова", Чебоксары. Дмитрий Владимирович Сафонов - докт. мед. наук, профессор кафедры лучевой диагностики факультета повышения квалификации врачей ГБОУ ВПО "Нижегородская государственная медицинская академия". Станислав Александрович Красовский - канд. мед. наук, ст. науч. сотр. лаборатории муковисцидоза ФГБУ "НИИ пульмонологии" ФМБА России, Москва.
ридов в просвете протоков дистальных отделов бронхолегочной системы, поджелудочной железы, потовых желез, тонкого кишечника и семенных канатиков. В результате происходят необратимые изменения во внутренних органах. Поражение органов дыхания является основным фактором, определяющим прогноз, качество жизни, инвалидизацию и смертность больных МВ. Уже в детском возрасте, часто на 1-м году жизни, в легких формируются условия для размножения патогенных и условно-патогенных бактерий с развитием гнойного, а в последующем гнойно-об-структивного бронхита, формированием бронхо-эктазов, развитием диффузного пневмосклероза и дыхательной недостаточности [1].
Ведущим методом лучевой диагностики поражения легких при МВ является рентгенография органов грудной клетки. Компьютерная томография высокого разрешения (КТВР) органов грудной клетки проводится для оценки прогрес-сирования и тяжести поражения легких у больных [2-4]. Новые перспективные возможности в диагностике открывает использование ультразвукового исследования (УЗИ) органов грудной клетки. Этот метод уже широко применяется для диагностики поражения бронхолегочной системы у взрослых [5]. Существуют успешные исследования эффективности ультразвуковой диагностики у детей при пневмониях [6, 7].
Целью исследования было изучение особенностей поражения органов дыхания при МВ у детей в Чувашской Республике и оценка возможности их диагностики при помощи УЗИ.
Были поставлены следующие задачи:
1) охарактеризовать генетические особенности МВ у детей в Чувашской Республике;
2) описать клинические характеристики заболевания;
3) изучить ультразвуковую семиотику поражения легких при МВ у детей.
Материал и методы
Проанализированы данные 37 детей с МВ: 19 мальчиков (51,4%) и 18 девочек (48,6%) в возрасте от 11 мес до 18 лет. Преобладали пациенты чувашской национальности (76,5%). Диагноз МВ был установлен на основании данных неона-тального скрининга (при наличии), клинической картины и положительных результатов потовой пробы и/или генетического исследования. Больные наблюдаются в Центре по диагностике, лечению и реабилитации детей, больных муко-висцидозом (получают стационарную и консультативную помощь), функционирующем на базе отделения пульмонологии и аллергологии БУ "Республиканская детская клиническая больница" Министерства здравоохранения Чувашской Республики. Кроме того, часть пациентов периодически находятся на стационарном лечении в ФГБУ "Российская детская клиническая больница" (РДКБ) Министерства здравоохранения Российской Федерации (Москва), ФГБУ "Научный центр здоровья детей" (НЦЗД) Министерства здравоохранения Российской Федерации (Моск ва).
Для определения частоты встречаемости МВ в Чувашской Республике были проанализированы данные рождаемости и диагностики МВ после всех этапов неонатального скрининга за 2006-2014 годы.
Проведен ретроспективный анализ медицинской документации, включая амбулаторные карты и выписки из стационаров. Комплексное обследование включало определение уровня хлоридов пота при проведении потового теста (титрование по методу Гибсона-Кука, определение проводимости на аппарате Мапо^с^ Wescor, США), молекулярно-генетическое исследование, рентгенографию и КТВР органов грудной клетки, бактериологический анализ с помощью селективных сред, исследование функции внешнего дыхания (ФВД).
Молекулярно-генетическое исследование проведено у 36 пациентов (97,3%) в лаборатории ДНК-диагностики ФБГНУ "Медико-генетичес-
кий научный центр" (МГНЦ) (Москва). Выделение ДНК из лейкоцитов периферической крови выполняли с помощью набора реактивов DNA Prep 100 (DIAtom, Россия) по протоколу производителя. Для исследования 11 инсерцион-ных/делеционных мутаций (CFTRdele2,3(21kb), F508del, I507del, 1677delTA, 2143delT, 2184insA, 394delTT, 3821delT, L138ins, 604insA, 3944delTG) использовали методику мультиплексной амплификации. Для регистрации 8 точковых мутаций (G542X, W1282X, N1303K, R334W и 3849+10kbC>T, S1196X, 621+1G>T, E92K) использовали метод аллельспецифичного лигирования с последующей амплификацией; у 2 пациентов проведено определение нуклеотид-ной последовательности методом прямого автоматического секвенирования на приборе фирмы Applied Biosystems (США) согласно протоколу фирмы-производителя. Определялась аллельная частота всех выявленных мутаций и идентифицировалась "тяжесть" генотипа: под "тяжелым" подразумевался генотип с обязательным наличием мутации I—III класса, под "мягким" - с наличием хотя бы одной мутации IV-V класса. Микробиологическое исследование мокроты (мазок из зева, мокрота, орофарингеальный смыв) проведено в бактериологической лаборатории Городского центра диагностики (Чебоксары) с помощью селективных сред или в бактериологических лабораториях РДКБ и НЦЗД (Москва). Под хроническим инфицированием дыхательных путей грамотрицательной флорой понималось ее наличие в >50% образцов мокроты при условии не менее 4 посевов за последние 12 мес, согласно критериям Центра муковисцидоза в Лидсе (Великобритания) [8].
Исследование ФВД выполнено у 19 детей (51,4%) старше 5 лет методом спирометрии на аппарате Schiller SP-10 (Швейцария) по стандартной методике.
Компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки в спиральном режиме сканирования проведена 19 больным (51,4%).
Ультразвуковое исследование легких и плевральной полости проводилось на ультразвуковом сканере SonoScape S8Exp (Китай) мультичас-тотными линейным (6-11 МГц) и конвексным (4-11 МГц) датчиками. Изображение в виде кинопетли архивировалось на жесткий диск прибора с последующим изучением на персональном компьютере. Ультразвуковое исследование выполнено у 15 детей с МВ, у 5 детей оно проводилось в динамике на фоне лечения.
Статистическая обработка выполнена с помощью пакета прикладных программ SPSS (SPSS Inc., США). В зависимости от вида рас-
Таблица 1. Сроки постановки диагноза по группе (n = 37)
Возраст, годы Количество больных
абс. %
<1 20 54,1
1-3 8 21,6
3-7 3 8,1
7-10 1 2,7
10-16 5 13,5
Таблица 2. Распределение пациентов по возрастным группам (n = 37)
Таблица 3. Частота встречаемости генотипов (n = 36)
Таблица 4. Аллельная частота мутаций среди больных МВ в Чувашской Республике (п = 72)
Таблица 5. Этиологическая структура патогенов по данным бактериологического исследования у детей с МВ в Чувашской Республике
пределения мерами центральной тенденции и рассеяния служили среднее значение (М) ± стандартное отклонение (SD) или медиана (Ме) (интер-квартильный размах). При сравнении средних значений или медиан применялись t-критерий Стьюдента или критерий Манна-Уитни. Для оценки различий категориальных переменных в подгруппах использовался критерий %2 или точный метод Фишера. Для оценки выживаемости в анализ включены данные 26 пациентов, умерших за период 1993-2014 годы. Выживаемость оценивалась с помощью анализа Каплана-Мейе-ра. Различия считали статистически значимыми при p < 0,005.
Результаты
В Чувашской Республике частота встречаемости МВ по данным неонатального скрининга составила в среднем 1 : 7920 (охват новорожденных составил 99,5-99,8%). Средний возраст постановки диагноза у детей, находящихся под наблюдением, был 2,9 ± 4,4 года, медиана возраста установления диагноза 0,9 (2,2) года (табл. 1). Средний возраст детей составил 9,1 ± 5,9 года, медиана 9,4 (12,5) года (табл. 2).
Молекулярно-генетическое исследова-
ние проведено у 97,3% пациентов, была обнаружена низкая гетерогенность мутаций гена МВТР. Выявлены следующие генотипы: E92K/E92K, E92K/F508del, F508del/F508del, E92K/W401X, E92K/N1303K, F508del/unknown и unknown/unknown. Частота встречаемости генотипов представлена в табл. 3, а аллельная частота мутаций - в табл. 4. Доля выявленных аллелей составила 80%, преимущественно за счет мутаций E92K и F508del. Носителями мутации Е92К являются 47,2% хромосом, а аллельная частота наиболее распространенной в России мутации F508del в Чувашской Республике составляет 29,2%. При этом у 28,6% пациентов с генотипом Е92К мутация выявлена в гомозиготном положении, у 20% - в компаундном состоянии с мутацией F508del и у 25,8% - в компаундном состоянии с другими мутациями.
Средние показатели объема форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВх) составили 57,9 ± 39,7% от должного, форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ) - 56,8 ± 39,1% от должной.
В респираторном тракте в 47% случаев патологическая флора не выявлена, в 36,1% - представлена в виде монокультуры и в 16,7% - в виде микст-культуры. В монокультуре определялся S. aureus у 7 больных, P. aeruginosa - у 6 (табл. 5). Микст-культура была представлена ассоциацией S. aureus и P. aeruginosa, у одного больного в эту
Патогены Частота встречаемости
абс. % от общего числа
S. aureus в монокультуре 7 18,9
P. aeruginosa в монокультуре или в сочетании с другой микрофлорой, отличной от B. cepacia 11 29,7
В. cepacia в монокультуре или в сочетании с другой микрофлорой 1 2,7
Возраст, годы Количество больных
абс. %
<3 8 21,6
4-6 8 21,6
7-14 11 29,7
>15 10 27,1
Генотип Количество больных
абс. %
E92K/E92K 10 27,8
E92K/F508del 8 22,2
E92K/W401X 1 2,8
E92K/N1303K 1 2,8
E92K/CFTRdel1-11 1 2,8
E92K/unknown 3 8,3
F508del/F508del 5 13,9
F508del/unknown 3 8,3
Unknown/unknown 4 11,1
Мутация Аллельная частота, %
E92K 47,2
F508del 29,2
N1303K 1,4
W401X 1,4
CFTRdel1-11 1,4
Невыявленные мутации 19,4
ассоциацию входил также P. putida и у одного -Burkholderia cepacia.
Респираторный синдром проявился у 1/3 больных уже в первые месяцы жизни.
По данным КТВР (табл. 6) у обследованных детей был выявлен хронический бронхит (100% случаев), а также эмфизема (18,9%), пневмофиб-роз (43,2%), ателектазы (13,5), формирование бронхоэктазов (40,5%), булл (9,1%). У 15 детей было проведено УЗИ органов грудной клетки, у
9 из них его результаты сопоставлены с данными КТ. Эхографически пневмофиброз выявлен у
10 детей (66%), пневмония - у 5 (33%), признаки, позволяющие заподозрить бронхоэктазы, - у 5 (33% ), локальные интерстициальные изменения - у 4 (26%) (табл. 7). При этом у одного ребенка могло определяться сразу несколько видов патологии. У 6 детей (40%) с обострением заболевания наблюдался плевральный выпот.
Обсуждение
В последние годы благодаря существенным успехам медицины и молекулярной биологии средняя продолжительность жизни больных МВ возросла, достигнув в экономически развитых странах 40 лет и более, т.е. болезнь всё чаще приобретает хронический характер [9].
В связи с этим решение проблемы МВ помимо разработок новых методов лечения направлено на создание и внедрение соответствующих скринирующих программ и диагностических методов, позволяющих определять МВ до появления клинических симптомов. Несомненным достижением диагностики МВ на современном этапе является внедрение в ряде стран, в том числе в России, неонатального скрининга [10]. В Чувашской Республике неонатальный скрининг проводится с июня 2006 г. в соответствии с общепринятой на территории России схемой. Данные по диагностике МВ с помощью неона-тального скрининга в Чувашии сопоставимы с данными других центров и варьируют с небольшим разбросом в пределах 1 : 8000, что не противоречит ранее полученным данным о примерной частоте МВ на территории РФ - 1 : 10 000 [11].
Генетическое исследование
Исследование гена МВТР проведено у 94,6% пациентов. В Чувашской Республике у больных МВ установлена более низкая частота мутации F508del (29,2%), чем в других регионах России. Мутация F508del является доминирующей во всех этнических группах, однако у больных МВ в Чувашской Республике лидирующее место (47,2%) занимают мутации E92K (замена глута-миновой кислоты на лизин в 92-й позиции белка
Таблица 6. Данные КТВР органов грудной клетки у детей с МВ в Чувашской Республике (п = 19)
Признаки Частота встречаемости
абс. %
Хронический бронхит 19 100,0
Эмфизема 7 18,9
Бронхоэктазы 15 40,5
Ателектазы 5 13,5
Пневмофиброз 16 43,2
Буллы в легких 2 9,1
Таблица 7. Данные УЗИ органов грудной клетки у детей с МВ в Чувашской Республике (п = 15)
Эхокартина Число наблюдений, абс.
Безвоздушная паренхима легких
с учетом клинической картины трактуется как пневмофиброз 10
с учетом клинической картины трактуется как воспалительная инфильтрация 5
Расширенные бронхи с гиперэхогенным содержимым на фоне безвоздушной паренхимы легких (подозрение на бронхоэктазы) 5
Локальные интерстициальные изменения 4
Выпот в плевральной полости 6
МВТР). Ранее эта мутация определялась у довольно ограниченного числа жителей Средиземноморья, в основном у тюркских народов [12], но ни в одном этносе или географическом регионе мира такой высокой аллельной частоты ее до настоящего момента не выявлялось. При этом в 27,8% случаев мутация Е92К выявлена в гомозиготном состоянии, а в 22,2% - в гетерозиготном положении с мутацией F508del и в 16,7% - с другими мутациями. Наибольшее число гомозиготных по Е92К лиц обнаружено в семьях, где один или оба родителя были чувашской национальности. Таким образом, можно смело утверждать (по аналогии с традиционным отождествлением с этносами некоторых мутаций, например, СFTRdele2,3 - славянская, W1282X - еврейская, 0551Б - кельтская, 3944delTT - скандинавская), что Е92К - чувашская мутация. Включение мутации Е92К в спектр генетической панели рутинно исследуемых мутаций МГНЦ позволило верифицировать ее в других регионах страны [13-15]. При опросе большинство пациентов обнаружили в своем генеалогическом древе представителей чувашей или других тюркских народностей (татары, башкиры, мегрелы и т.д.).
Другие мутации гена МВТР встречаются редко. У пациентов были выявлены мутации Ш303К, W401X, СFTRdele1-11, суммарная ал-лельная частота которых составила 4,2. Все му-
тации находились в компаундном положении с Е92К. Аллельная частота неизвестных мутаций составила 19,4%.
Клинические особенности
Значительное доминирование Е92К определило клиническую картину МВ в исследуемой группе. Как известно, клинические эффекты мутаций определяются механизмом поломки (сдвиг рамки считывания, стоп-мутация, мис-сенс-замена), в связи с этим замена глутамино-вой аминокислоты на лизин в экзоне 4, который кодирует соответствующий трансмембранный домен белка МВТР, приводит к незначительному нарушению структуры белка МВТР [16-19].
Клинически это проявляется в длительном сохранении функции поджелудочной железы, изолированном поражении легких и отсутствии классической картины симметричного поражения бронхолегочной системы и желудочно-кишечного тракта. Так, у обследованных больных преобладание "мягких" фенотипов определило относительно позднюю диагностику МВ по клиническим симптомам, у ряда пациентов диагноз верифицировали лишь в подростковом возрасте.
Поражение бронхолегочной системы наблюдается у всех пациентов с МВ. Ведущими синдромами поражения органов дыхания у больных МВ были бронхообструктивный синдром, дыхательная недостаточность и признаки локального воспаления. Вязкий бронхиальный секрет нарушает мукоцилиарный клиренс, что вызывает появление кашля с вязкой, трудноотделяемой мокротой слизисто-гнойного или гнойного характера и способствует формированию хронического обструктивного бронхита, бронхоэктазов, пневмофиброза, эмфиземы.
Для контроля состояния больного МВ, в том числе у новорожденных без клинических проявлений заболевания, необходимо регулярное наблюдение у специалистов центра муковисцидоза. Раннее развитие морфологических изменений легких диктует необходимость раннего проведения превентивных лечебных и профилактических мероприятий, стратегической целью которых является уменьшение степени выраженности ин-фекционно-воспалительного процесса в бронхолегочной системе. Объем терапии зависит от клинических проявлений и результатов лабораторных и инструментальных методов обследования.
Муколитическая терапия
Одно из основных направлений терапии МВ -назначение муколитических препаратов [20]. Уже более 15 лет в России успешно применяется препарат Пульмозим (дорназа альфа; произ-
водится компанией Ф. Хоффманн-Ля Рош Лтд., Швейцария).
В многочисленных исследованиях доказаны эффективность и безопасность применения Пуль-мозима, его влияние на внеклеточную ДНК погибших нейтрофилов, уровень интерлейкина-8 в лаважной жидкости [21-23]. В рандомизированное двойное слепое плацебоконтролируемое исследование длительностью 2 года, проводившееся в 12 странах (49 центров), были включены дети с МВ в возрасте 6-10 лет. По результатам исследования на фоне терапии Пульмозимом было отмечено стойкое длительное улучшение показателей спиромет рии (ОФВ1 и средней объемной скорости выдоха на уровне 25-75% ФЖЕЛ), а также достоверное уменьшение риска первого обострения [24]. Длительное применение дорназы альфа способствует уменьшению числа обострений и замедлению снижения легочной функции у пациентов с МВ. Дорназа альфа доказанно улучшает функцию легких, нутритивный статус, снижает колонизацию бронхиального дерева патологической микрофлорой и уменьшает частоту бронхо-легочных обострений. Такие данные были получены как в краткосрочных клинических исследованиях (продолжительностью 2 нед или 1 мес), так и в более длительных (от 1 до 4 лет). Была продемонстрирована эффективность препарата во всех возрастных группах и при различной степени снижения показателей спирометрии [21, 25].
Таким образом, дорназа альфа обладает не только выраженным муколитическим эффектом, но и противовоспалительным и антибактериальным. Положительный опыт применения Пульмо-зима у детей с 2-месячного возраста в Российском центре муковисцидоза и данные литературы позволили расширить возрастные рамки применения препарата и использовать его у больных, выявленных в ходе неонатального скрининга [26].
В Чувашской Республике Пульмозим получают ежедневно 97% пациентов детского возраста. Благодаря широкой доступности препарата за счет средств федерального бюджета один ребенок с тяжелым течением заболевания получает Пульмозим по 2,5 мг 2 раза в сутки.
Важно подчеркнуть, что для достижения стойкого клинического улучшения терапия дор-назой альфа должна быть ежедневной и постоянной. Именно с внедрением этого препарата в ежедневную терапию больных в последние 15-20 лет большинство специалистов связывают увеличение выживаемости больных МВ [27].
Ранняя диагностика
На сегодняшний день оценка поражения бронхолегочной системы складывается из кли-
нических симптомов, рентгенологической картины и, по достижении 5-6-летнего возраста, данных спирометрии. Известно, что признаки воспаления и инфекции в бронхолегочной системе, нарушение проходимости дыхательных путей у пациентов с МВ имеются уже в младенческом возрасте, тогда как болезнь может не проявляться в течение ряда лет [28]. Таким образом, отсутствие симптомов далеко не всегда служит признаком благополучия в бронхолегочной системе, и своевременное выявление изменений респираторного тракта является жизненно необходимой и сложной задачей.
Рентгенография органов грудной клетки остается важным и обязательным этапом в оценке состояния легких у больных МВ. Однако этот метод лучевой диагностики малочувствителен в отношении ранних изменений. Компьютерная томограмма органов грудной клетки позволяет выявлять больше структурных изменений, но использование КТВР на ранней стадии болезни ограничивается проблемами радиации.
Необходимо отметить, что только у 31,6% пациентов в Чувашской Республике отмечались изменения показателей ФВД, в то время как КТ-признаки поражения бронхолегочной системы имели место у всех больных. Это демонстрирует, что КТ - более чувствительный индикатор поражения бронхиального дерева, чем спирометрия, а также подтверждает раннее развитие морфологических изменений легких.
Поиск нового радиологически безопасного метода диагностики изменений в бронхолегоч-ной системе у пациентов с МВ, позволяющего в широкой клинической практике выявлять заболевание на ранних этапах, заинтересовал специалистов нашего центра. Такие возможности предоставляет ультразвуковая диагностика легких, с помощью которой нами было обследовано 15 детей с МВ. Ниже представлены результаты проведенного нами исследования.
Детям с МВ УЗИ органов грудной клетки выполнялось в период обострения заболевания (5 детей) и в период ремиссии (10 детей). В норме при сканировании из межреберья позади мягких тканей грудной стенки определялась тонкая гиперэхогенная линия поверхности воздушного легкого с последующими реверберациями, представлявшая собой отражение ультразвука от воздуха в субплевральных альвеолах, которую частично перекрывали акустические тени от ребер (рис. 1).
При обострении, сопровождавшемся усилением одышки и сухого кашля с затрудненным отхождением мокроты, в легких выявлялись участки безвоздушной легочной паренхимы,
Рис. 1. Нормальная эхокартина легких: мягкие ткани грудной клетки (1), пристеночная гипер-эхогенная линия поверхности воздушного легкого (2), реверберации (3), ребро (4), акустическая тень позади ребра (5).
эхографически классифицированные нами как распространенная форма нарушения воздушности [29]. Они имели гипоэхогенную неоднородную структуру с элементами воздушной эхо-бронхограммы в виде радиально расходящихся к периферии линейных гиперэхогенных сигналов различной протяженности (воздушные бронхи).
Кроме того, у 5 детей в безвоздушной зоне ло-цировались трубчатые структуры неравномерного диаметра с локальными расширениями и неоднородным, преимущественно гиперэхогенным содержимым, которое незначительно толчкообразно смещалось при кашле, - неравномерно расширенные бронхи с мокротой, возможно бронхоэктазы. Подобные двусторонние изменения отмечены у 3 детей, односторонние - у 2. На границе с воздушной легочной тканью регистрировались множественные артефакты "хвост кометы" (рис. 2). При цветном допплеровском картировании нарушений сосудистой архитектоники паренхимы легкого не выявлено. В реберно-диафрагмальном плевральном синусе у 4 детей был обнаружен незначительный плевральный выпот в виде анэхогенного пространства толщиной до 10 мм.
При УЗИ в динамике на фоне проводимого лечения размер безвоздушных участков уменьшался, просвет бронхов с гиперэхогенным содержимым становился меньше за счет снижения количества мокроты в них, нарастала выраженность воздушной эхобронхограммы.
Рис. 2. Пневмония у ребенка с МВ: мягкие ткани грудной клетки (1), плевра (2), безвоздушная гипоэхогенная паренхима легких (3) с гиперэхо-генными неоднородными линейными элементами - расширенные бронхи с мокротой и воздухом (4), граница с воздушной легочной тканью (5).
Рис. 3. Очаговый пневмофиброз у ребенка с МВ: мягкие ткани грудной клетки (1), пристеночная гиперэхогенная линия (2), однородный гипоэхогенный очаг с четким неровным контуром овальной формы - пневмофиброз (3), артефакты ревербераций (4).
По локализации безвоздушные участки, выявленные эхографически, полностью совпадали с очагами пневмофиброза, обнаруженными при КТВР.
В состоянии ремиссии у 7 детей были выявлены очаговые нарушения воздушности легочной ткани, очаги были округлой, овальной или уплощенной формы, с наибольшим размером до 20 мм, с однородной гипоэхогенной структурой и без элементов воздушной эхобронхограммы (рис. 3). По локализации они также совпадали с диагностированными при КТВР очагами субплеврального пневмофиброза.
Интерстициальные изменения в легких, соответствовавшие на томограммах симптому "матового стекла", при УЗИ регистрировались в виде неровного и несколько утолщенного гиперэхоген-ного сигнала от поверхности воздушного легкого с множественными артефактами "хвост кометы".
Данные сравнительного анализа ультразвукового и рентгенологического методов обследования бронхолегочной системы у пациентов с МВ свидетельствуют об информативности метода УЗИ легких, разработанного нашими специалистами. Использование алгоритма ультразвуковой диагностики может быть рекомендовано как в стационаре, так и при амбулаторном наблюдении пациентов независимо от результатов рентгенографии.
Заключение
1. Особенностью генетического профиля детей с МВ в Чувашской Республике является наличие малого числа мутаций со значительным преобладанием так называемой "мягкой" мутации Е92К.
2. Клиническая и КТ-картина поражения органов дыхания имеет место у всех пациентов с МВ. При этом данные спирометрии находятся ниже предела нормальных возрастных значений только у 31,6% больных.
3. Поражение бронхолегочной системы у детей с МВ протекает преимущественно в виде хронического гнойного обструктивного бронхита, пнев-мофиброза, с формированием бронхоэктазов.
4. Ультразвуковое исследование грудной клетки является информативным радиологичес-ки безопасным дополнительным методом диагностики МВ, который следует более широко использовать в клинической практике. Наряду с безопасностью основным его преимуществом является возможность ранней диагностики изменений в бронхолегочной системе, что позволяет мониторировать течение заболевания с первых месяцев жизни ребенка, своевременно диагностировать развитие осложнений и контролировать эффективность проводимого лечения.
Список литературы
1. Муковисцидоз / Под ред. Н.И. Капранова. М., 2014.
2. Амелина Е.Л. и др. // Пульмонология. 2009. № 1. С. 59.
3. Maffessanti M. et al. // J. Thorac. Imaging. 1996. V. 11. P. 27.
4. Nathanson I. et al. // Pediatr. Pulmonol. 1991. V. 11. P. 81.
5. Сафонов Д.В., Шахов Б.Е. Ультразвуковая диагностика воспалительных заболеваний легких. М., 2011.
6. Дианова Т.И., Сафонов Д.В. // Совр. технол. в мед. 2015. Т. 7. № 2. С. 113.
7. Пыков М.И. и др. // Ультразвук. и функцион. диагност. 2008. № 3. С. 69.
8. Lee T.W.R. et al. // J. Cyst. Fibros. 2003. V. 2. P. 29.
9. Красовский С.А. и др. // Тер. архив. 2012. № 3. С. 54.
10. Толстова В.Д. и др. // Фарматека. 2008. № 1. С. 38.
11. Кусова З.А. Эффективность программы массового обследования новорожденных на муковисцидоз: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 2011.
12. Сastellani С. et al. // J. Cyst. Fibros. 2008. V. 7. P. 179.
13. Красовский С.А. и др. // Пульмонология. 2013. № 2. С. 27.
14. Ашерова И.К., Капранов Н.И. // Педиатр. фармакол. 2012. № 3. С. 96.
15. Регистр больных муковисцидозом в Российской Федерации. 2011 год // Пульмонология. Прилож. 2014.
16. Петрова Н.В. Молекулярно-генетические и клинико-гено-типические особенности муковисцидоза в российских популяциях: Автореф. ... дис. докт. мед. наук. М., 2009.
17. Иващенко Т.Э., Баранов В.С. Биохимические и молекуляр-но-генетические основы патогенеза муковисцидоза. СПб., 2002.
18. Голубцова О.И. и др. // Вопр. совр. педиатр. 2012. Т. 11. № 4. С. 54.
19. Красовский С.А. и др. // Пульмонология. 2012. № 6. С. 5.
20. Мукоактивная терапия / Под ред. А.Г. Чучалина, А.С. Бе-левского. М., 2006. С. 104.
21. Hodson M.E. et al. // Pediatr. Pulmonol. 2003. V. 36. P. 427.
22. Frederiksen B. et al. // Acta. Paediatr. 2006. V. 95. P. 1070.
23. Paul K. et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2004. V. 169. P. 719.
24. Quan J.M. et al. // J. Pediatr. 2001. V. 139. Р. 813.
25. Shah P.L. et al. // Respiration. 2001. V. 68. Р. 160.
26. Богданова Т.А. и др. // Рос. вестн. перинатол. и педиатр. 2008. № 53. С. 35.
27. Красовский С.А. и др. // Пульмонология. 2012. № 3. Р. 79.
28. Verhaeghe C. et al. // J. Cyst. Fibros. 2007. V. 6. P. 304.
29. Дианова Т.И. Ультразвуковой мониторинг пневмоний у детей: Дис. ... канд. мед. наук. Нижний Новгород, 2015.
