CC BY
132
Новости мировой тиреоидологии
Новости мировой тиреоидологии (выпуск 1, 2015)
Мануйлова Ю.А.1, Шведова А.Е.2
1ГБОУ ВПО Первый МГМУим. И.М. Сеченова, Москва 2 ООО Медицинская Консультация "Медлайн", г. Воронеж
Представлены абстракты актуальных международных исследований, посвященных диагностике и лечению различной патологии щитовидной железы, а также влиянию на нее сопутствующих состояний.
Ключевые слова: щитовидная железа, болезнь Грейвса, гипотиреоз, терапия радиоактивным йодом, узловые образования щитовидной железы, дефицит витамина D.
World thyroidology news Manuylova Yu.A.1, Shvedova A.E.2
1 First Moscow Medical University, Moscow, Russian Federation 2Medical Consultation "Medline", Voronezh, Russian Federation
The article contains abstracts of actual modern international researches dedicated to management of various thyroid pathology and influence of accompanying states.
Key words: thyroid gland, Graves' disease, hypothyroidism, radioactive iodine therapy, thyroid nodules, deficiency vitamin D.
1. Естественное течение бессимптомных узловых образований [1]
В настоящее время имеется тенденция к увеличению частоты выявления бессимптомных узлов щитовидной железы (ЩЖ). Вместе с тем уделяется недостаточное внимание оптимальному ведению доброкачественных (подтвержденных цитологически) образований без подозрительных ультразвуковых признаков. Современные гайдлайны рекомендуют регулярное ультразвуковое обследование и повторный цитологический анализ при наличии значимого увеличения размера узла.
Цель: определить распространенность, размеры и факторы, связанные с увеличением узлов.
Дизайн, место проведения и участники. Проведено проспективное, мультицентрическое исследование, включившее 992 пациента с бессимптомными, соно-графически и цитологически доброкачественными узлами ЩЖ в количестве от 1 до 4. Набор пациентов осуществлялся в 8 центрах Италии, специализировавшихся на заболеваниях ЩЖ, между 2006 и 2008 гг. Анализировались данные, полученные в течение 5 лет наблюдения до января 2013 г.
Основные исходы и показатели. Рост узла (первичная конечная точка) оценивался при ежегодном проведении ультразвукового исследования (УЗИ). Изменения размеров рассматривались как значимые, если отмечалось увеличение на 20% и более по мень-
шей мере в 2 диаметрах узла с минимальным приростом 2 мм. Определялись основные факторы, связанные с ростом. Вторичными конечными точками являлись новые узловые образования, выявленные при УЗИ, и рак ЩЖ.
Результаты. Рост узлов выявился у 153 пациентов (15,4% (95% ДИ 14,3-16,5%)). 174 из 1567 узлов (11,1% (95% ДИ 10,3-11,9%)) увеличились в размерах со средним изменением диаметра в течение 5 лет на 4,9 мм (95% ДИ 4,2-5,5 мм) с 13,2 мм (95% ДИ 12,1-14,2 мм) до 18,1 мм (95% ДИ 16,7-19,4 мм).
Рост узлов коррелировал с наличием множественных образований (ОР 2,2 (95% ДИ 1,4-3,4) для 2 узлов; ОР 3,2 (95% ДИ 1,8-5,6) для 3 узлов; ОР 8,9 (95% ДИ 4,4-18,0) для 4 узлов), объемом узлов более 0,2 мл (ОР 2,9 (95% ДИ 1,7-4,9) для объема от >0,2 до <1 мл и ОР 3,0 (95% ДИ 1,8-5,1) для объема >1 мл) и мужским полом (ОР 1,7 (95% ДИ 1,1-2,6)), в то время как возраст старше 60 лет был связан с меньшим риском роста, чем возраст до 45 лет (ОР 0,5 (95% ДИ 0,3-0,9)). У 184 пациентов (18,5% (95% ДИ 16,4-20,9%)) узлы спонтанно исчезли. Рак ЩЖ выявлен в 5 узлах (0,3% (95% ДИ 0,0-0,6%)). Только в двух из них отмечен рост. Случаи рака в невизуали-зирующихся узлах подтвердились при тиреоидэкто-мии. Новые узлы возникли у 93 пациентов (9,3% (95% ДИ 7,5-11,1%)), один из которых оказался злокачественным.
Заключение. Среди пациентов с бессимптомными, сонографически и цитологически доброкачественными узлами в большинстве случаев не отмечалось увеличения их размеров в течение 5 лет наблюдения, а рак ЩЖ выявлялся в редких случаях. Эти данные подтверждают необходимость пересмотра рекомендаций по ведению бессимптомных узлов ЩЖ.
2. Когнитивная функция и уровень тиреоидных гормонов у мальчиков 10 лет [2]
Тиреоидные гормоны (ТГ) играют ключевую роль в правильном развитии центральной и периферической нервной системы у детей. Целью работы являлось изучение связи уровней тиреотропного гормона (ТТГ) и свободного тироксина (св.Т4) с когнитивными функциями детей — участников когортного исследования ШМА^гапаёа при наблюдении их до возраста 9—11 лет.
Дизайн. Проводилась оценка 300 детей в когорте, которая включала 668 пар мать—сын, родившихся с 2000 по 2002 г. в Гранаде (Испания).
Методы. Исследовались уровни св.Т4 и ТТГ и когнитивные функции с использованием нейрофизиологических тестов (п = 187). Дети с хроническими заболеваниями, связанными с функцией щитовидной железы, и/или когнитивными нарушениями были исключены.
Результаты. Медианы уровней ТТГ и св.Т4 составляли 3,1 МЕ/л и 1,2 нг/дл соответственно. Многофакторный регрессионный анализ, использовавшийся для материнской и детской характеристик, показал худшие вербальное понимание и кратковременную и отсроченную память у детей с уровнями ТТГ в верхнем терциле. Дети с уровнями св.Т4 в верхнем терциле показали лучшую устойчивость внимания и способность к абстрактному мышлению (ОР 0,28; 95% ДИ 0,09-0,88; р = 0,029) и меньшую импульсивность, а также имели более высокие показатели по шкале Щ (ОР 0,24, 95% ДИ 0,08-0,74; р = 0,013).
Заключение. Согласно данным нашего исследования показано, что ТГ и ТТГ в верхнем терциле могут влиять на развитие когнитивных функций и что более высокий уровень ТТГ значимо повышает риск ухудшения показателей по шкалам основных нейрофизиологических тестов у детей.
3. Функция щитовидной железы у детей с ожирением [3]
Предполагается, что уровни св.Т4 и тиреотроп-ного гормона (ТТГ) связаны с ожирением, но данные по этой теме противоречивы. В проведенном исследовании оценивались концентрации Т4 и ТТГ у детей
с нормальным весом и ожирением, а также возможная корреляция между индексом массы тела (ИМТ) и этими показателями.
Методы. В проспективное исследование были включены 190 детей с избыточным весом и 133 ребенка без ожирения, сходные по возрасту и полу. Уровни ТТГ, общего Т4, свободного Т4 и свободного Т3 оценивались у всех участников в обеих группах. Антитела к тиреоидной пероксидазе (ТПО) и тирео-глобулину (ТГ) исследовались только у пациентов с повышенным уровнем ТТГ.
Результаты. Уровни ТТГ и общего Т4 были значимо выше у детей с ожирением по сравнению с контрольной группой. Субклинический гипотиреоз чаще выявлялся у детей с ожирением (14,7%) по сравнению с детьми с нормальным весом (6,8%, р = 0,02). Среди детей с избыточным весом и повышенным уровнем ТТГ у 10,7% отмечены положительные антитела к ТПО и ТГ. Выявлена положи -тельная корреляция между ИМТ и уровнями ТТГ (г = 0,198, р < 0,001) и Т4 (г = 0,18, р = 0,001).
Заключение. Уровни ТТГ и общего Т4 повышаются у детей с избыточным весом и ожирением, что является общим признаком для этих детей, но процент тиреоидных антител в этой когорте пациентов низкий, и поэтому выявленные изменения не могут рассматриваться в рамках аутоиммунного заболевания. Полученные данные предполагают увеличение ТТГ и общего Т4 в результате ожирения и возможность их снижения при уменьшении ИМТ.
4. Факторы прогноза терапии I131 при болезни Грейвса [4]
Терапия радиоактивным йодом (I131) является методом выбора для лечения рецидивной болезни Грейвса. Эффективность этого метода зависит от многих факторов; планируется идентифицировать параметры, которые оказывают влияние на эффективность радиойодтерапии для лечения болезни Грейвса.
Материал и методы. Авторы представили ретроспективный анализ медицинской документации 700 пациентов с болезнью Грейвса, получивших терапию I131. Пациенты были разделены на 3 группы в зависимости от поглощенной дозы I131: группа 1 — 100 Гр, группа 2 — 150 Гр, группа 3 — 200 Гр. Авторы оценили влияние пола, возраста, наличия орбитопатии, титра антител к рецептору тиреотропного гормона, объема щитовидной железы (ЩЖ), поглощения йода через 24 и 48 ч на терапевтическую эффективность в течение года после получения I131.
Результаты. Только объем ЩЖ (р < 0,002) и поглощенная доза препарата (р < 0,001) определены как факторы, влияющие на исходы лечения. Вероятность
стойкого тиреотоксикоза (ОР 3,71, 95% ДИ 2,4—5,87) была наибольшей у пациентов группы 1. В группе 2 с объемом ЩЖ до 25 мл и от 25 до 50 мл процент тиреотоксикоза был наименьшим (1 и 0%). Однако при объеме ЩЖ >50 мл процент тиреотоксикоза был наименьшим в группе 3 (10%).
Заключение. Доза I131 и объем ЩЖ являлись двумя параметрами, которые значимо влияли на эффективность терапии радиоактивным йодом. 150 Гр — оптимальная доза для железы объемом <50 мл. Зоб >50 мл требует поглощения препарата радиоактивного йода в дозе 200 Гр для минимизации риска рецидива тиреотоксикоза.
5. Факторы прогноза [5]
Несмотря на то что современные обзоры предполагают вклад низких уровней витамина D в развитие аутоиммунных заболеваний, связь между витамином D и аутоиммунными тиреоидными заболеваниями (АИТЗ), к которым относятся болезнь Грейвса (БГ) и тиреоидит Хашимото (ТХ), до сих пор не установлена.
Целью исследования являлась оценка связи между уровнями витамина D и АИТЗ по данным систематических литературных обзоров. Отбирались работы, оценивавшие связь между витамином D и АИТЗ по базам данных PubMed, Embase, CENTRAL и China National Knowledge Infrastructure (CNKI).
Авторы объединили стандартизированную разность средних (СРС) или отношения рисков (ОР) в модели случайных эффектов. 20 исследований "случай—контроль" обеспечили данные для количественного метаанализа. По сравнению с группой контроля у пациентов с АИТЗ отмечались более низкие уровни 25(OH)D (СРС -0,99, 95% ДИ -1,31, -0,66) и более частый дефицит 25(OH)D (ОР 2,99, 95% ДИ 1,88—4,74). Помимо этого анализ подгрупп показал, что БГ и ТХ чаще встречались у пациентов с низким уровнем и дефицитом 25(ОН^, предполагая, что недостаток 25(ОН^ связан с развитием АИТЗ.
6. Гепатотоксичность тиреостатиков [6]
Введение. Тяжелое поражение печени, индуцированное тиреостатической терапией (АТТ), является редким, но серьезным ее осложнением. Характерные признаки гепатотоксичности описаны у небольшого количества пациентов.
Методы. Из 8864 пациентов с тиреотоксикозом включались в исследование и наблюдались в течение 13 лет (2000—2013) 90 пациентов с тяжелым поражением печени, индуцированным АТТ, подвергшихся терапии радиоактивным йодом.
Результаты. Средний возраст пациентов с тяжелой гепатотоксичностью, индуцированной тиреостатика-
ми, был 41,6 ± 12,5 года (среднее ± стандартное отклонение), и соотношение женщины : мужчины составляло 2,2 : 1. Стартовая доза метимазола (ММЗ) была равной 19,1 ± 7,4 мг/день. Терапия пропилтиоураци-лом (ПТУ) начиналась с дозы 212,8 ± 105 мг/день. Тяжелое поражение печени выявлено у 63,3, 75,6 и 81,1% пациентов на 4-й, 8-й и 12-й неделях от начала терапии соответственно. Типы тяжелого токсического гепатита значимо не различались между группами пациентов, принимавших ММЗ и ПТУ (р = 0,188). Частота холестатического типа в группе ММЗ (35,3%, 18/51) была выше, чем таковая в группе ПТУ, но значимых отличий выявлено не было (р = 0,069). Средняя доза радиоактивного йода при проведении радиойод-терапии составляла 279,1 ± 86,1 МВк (п = 84). Терапия была эффективной у 60 из 67 пациентов (89,6%). Отмечена эквивалентная частота благоприятного исхода (р = 0,696) между группами пациентов, получавших ММЗ (91,7%, 33/36) и ПТУ (87,1%, 27/31). '
Заключение. Тяжелая патология печени имеет тенденцию к возникновению в первые 3 мес после начала АТТ. Типы АТТ-индуцированного токсического гепатита не различались между группами, получавшими лечение ММЗ и ПТУ. Терапия радиоактивным йодом зарекомендовала себя эффективным методом лечения у пациентов с тяжелой патологией печени, индуцированной АТТ.
7. Польза и риск супрессивной терапии [7]
Введение. Супрессивная терапия левотирокси-ном широко используется у пациентов с раком щитовидной железы (ЩЖ), несмотря на недостаточное количество данных по оптимальной концентрации тиреотропного гормона (ТТГ), необходимой для уменьшения риска рецидива рака и минимизации неблагоприятного влияния субклинического тиреотоксикоза. Целью исследования являлась оценка пользы и отрицательного влияния на сердечно-сосудистую и костную системы супрессии ТТГ при высо-кодифференцированном раке ЩЖ (ВДРЩЖ).
Методы. 771 пациент (596 женщин) с низким или средним риском рецидива в возрасте 48 ± 14 лет, подвергшихся тиреоидэктомии между 2000 и 2006 гг., наблюдались в течение 6,5 лет. Участники были разделены на группы, получавшие супрессивную (медиана ТТГ <0,4 МЕ/л) и не получавшие супрессивную (медиана ТТГ >0,4 МЕ/л) терапию. Оценивалась частота возникновения рецидива рака ЩЖ, фибрилляции предсердий (ФП) и остеопороза в обеих группах. На наличие остеопороза обследовались только женщины.
Результаты. У 43/771 (5,6%) пациентов возник рецидив, у 29/739 (3,9%) пациентов диагностирован
остеопороз и у 17/756 (2,3%) — ФП. Несмотря на сходную частоту рецидива (ОР 1,02, р = 0,956 (ДИ 0,54-1,91)), пациенты с медианой ТТГ <0,4 МЕ/л имели больший риск ФП и остеопороза (ОР 2,1, р = 0,05 (ДИ 1,001-4,3)) по сравнению с группой без супрессивной терапии (ОР 3,5, р = 0,023 (ДИ 1,210,2)). Риск остеопороза нивелировался при медиане ТТГ около 1 МЕ/л.
Заключение. Супрессия ТТГ значительно повышает риск остеопороза без уменьшения риска рецидива рака у пациентов с исходным низким и средним риском ВДРЩЖ.
8. Эхографические признаки злокачественности при узловом зобе [8]
Введение. Узлы щитовидной железы (ЩЖ) являются частыми находками, особенно при широком применении ультразвукового исследования (УЗИ). Рак ЩЖ выявляется в 5-15% случаев в зависимости от пола, возраста и наличия других факторов риска. Некоторые УЗ-признаки соответствуют повышенному риску злокачественности, однако нет изолированных характеристик, достаточно надежных для диагностики рака. Целью данного метаанализа являлась оценка диагностической эффективности УЗ-показателей для определения злокачественности образований ЩЖ, в том числе в случае неинформативной цитологии при тонкоигольной аспирацион-ной биопсии (ТАБ).
Методы. Использовалась электронная база данных для поиска исследований, опубликованных до июля 2012 г., которые оценивали УЗ-параметры узлов ЩЖ и в которых приводился послеоперационный гистологический диагноз. Отдельно представлен метаанализ изучения узлов с неинформативной цитологией. Анализируемые параметры включали плотность, гипоэхогенность, наличие нечеткости контуров, отсутствие ободка halo, наличие микро-кальцинатов, центральной васкуляризации, солидных узлов, гетерогенности, формы с большей высотой, чем шириной, и отсутствие эластичности.
Результаты. В метаанализ включены 52 наблюдательных исследования (12 786 узлов). 9 исследований оценивали узлы с неинформативной цитологией (1851 узел). Риск злокачественности коррелировал с такими УЗ-параметрами (ОР варьировало от 1,78 до 35,7), как микрокальцинаты, нечеткие контуры, форма с высотой большей, чем ширина, с высокой специфичностью (87,8, 83,1, 96,6%) и положительным отношением правдоподобия (3,26, 2,99, 8,07). Отсутствие эластичности было единственным параметром с наивысшим диагностическим потенциалом (чувствительность 87,9%, специфичность 86,2% и положительное отношение правдоподобия 6,39).
Наличие центральной васкуляризации было наиболее специфичным УЗ-признаком в узлах с неинформативной цитологией (специфичность 96% и положительное отношение правдоподобия 2,13).
Заключение. Каждый УЗ-признак в отдельности не обеспечивает достоверную информацию для выбора узлов, нуждающихся в выполнении ТАБ. Комбинация УЗ-характеристик с более высоким отношением правдоподобия и поэтому с более высокой вероятностью злокачественности — микрокаль-цинаты, форма узла с высотой большей, чем ширина, нечеткие контуры или отсутствие эластичности — позволяют идентифицировать узлы с высоким риском малигнизации. Требуются дальнейшие исследования для стандартизации техники эластографии, особенно для узлов с неинформативной цитологией.
9. Аутоиммунная патология щитовидной железы и овариальный резерв [9]
Аутоиммунные заболевания щитовидной железы (АИЗ ЩЖ) — частая сопутствующая эндокрино-патия у женщин с первичной недостаточностью яичников. В нескольких исследованиях была обнаружена возможная связь между АИЗ ЩЖ и снижением овариального резерва. Тем не менее точные данные о распространенности аутоиммунных тиреопатий у женщин со сниженным овариальным резервом отсутствуют.
Авторы провели крупный кросс-секционный анализ ретроспективных данных Центра репродуктивной медицины Университетской клиники Брюсселя. В сыворотке пациенток определяли уровень антимюллерова гормона (АМГ), свободного тироксина (св.Т4), тиреотропного гормона (ТТГ) и антител к тиреоидной пероксидазе (АТ к ТПО).
Среди 5076 женщин, которым проводились исследования, у 4894 женщин определение уровней АМГ, св.Т4, ТТГ и АТ к ТПО проводилось в один и тот же день. Уровни АМГ оценивались в зависимости от возраста для всей когорты пациенток; по результатам оценки АМГ пациентки были распределены по группам в зависимости от овариального резерва. 3929 женщин оказались в группе нормального овариального резерва, 487 женщин — в группе низкого овариального резерва, и 478 женщин продемонстрировали высокий овариальный резерв.
Уровни св.Т4 и ТТГ оказались сравнимыми во всех группах овариального резерва (р = 0,611 и 0,811 соответственно). Также не обнаружено статистически значимых различий распространенности повышенных уровней АТ к ТПО среди женщин с низким (12,1%), нормальным (10,3%) и высоким (9,8%) овариальным резервом (р = 0,423). Распространенность
явного или субклинического гипотиреоза была сходной у трех групп (4,1% в группе низкого, 4,6% в группе нормального и 3,8% в группе высокого овариаль-ного резерва, р = 0,645). Анализ конкретных причин снижения овариального резерва продемонстировал, что у женщин с генетическими причинами низкого овариального резерва распространенность явного и субклинического гипотиреоза была значимо выше, чем у женщин с идиопатическим снижением овари-ального резерва (25 против 3,2%, р = 0,002 и 18,8 против 1,6%, р = 0,004 соответственно). И напротив, не было обнаружено значимых различий в распространенности гипотиреоза между группой генетических причин и группой ятрогенных причин низкого ова-риального резерва (р = 0,316), а также между группой ятрогенных причин и идиопатического снижения овариального резерва (р = 0,219).
Исследование имело существенные ограничения, так как основывалось на ретроспективном сборе данных. Кроме того, оценивалась только ассоциация АИЗ ЩЖ, а не аутоиммунной патологии в целом, со снижением овариального резерва.
Авторы делают вывод о том, что АИЗ ЩЖ и гипотиреоз не ассоциированы с низким овариальным резервом. Дальнейшие исследования должны быть нацелены на исследование других возможных механизмов, которые могут влиять на овариальный резерв.
10. Уровень тиреотропного гормона и риск ишемической болезни сердца
[10]
Некоторые эксперты предполагают, что уровни тиреотропного гормона (ТТГ) в верхней части принятого референсного диапазона следует признать повышенными - подход, который привел бы к резкому увеличению количества случаев субклинического гипотиреоза. Опасности для здоровья, возможно ассоциированные с высоконормальным уровнем ТТГ, в настоящее время изучены плохо, однако в некоторых исследованиях получены противоречивые данные о возможном повышении риска ишемиче-ской болезни сердца (ИБС) у лиц с ТТГ в верхней половине референсного диапазона.
Авторы данного исследования оценивали связь между различными уровнями ТТГ в пределах принятых на данный момент референсных значений и риском ИБС.
Проведен анализ данных индивидуальных участников из 14 когорт, исходное определение уровня ТТГ проводилось в период с июля 1972 г. по апрель 2002 г. Медиана периода наблюдения составила от 3,3 до 20 лет. В исследование были включены 55 412 участников с уровнем ТТГ от 0,45 до 4,49 мМЕ/л, без сердечно-сосудистой патологии в анамнезе.
Затем проводилась оценка отношения рисков сердечно-сосудистой смертности и сердечно-сосудистых событий в зависимости от уровня ТТГ, с учетом поправок на пол, возраст и отношение к курению.
Результаты. Из 55 412 участников 1813 человек (3,3%) умерли от сердечно-сосудистых причин в течение 643 183 пациенто-лет наблюдения. В 10 когортах была собрана информация как о фатальных, так и нефатальных сердечно-сосудистых событиях, при этом у 4666 из 48 875 участников (9,5%) первое сердечно-сосудистое событие произошло в течение 533 408 пациенто-лет наблюдения. Для каждого повышения уровня ТТГ на 1 МЕ/л отношение рисков (ОР) составило 0,97 (95% ДИ 0,90-1,04) для смертности от ИБС и 1,00 (95% ДИ 0,97-1,03) для первого сердечно-сосудистого события. При анализе различных категорий в зависимости от уровня ТТГ ОР для сердечно-сосудистой смертности (0,94 (95% ДИ 0,74-1,20)) и нефатальных сердечно-сосудистых событий (0,97 (95% ДИ 0,83-1,13)) не отличались в группе лиц с наиболее высокими (3,50-4,49 мМЕ/л) и наиболее низкими (0,45-1,49 мМЕ/л) уровнями ТТГ. Анализ подгрупп в зависимости от пола и возраста также не выявил ассоциации между уровнем ТТГ и сердечно-сосудистыми рисками.
Авторы делают следующий вывод: уровни ТТГ, не выходящие за пределы принятых референсных значений, не ассоциированы с риском сердечнососудистых событий и смертности от ИБС. Такие результаты позволяют заключить, что различия тире-оидной функции в пределах популяционного рефе-ренсного диапазона не влияют на сердечно-сосудистые риски. Таким образом, риск ИБС не может быть основанием для снижения верхней границы рефе-ренсного диапазона для ТТГ.
11. Субклинический гипотиреоз и риск инсульта
Цель данного исследования - определить риск инсульта, ассоциированный с субклиническим гипотиреозом. В течение ноября 2013 г. в нескольких медицинских базах данных был проведен систематический поиск проспективных когортных исследований. Неопубликованные исследования идентифицировались через Коллаборацию тиреоидологических исследований (Thyroid Studies Collaboration). Авторы собирали данные индивидуальных участников о ти-реоидной функции и клиническом исходе (инсульт). Эутиреоз определялся как уровень тиреотропного гормона (ТТГ) в пределах 0,45-4,49 мМЕ/л, субклинический гипотиреоз - как уровень ТТГ 4,5-19,9 мМЕ/л при условии уровня свободного тироксина (св.Т4) в пределах референсных значений. Были собраны
данные о 47 573 взрослых индивидуумах (из них 3451 человек с субклиническим гипотиреозом) из 17 когорт, период наблюдения — с 1972 по 2014 г. (489 192 пациенто-года). После внесения поправок на пол и возраст отношение рисков (ОР) для участников с субклиническим гипотиреозом, по сравнению с группой эутиреоза, составило 1,05 (95% ДИ 0,91—1,21) для всех инсультов (фатальных и нефатальных) и 1,07 (95% ДИ 0,80—1,42) для фатальных инсультов. При стратификации по возрасту ОР для всех инсультов составило 3,32 (95% ДИ 1,25—8,80) для лиц в возрасте от 18 до 49 лет.
В возрастных группах 18—49 и 50—64 лет также был выявлен повышенный риск фатальных инсультов с ОР 4,22 (95% ДИ 1,08—16,55) и 2,86 (95% ДИ 1,31—6,26) соответственно (р тренд 0,04). В возрастной группе 65—79 лет риски инсультов в группе эути-реоза и субклинического гипотиреоза не отличались (ОР 1,00, 95% ДИ 0,86—1,18), так же как и в группе пациентов 80 и более лет (ОР 1,31, 95% ДИ 0,79— 2,18). Обнаружен паттерн повышения риска фатального инсульта по мере повышения уровня ТТГ.
Авторы делают следующие выводы: несмотря на то что в целом значимого влияния уровня ТТГ на риск инсультов продемонстрировано не было, наблюдалось повышение риска фатальных и нефатальных инсультов у пациентов с субклиническим гипотиреозом моложе 65 лет.
12. Симптомы гипотиреоза у мужчин и женщин [12]
Авторы проанализировали распространенность симптомов гипотиреоза в зависимости от пола в группе пациентов с гипотиреозом и в группе контроля (здоровые лица с эутиреозом) и изучили степень гендерных различий в проявлении симптомов, характерных для гипотиреоза.
В популяционном исследовании (Изучение потребления йода и заболеваний щитовидной железы в Дании, DanThyr) участвовали пациенты с впервые установленным диагнозом манифестного гипотиреоза (п = 140) и здоровые лица из той же популяции (п = 560). Пациенты проходили лабораторное обследование и заполняли валидизированные опросники. Специфическое для пола распределение 13 основных симптомов, ассоциированных с гипотиреозом, и результатов простой комбинированной шкалы (0—13) изучались в моделях с одним и множественными искажающими факторами, причем учитывался широкий спектр возможных искажений. Диагностические соотношения шансов (ДСШ) рассчитывались в качестве меры ассоциации между статусом участников (случай против контроля) и наличием симптомов (наличие против отсутствия).
Результаты. При манифестном аутоиммунном гипотиреозе 94,9% женщин и 91,3% мужчин (р = 0,62) имели по меньшей мере один из ассоциированных с гипотиреозом симптомов, причем наиболее распространенным симптомом была усталость/слабость. За этим симптомом следовали сухость кожи и одышка. В группе эутиреоза наблюдались значимые гендерные различия: женщины без заболеваний щитовидной железы отмечали у себя по меньшей мере один из характерных для гипотиреоза симптомов чаще, чем мужчины (73,7 против 51,1%, р < 0,001). ДСШ (±SEM) для 0-1/2-3/4-13 симптомов составили 0,07 (0,04—0,10)/2,15 (1,57—2,94)/7,99 (6,15—10,4) у мужчин и 0,21 (0,16—0,28)/0,62 (0,58—0,66)/1,99 (1,90—2,09) у женщин.
Авторы делают следующие выводы: наличие симптомов, характерных для гипотиреоза, более индикативно в отношении манифестного аутоиммунного гипотиреоза у мужчин по сравнению с женщинами. Предположительно, персистирующие симптомы после достижения медикаментозной компенсации гипотиреоза будут чаще наблюдаться у женщин.
13. Пункционная биопсия узловых образований более 3 см [13]
Тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ) образований щитовидной железы имеет некоторые ограничения, в особенности при больших размерах узлов. В данном исследовании авторы оценивали диагностическую ценность ТАБ под ультразвуковым контролем (ТАБ-УЗ) узловых образований щитовидной железы размером 3 см и более.
Материал и методы. Проводилась ретроспективная оценка медицинских данных 267 пациентов, прооперированных по поводу узлового зоба в период с января 2006 г. по март 2012 г. В исследование были включены 40 мужчин и 104 женщины (средний возраст 42,3 ± 12,3 года, от 17 до 71 года), с диаметром узловых образований 3 см и более. В группу контроля вошли пациенты с меньшим размером узловых образований (27 мужчин, 96 женщин; средний возраст 44,4 ± 11,9 года, от 18 до 71 года).
Результаты. Для узлов менее 3 см точность ТАБ-УЗ составила 60%, а частота ложноотрицательных результатов — 21,9%. В группе узловых образований 3 см и более точность цитологического диагноза составила 80%, а доля ложноотрицательных результатов — 6,7%. Злокачественные новообразования были диагностированы у 16% пациентов из группы исследования и у 42,3% пациентов в группе контроля (узлы менее 3 см).
Авторы делают вывод о том, что исследование продемонстрировало отсутствие ассоциации диагностической ценности ТАБ-УЗ с размером узловых образований. Обнаружено также снижение риска злокаче-
ственности при больших размерах узлов. Эти находки отражают важность тщательного и рационального диагностического поиска для обнаружения злокачественных новообразований и взвешенного подхода к решению вопроса о хирургическом лечении.
14. Мастопатия при патологии щитовидной железы [14]
В последнее время появляется все больше публикаций, свидетельствующих об ассоциации между патологией щитовидной железы и заболеваниями молочной железы, как доброкачественными, так и злокачественными. Обычно такие исследования изучают аутоиммунную патологию щитовидной железы и ее функцию у пациенток с различными заболеваниями молочных желез. В данной работе авторы оценивали распространенность доброкачественных изменений молочной железы у пациенток с узловым зобом (УЗ) и аутоиммунным тиреоидитом (АИТ).
В исследование были включены 71 женщина с УЗ, 95 женщин с АИТ, а также 72 здоровые женщины в качестве группы контроля. В сыворотке крови участниц были определены уровни тиреотропного гормона, свободного трийодтиронина, свободного тироксина и антител к тиреоидной пероксидазе (АТ к ТПО). Одним специалистом проводилась ультра-сонография молочных желез и щитовидной железы.
Результаты. Доброкачественная патология молочной железы была выявлена у 54,9% пациенток с УЗ, 47,4% пациенток с АИТ и 29,2% женщин из контрольной группы (р < 0,01 для групп УЗ и АИТ против контрольной группы). Самой частой находкой среди мастопатий была простая киста молочной железы; встречались также фиброзно-кистозные изменения, смешанные образования, доброкачественные солидные образования, расширение протоков и сложные кисты. Статистически значимой связи между тиреоидной функцией и доброкачественными изменениями молочных желез не выявлено, так же как и связи мастопатий с повышенным/нормальным уровнем АТ к ТПО (р > 0,05).
Делается вывод о том, что результаты исследования демонстрируют ассоциацию между доброкачественной патологией молочной железы и заболеваниями щитовидной железы. Важным практическим выводом из этих результатов может быть рекомендация о скрининге возможной патологии молочных желез у женщин с узловыми образованиями и аутоиммунными заболеваниями щитовидной железы.
15. Узловой зоб на фоне терапии гормоном роста [15]
Несмотря на хорошо известное влияние гормона роста и инсулиноподобного фактора роста (ИРФ-1)
на ткань щитовидной железы (ЩЖ), в литературе очень мало данных о риске развития узлового зоба при заместительной терапии гормоном роста (ЗТ^) при гипопитуитаризме. Авторы данной работы определяли влияние ЗТ^ на объем ЩЖ и рост узловых образований.
Были изучены медицинские данные 96 пациентов (47 мужчин, 49 женщин, медиана возраста 48 лет) с дефицитом гормона роста (Д^). 70 пациентов имели также вторичный гипотиреоз. На момент ретроспективной оценки медицинской документации медиана длительности лечения составила 5 лет.
Oбъем ЩЖ до начала ЗТ^ был меньше в группе Д^ по сравнению с группой здорового контроля (p = 0,030). На фоне лечения Д^ произошло значимое увеличение объема ЩЖ (p = 0,016 для всей группы и p = 0,014 для пациентов с Д^ и эутиреозом). Перед стартом ЗТ^ у 17 пациентов имелись узловые образования ЩЖ. На фоне лечения в этой группе произошло некоторое увеличение узловых образований у 7 пациентов, у 9 пациентов возникли новые узловые образования на фоне ЗТГЕ Среди 79 пациентов без предшествующих лечению узловых образований у 17 человек на фоне ЗТ^ впервые возникли один или более узлов ЩЖ. Не обнаружено разницы в распространенности вторичного гипотиреоза у пациентов с Д^ в зависимости от наличия либо отсутствия узловых образований ЩЖ (p = 0,915; p = 0,841 после исключения пациентов с узловыми образованиями, предшествующими началу ЗТ^). Главным предиктором появления узлов ЩЖ оказался уровень ИPФ-1 в сыворотке крови до начала лечения (p = 0,038).
Авторы делают следующие выводы: ЗТ^ ассоциирована с увеличением объема ЩЖ у пациентов с ДГЕ Узловые образования возникли у 27% пациентов, их развитие зависело главным образом от уровня ИPФ-1 до начала лечения, независимо от нормальной либо нарушенной тиреотропной функции гипофиза.
Список литературы
1. Durante C, Costante G, Lucisano G, et al. The natural history of benign thyroid nodules. JAMA.. 2015;313(9):926-935.
doi: 10.1001/jama.2015.0956.
2. Pérez-Lobato R, Ramos R, Arrebola JP, et al. Thyroid status and its association with cognitive functioning in healthy boys at 10 years of age. Eur J Endocrinol. 2015;172(2):129-139.
doi: 10.1530/EJE-14-0093.
3. Ghergherehchi R, Hazhir N. Thyroid hormonal status among children with obesity. Ther Adv Endocrinol Metab. 2015;6(2):51-55. doi: 10.1177/2042018815571892.
4. Szumowski P, Abdelrazek S, Kociura Sawicka A, et al. Radioiodine therapy for Graves' disease - retrospective analysis of efficacy fac-
tors. Endokrynol Pol. 2015;66(2):126-131. doi: 10.5603/EP.2015.0019.
5. Wang J, Lv S, Chen G, et al. Meta-analysis of the association between vitamin D and autoimmune thyroid disease. Nutrients. 2015;7(4):2485-2498. doi: 10.3390/nu7042485
6. Yang J, Li L, Xu Q, et al. Analysis of 90 cases of antithyroid drug-induced severe hepatotoxicity over 13 years in China. Thyroid. 2015;25(3):278-283. doi: 10.1089/thy.2014.0350.
7. Wang LY, Smith AW, Palmer FL, et al. Thyrotropin suppression increases the risk of osteoporosis without decreasing recurrence in ATA low- and intermediate-risk patients with differentiated thyroid carcinoma. Thyroid. 2015;25(3):300-307.
doi: 10.1089/thy.2014.0287.
8. Remonti LR, Kramer CK, Leitro CB, et al. Thyroid ultrasound features and risk of carcinoma: A systematic review and meta-analysis of observational studies. Thyroid. 2015;25(5):538-550. doi: 10.1089/thy.2014.0353.
9. Polyzos NP, Sakkas E, Vaiarelli A, et al. Thyroid autoimmunity, hypothyroidism and ovarian reserve: a cross-sectional study of 5000 women based on age-specific AMH values. Hum Reprod. 2015; pii: dev089. doi: 10.1093/humrep/dev089
10. Esvold BO, Vatten LJ, Bj0ro T, et al. Thyroid function within the normal range and risk of coronary heart disease: An individual participant data analysis of 14 cohorts. JAMA Intern Med. 2015. doi: 10.1001/jamainternmed.2015.0930.
11. Chaker L, Baumgartner C, den Elzen WP, et al. Subclinical hypothyroidism and the risk of stroke events and fatal stroke: An individual participant data analysis. J Clin Endocrinol Metab. 2015;100(6):2181-2191. doi: 10.1210/jc.2015-1438
12. Carlé A, Bülow Pedersen I, Knudsen N, et al. Gender differences in symptoms of hypothyroidism: a population-based DanThyr study. Clin Endocrinol (Oxf). 2015. doi: 10.1111/cen.12787.
13. Ucler R, Usluogullari CA, Tam AA, et al. The diagnostic accuracy of ultrasound-guided fine-needle aspiration biopsy for thyroid nodules three centimeters or larger in size. Diagn Cytopathol. 2015. doi: 10.1002/dc.23289.
14. Anil C, Guney T, Gursoy A. The prevalence of benign breast diseases in patients with nodular goiter and Hashimoto's thyroiditis. J Endocrinol Invest. 2015. doi: 10.1007/s40618-015-0269-8
15. Curto L, Giovinazzo S, Alibrandi A, et al. Effects of GH replacement therapy on thyroid volume and nodule development in GH deficient adults: a retrospective cohort study. Eur J Endocrinol. 2015 y;172(5):543-552. doi: 10.1530/EJE-14-0966.
Мануйлова Юлия Александровна - канд. мед. наук, ассистент кафедры эндокринологии лечебного факультета Первого МГМУ им. И.М. Сеченова. Шведова Анна Евгеньевна - врач-эндокринолог, ООО Медицинская Консультация "Медлайн", г. Воронеж.
Для корреспонденции: Мануйлова Юлия Александровна [email protected]
