CC BY
26Новости
________ V
Новости Конгресса Европейского общества кардиологов 2013
В этом году Конгресс Европейского общества кардиологов проходил в Амстердаме с 31 августа по 4 сентября. Ниже мы приводим заинтересовавшие нас сообщения, прозвучавшие в ходе этих нескольких дней в столице Голландии.
Ингибиторы дипептидилпептидазы-4 не влияют на частоту развития ишемических событий
Влияние сахароснижающей терапии на исход сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с сахарным диабетом (СД) до настоящего времени не было окончательно изучено. Существовали опасения, что прием сахароснижающих препаратов может ухудшать прогноз.
В исследовании 4-й фазы SAVOR TIMI (Saxagliptin Assessment of Vascular Outcomes Recorded in patients with diabetes mellitus) оценивали безопасность и эффективность приема сахароснижающего препарата саксаглипти-на - ингибитора дипептидилпептидазы-4 - на прогноз сердечно-сосудистых заболеваний. В исследовании приняло участие 16 492 больных СД, которые были рандомизированы в две группы: приема 5 мг/сут саксаглиптина (2,5 мг при почечной недостаточности) или плацебо. Средний период наблюдения составил 2,1 года.
Результаты исследования SAVOR TIMI показали, что добавление саксаглиптина к стандартному лечению не увеличивает, но и не уменьшает частоту развития ишемических событий у больных СД. При этом частота госпитализаций по поводу сердечной недостаточности была выше в группе саксаглиптина.
В отношении первичной конечной точки (сердечно-сосудистая смертность, нефатальный инфаркт миокарда и нефатальный ишемический инсульт) достоверных различий между группами выявлено не было: в группе сакса-глиптина частота ее достижения составила 7,3% (n = 613), в группе плацебо - 7,2% (n = 609) (отношение рисков (ОР) 1,00; p = 0,99 для superiority и p < 0,001 для non-inferiority).
Вторичная конечная точка (сердечно-сосудистая смерть, инфаркт миокарда, инсульт, госпитализация в связи с декомпенсацией сердечной недостаточности, нестабильная стенокардия, коронарная реваскуляризация) была достигнута в группе саксаглиптина у 12,8% пациентов (n = 1059), в группе плацебо - у 12,4% (n = 1034) (ОР 1,02; p = 0,66).
“Отсутствие влияния на риск сердечно-сосудистых событий обнадеживает, - комментирует результаты ис-
Материал подготовлен Е.Е. Рязанцевой (кафедра госпитальной терапии № 2 лечебного факультета Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова, Москва).
следования B. Scirica из Гарвардской медицинской школы (Бостон, США), - несмотря на то, что полученные данные противоречат результатам менее крупных исследований саксаглиптина, в которых было показано его положительное влияние на исход сердечно-сосудистых заболеваний. Это обусловливает необходимость проведения достаточно мощных исследований с длительным периодом наблюдения для получения более объективных данных”.
http://www.escardio.org/about/press/press-releases/
esc13-amsterdam/Pages/hotline-three-savor-timi-53.aspx
http://www.escardio.org/congresses/esc-2013/
congress-reports/Pages/
708-SAVOR-TIMI%2053.aspx#.Um_563C-2So
Частота больших сердечно-сосудистых событий на фоне приема алоглиптина не отличается от таковой на фоне приема плацебо
В исследовании EXAMINE (Examination of CArdiovascular OutcoMes: AlogliptIN vs. Standard of CarE in Patients with Type 2 Diabetes Mellitus and Acute Coronary Syndrome) было показано, что у пациентов с сахарным диабетом (СД), перенесших острый коронарный синдром, прием алоглип-тина не увеличивает, но и не уменьшает частоту развития сердечно-сосудистых событий.
В исследовании сравнивалось влияние нового ингибитора дипептидилпептидазы-4 в сравнении с плацебо в отношении развития сердечно-сосудистых событий у пациентов после перенесенного инфаркта миокарда или госпитализации с нестабильной стенокардией, имеющих очень высокий риск сердечно-сосудистых осложнений. Пациенты (n = 5380), набранные из 898 центров в 49 странах, наряду со стандартной терапией СД получали алоглиптин (n = 2701) или плацебо (n = 2679). За 18 мес лечения комбинированная первичная конечная точка (сердечно-сосудистая смерть, инфаркт миокарда и ишемический инсульт) в группе алоглиптина была достигнута у 11,3% пациентов (n = 305), а в группе плацебо - у 11,8% пациентов (n = 316) (ОР 0,96; р < 0,001). Как и в исследовании SAVOR TIMI 450, уровень гликированного гемоглобина в группе алоглипти-на снизился более заметно, чем в группе плацебо, со средним изменением от базового уровня -0,33 и +0,33% соответственно. Случаи гипогликемических состояний, рака, панкреатита и перевода на диализ в обеих группах встречались с одинаковой частотой.
Отвечая на вопрос о влиянии алоглиптина на развитие сердечной недостаточности, главный исследователь W.B. White добавляет: “В исследовании EXAMINE частота госпитализации по поводу сердечной недостаточности в
с
Атмосфер А. Новости кардиологии 3*2013 9
http://atm-press.ru
Новости
J __________
группе алоглиптина не отличалась от таковой в группе плацебо. Однако необходимо учитывать, что наша база данных была закрыта лишь 5 нед назад и нам еще необходимо закончить анализ вторичных конечных точек”.
http://www.escardio.org/congresses/esc-2013/
congress-news/Documents/tuesday.pdf
Липопротеин А-1 RVX-208 не повышает уровень липопротеидов высокой плотности и не способствует регрессу атеросклеротической бляшки
Результаты исследования ASSURE (ApoA1 Synthesis Stimulation and Intravascular Ultrasound for Coronary Atheroma Regression Evaluation) заставляют продолжить поиск эффективного вещества, способствующего повышению уровня липопротеидов высокой плотности (ЛПВП). Одновременно ставится под сомнение гипотеза о том, что ЛПВП “защищают” от атеросклероза, так как метода, позволяющего проверить достоверность этого предположения, пока нет.
Однако главный исследователь ASSURE S. Nicolis сомневается, что провал липопротеина А-1 в этом исследовании противоречит гипотезе, что ЛПВП способны остановить прогрессирование коронарного атеросклероза. “RVX-208 представляет собой первое эпигенетическое вещество в терапии сердечно-сосудистых заболеваний. Необходимы дальнейшие клинические испытания, которые позволили бы оценить потенциальную эффективность других препаратов”, - говорит S. Nicolis.
Молекулярное подтверждение повышения уровня ЛПВП при увеличении активности липопротеина А-1 под действием RVX-208 было получено в исследовании второй фазы. Целью ASSURE было продемонстрировать его клиническую эффективность.
Это двойное слепое рандомизированное исследование включало 323 пациента из 60 центров: у всех был зарегистрирован низкий уровень ЛПВП и признаки ишемической болезни сердца в виде стеноза коронарных артерий до 50%. Все пациенты получали аторвастатин (10-40 мг/сут) или розувастатин (5-20 мг/сут) в течение всего исследования. Больные были рандомизированы в группы приема RVX-208 100 мг 2 раза в сутки (n = 244) или плацебо (n = 80) в течение 26 нед. На этапе включения и в конце исследования всем пациентам было проведено внутрисосудистое ультразвуковое исследование для оценки степени выраженности атеросклероза.
В результате существенных различий между группой RVX-208 и группой плацебо выявлено не было, хотя в группе RVX-208 наблюдалась тенденция к регрессу атеросклеротического поражения по сравнению с исходными данными. В группе RVX-208 уровень ЛПВП повысился на 10,9%, а в контрольной группе - на 7,7% (р = 0,32). Уровень ли-попротеидов низкой плотности снизился на 16% в группе RVX-208 в сравнении с 17,6% в группе плацебо (p = 0,72).
Существенных различий по частоте развития сердечно-сосудистых событий выявлено не было, как и достоверных различий по влиянию на уровень липопротеина А-1.
http://www.escardio.org/congresses/esc-2013/
congress-news/Pages/hotline-three-assure.aspx
http://www.escardio.org/about/press/press-releases/
esc13-amsterdam/Pages/hotline-three-assure.aspx
Не пора ли отказаться от ацетилсалициловой кислоты в составе тройной антиагрегантной терапии?
“Пора", - утверждает J. ten Berg из больницы св. Антония (Утрехт, Нидерланды).
В последние годы развитие антитромботической терапии у пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС) приняло неверную направленность. Высокий риск рецидивирующей тромбоэмболии, инфаркта миокарда, инсульта и сердечно-сосудистой смерти заставлял применять всё более действенные антитромбоцитарные препараты. Это стало особенно актуально для пациентов, перенесших стентирование коронарных артерий, у которых наиболее опасным осложнением является тромбоз стента. Двойная антиагрегантная терапия (ацетилсалициловая кислота (АСК) и тиенопиридин) была признана недостаточной, в результате чего была предложена тройная антитромботи-ческая терапия, включающая также антикоагулянты.
В исследовании ATLAS ACS 2-TIMI 51 (Anti-Xa Therapy to Lower Cardiovascular Events in Addition to Standard Therapy in Subjects With Acute Coronary Syndrome ACS 2-Thrombolysis In Myocardial Infarction 51) было показано, что низкие дозы ривароксабана в сочетании с высокими дозами АСК и кло-пидогрела у пациентов после перенесенного ОКС достоверно снижают частоту тромбоэмболических осложнений. Однако это преимущество сопровождается 300% увеличением риска развития кровотечений, в том числе внутричерепных. В настоящее время геморрагические осложнения у больных с ОКС наблюдаются очень часто, наибольший риск отмечается у пожилых лиц и пациентов, страдающих почечной недостаточностью. Весьма сомнительно, что резкое увеличение риска кровотечений компенсируется умеренным снижением риска инфаркта миокарда. В многочисленных наблюдениях делается акцент на том, что нередко именно кровотечение приводит к смерти больного.
Таким образом, появилось предположение, что отказ от АСК позволит увеличить безопасность антитромботи-ческой терапии у пациентов с ОКС. Эта гипотеза была изучена в группе больных, которым необходимо постоянно принимать оральные антикоагулянты (ОАК) (при фибрилляции предсердий или после имплантации искусственных клапанов сердца), перенесших стентирование коронарных артерий. Согласно существующим рекомендациям, эта категория пациентов должна получать тройную антитром-ботическую терапию: ОАК для предотвращения тромбоэмболии или тромбирования протеза клапана вместе со стандартной антиагрегантной терапией (АСК и тиенопи-ридин) для предотвращения тромбоза стента и инфаркта
Новости
миокарда. Очевидно, что при приеме трех антитромбо-тических препаратов риск геморрагических осложнений резко возрастает. Было выявлено, что риск кровотечения после коронарного стентирования при двойной антитром-ботической терапии (клопидогрел в комбинации с ОАК без АСК) значительно ниже, чем на фоне тройной терапии. Отсутствие АСК в первой группе приводит к значительному (>50%) снижению риска кровотечения.
Приводит ли отказ от АСК к уменьшению частоты желудочно-кишечных кровотечений? Было показано, что это так. К сожалению, на фоне снижения частоты развития кровотечений число тромбоэмболических осложнений возрастало. Было высказано предположение, что сочетанное ингибирование тромбина (тромбин - фактор активации тромбоцитов) ОАК и блокирование клопидогрелом P2Y12 и циклооксигеназы-1 не обеспечивает адекватной защиты от тромбоэмболических осложнений.
В недавно опубликованном датском реестре эти выводы были подтверждены. Реестр включает в себя данные более 12 000 пациентов с фибрилляцией предсердий, госпитализированных по поводу ОКС или стентирования коронарных артерий. Собранная информация позволила сделать вывод, что ОАК в сочетании с клопидогрелом (без АСК) - наиболее часто используемая стратегия антитром-ботической терапии. На фоне ее использования регистрируется меньше геморрагических осложнений, чем при применении тройной терапии, при этом частота тромботических событий не увеличивается.
В настоящее время проводятся крупные рандомизированные исследования эффективности и безопасности двойной антитромботической терапии, включающей новые антикоагулянтные препараты, без АСК, у пациентов с ишемической болезнью сердца и заболеваниями периферических артерий (COMPASS, n = 19 500), фибрилляцией предсердий (PIONEER AF-PCI, n = 2100), а также перенесших стентирование коронарных артерий (GLOBAL LEADERS, n = 16 000). Результаты этих исследований позволяют утверждать, что в ближайшем будущем наиболее частым показанием для назначения АСК у больных с ОКС будет головная боль, а не ишемическая болезнь сердца.
“Нет”, - считает R.F. Storey из Университета Шеффилда (Великобритания).
Одновременное назначение АСК и ОАК сопровождается относительно высоким риском геморрагических осложнений. Наиболее часто эта комбинация используется у пациентов после чрескожного вмешательства (ЧКВ) с имплантацией стента в коронарную артерию.
Традиционно АСК всегда использовалась в качестве базисной терапии у этой группы пациентов. Это объясняется рядом очевидных преимуществ, таких как сильный антитромбоцитарный эффект, низкая стоимость и хорошая доказательная база в отношении снижения риска тромбоза стента.
Однако было высказано предположение, что полное ингибирование рецепторов P2Y12 позволит избежать необходимости применения АСК. Опровержением этой гипо-
тезы стал тот факт, что АСК играет важную роль в торможении индуцированного коллагеном ответа даже при высокой степени ингибирования P2Y12 вследствие угнетения выработки тромбоцитами тромбоксана А2. Следовательно, к этой гипотезе следует относиться с осторожностью.
Основные проблемы, связанные с назначением анти-тромботической терапии у пациентов после ЧКВ, заключаются в следующем:
1) повышается риск кровотечений;
2) особенно риск кровотечений возрастает при совместном применении антиагрегантов и антикоагулянтов;
3) у больных СД риск тромбоза стента увеличивается;
4) генетическая устойчивость к эффекту клопидогрела повышает риск тромбоза стента;
5) терапия варфарином сопряжена с повышенным риском развития кровотечений;
6) АСК необратимо угнетает активность тромбоцитов, т.е. эффект длится весь срок жизни кровяных пластинок.
Остается также ряд нерешенных вопросов:
1) каков оптимальный уровень ингибирования P2Y12 при одновременном применении ОАК и без назначения АСК?
2) каков оптимальный уровень антикоагулянтной профилактики, какой из ОАК является наилучшим для сочетания с двойной антиагрегантной терапией и как это влияет на выбор ингибитора P2Y12?
3) какая схема эффективнее при ОКС: клопидогрел + + ОАК, АСК + тикагрелор или тикагрелор + ОАК, а также какая комбинация сопряжена с наименьшим риском геморрагических осложнений? Как это влияет на риск кардиоэмболии?
4) каков риск тромбоза стента при отсутствии АСК в схеме лечения?
Множество нерешенных вопросов ставят практикующих врачей в затруднительное положение при выборе ан-титромботической терапии у пациентов с высоким риском кардиоэмболического инсульта и тромбоза стента.
Тем не менее отсутствие на данный момент четких рекомендаций предоставляет нам некоторую свободу в принятии решений. Существующие данные не должны быть неправильно интерпретированы, так как в проведенных рандомизированных исследованиях количество пациентов с высоким риском тромбоза стента очень мало.
Целесообразно индивидуально оценивать все риски у каждого больного. В частности, использование шкал С-^82 и С1-^82^А8с может помочь выделить пациентов с фибрилляцией предсердий, имеющих низкий риск кардиоэмболии и, следовательно, подходящих для назначения двойной антиагрегантной терапии, по крайней мере на время эндотелизации стента.
Назначением АСК можно пренебречь лишь в случае низкого риска тромботических событий и высокого риска кровотечений. Очевидно, что высокий уровень антикоагуляции и ингибирования P2Y12 может быть опасным как в сочетании с терапией АСК, так и без нее, и это должно быть принято во внимание при выборе терапии. В любом случае, самое главное - индивидуальный подход к каждому пациенту и его проблеме. 4
с
Атмосфер А. Новости кардиологии 3*2013 11
