CC BY
154
Новое в ведении больных бронхиальной астмой согласно GINA 2014
Л.В. Коршунова, О.М. Урясьев, Ю.А. Панфилов, Л.В. Твердова
ГБОУ ВПО «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова»
Минздрава России
Освещены вопросы новых подходов к лечению и диагностике бронхиальной астмы согласно рекомендациям GINA 2014 г. (Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы). Новые аспекты диагностики и лечения рассмотрены в приложении к работе врача общей практики.
Ключевые слова: гетерогенность, модифицируемые факторы риска, фенотипы, рефрактерная и неконтролируемая астма, ACOS-синдром.
Бронхиальная астма (БА) это хроническое, гетерогенное, воспалительное заболевание дыхательных путей, в котором играют роль многие клетки и клеточные элементы (в том числе тучные, эозинофилы и Т-лимфоциты). Хроническое воспаление обусловливает развитие бронхиальной гиперреактивности, приводящей к повторным эпизодам свистящих хрипов, одышки, чувства заложенности в груди и кашля, обычно ночью или ранним утром. Эти эпизоды обычно связаны с генерализованной бронхиальной обструкцией различной выраженности, обратимой спонтанно или под действием лечения (Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы, 2010, 2014) [2, 3] Наряду с такими заболеваниями, как артериальная гипертония, ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет, БА является самым частым заболеванием (данные ВОЗ). В мире астмой болеет около 300 млн человек [14]. Экономический ущерб от болезни выше, чем от ВИЧ и туберкулеза, вместе взятых, социальный ущерб равен ущербу при диабете, циррозе печени и шизофрении. Ежегодно от астмы умирает 250 тыс. человек [1, 2, 8, 10].
Последние годы стали прорывом в лечении и диагностике данного заболевания. И это произошло из-за появления такого документа, как GINA (Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы).
Астма стала одной из первых болезней, по которой был сформирован международный консенсус, суммирующий усилия экспертов из различных стран мира. Первый вариант согласительного документа сформирован в 1993 г. и получил название GINA — Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы. В 1995 г. GINA стала официальным документом ВОЗ, особенностью которого являются динамичность и постоянное обновление в соответствии с последними научными достижениями. В последующие годы GINA много раз переиздавалась, дополняясь новыми методиками в диагностике и лечении БА [23].
В 2014 г. появляется новая редакция Глобальной стратегии, и это уже не руководство, как было раньше, а справочник для реальной клинической практики, основанный на доказательной медицине. Данный документ адаптирован для стран с разным уровнем развития и обеспечения. Он включает в себя набор клинических инструментов и стандартизированных результатов лечения и профилактики астмы.
В своей статье мы хотим остановиться на изменениях, появившихся в GINA 2014 и их влиянии на работу врача общей практики.
В новом документе появились следующие изменения [1, 2]:
• новое определение астмы, подчеркивающее ее гетерогенную природу;
• важность верификации диагноза для предотвращения как недостаточной, так и чрезмерной диагностики астмы;
• важность оценки текущего контроля и риска возникновения неблагоприятных исходов;
• комплексный подход к лечению астмы, основанный на индивидуальном подходе к пациенту (индивидуальные характеристики, модифицируемые факторы риска, предпочтения пациентов);
• подчеркнута важность приверженности терапии и правильной техники ингаляции: убедиться в этом, прежде чем увеличивать объем терапии;
• показана тактика самостоятельной коррекции терапии в рамках подготовленного ранее письменного плана.
Кроме этого, появились две ранее несуществующие главы:
• Диагностика и лечение сочетания астмы и ХОБЛ (ACOS);
• Ведение астмы у детей 5 лет и моложе.
В новом определении GINA, а оно звучит в следующим образом: «астма — это гетерогенное заболевание,
обычно характеризующееся хроническим воспалением дыхательных путей», астма характеризуется повторяющимися респираторными симптомами, такими как свистящие хрипы (визинг), затруднение дыхания, заложенность в груди и кашель, которые изменяются в зависимости от времени и по интенсивности, сочетаясь с вариабельным ограничением экспираторного (выдыхаемого) потока воздуха, сделан акцент на гетерогенность [1, 2].
Гетерогенность астмы проявляется различными этиологическими фенотипами: бронхиальной астма курильщика, астмой, ассоциированной с ожирением, частыми обострениями, с малообратимой или фиксированной обструкцией бронхов, неэозинофильным биофинотипом астмы и др.
У пациентов с данными фенотипами с большей вероятностью будет снижен ответ на монотерапию ингаляционными кортикостероидами (ИГКС). Для них лучшей стратегией длительной терапии будет назначение комбинированной терапии (ИГКС + длительно действующие Р2-агонисты (ДДБА) или, в качестве альтернативы, ИГКС + антилейкотриеновые препараты).
Второе, на чем был сделан акцент в новом документе, это более четкая верификации диагноза, что поможет исключить как гипер-, так и гиподиагностику астмы. Практический врач должен выявить вариабельную респираторную симптоматику, которая поможет ему в диагностике. Это свистящие хрипы, экспираторная одышка, ощущение заложенности в груди и непродуктивный кашель. Присутствие более чем одного из данных симптомов, вариабельность их во времени и интенсивности, ухудшение ночью или при пробуждении, провокация физическими упражнениями, смехом, контактом с аллергеном, холодным воздухом и появление (или усиление) на фоне вирусных инфекций будет свидетельствовать в пользу БА [5, 6, 8, 9].
Данная симптоматика должна быть подтверждена функциональными тестами. В оценке обратимости бронхиальной обструкции показатели не изменились (прирост ОФВ1 на 12 % при пробе с бронходилатато-рами и уменьшение на 12 % при провокации), но изменились показатели вариабельности ПСВ (вместо 20 % они стали составлять > 10 %) [16, 21]. В оценке степени тяжести существенных изменений не произошло. Она ретроспективно оценивается через несколько месяцев регулярного лечения, исходя из терапии, потребовавшейся для контроля симптомов и обострений, и может меняться с течением времени.
Легкая степень тяжести: БА контролируется препаратами 1 или 2 шагов терапии (КДБА по потребности ± малоинтенсивный контролирующий препарат — низкие дозы ИГКС, АЛТР или кромон).
Среднетяжелая БА контролируется применением шага 3 терапии (низкие дозы ИГКС/ДДБА).
Тяжелая астма — 4 и 5 шаги терапии, включая высокие дозы ИГКС/ДДБА для предупреждения развития неконтролируемой астмы. И если астма не контро-
лируется, несмотря на эту терапию, надо исключить причины, препятствующие достижению контроля (неадекватная терапия, неправильная техника ингаляции, коморбидные состояния).
В связи с этим в GINA 2014 введены понятия истинной рефрактерной астмы и неконтролируемой астмы вследствие продолжающегося воздействия факторов внешней среды, сопутствующих заболеваний, психологических факторов и т.д. К основным причинам плохого контроля относятся неправильная техника ингаляции (до 80 % пациентов), низкий комплаенс, ошибка в диагнозе, сопутствующие заболевания (риносинусит, ГЭРБ [18, 19], ожирение, синдром обструктивного апноэ во сне [22], депрессия/тревожность), продолжающееся воздействие сенсибилизирующих или раздражающих агентов дома или на работе.
Как и в предыдущих изданиях, в новой версии GINA большое внимание уделено контролю над астмой, но несколько изменились подходы к реализации данной задачи. Контроль астмы, по мнению международных экспертов, должен складываться из двух составляющих: контроля симптомов и минимизации будущих рисков.
«Контроль симптомов» — это оценка текущей клинической симптоматики (выраженности дневных и ночных симптомов, потребности в КДБА, ограничение физической активности).
«Минимизация будущих рисков» — оценка потенциального риска обострений, прогрессирующего нарушения легочной функции вплоть до фиксированной легочной обструкции, а также риска побочных эффектов терапии. «Будущий риск» не всегда зависим от текущего контроля симптомов, но плохой контроль симптомов увеличивает риск обострений.
Увеличивают риск: один и более обострения в течение последнего года, плохая приверженность терапии, технические проблемы с использованием ингаляторов, снижение функциональных легочных тестов (ОФВ1), курение, эозинофилия в крови.
Впервые в новой редакции Глобальной стратегии лечения и профилактики бронхиальной астмы раздел лечения астмы учитывает не только эффективность и безопасность препаратов, но и предпочтения пациентов и правильность использования ингаляций. Эффективность ингаляционной терапии на 10 % определяется самим лекарственным препаратом, а на 90 % — правильной техникой ингаляции. Врач, назначающий лечение, должен объяснить технику ингаляций и проверить правильность её выполнения при последующих визитах [11].
Долгосрочные цели терапии бронхиальной астмы включают в себя:
• контроль клинических симптомов;
• поддержание нормальной физической активности, включая упражнения;
• поддержание функции внешнего дыхания на уровне, максимально приближенном к нормальному;
• предупреждение обострений;
• предупреждение побочных эффектов от назначения противоастматической терапии;
• предупреждение смертности по причине астмы.
Группы препаратов для лечения БА не изменились.
Это препараты для облегчения симптомов («спасатели»), которые используются для устранения бронхо-спазма и его профилактики, и препараты для базисной (поддерживающей) терапии, которые дают возможность контролировать заболевание и предупреждать его симптомы. Поддерживающая терапия должна применяться регулярно и длительно для сохранения контроля.
К препаратам для облегчения симптомов относятся короткодействующие Р2-агонисты (КДБА), системные глюкокортикостероиды (СГКС) — внутрь и в/в, анти-холинергические препараты (М-холинолитики), ме-тилксантины короткого действия, комбинированные короткодействующие бронходилататоры (Р2-агонисты + антихолинергические препараты).
Препараты, контролирующие течение БА, состоят из двух групп: базисные средства (ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС), системные глюкокортико-стероиды (СГКС), антагонисты лейкотриенов, кромоны и неодекромилы, антитела к иммуноглобулину Е) и препараты контроля (длительно действующие Р2-агонисты (ДДБА), метилксантины длительного действия, и впервые в новых рекомендациях внесен длительно действующий холинолитик в форме респимат) [3, 7, 8, 12, 20].
В новых документах продолжает оставаться пошаговый подход к терапии БА. Несколько изменился объем терапии при разных ступенях (шагах) лечения.
Первый шаг: впервые на этом этапе лечения, кроме КДБА, появились низкие дозы ИГКС (у пациентов с факторами риска).
Второй шаг: используются низкие дозы ИГКС, КДБА и, как альтернативная терапия, антагонисты лейкотриеновых рецепторов (АЛТР) и низкие дозы теофиллина.
Третий шаг: низкие дозы ИГКС плюс ДДБА, альтернатива — средние или высокие дозы ИГКС или низкие дозы ИГКС плюс АЛТР (или плюс теофиллин).
Четвертый шаг: средние или высокие дозы ИГКС плюс ДДБА, альтернатива — высокие дозы ИГКС плюс АЛТР (или плюс теофиллин).
Пятый шаг: оптимизация дозы ИГКС плюс ДДБА, антиEgE, АЛТР, теофиллин, ДДАХ (тиотропиум в форме респимат, низкие дозы системных ГКС). Впервые в терапии появляются немедикаментозные методы лечения (бронхиальная термопластика, высокогорная терапия).
На всех шагах применяются КДБА по потребности, и впервые на 3, 4 и 5 шагах, как альтернатива КДБА, предложены низкие дозы ИГКС плюс формотерол.
Если астма не контролируется (контроль недостаточен) на фоне текущей терапии, необходимо усилить терапию (Step Up), пока контроль не будет достигнут. Как правило, улучшение наступает в течение месяца. Если астма контролируется частично, также нужно рассмотреть возможности усиления терапии.
Если контроль астмы поддерживается (на фоне усиленной контролирующей терапии) в течение как минимум трех месяцев, то интенсивность терапии нужно постепенно снижать (step down).
Золотым стандартом в лечении БА начиная с 3 шага являются фиксированные комбинации ИГКС + ДДБА. Их использование более эффективно, чем прием каждого препарата из отдельного ингалятора, более удобно для больных, улучшает выполнение пациентами назначений врача (compliance), гарантирует применение не только бронходилататора, но и противовоспалительного препарата — ИГКС.
Существующие на сегодняшний день комбинации:
• флутиказона пропионат + сальметерол (серетид, тевакомб);
• будесонид + формотерол (симбикорт);
• бекламетазон + формотерол (фостер);
• мометазон + формотерол (зинхейл);
• флютиказон фуроат + вилантерол (релвар).
В GINA-2014 несколько изменена тактика при ведении больных с обострением БА. Она включает рекомендации для врача:
• ß2-агонист короткого действия, 4—10 впрысков через аэрозольный дозированный ингалятор + спейсер, повторять через каждые 20 минут в течение часа;
• преднизолон: у взрослых пациентов 1 мг/кг, максимум 50 мг, у детей 1—2 мг/кг, максимум 40 мг;
• кислород (если доступен): целевое насыщение 93-95 % (у детей: 94-98 %);
• и памятку для пациента:
• быстрое увеличение дозы ингаляционного ГКС максимум до дозы, эквивалентной 2000 мкг бекломе-тазона дипропионата.
Варианты зависят от препарата, обычно используемого для базисной терапии:
• ингаляционный ГКС: увеличить дозу минимум в два раза, возможно увеличение до высокой дозы;
• ингаляционный ГКС/формотерол в качестве поддерживающей терапии: увеличить поддерживающую дозу ингаляционного ГКС/формотерола в четыре раза (до максимальной дозы формотерола 72 мкг в день);
• ингаляционный ГКС/салметерол в качестве поддерживающей терапии: перейти на ступень вверх как минимум до более высокой дозы препарата; возможно добавление отдельного ингалятора с ГКС для достижения высокой дозы ингаляционного ГКС;
• ингаляционный ГКС/формотерол в качестве поддерживающей и симптоматической терапии: продолжить применение поддерживающей дозы препарата; увеличить дозу ингаляционного ГКС/формотерола, используемого по потребности (максимальная доза формотерола составляет 72 мкг в день).
На наш взгляд, данные рекомендации достаточно дискутабельны.
Доза формотерола 72 мкг в день, по нашим наблюдениям, приводит к выраженным побочным эффектам (тремор конечностей, сердцебиение, бессонница),
а применение сальметерола в период обострения вообще нерационально, так как у препарата нет эффекта короткодействующего Р2-агониста.
На период обострения мы предлагаем переводить всех пациентов на небулайзерную терапию комбинированным коротким бронходилататором (беродуал) и ингаляционным КС (будесонид — небулизированный раствор) по необходимости, на короткий курс системной КС-терапии. После стабилизации состояния вновь переходить на комбинированную терапию с учетом приверженности пациента к тем или иным препаратам.
Отдельной главой в новых рекомендациях выделен синдром сочетания астмы и ХОБЛ (ACOS).
Синдром сочетания астмы и ХОБЛ (ACOS) характеризуется персистирующим ограничением воздушного потока с отдельными проявлениями, обычно связанными как с БА, так и с ХОБЛ.
Распространенность синдрома сочетания БА и ХОБЛ варьирует в зависимости от диагностических критериев. На него приходится 15—20 % пациентов с хроническими заболеваниями дыхательных путей.
Прогноз пациентов с признаками и астмы, и ХОБЛ хуже, чем при наличии только одного диагноза. Для данной группы больных характерны частые обострения, худшее качество жизни, быстрое снижение функции лёгких, высокая летальность, высокие экономические затраты на лечение.
Для постановки данного диагноза используется син-дромальный подход (выделяют симптомы, присущие каждому из этих заболеваний).
Симптомы, характерные для астмы
Возраст — чаще до 20 лет.
Характер симптомов: варьируются по минутам, часам или дням; ухудшаются ночью или в ранние утренние часы; появляются во время физической нагрузки, эмоций (включая смех), воздействия пыли или аллергенов.
Функция легких: вариабельные ограничения воздушного потока (спирометрия или пиковая скорость выдоха), функция лёгких между симптомами — нормальная.
Анамнез заболевания или семейный анамнез: ранее диагностировалась астма, семейный анамнез астмы или других аллергических заболеваний (ринит, экзема).
Течение заболевания: симптомы не прогрессируют; сезонная вариабельность или вариабельность год от года; возможно спонтанное улучшение или быстрый ответ на бронходилататоры или через несколько недель — на ингаляционные стероиды.
Рентгенологическое исследование — норма.
Симптомы, характерные для ХОБЛ [12, 15]
Возраст — после 40 лет.
Характер симптомов: персистируют, несмотря на лечение; есть хорошие и плохие дни, но дневные
симптомы и одышка при физической нагрузке остаются всегда; хронический кашель и продукция мокроты предшествуют одышке; они обычно не связаны с триггерами.
Функция легких: персистирующие ограничения воздушного потока (ОФВ1/ФЖЕЛ < 0,7 в тесте с брон-холитиком).
Функция лёгких между симптомами снижена.
Анамнез заболевания или семейный анамнез: ранее диагностировалась ХОБЛ; интенсивное воздействие факторов риска: курение, органическое топливо.
Течение заболевания: симптомы медленно прогрессируют (прогрессирование год от года), короткодействующие бронходилататоры приносят ограниченное облегчение.
Рентгенологическое исследование: тяжелая гиперинфляция.
Если у пациента три и более признаков, характерных для астмы и для ХОБЛ, это очевидное доказательство синдрома сочетания астмы и ХОБЛ (ACOS).
Объем необходимых обследований при данном синдроме: тест на гиперреактивность, компьютерная томография высокого разрешения (КТВР), газы артериальной крови, диффузия газов, аллерго-обследование (^Е и/или кожные пробы), FENO, общий анализ крови с определением уровня эозинофилов.
Лечение ACOS-синдрома учитывает терапию двух составляющих (БА и ХОБЛ) и включает в себя назначение трехкомпонентной комбинации: ИГКС, Р2-агониста длительного действия, антихолинергического препарата длительного действия, отказ от курения, вакцинацию и легочную реабилитацию.
Ещё одна новая глава, ведение астмы у детей 5 лет и моложе, нами не анализировалась, так как мы не работаем с данной группой пациентов.
Свой обзор новых рекомендаций GINA-2014 мы постарались сделать в помощь врачам общей практики и терапевтам.
Список литературы см. на сайте: http://logospress-med.ru/zvrach
New aspects in maintenance of patients with bronchial asthma based on GINA 2014
L. V. Korshunova, O.M. Uryasev, Y.A. Panfilov, L.V. Tverdova
Ryazan State University by I. P. Pavlov
New approaches of bronchial asthma diagnosis and treatment are covered based on GINA 2014 recommendations. New ways of diagnosis and treatment are discussed according to general practice specialists necessity.
Keywords: heterogeneity, modify risk factors, phenotype, refractory and uncontrolled bronchial asthma, ACOS-syndrome.
