CC BY
21ВЕСТНИК ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ, 2016 Г., № 2 ИТ ДЫХАТЕЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
НОВОЕ В ЛЕЧЕНИИ ОСТРОГО РЕСПИРАТОРНОГО ДИСТРЕСС-СИНДРОМА
А.В. Власенко1, 2, Д.П. Павлов2, В.В. Кочергина2, Д.А. Шестаков2, А.К. Долоксарибу2 1 ФГБОУВПО «Российский университет дружбы народов» , Москва 2 ГКБ им. С.П. Боткина, Москва
Цель исследования. Изучение клинической эффективности недифференцированного и дифференцированного применения респираторных, нереспираторных и фармакологических методов лечения у пациентов с острым респираторным дистресс-синдромом, развившимся вследствие воздействия прямых и непрямых повреждающих факторов. Материалы и методы. 63 обследованных пациента (38 мужчин, 25 женщин, возраст от 22 до 68 лет) с ОРДС различного генеза в ходе проспективного исследования были разделены на две группы. Группа А (n = 30, 18 мужчин, 12 женщин) и группа В (n = 33, 20 мужчин, 13 женщин) — пациенты с ОРДС, развившимся вследствие воздействия как прямых повреждающих факторов (аспирация желудочным содержимым, тупая травма груди с ушибом легких, острая двусторонняя бактериальная пневмония), так и непрямых повреждающих факторов (абдоминальный сепсис, тяжелая неторакальная травма, острая массивная кровопотеря). У пациентов в группе А лечение было недифференцированным, у пациентов в группе В — дифференцированным в зависимости от причин развития ОРДС. Оценивали результаты недифференцированного и дифференцированного применения эскалационного или деэскалационного способа оптимизации ПДКВ, приема «открытия» легких, ИВЛ в прон-позиции, сурфактанта БЛ, перфто-рана и их комбинированного использования. Результаты. Дифференцированное, в зависимости от причин развития ОРДС, применение респираторных, нереспираторных и фармакологических методов позволяет улучшить результаты лечения и снизить летальность пациентов с ОРДС. Заключение. У пациентов с ОРДС различного генеза целесообразно дифференцированно, в зависимости от причин его развития, использовать респираторные, нереспираторные и фармакологические методы лечения.
• Ключевые слова: острый респираторный дистресс-синдром, прямые повреждающие факторы, непрямые повреждающие факторы, искусственная вентиляция легких, положительное давление в конце выдоха, прием «открытия» легких, прон-позиция, сурфактант БЛ, перфторан
NEW IN THE TREATMENT OF ACUTE RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME
A.V. Vlasenko1, 2, D.P. Pavlov2, V.V. Kochergina2, D.A. Shestakov2, A.K. Doloksaribu2 1FGBOU VPO «Department of Anesthesiology and Intensive Care in FUVPeople's Friendship University», Moscow
2 City Clinical Hospital n.a. S.P. Botkin, Moscow
Тhe aim of the study. The study of clinical efficiency and of the not differentiated and differentiated use of respiratory, non-respiratory and pharmacological treatments in patients with acute respiratory distress syndrome of different origin. Materials and methods. In the prospective study 63 examined patients (38 men, 25 women, aged 22 to 68 years) with acute respiratory distress syndrome were divided into 2 groups: group A (n = 30, 18 men, 12 women) and group B (n = 33, 20 men, 13 women). All patients had acute respiratory distress syndrome as a result of direct and indirect damage factors: aspiration of gastric contents, blunt chest trauma with lung injury, acute bilateral pneumonia, abdominal sepsis, severe concomitant injury without lung injury, acute massive blood loss. In group A respiratory, non-respiratory and pharmacological treatments for ARDS were used in undifferentiated mode. In group B these methods were applies differentially depending of the causes of ARDS. We studied the clinical efficiency of not differentiated and differentiated application of escalation or de-escalation PEEP optimized methods, lung recruitment, prone-position, Surfactant BL, Perftoran and their combined use. Results. Depending of the ARDS origin differentiated use of respiratory, non-respiratory and pharmacological methods can improve results and reduce mortality in patients with ARDS. Conclusions. It is advisable to use a differentiated respiratory, non-respiratory and pharmacological treatment in patients with ARDS depending of the causes of its development.
• Keywords: acute respiratory distress syndrome, direct damaging factors, not direct damaging factors, mechanical ventilation, positive end-expiratory pressure, lung recruitment, prone-position, Surfactant BL, Perftoran
Введение. Несмотря на развитие медицинских технологий и внедрение в клиническую практику новых респираторных, нереспираторных и фармакологических методов лечения, летальность пациентов с острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС) за последние годы существенно не снижается [1, 4]. Применение практически
каждого из этих методов позволяет улучшить показатели биомеханики и газообмена, снизить агрессивность респираторной поддержки. Однако отсутствуют убедительные данные относительно улучшения результатов лечения пациентов с ОРДС при их использовании [10]. Также отсутствуют научно обоснованные алгоритмы изолированного
и сочетанного применения респираторных, нереспираторных и фармакологических методов лечения в зависимости от причин развития ОРДС и стадии заболевания. Поэтому в повседневной клинической практике врач обычно эмпирически выбирает тот или иной, как правило, более доступный, метод лечения. Следует отметить, что практически все способы лечения ОРДС являются высокозатратными, агрессивными и имеют ряд побочных эффектов. Этими фактами, по-видимому, обусловлена сохраняющаяся низкая эффективность лечения пациентов с ОРДС.
Ранее нами были показаны различия патоморфологи-ческих изменений и функциональных нарушений легких в зависимости от причин развития ОРДС [6]. Также нами была доказана различная эффективность эскалационного и деэскалационного способов оптимизации ПДКВ, приема «открытия» легких, искусственной вентиляции легких (ИВЛ) в прон-позиции, сурфактанта БЛ, перфторана и их комбинированного применения у пациентов с ОРДС, развившимся на фоне прямых и непрямых повреждающих факторов [7]. Учитывая полученные данные, можно предположить, что дифференцированное, в зависимости от причин развития ОРДС, применение этих методов позволит улучить результаты лечения данного контингента пациентов.
Цель исследования. Изучение клинической эффективности недифференцированного и дифференцированного применения респираторных, нереспираторных и фармакологических методов лечения у пациентов с острым респираторным дистресс-синдромом, развившимся вследствие воздействия прямых и непрямых повреждающих факторов.
Материалы и методы. Проспективно было обследовано 63 пациента (38 мужчин, 25 женщин, возраст от 22 до 68 лет) с ОРДС различного генеза. Диагноз ОРДС ставили
на основании общепринятых критериев. Распределение пациентов по основным заболеваниям, ставшими причиной развития ОРДС, полу и возрасту представлено в табл. 1.
Критерии отбора пациентов. В исследование были включены пациенты с одинаковыми прямыми и непрямыми повреждающими факторами, приведшими к развитию ОРДС.
Прямые повреждающие факторы:
■ аспирационный пневмонит;
■ тупая травма груди и ушиб легких;
■ острая двусторонняя бактериальная пневмония. Непрямые повреждающие факторы:
■ сепсис различной этиологии;
■ тяжелая сочетанная травма (неторакальная);
■ острая массивная кровопотеря, геморрагический шок. В исследование включали пациентов, у которых коррекция нарушений гомеостаза, оптимизация уровня установочного положительного давления в конце выдоха (ПДКВ) и отношения вдох/выдох не принесла желаемого результата: индекс оксигенации (Ра02/П02) оставался < 200. Далее пациентов обследовали строго в соответствии с протоколом исследования.
Дизайн исследования. В ходе проспективного исследования пациенты в рандомизированном порядке были разделены на две группы. Группа А (п = 30, 18 мужчин, 12 женщин) и группа В (п = 33, 20 мужчин, 13 женщин) — пациенты, у которых причинами развития ОРДС были как прямые, так и непрямые повреждающие факторы.
К началу обследования у всех пациентов не было достоверных различий в тяжести состояния и степени повреждения легких. Исходные значения изучаемых показателей у пациентов в группах А и В представлены в табл. 2.
Таблица 1
Распределение пациентов группы по возрастным группам, полу и причинам развития острого
респираторного дистресс-синдрома (п = 63)
Возрастная группа, пол
Причины развития острого респираторного дистресс-синдрома 22-35 лет 36-50 лет 51-68 лет
м ж м ж м ж
Прямые повреждающие факторы
Аспирационный пневмонит 2 2 2 2 1 -
Тупая травма груди, ушиб легких 2 1 5 2 1 1
Острая двусторонняя пневмония 1 1 2 1 2 2
Итого 5 4 9 5 4 3
Непрямые повреждающие факторы
Сепсис различной этиологии 1 2 1 3 2 2
Тяжелая сочетанная травма 3 - 4 1 1 -
Острая массивная кровопотеря 2 2 4 2 2 1
Итого 6 4 9 6 5 3
ВСЕГО 11 8 18 11 9 6
Таблица 2
Исходные значения изучаемых показателей у пациентов групп А (n = 30; М ± с) и В (n = 33; М ± с)
Показатели Группа А Группа В
PaO2/FiO2 183,5 ± 12,5 179,8 ± 12,3
Qs/Qt, % 22,4 ± 2,4 21,8 ± 2,5
РаСО2, мм рт. ст 44,4 ± 3,5 45,6 ± 3,2
С , мл/см вод. ст стат' " 30,5 ± 2,8 32,2 ± 2,6
ПДКВ, см вод. ст 6 6
Р , см вод. ст. тр.ср' " 14,4 ± 2,5 14,2 ± 2,6
Р , см вод. ст тр. пик' " 27,6 ± 2,1 28,4 ± 2,5
ELWI, мл/кг массы тела 12,8 ± 2,2 13,2 ± 1,5
LIS, баллов 3,2 ± 0,2 3,2 ± 0,2
APACHE II, баллов 18,6 ± 2,4 19,2 ± 2,2
SAPS II, баллов 48,2 ± 3,5 50,1 ± 3,7
MODS, баллов 14,2 ± 2,4 14,4 ± 2,2
У пациентов в группе А использовали недифференцированный, в зависимости от причин развития ОРДС, подход к применению респираторных, нереспираторных и фармакологических методов лечения. Пациентам группы А подбирали оптимальный уровень ПДКВ как эскала-ционным, так и деэскалационным способом, по показаниям применяли ИВЛ в прон-позиции, эндотрахеально вводили перфторан, сурфактант БЛ.
У пациентов в группе В использовали дифференцированный, в зависимости от причин развития ОРДС, подход к применению респираторных, нереспираторных и фармакологических методов лечения.
Пациентам группы В с ОРДС, развившимся вследствие воздействия прямых повреждающих факторов:
■ подбирали оптимальный уровень ПДКВ эскалацион-ным способом;
■ проводили ИВЛ в прон-позиции;
■ эндобронхиально вводили сурфактант БЛ;
■ эндобронхиально вводили перфторан. Пациентам в группе В с ОРДС, развившимся вследствие воздействия непрямых повреждающих факторов:
■ подбирали оптимальный уровень ПДКВ деэскалационным способом путем выполнения приема «открытия» легких;
■ ИВЛ в прон-позиции, эндобронхиальное введение пер-фторана и сурфактанта БЛ выполняли только в сочетании с приемом «открытия» легких.
На всех этапах исследования терапия была стандартизирована. Исследование проводили в условиях ИВЛ с управляемым объемом и нисходящей формой пикового инспираторного потока в соответствии с принципами «безопасной ИВЛ».
У пациентов в группах А и В изучали среднесуточную динамику показателей газообмена, биомеханики легких, параметров респираторного паттерна, тяжести состояния и степени повреждения легких, сравнивали продолжительность респираторной поддержки и применения
симпатомиметиков, время пребывания в отделении реаниматологии (ОР), частоту развития респиратор-ассоции-рованной пневмонии и летальность.
Протокол эскалационного способа оптимизации положительного давления в конце выдоха. При эскалационном способе оптимизации ПДКВ постепенно, по 1-2 см вод. ст увеличивали уровень установочного ПДКВ. При этом контролировали показатели газообмена, биомеханики легких и кардиогемодинамики. На этапах увеличения ПДКВ, как правило, отмечали рост оксигенации крови в легких, снижение фракции внутрилегочного венозного примешивания (Ов/О^, иногда снижение напряжения углекислого газа в артериальной крови (РаСО2) и градиента (РаСО2-ЕТСО2), рост торако-пульмональной податливости (Сстат), иногда — умеренный рост частоты сердечных сокращений (ЧСС).
При повышении ПДКВ до значений, при которых начинала снижаться оксигенация крови в легких и/или торако-пульмональная податливость, а также при развитии нарушений кардиогемодинамики с выраженной тахикардией, аритмией, артериальной гипотензией дальнейшее увеличение уровня ПДКВ прекращали. Эти значения ПДКВ фиксировали как уровень, при котором, по-видимому, ухудшаются вентиляционно-перфузионные отношения, легочная и системная кардиогемодинамика вследствие чрезмерного роста внутрилегочного давления и перерастяжения альвеол. После этого ПДКВ снижали на 1-2-4 см вод. ст. до предшествующего оптимального значения.
Протокол выполнения приема «открытия» легких — деэскалационного способа оптимизации положительного давления в конце выдоха. При деэскалационном способе оптимизации ПДКВ в условиях комплексного мониторинга в течение 30-60 с увеличивали дыхательный объем до 12-15 мл/кг массы тела. После этого в течение 30-60 с увеличивали уровень установочного ПДКВ до величины, превышающей ранее подобранный оптимальный уровень ПДКВ на 10-15-20 см вод. ст. В этих условиях (при Ртршк. = 50-60 см вод. ст., Ртрр = 30-35 см вод. ст., ПДКВуст = 25-30 см вод. ст.), как правило, отмечали рост оксигенации крови в легких, снижение фракции внутри-легочного венозного примешивания, снижение РаСО2 и градиента РаСО2-ЕТСО2, рост Сстат.
При противоположных изменениях этих показателей, снижении оксигенации и/или развитии нарушений кардиогемодинамики с выраженной тахикардией, аритмией, артериальной гипотензией проведение приема «открытия» легких прекращали.
Далее, в течение 30-120 с (10-15-25 аппаратных дыхательных циклов) выдерживали данные параметры ИВЛ, после чего дыхательный объем снижали до исходных значений (7-10 мл/кг массы тела). Затем по 1-2 см вод. ст. уменьшали уровень установочного ПДКВ до значений, при которых начинала снижаться оксигенация крови в легких и/или торакопульмональная податливость. Эти значения ПДКВ фиксировали как уровень, при котором, по-видимому, ухудшаются вентиляционно-перфузионные отношения вследствие повторного коллапса (дерекрутирования) альвеол.
Далее повторяли прием «открытия» легких, однако ПДКВ снижали до уровня, превышающего на 2-4-6 см значения, при которых происходило ухудшение показателей газообмена в легких и биомеханики.
Протокол проведения искусственной вентиляции легких в прон-позиции. ИВЛ в прон-позиции проводили при сохраняющейся после оптимизации параметров респираторного паттерна гипоксемии. ИВЛ в прон-позиции проводили до появления признаков ухудшения показателей газообмена и/или кардиогемодинамики, после чего пациента возвращали в исходное положение на спине. Следующее изменение положения тела пациента из позиции на спине в прон-позицию выполняли при ухудшении показателей газообмена в легких или, при отсутствии отрицательных изменений, в среднем через 4-6 ч ИВЛ в положении на спине.
Протокол сочетанного применения искусственной вентиляции легких в прон-позиции приема «открытия» легких. Сочетанную с приемом «открытия» легких ИВЛ в прон-позиции проводили при сохраняющейся после оптимизации параметров респираторного паттерна гипоксемии. ИВЛ в прон-позиции проводили по описанной выше методике. Сразу после поворота пациента на живот выполняли прием «открытия» легких по описанной выше методике.
Протокол эндобронхиального введения перфторана.
Перед эндобронхиальным введением перфторана проводили санацию трахеобронхиального дерева пациента, выполняли коррекцию параметров респираторного паттерна. Заранее размороженную и подогретую до 36 °С эмульсию перфторана вводили эндобронхиально с помощью фиброоптического бронхоскопа. Через специальный канал бронхоскопа в левый и правый главные бронхи по-сегментно вводили одинаковое количество эмульсии (по 20-40 мл) равномерно, начиная с дистальных отделов трахеобронхиального дерева.
Протокол сочетанного применения перфторана и приема «открытия» легких. Перед сочетанным с приемом «открытия» легких ингаляционным эндобронхиальным введением перфторана проводили санацию трахеобронхи-ального дерева пациента, коррекцию параметров ИВЛ. Выполняли прием «открытия» легких по описанной выше методике. Одновременно с выполнением приема «открытия» легких начинали ингаляционное введение перфторана. Для ингаляционного введения использовали стандартную эмульсию перфторана, подогретую до 36 °С. Ингаляцию производили посредством распылителя-небулайзера, встроенного в контур вдоха респиратора. В распыли-тель-небулайзер помещали 50 мл эмульсии перфторана. Ингаляцию перфторана проводили в течение 5-10 мин.
Протокол эндобронхиального введения сурфактанта
БЛ. Эндобронхиальное введение сурфактанта БЛ начинали не позднее 24-36 ч от начала манифестации ОРДС и снижения Ра02/П02 менее 200. Перед эндобронхиальным введением сурфактанта БЛ выполняли тщательную сана-
цию трахеобронхиального дерева. Сурфактант БЛ вводили эндобронхиально с помощью фиброоптического бронхоскопа. Через специальный канал бронхоскопа в левый и правый главные бронхи вводили одинаковое количество приготовленной эмульсии сурфактанта БЛ (всего 25-35 мл) равномерно, начиная с дистальных отделов трахеобронхиального дерева. Наиболее эффективным является посег-ментное введение препарата. Суточная доза сурфактанта БЛ составляла 12 мг/кг массы тела (по 6 мг/кг каждые 12 ч). Эмульсию сурфактанта БЛ готовили строго в соответствии с инструкцией для медицинского применения.
Протокол сочетанного применения сурфактанта БЛ и приема «открытия» легких. Перед началом сочетанного применения сурфактанта БЛ и приема «открытия» легких оптимизировали параметры респираторного паттерна. Сочетанное применение сурфактанта БЛ и приема «открытия» легких начинали не позднее 24-36 ч от начала манифестации ОРДС и снижения PaO2/FiO2 менее 200. Перед эндобронхиальным введением сурфактанта БЛ выполняли тщательную санацию трахеобронхиаль-ного дерева. Сурфактант БЛ вводили эндобронхиально с помощью фиброоптического бронхоскопа по описанной выше методике. Сразу после завершения эндобронхиального введения сурфактанта БЛ выполняли прием «открытия» легких по описанной выше методике.
Оптимизацию параметров респираторного паттерна, применение респираторных, нереспираторных и фармакологических методов лечения выполняли в условиях комплексного респираторного и гемодинамического мониторинга (пульсоксиметрия, капнометрия/капнография, контроль динамического и статического торакопульмонального комплайнса, давлений в дыхательных путях, дыхательного объема, артериального давления, газового состава артериальной и смешанной венозной крови и др.) с использованием респираторов экспертного функционального класса.
На этапах исследования пациенты находились в устойчивом контролируемом состоянии — отсутствовали или были скорректированы нарушения проходимости дыхательных путей, пневмо-/гидроторакс, сердечно-сосудистая недостаточность, гиповолемия, тяжелые водно-секторальные, электролитные и метаболические нарушения, проводилась адекватная седоаналгезия, при необходимости кратковременная миоплегия.
Мониторинг давлений в дыхательных путях и торако-пульмональной податливости проводился респираторами автоматически. Анализ газового состава крови выполняли на газоанализаторе AVL-550 (Radiometer, Дания). Динамику тяжести состояния пациентов оценивали по шкале APACHE II. Индекс повреждения легких рассчитывали по шкале степени тяжести повреждения легких JP Murray (1984). Показатели кардиогемодинамики и состояния водных секторов организма контролировали инвазивно с использованием системы PICCO+, неинвазивно с использованием мониторов NICCOMO.
Показатели, полученные на этапах исследования, обрабатывали статистически. Статистический анализ был выполнен с использованием пакета компьютерных
программ Бжсе! 5.0 (MS). Достоверность различий между значениями исследуемых показателей, полученных на этапах исследования, оценивалась по Т-критерию Стью-дента при р < 0,05.
Результаты исследования. У пациентов группы В с первых суток исследования и до конца наблюдения индекс оксигенации был достоверно выше, чем у пациентов группы А (табл. 3). С 3-х суток исследования и до конца наблюдения у пациентов группы В пиковое давление в дыхательных путях было достоверно ниже, чем у пациентов группы А (см. табл. 3). С 6-х суток исследования и до конца наблюдения у пациентов группы В торакопульмональная податливость была достоверно выше, чем у пациентов группы А (см. табл. 3). У пациентов группы В с 6-х суток исследования для поддержания более высокой оксигенации, чем у пациентов группы А, требовалось достоверно более низкое среднее давление в дыхательных путях (см. табл. 3). Также с 6-х суток и до конца исследования у пациентов группы В отмечали достоверно более низкий ин-
декс повреждения легких, чем у пациентов группы А (см. табл. 3).
С 3-х суток исследования тяжесть состояния пациентов группы В, оцененная по шкалам SAPS II и MODS, была достоверно меньше, чем у пациентов группы А (см. табл. 3). С 6-х суток исследования тяжесть состояния пациентов группы В, оцененная по шкале APACHE II, была достоверно меньше, чем у пациентов группы А (см. табл. 3).
У пациентов группы В с 10-х суток исследования проводили респираторную поддержку во вспомогательных режимах (SIMV + PS, CPAP + PS, PS) (см. табл. 3). У пациентов группы А респираторная поддержка в контролируемом режиме продолжалась в среднем в течение 12 сут (см. табл. 3). Общая продолжительность респираторной поддержки у пациентов группы В была достоверно меньше, чем у пациентов группы А (в среднем 14,1 и 17,2 сут соответственно) (табл. 4). Продолжительность пребывания в ОР без респираторной поддержки у пациентов группы В была достоверно меньше, чем у пациентов группы А (в среднем 4,1 и 7,2 сут соответственно).
Динамика среднесуточных значений изучаемых показателей у пациентов групп А (п = 30; М ± <г) и В (п = 33; М ± <г).
Таблица 3
Значения показателей на этапах исследования
Группы пациент Показатели Исход 1-е сутки 3-и сутки 6-е сутки 10-е сутки 12-е сутки 14-е сутки
Режим ИВЛ CMV CMV CMV CMV CMV SIMV + PS CPAP + PS
РаО2/РЮ2, мм рт. ст. 183,5 ± 12,5 185,6 ± 11,7# 204,5 ± 11,7*# 220,5 ± 12,5*# 254,2 ± 13,7*# 291,3 ± 13,1*# 304,4 ± 12,2*#
РаСО2, мм рт. ст. 44,4 ± 3,5 45,7 ± 3,2 42,1 ± 3,5 42,1 ± 3,5 38,5 ± 3,3 35,3 ± 3,8* 32,4 ± 3,7*
МОВ, л/мин 9,6 ± 0,4 10,1 ± 0,6 10,6 ± 0,4 10,5 ± 0,7 9,4 ± 0,5 10,5 ± 0,5 9,6 ± 0,4*
Р , см вод. ст. тр.пик " 27,6 ± 2,1 29,2 ± 2,2 28,5 ± 2,1# 25,1 ± 1,7# 21,6 ± 1,5*# 15,6 ± 1,3*# 12,5 ± 1,1*#
Р , см вод. ст. тр.ср' " 14,4 ± 2,5 16,4 ± 1,7 15,6 ± 1,2* 15,2 ± 1,5*# 13,4 ± 1,4*# 12,2 ± 1,3* 10,5 ± 1,1*
С , мл/см вод. ст. стат' " 30,5 ± 2,8 30,6 ± 2,8 34,8 ± 3,5 35,4 ± 3,1*# 38,6 ± 3,7*# 40,2 ± 3,1*# -
APACHE II, баллов 18,6 ± 2,4 - - 15,4 ± 2,2*# - - 11,6 ± 1,7*#
С SAPS II, баллов 48,2 ± 3,5 48,5 ± 3,3 46,1 ± 4,3# 40,2 ± 3,3*# 36,4 ± 3,7*# 30,6 ± 2,3*# 25,6 ± 1,5*#
с с MODS, баллов 14,2 ± 2,4 14,2 ± 2,5 12,4 ± 2,3 9,5 ± 1,7*# 6,3 ± 1,5*# 4,8 ± 1,2*# 2,6 ± 0,4*#
£ LIS, баллов 3,2 ± 0,2 3,2 ± 0,2 2,8 ± 0,4 2,6 ± 0,4*# 2,6 ± 0,4*# 2,2 ± 0,4*# 2,2 ± 0,4*
Режим ИВЛ CMV CMV CMV CMV SIMV + PS CPAP + PS PS
РаО2/РЮ2, мм рт. ст. 179,8 ± 12,3 197,8 ± 12,3*# 230,4 ± 12,5*# 262,3 ± 13,7*# 304,8 ± 15,2** 318,3 ± 11,5*# 331,4 ± 10,3*#
РаСО2, мм рт. ст. 45,6 ± 3,2 44,4 ± 2,7 40,4 ± 2,5 41,3 ± 2,8 38,5 ± 2,3 33,5 ± 3,7* 37,4 ± 3,2*
МОВ, л/мин 9,8 ± 0,2 10,5 ± 0,2 9,5 ± 0,2 9,5 ± 0,3 10,1 ± 0,5 9,2 ± 0,6 9,6 ± 0,3
Р , см вод. ст. тр.пик " 28,4 ± 2,5 26,4 ± 1,6 24,5 ± 1,3*# 19,2 ± 1,1*# 15,4 ± 1,5*# 10,4 ± 1,3*# 9,5 ± 1,1*#
Ртрср, см вод. ст. тр.ср 14,2 ± 2,6 16,6 ± 1,5 14,2 ± 1,2* 11,4 ± 1,4*# 10,2 ± 1,2*# 8,8 ± 1,6*# 6,2 ± 1,4*#
С , мл/см вод. ст. стат 32,2 ± 2,6 32,5 ± 2,3* 36,8 ± 3,1 40,2 ± 2,7*# 44,4 ± 3,5*# - -
APACHE, баллов 19,2 ± 2,2 - - 12,3 ± 2,5*# - - 8,2 ± 1,5*#
ш SAPS II, баллов 50,1 ± 3,7 46,1 ± 3,5* 42,8 ± 3,7*# 35,4 ± 3,5*# 30,6 ± 2,5*# 26,1 ± 2,7*# 21,4 ± 0,3*#
с с MODS, баллов 14,4 ± 2,2 12,2 ± 2,1 10,4 ± 2,3*# 7,5 ± 1,7*# 4 ± 1,2*# 2,4 ± 0,2*# 2,2 ± 0,2*
LIS, баллов 3,2 ± 0,2 3,2 ± 0,2 2,6 ± 0,2 2,6 ± 0,2*# 2,2 ± 0,2*# 1,5 ± 0,2*# 1,2 ± 0,2*#
* Достоверность различий среднесуточных значений изучаемых показателей по сравнению с исходными значениями (р < 0,05). ' Достоверность различий изучаемых показателей между группами А и В (р < 0,05).
Таблица 4
Продолжительность респираторной поддержки, времени пребывания в отделении реаниматологии, частота развития нозокомиальной пневмонии, продолжительность инотропной и вазопрессорной поддержки и летальность у пациентов групп А (п = 30; М ± <г) и В (п = 33; М ± <г)
Частота развития Продолжительность
Продолжительность Время нозокомиальной инотропнои и
Группы респираторной пребывания пневмонии, пациентов вазопрессорной Летальность,
пациентов поддержки, сут в ОР, сут / % поддержки, сут пациентов/%
Группа А 17,2 ± 1,3* 24,4 ± 1,5* 11 / 36,7* 17,4 ± 2,3* 12 / 40*
Группа В 14,1 ± 1,1 18,2 ± 1,1 9 / 27,3 12,3 ± 1,5 10 / 30,3
* Достоверность различий изучаемых показателей между группами А и В (р < 0,05).
Продолжительность пребывания в ОР у пациентов группы В была достоверно меньше, чем у пациентов группы А (в среднем 18,2 и 24,4 сут соответственно) (см. табл. 4).
Частота развития респиратор-ассоциированной пневмонии у пациентов группы В была достоверно меньше, чем у пациентов группы А (27,3 и 36,7 % соответственно) (см. табл. 4).
Продолжительность применения инотропных и вазо-прессорных препаратов у пациентов группы В была достоверно меньше, чем у пациентов группы А (в среднем 12,3 и 17,4 сут соответственно) (см. табл. 4).
Летальность у пациентов группы В была достоверно ниже, чем у пациентов группы А (30,3 и 40 % соответственно) (см. табл. 4).
Следует отметить, что у двух пациентов группы А во время проведения респираторной поддержки развился спонтанный пневмоторакс. У пациентов группы В на протяжении пребывания в ОР подобные осложнения отсутствовали.
У всех пациентов группы А на протяжении лечения в ОР проводилась неоднократная коррекция антибактериальной терапии. Во время пребывания в ОР смена антибиотиков проводилась только у 15 пациентов группы В (45,5 % случаев). Причинами коррекции антибактериальной терапии у пациентов в группах А и В были: продолженный перитонит, инфекции мягких тканей, нозокомиальная инфекция, респиратор-ассоциированная пневмония.
Таким образом, результаты исследования показали различную клиническую эффективность при недифференцированном и дифференцированном, в зависимости от причин развития ОРДС, применении респираторных, нереспираторных и фармакологических методов лечения.
У пациентов с ОРДС, развившимся вследствие аспирации желудочным содержимым, ушиба легких и острой двусторонней бактериальной пневмонии, улучшить результаты лечения позволяет оптимизация ПДКВ эскала-ционным способом, проведение ИВЛ в прон-позиции, эн-добронхиальное введение перфторана, сурфактанта БЛ.
У пациентов с ОРДС, развившимся вследствие сепсиса, тяжелой неторакальной травмы и острой массивной кровопотери, улучшить результаты лечения позволяет оптимизация ПДКВ деэскалационным способом и соче-танное с приемом «открытия» легких проведение ИВЛ в прон-позиции, эндобронхиальное введение перфторана и сурфактанта БЛ.
Обсуждение. В последние годы в научной литературе появляются сообщения о необходимости дифференцированной диагностики и дифференцированного лечения у пациентов с ОРДС в зависимости от причин его развития и стадии заболевания [5, 13-15]. Результаты наших исследований показали различные механизмы патогенеза и функциональные нарушения легких при ОРДС, развившимся вследствие воздействия прямых или непрямых повреждающих факторов [6]. Кроме того, нами была доказана различная эффективность некоторых респираторных, нереспираторных и фармакологических методов лечения при разных причинах развития ОРДС [7]:
■ при ОРДС, развившемся на фоне прямых повреждающих факторов (аспирационный пневмонит, тупая травма груди и ушиб легких, острая двусторонняя бактериальная пневмония), большую эффективность отмечали при оптимизации ПДКВ эскалационным способом, ИВЛ в прон-позиции, эндобронхиальном введении перфторана, сурфактанта БЛ;
■ при ОРДС, развившемся на фоне непрямых повреждающих факторов (сепсис различной этиологии, тяжелая сочетанная неторакальная травма, острая массивная кровопотеря), большую эффективность отмечали при оптимизации ПДКВ деэскалационным способом и со-четанном с приемом «открытия» легких проведении ИВЛ в прон-позиции, эндобронхиальном введение перфторана и сурфактанта БЛ.
Системное применение этой стратегии у пациентов с ОРДС различного генеза позволило улучшить результаты лечения. У пациентов группы В уже на 1-е сутки исследования РаО2/Н02 был достоверно выше, чем у пациентов группы А. Также у пациентов группы В с 6-х суток исследования Сстат был достоверно выше, а индекс повреждения легких и Ртрср достоверно ниже, чем у пациентов группы А, что свидетельствует о более эффективном улучшении биомеханики и оксигенирующей функции легких при дифференцированном применении изученных методов лечения по сравнению с недифференцированным.
При ОРДС для обеспечения адекватного газообмена необходимо использовать ИВЛ с агрессивными параметрами. При этом отрицательные эффекты респираторной поддержки часто превышают ее терапевтическую эффективность, что ведет к ухудшению функционального состояния легких, является причиной развития тяжелых
респираторно-циркуляторных и прочих осложнений [2, 12]. Это диктует необходимость поиска новых, более эффективных способов улучшения газообмена и снижения агрессивности ИВЛ, в том числе и за счет использования нереспираторных и фармакологических методов лечения.
В нашем исследовании у пациентов группы В при дифференцированном, в зависимости от причины развития ОРДС, применении изучаемых методов лечения более эффективный среднесуточный рост РаО2/Н02 и Сстат по сравнению с пациентами группы А сопровождался снижением агрессивности параметров респираторной поддержки. У пациентов группы В с 3-х суток исследования отмечали достоверно более низкое Ртрпик, а с 6-х суток исследования — достоверно более низкие значения Ртрср и индекс повреждения легких по сравнению с пациентами группы А. Продолжительность применения ИВЛ в контролируемом режиме у пациентов группы В была достоверно меньше, чем у пациентов группы А. Эти данные подтверждают возможность более эффективного восстановления функции легких и снижения агрессивности респираторной поддержки при дифференцированном, в зависимости от причин развития ОРДС, применении изученных методов лечения.
Развитие легочных и внелегочных осложнений у пациентов с ОРДС в условиях ИВЛ увеличивает не только продолжительность респираторной поддержки, но и время пребывания в ОР, материальные затраты на лечение, ухудшает прогноз [8, 9, 11].
У пациентов группы В при дифференцированном, в зависимости от причин развития ОРДС, применении изучаемых методов лечения отмечали достоверно меньшие частоту развития респиратор-ассоцированной пневмонии, необходимость коррекции антибактериальной терапии, продолжительность респираторной поддержки, применения инотропных и вазопрессорных препаратов по сравнению с пациентами группы А.
Агрессивные параметры ИВЛ отрицательно влияют на сердечно-сосудистую систему у пациентов с ОРДС [3, 4]. В начале исследования у пациентов в группах А и В отсутствовали достоверные различия в тяжести состояния. Можно предположить, что эффективное снижение агрессивности ИВЛ и более ранний переход на вспомогательные режимы респираторной поддержки у пациентов группы В были в числе ведущих причин меньшей продолжительности применения инотропных и вазопрессорных препаратов по сравнению с пациентами группы А.
Следует отметить, что, несмотря на тяжелое повреждение легких и агрессивные методы лечения, у пациентов группы В отсутствовали тяжелые легочные осложнения — баро- и волюмотравма. Однако у двух пациентов группы А развился спонтанный пневмоторакс, что ухудшило их состояние и потребовало дополнительных методов лечения.
У пациентов с ОРДС существует много причин развития полиорганной недостаточности, требующей наряду с протезированием функции внешнего дыхания применения инотропных, вазопрессорных препаратов и других методов лечения: тяжелая гипоксемия, гнойно-септические осложнения, водно-секторальные, электролитные, метаболические нарушения, агрессивные параметры ИВЛ, по-
следствия перенесенной гипоксии и др. [4, 9, 11]. Степень тяжести органной дисфункции и продолжительность ее лечения определяют не только время пребывания пациента в ОР, но и исход заболевания. Поэтому эффективность лечения пациентов с ОРДС заключается не только в восстановлении функции внешнего дыхания, но и в нормализации функции других органов и систем.
В нашем исследовании у пациентов группы В при дифференцированном применении изученных методов лечения отмечали более эффективное восстановление функций органов и систем по сравнению с пациентами группы А, что подтверждается соответствующей динамикой оценочно-прогностических шкал. С 3-суток исследования тяжесть состояния пациентов группы В, оцененная по шкалам SAPS II и MODS, была достоверно меньше, чем у пациентов группы А. С 6-х суток исследования тяжесть состояния пациентов группы В, оцененная по шкале APACHE II, была достоверно меньше, чем у пациентов группы А.
Учитывая полученные данные, можно заключить, что закономерным результатом сокращения частоты развития легочных и внелегочных осложнений и продолжительности ИВЛ у пациентов группы В стала достоверно меньшая продолжительность их лечения в ОР по сравнению с пациентами группы А. Также у пациентов группы В отмечали достоверно меньшую продолжительность пребывания в ОР после отключения от респиратора по сравнению с пациентами группы А.
У пациентов с ОРДС и полиорганной недостаточностью имеется много легочных и внелегочных факторов, влияющих на летальность [9, 11]. В нашем исследовании летальность пациентов группы В была достоверно меньше, чем пациентов группы А. Можно предположить, что снижение летальности пациентов группы В было обусловлено комплексом факторов:
■ более эффективным восстановлением функции легких и других органов и систем;
■ снижением частоты развития респиратор-ассоцииро-
ванной пневмонии и респираторно-циркуляторных осложнений;
■ сокращением продолжительности респираторной поддержки и пребывания в ОР
Амортизация респираторов и другого высокотехнологичного медицинского оборудования, антибиотики, симпа-томиметики и многие другие лекарственные препараты, а также продолжительность использования реанимационной койки являются основными факторами, которые определяют высокие материальные затраты на лечение пациентов с ОРДС. В нашем исследовании мы не изучали фармакоэкономическую эффективность недифференцированного и дифференцированного применения изученных методов лечения. Однако можно предположить, что сокращение продолжительности респираторной поддержки, меньшая частота развития респиратор-ассоциирован-ной пневмонии и смены антибактериальных препаратов, меньшая продолжительность применения симпатомиме-тиков и сроков пребывания в ОР уменьшили стоимость лечения пациентов группы В по сравнению с группой А.
Таким образом, полученные данные показали различную клиническую эффективность недифференцированного и дифференцированного применения изученных респираторных, нереспираторных и фармакологических методов лечения у пациентов с ОРДС, развившимся вследствие воздействия прямых и непрямых повреждающих факторов.
Дифференцированное, в зависимости от причин развития ОРДС, применение респираторных, нереспираторных и фармакологических методов лечения у пациентов группы В позволило более эффективно:
■ улучшить показатели биомеханики и газообмена в легких;
■ снизить агрессивность параметров ИВЛ;
■ сократить продолжительность контролируемой ИВЛ и респираторной поддержки в целом;
■ сократить частоту развития респиратор-ассоцииро-ванной пневмонии и респираторно-циркуляторных осложнений;
■ сократить время пребывания в ОР;
■ снизить летальность пациентов с ОРДС. Результаты исследования показали, что дифференцированное, в зависимости от причин развития ОРДС, применение изучаемых методов исследования позволило в большей степени реализовать их терапевтический потенциал и одновременно уменьшить отрицательные эффекты.
На основании полученных ранее данных и результатов выполненного настоящего исследования нами был научно обоснован, разработан и предложен алгоритм дифференциальной диагностики и дифференцированного
ОРДС, Диагностика
■ Аспирация
■ Вдыхание токсических веществ
■ Утопления
■ Пневмонии
■ Ушиб легких
Преимущественное повреждение альвеолярного эпителия Преобладание легочной гипергидратации над ателектазированием Преимущественное ателектазиро-вание зависимых зон легких Более выраженное снижение торако-пульмональной податливости Нормальное или незначительное повышение внутрибрюшного давления Асимметричные очаговые уплотнения, преимущественно расположенные в «зависимых» дорзальных и базальных зонах легких
ОРДС Лечение
" непр
Принципы «щадящей» ИВЛ
1. Оптимизация ПДКВ эскалационным способом (менее высокий уровень оптимального ПДКВ; развитие отрицательных респираторно-циркуляторных эффектов при более низких значениях ПДКВ и Р )
2. Оптимизация отношения вдоха к выдоху
3. ИВЛ в прон-позиции
4. Эндобронхиальное введение сурфактанта БЛ
5. Эндобронхиальное введение перфторана
6. Меньшая эффективность приема «(открытия» легких
7. Для увеличения эффективности ИВЛ в прон-позиции, сурфактанта БЛ, перфторана возможно их использование в сочетании с приемом «открытия» легких
Профилактика и коррекция легочной гипергидратации:
ограничение объема инфузий; использование альбумина, современных коллоидных и сбалансированных кристаллоидных растворов; использование диуретиков, гормонов; своевременное применение гемодиафильтрации по внепочечным показаниям; использование комплексного респираторного и гемодинамического мониторинга состояния водных секторов организма, содержания торакальной и внесосудистой жидкости в легких, индекса легочной сосудистой проницаемости с помощью системы Р1ССО+
■ Шок
■ Сепсис
■ Кровопотеря
■ Травма
■ Гемоплазмо-
трансфузии
■ Отравления
■ Искусственное
кровообращение
Преимущественное повреждение эндотелия легочных капилляров Преобладание ателектазирования над легочной гипергидратацией Диффузное ателектазирование Менее выраженное снижение тора-копульмональной податливости Выраженное повышение внутрибрюшного давления, компартмент-синдром Преимущественно симметричные и однородные, диффузно расположенные затемнения
ОРДСнепр Лечение
непр
Принципы «щадящей» ИВЛ
1. Оптимизация ПДКВ деэскалационным способом (более высокий уровень оптимального ПДКВ; развитие отрицательных респираторно-циркуляторных эффектов при более высоких значениях ПДКВ и Ртрср)
2. Оптимизация отношения вдоха к выдоху
3. Прием «открытия» легких
4. ИВЛ в прон-позиции, сурфактант БЛ, перфторан в сочетании с приемом «открытия» легких
5. Меньшая эффективность изолированного применения ИВЛ в прон-позиции, сурфактанта БЛ, перфторана
Профилактика и лечение внутрибрюшной гипертензии:
хирургическая санация гнойно-воспалительных очагов; ультразвуковой контроль органов брюшной полости, малого таза, забрюшинной клетчатки; своевременное начало энтерального питания сбалансированными нутриентами с высоким содержанием глутамина; применение прокинетиков; установка назоинтестинального зонда; селективная деконтаминация желудочно-кишечного тракта; хирургическое лечение компартмент-синдрома. Профилактика и лечение респиратор-ассоциированных трахеобронхита и пневмонии
РИС. 1. Алгоритм дифференциальной диагностики и дифференцированного лечения острого респираторного дистресс-синдрома, вызванного различными повреждающими факторами
лечения ОРДС, вызванного различными повреждающими факторами (рис. 1). Использование этого алгоритма в повседневной клинической практике позволяет улучшить результаты лечения данного контингента пациентов.
Заключение. У пациентов с ОРДС, развившимся вследствие воздействия прямых и непрямых повреждающих факторов, дифференцированное применение эскалаци-онного и деэскалационного способов оптимизации ПДКВ, ИВЛ в прон-позиции, перфторана, сурфактанта и их соче-танного использования позволяет с большей эффективностью, безопасностью и меньшими осложнениями проводить респираторную поддержку, сократить количество осложнений ИВЛ, улучшить результаты лечения и снизить летальность этих пациентов. Результаты исследования обосновали необходимость использования дифференцированного подхода к применению респираторных, нереспираторных и фармакологических методов лечения у пациентов с ОРДС в зависимости от причин его развития.
Выводы
1. Улучшить результаты лечения пациентов с острым респираторным дистресс-синдромом, развившимся вследствие воздействия прямых повреждающих факторов (аспирация желудочным содержимым, ушиб легких, острая двусторонняя бактериальная пневмония), позволяет применение эскалационного способа оптимизации ПДКВ, ИВЛ в прон-позиции, перфторана, сурфактанта БЛ.
2. Улучшить результаты лечения пациентов с острым респираторным дистресс-синдромом, развившимся вследствие воздействия непрямых повреждающих факторов (абдоминальный сепсис, острая массивная кровопотеря, тяжелая неторакальная травма), позволяет применение деэскалационного способа оптимизации ПДКВ, сочетан-ное с приемом «открытия» легких использование ИВЛ в прон-позиции, перфторана, сурфактанта БЛ.
3. Дифференцированное, в зависимости от причин развития ОРДС, применение изученных респираторных, нереспираторных и фармакологических методов лечения позволяет улучшить результаты лечения и снизить летальность данного контингента пациентов.
Сведения об авторах
Власенко Алексей Викторович — д.м.н., руководитель отделения анестезиологии и реанимации ГКБ им. С.П. Боткина ДЗ г. Москвы, профессор кафедры анестезиологии и реанимации ФУВ РУДН, лауреат Премии Правительства РФ в области науки и техники; e-mail: a.vlasenko67@mail.ru — для корреспонденции.
Павлов Денис Петрович — врач анестезиолог-реаниматолог ГКБ им. С.П. Боткина ДЗ г. Москвы, инструктор медицинского симуляционного центра ГКБ им. С.П. Боткина ДЗ г. Москвы; e-mail: dr.pavlov@mail.ru
Кочергина Валентина Владимировна — врач анестезиолог-реаниматолог ГКБ им. С.П. Боткина ДЗ г. Москвы; e-mail: vk216b@mail.ru
Шестаков Дмитрий Альфредович — врач анестезиолог-реаниматолог ГКБ им. С.П. Боткина ДЗ г. Москвы, ассистент кафедры анестезиологии и неотложной медицины РМАПО; e-mail: dshestakov@bk.ru
Долоксарибу Альберт Крисманович — врач анестезиолог-реаниматолог ГКБ им. С.П. Боткина ДЗ г. Москвы, инструктор медицинского симуляционного центра ГКБ им. С.П. Боткина ДЗ г. Москвы; e-mail: dadolok@mail.ru
Литература
1. Власенко А.В., Мороз В.В., Закс И.О. Прошлое и будущее определений понятий острого повреждения легких и респираторного дистресс-синдрома и их лечение. Новости науки и техники. Сер. Медицина. Вып. Реаниматология и интенсивная терапия. Анестезиология / ВИНИТИ РАН НИИ ОР РАМН. 2000; 3: 2-13.
2. Голубев А.М., Мороз В.В., Лысенко Д.В. ИВЛ-индуцирова-ное острое повреждение легких. Общая реаниматология. 2006; II(4): 8-12.
3. Кассиль В.Л., Лескин Г.С., Выжигина М.А. Респираторная поддержка: Руководство по искусственной и вспомогательной вентиляции легких в анестезиологии и интенсивной терапии. М.: Медицина, 1997.
4. Кассиль В.Л., Золотокрылина Е.С. Острый респираторный дистресс-синдром. М.: Медицина, 2006: 39-41.
5. Мороз В.В., Голубев А.М. Классификация острого респираторного дистресс-синдрома. Общая реаниматология. 2007; III(5-6): 7-9.
6. Мороз, В.Н., Власенко А.В., Голубев А.М. и др. Патогенез и дифференциальная диагностика острого респираторного дистресс-синдрома, обусловленного прямыми и непрямыми этиологическими факторами. Общая реаниматология. 2011; VII(3): 5-13.
7. Мороз В.В., Власенко А.В., Голубев А.М., Яковлев В.Н., Алексеев В.Г. Дифференцированное лечение острого респираторного дистресс-синдрома. Общая реаниматология. 2011; VII(4): 5-14.
8. Руднов В.А., Чучалин А.Г., Авдеев С.Н. Нозокомиальная пневмония у взрослых: Российские национальные рекомендации. М.: Медицина, 2009.
9. Doyle R.L., SzaflarskiN., Modni G.W., Weiner-Kronish J.P., Mat-thay M.A. Identification of patients with acute lung injury: predictors of mortality. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1995; 152: 1818-1824.
10. Milberg J.A., Davis D.R., Steinberg K.P., Hudson L.D. Improved survival of patients with acute respiratory distress syndrome: 1983-1993. JAMA. 1995; 273: 306-309.
11. Monchi M., Bellenfant F., Carion A. et al. Early predictive factors of survival in the acute respiratory distress syndrome. A multivariate analysis. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1998; 158: 1076-1081.
12. Pinhu L., Whitehead T., Evans T., Griffiths M. Ventilator-associated lung injury. Lancet. 2003; 361: 332-340.
13. Gattinoni L., Pelosi P., Suter P.M. et al. Acute respiratory distress syndrome caused by pulmonary and extrapulmonary disease. Different syndromes? Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1998; 158: 3-11.
14. Lim C., Kim E.K., Lee L.S. et al. Comparison of the response to the prone position between pulmonary and extrapulmonary acute respiratory distress syndrome. Intensive Care Med. 2001; 27: 477-485.
15. Pachl J., Roubik K., Waldauf P. et al. Normocapnic high-frequency oscillatory ventilation affects differently extrapulmonary and pulmonary forms of acute respiratory distress syndrome in adults. Physiol. Res. 2006; 55: 15-24.
Поступила 14.04.2016
