CC BY
62
Обмен опытом
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Бархатова В.П., Завалишин И.А. // Журн. неврологии и психиатрии. - 2004. - №8. - С.77-80.
2. Веселовский П.В. Особенности функционального состояния пирамидного тракта у больных с неврологическими синдромами поясничного остеохондроза: ав-тореф. дис. ...канд. мед. наук. - Новосибирск, 2007.
3. Ветрилэ С.Т., Швец В.В. // Развитие травматологии и ортопедии в республике Беларусь на современном этапе: м-лы VIII съезда травматологов-ортопедов Беларуси. - Минск, 2008. - С.250-252.
4. Воронович И.Р., Дулуб О.И., Букштынова О.П. // Повреждения и заболевания позвоночника и суставов: м-лы науч.-практ. конф. - Минск, 1998. -С.241-245.
5. Дривотинов Б.И., Панкова М.Д., Абдельмажид Хамед Мохаммед С. Физическая реабилитация при неврологических проявлениях остеохондроза позвоночника. - Минск, 2010. - 395 с.
6. Дулаев A.K, Орлов В.П., Надулич K.A. и др. // Организация оказания нейротравматологической помощи при спинальной травме: м-лы республ. науч.-практ. конф. - Минск, 2004. - С.47-49.
7. Дулуб О.И., Бабкин A.B., Кандыбо A.A. и др. // ARS Medica. - 2010. - №9(29). - С.31б-319.
8. Коновалов A.H., Лихтерман М.Б., Потапов А.Л. Нейротравматология. - М., 1994. - С.280-281.
9. Николаев С.Г. Практикум по клинической электромиографии. - Иваново, 2003. - 2б4 с
10. Николенко В.М. // Рос. морфолог. ведомости. -1997. - №1. - С.102-110.
11. Смеянович A.Ф., Сидорович P.P., Макаре-вич C.B. и др. // ARS MEDICA. - 2011. - №17(53). -P.293-309.
12. Тесаков Д.К. // Актуальные вопросы травматологии и ортопедии: материалы конференции. -М.,2000. - С.267-275.
13. Шапкин А.Г., Суфианова Г.З., Суфианов A.A. // Хирургия позвоночника. - 2009. - №1. - С.76-80.
14. Шевелев И.Н., Корниенко В.Н., Коно-
валов Н.А. и др. // Вопр. нейрохирургии. -2012. -№3. - P.61-68.
15. Юмашев Г.С., Курбанов Н.М. Реконструктивные операции при повреждении позвоночника и спинного мозга. - Ташкент, 1991. - 116 с.
16. Bednarik J., KadankaZ, Vohanka S. // Eur. Spine. -1998. - N7. - P.493-500.
17. Dimitrijevic М.А. // Artif. Organs. - 2005. - Vol.29, N3. - P.216-219.
18. Haig A.J., Geisser M.E., Tong H.C. et al. // JBJS. -2007. - Vol.89-A, N2. - P.359-365.
19. El-Rich M. // Spine. - 2004. - Vol.29, N23. -P.2633-2642.
20. Ivanenko YP. // Neuroscientist. - 2006. - Vol.12, N4. - P.339-348.
21. Kobayash S, Kokudo Y, Uchida K. et al. // Spine. -2005. - Vol.30, N3. - P.276-282.
22. Krause PStaube A. // Suppl. Clin. Neurophysiol. -2003. - Vol.56. - P.220-225.
Поступила 11.03.2013 г.
Новое в лечении дегенеративных повреждений вращательной манжеты плеча
Аскерко Э.А., Дейкало В.П., Толстик А.Н.
Витебский государственный ордена Дружбы народов медицинский университет
Askerko E.A., Deykalo V.P., Tolstik A.N.
Vitebsk State Order of Peoples' Friendship Medical University, Belarus
Modern techniques of treatment for degenerative injures
of rotator cuff of the shoulder
Резюме. Представлена оценка результатов лечения пациентов с повреждениями вращательной манжеты плеча по индексным показателям. Невысокий показатель (1,47±0,17 балла) исходного фона у данного контингента пациентов был обусловлен анатомическими повреждениями, которые привели к значительным функциональным нарушениям. Опыт восстановительных операций у пациентов с повреждениями манжеты плеча на фоне дегенеративных изменений показал значительные трудности в выборе объема оперативного пособия. У ряда пациентов не было возможности осуществить реинсерцию сухожилий надостной и подостной мышц. В этих случаях применялась разработанная в клинике методика, которая способствовала восстановлению анатомических взаимоотношений и значительному улучшению функционирования верхней конечности.
Ключевые слова: вращательная манжета плеча, анатомическое повреждение, реинсерция, лечение.
Summary. The outcome of treatment of a group of patients wtth massive rotator cuff tears was estimated The low (1,47±0,17 points) outcome was due to the vast anatomical injuries which brought to the functional disturbances. The experience of the recovery operations massive rotator cuff tears with degenerative changes shows the difficulty in the selection of operative methods. Reinsertion of the ligaments of supraspinatus and infraspinatus muscles was impossible in many patients. In such cases surgery was done which was worked out in the clinic. This allowed the recovery of the anatomical inter relation and significantly improved the function of the upper extremity. Keywords: rotator cuff of the shoulder, anatomical injuries, reinsertion, treatment.
Мировая и отечественная травматология и ортопедия располагают значительным опытом восстановления анатомической целостности и функциональных нарушений при различных видах повреждений вращательной манжеты плеча с незначительными сроками давности патологии. Лечение данного контингента больных не вызывает затруднений и в большинстве случаев дает удовлетворительные функциональные результаты [5, 6]. Однако у пациентов с дегенеративным ге-незом исход во многом зависит от надежной фиксации сухожилий мышц манжеты в реинсерционной бороздке [1, 3, 4].
Нами разработан способ реинсерции застарелых дегенеративных поврежде-
ний сухожилий надостной и подостной мышц и дана оценка его эффективности.
Авторы располагают опытом оперативного лечения 25 пациентов (22 (89,23%) мужчины, 3 (10,77%) женщины) с застарелыми повреждениями вращательной манжеты плеча в возрасте от 45 до 64 лет. Давность патологии в пределах 2-3 мес. была в 12 случаях, 4-6 мес. - у 9 пациентов, 7-12 мес. - у 4.
Диагностика основывалась на клинических симптомах, рентгенологических, ультразвуковых и магнитно-резонансных данных. Показаниями к оперативному вмешательству на плечевом суставе были наличие ограничения активных движений в суставе и нарушение ана-
томической целостности манжеты, подтвержденное специальными методами исследования.
Оперативное вмешательство проводили в положении пациента лежа на операционном столе с поднятым головным и ножным концами стола и валиком в области лопатки на поврежденной стороне. Все операции выполняли под эндотрахе-альным наркозом. Доступ осуществляли эполетным разрезом: дельтовидную мышцу отделяли от акромиального отростка лопатки в пределах 6 см. Затем проводили декомпрессивное вмешательство (резецировали нижнюю часть акро-миального отростка лопатки), используя разработанный в клинике инструмент.
мн| Обмен опытом
Ревизировали сухожильно-мышечный комплекс вращательной манжеты, мобилизовали поврежденное сухожилие/сухожилия с прошиванием и реинсерцией у места естественного прикрепления.
Во всех случаях отсутствовала возможность надежно зафиксировать сухожилие в реинсерционной бороздке проксимального отдела плеча. Поэтому использовали комбинированный блокируемый шов, разработанный нами. Выполнение шва: после доступа к восстанавливаемым тканям выделяли и освежали дистальный разволокненный конец сухожилия надостной мышцы или сухожилий над- и подостной мышц. Для реинсерции мышцы/мышц, внутрь сухожилия/сухожилий, отступив от дистального конца 1,0-1,5 см, поперечно проводили проволочный шовный материал, который транссухожильно обвивали хирургической лигатурой. Сухожилие/сухожилия погружали в реинсерционную бороздку, созданную в месте естественного прикрепления манжеты. Этого достигали при сближении реинсерционных образований за счет отведения плеча до угла 60-70 градусов. Текстильную лигатуру выводили через отверстия, сформированные в кортикальном слое плечевой кости, у основания большого бугорка, и связывали. Под шляпкой винта, внедренного сквозь два кортикальных слоя в верхней трети диафиза плеча, фиксировали концы блокируемого проволочного шва.
Акромиальный конец дельтовидной мышцы во всех случаях фиксировали трансоссальными швами. Операционную рану послойно ушивали и дренировали.
На операционном столе накладывали шину в положении отведения и умеренного сгибания плеча на 3-5 недель. Реабилитационные мероприятия начинали на 3-и сутки после операции и продолжали в течение всего периода иммобилизации. После прекращения фиксации плечевого сустава проводили расширенный курс восстановительного лечения в течение 2-4 недель, который включал кинезо- и физиотерапевтические процедуры.
Для объективной оценки отдаленных исходов лечения использовали пятибалльную индексную схему. Учитывали следующие индексы: индекс боли, индекс активности в повседневной жизни, индекс раскрытия плечелопаточного угла, индекс самообслуживания, индекс наружной ротации, индекс внутренней ротации, индекс элевации. Для конечной
| Рентгенограмма плечевого сустава с использованием блокируемого металлического шва на сухожильной части вращательной манжеты плеча
оценки исхода лечения использовали трехстепенную систему оценок (хороший, удовлетворительный и неудовлетворительный) по величине среднего клинического индекса до и после лечения. К хорошим результатам лечения относили случаи, когда средний клинический индекс был в пределах 4-5 баллов; к удовлетворительным - 3,0-3,9; к неудовлетворительным - 1,0-2,9 балла [2].
У пациентов с застарелыми повреждениями сухожилий вращательной манжеты плеча исход лечения по индексным показателям оценивали в сроки от 4 до 14 мес. (минимальный средний срок - 2,50±0,50 мес., максимальный - 7,40±5,97). В оперируемой группе преобладали пациенты с давностью повреждения 2-6 мес. (84%). По исходному фону (средний клинический индекс) функция плечевого сустава была низкая (1,47±0,17 балла) при незначительном открытии плечелопаточного угла (от 12 до 30 градусов).
В первые 5 мес. после операции и восстановительного лечения показатели улучшения были более значительными (за исключением интенсивности болевых ощущений, индекса активности и индекса раскрытия плечелопаточного угла), чем в последующие. Так, интенсивность болевого синдрома уменьшилась в течение 5 мес. после операции и курса восстановительного лечения в среднем на 30,17% (индекс боли), индекс активности вырос на 28,9%, индекс плечелопаточного угла - на 37,68%. Улучшение функции плечевого сустава по шкале других клинических индексов имело тенденцию к более резкому росту. Индекс самообслужива-
ния вырос на 56,83%, индекс наружной ротации - на 51,74%, индекс внутренней ротации - на 45,08%, индекс элевации -на 40,06%.
Итак, через 5 мес. после операции и реабилитационного лечения у больных вне зависимости от давности патологии достигнуты удовлетворительные результаты по большинству клинических индексов. Однако рост индекса элевации был несколько ниже. Это свидетельствует о недостаточном восстановлении участвующих в отведении верхней конечности мышечных групп в связи с длительным их бездействием и объясняет необходимость более продолжительного реабилитационного периода у контингента пациентов с данной патологией. У всех пациентов нижняя акромионэктомия предшествовала реинсерции. Это позволяло расширить возможности манипулирования на сухожилии и проксимальном отделе плеча и упростить этот этап операции. Однако при затягивании узлов сухожилие гофрировалось и контактировало с нижней поверхностью акромиаль-ного отростка лопатки при пассивных ротационных движениях плеча в положении отведения. В таких случаях декомпрес-сивное вмешательство проводили более радикально, после реинсерции. С удлинением сроков консервативного лечения у больных с разрывом сухожилий вращательной манжеты нарастала гипотрофия мышц и их ретракция, развивалась туго-подвижность плечевого сустава. Выполнение реинсерции сухожилия/сухожилий представляло определенные трудности, поскольку надежно подтянуть их к месту естественного прикрепления в области большого бугорка не представлялось возможным. Это было маловероятно при пассивном отведении плеча и сближении реинсерционных образований в связи со снижением прочности и разволокнени-ем культи сухожилия и, как следствие, несостоятельностью трансоссальных швов. Использование комбинированного блокируемого шва позволило добиться хороших исходов лечения (средний клинический индекс=5,00±0,00 баллов) в сроки 3,73±3,71 мес. (рисунок).
Таким образом, лечение пациентов с повреждениями вращательной манжеты плеча с давностью патологии до 2 мес. значительных тактических и технических затруднений не вызывает. Восстановление функции плечевого сустава у пациентов, длительно и необоснованно получавших консервативное лечение при патологии манжеты плеча, трудно выполнимо. Это обусловлено наличием значи-
№7^ 2013
МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ |б1
Обмен опытом |мн
тельной ретракции сухожилий мышц, из-за которой становится затруднительной (а порой и невозможной) их реинсерция, нарастает гипотрофия мышц манжеты и их дегенерация, в связи с чем удержать сухожилие во вновь созданной реинсер-ционной бороздке в области большого бугорка плечевой кости не представляется возможным, так как развивается несостоятельность транссухожильных швов.
Преимущества использования комбинированного шва вращательной манжеты плеча с возможностью его блокирования состоят в профилактике развития неполноценности сухожильного шва, а также в предупреждении излишней травматизации мягких тканей при пластике манжеты плеча.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Аскерко, Э.А. Реконструктивная хирургия застарелых повреждений и заболеваний вращательной
манжеты плеча у лиц среднего и пожилого возраста: автореф. дис. ...д-ра. мед. наук. - М., 2012. - 48 с.
2. Аскерко Э.А, Дейкало В.П, Цушко В.В. // Новости хирургии. - 2012. - №1. - С.100-104.
3. BediA, Maak T., Walsh C. et al. // J. Shoulder Elbow Surg. - 2012. - Vol.21, N2. - Р.218-227.
4. Laron D, Samagh SPLiuX. et al. // J. Shoulder Elbow Surg. - 2012. - Vol.21, N2. - Р.164-174.
5. Lehmann L.J., Mauerman E, Strube T. et al. // Int. Orthop. - 2010. - Vol.34, N3. - Р.377-383.
6. Ito J, Morioka T // Int. Orthop. - 2003. - Vol.27, N4. - P.228-231.
Поступила 01.04.2013 г.
Костная пластика в свете концепции биологического остеосинтеза шейки бедренной кости
Карев Д.Б.1, Горбачев А.Е.2, Карев Б.Д.1
Тродненский государственный медицинский университет, Беларусь 2Городская клиническая больница скорой медицинской помощи, Гродно, Беларусь
Karev D.B.1, Gorbachyov A.E.2, Karev B.D.1
1Grodno State Medical University, Belarus 2Regional Clinical Emergency Hospital, Grodno, Belarus
Bone grafting in the light of the concept of biological fixation of the femoral neck
Резюме. Описан металлокостнопластический остеосинтез, выполненный у 67 пациентов трудоспособного возраста с переломами шейки бедренной кости. Методика заключалась в децентрированном парном расположении имплантов в шейке бедренной кости, сочетающих элементы компрессионного (винты) и нейтрального (кортикальный аутотрансплантат из малоберцовой кости) остеосинтеза. Костный трансплантат выполнял фиксационную, заместительную и дренирующую роль. За счет этого достигались оптимальные условия для репаративно-го остеогенеза в шейке бедренной кости. Результаты лечения прослежены в сроки от 9 месяцев до 3 лет. Положительные исходы отмечены у 94% пациентов.
Ключевые слова: шейка бедра,«биологический»остеосинтез, костная пластика, кортикальный аутотрансплантат, компрессирующие винты. Summary. The authors describe metalloboneplastic osteosynthesis performed in 67 patients of working age with femoral neck fractures. Technique was decentered doubles location of implants in the neck of the femur, which combines elements of compression (screws) and neutral (cortical graft from the fibula) osteosynthesis. Bone graft fixation performed, substitution and draining role. This achieves the optimum conditions for reparative osteogenesis in the femoral neck. Results of surgical treatment were followed in a period of 9 months to 3 years. Positive outcomes were observed in 94% of patients.
Keywords: femoral neck,«biological»osteosynthesis, bone grafting, cortical autograft, compressive screws.
Лечение пациентов с внутрисуставными переломами проксимального отдела бедренной кости остается актуальной и недостаточно решенной проблемой современной травматологии и ортопедии. В США ежегодно происходит 250000 переломов шейки бедра. У лиц трудоспособного возраста данная патология составляет от 25 до 33,2%, наблюдается тенденция к ее «омоложению» [17, 20, 25]. Анатомо-функциональные особенности проксимального отдела бедренной кости являются одной из причин неудовлетворительных исходов остео-синтеза в 27- 47,5% случаев [10, 15].
Многолетние исследования доказали бесспорность преимущества раннего хирургического лечения [11, 26]. У паци-
ентов моложе 60 лет предпочтение отдается остеосинтезу [14, 21]. Продолжаются поиски возможности снижения травма-тичности оперативного вмешательства [7, 13, 23, 29]. Неоднозначны взгляды на целесообразность костной пластики при выполнении первичного остеосинтеза [16, 19, 22, 28]. Изучаются причины аваскуляр-ного некроза головки бедренной кости после остеосинтеза, возникающего на фоне нарушения кровоснабжения [2, 5, 8, 12, 27].
В клинике тотальная ишемия головки бедра при переломе шейки никогда не наступает, так как сосуды связки головки всегда остаются интактными, а сосуды более толстой свободной части каудаль-ной сети не затрагиваются в большинстве
случаев. Их анастомозы обеспечивают кровоснабжение при выполнении репозиции, оперативного вмешательства и консолидацию перелома после остеосинте-за, выполненного спустя несколько суток после травмы. В связи с этим сохранение целостности центральных структур шейки и головки бедренной кости является одним из основных условий «биологического» остеосинтеза, предусматривающего децентрированное расположение парных немассивных фиксаторов в наиболее прочных костных структурах шейки и головки бедренной кости.
Продолжается дискуссия относительно причин формирования аваскулярного некроза головки бедренной кости после перелома шейки. Ряд авторов видит
