CC BY
82Новое поколение блокаторов рецепторов ангиотензина
В.И.Подзолков, А.И.Тарзиманова
ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М.Сеченова Минздрава РФ
Резюме
Блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА) являются одним из основных классов лекарственных препаратов, применяемых в кардиологии. БРА II поколения - это бифункциональные лекарственные препараты, которые не только блокируют рецепторы ангиотензина 1-го типа, но и оказывают влияние на патогенетические механизмы нарушения обмена углеводов и липидов. Родоначальник II поколения БРА - телмисартан, первый и пока единственный из сартанов II поколения, разрешенный в настоящее время для лечения больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Лечение телмисартаном пациентов с артериальной гипертензией позволяет эффективно контролировать артериальное давление с достижением его целевого уровня, обеспечивает органопротекцию на разных этапах сердечно-сосудистого континуума, снижает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний и смерти от них. Наличие дополнительных свойств и плейотропной активности препарата определяет широкий спектр его применения в кардиологии.
Ключевые слова: телмисартан, блокаторы рецепторов ангиотензина нового поколения, РРЛК^-рецепторы.
New-generation angiotensin receptor blockers
VIPodzolkov, AI.Tarzimanova
Summary
Angiotensin receptor blockers (ARBs) are one of the main classes of medicines used in cardiology. Second-generation ARBs are bifunctional drugs that not only block ATI receptors, but also affect the pathogenetic mechanisms of carbohydrate and lipid metabolic disturbances. Telmirsartan is the parent compound of the second-generation ARBs, the first andfor the moment only drug of the second-generation sartans currently permittedfor the treatment of patients with cardiovascular diseases. Telmisartan treatment in hypertensive patients makes it possible to effectively control blood pressure, by achieving its goal level, to provide organ protection at different stages of the cardiovascular continuum, and to reduce the risk for cardiovascular diseases and death. The additional properties and pleiotropic activity of the drug determine a wide spectrum of its use in cardiology. Key words: telmisartan, new-generation angiotensin receptor blockers, PPARy receptors.
Сведения об авторах
Подзолков Валерий Иванович - д-р мед. наук, проф., зав. каф. факультетской терапии №2 лечебного факультета ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. ИМ.Сеченова
Тарзиманова Аида Ильгизовна - канд. мед. наук, доц. каф. факультетской терапии №2 лечебного факультета ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. ИМ.Сеченова. E-mail: tarzimanova@mail.ru
Артериальная гипертензия (АГ) остается одним из самых распространенных сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и важнейшим фактором риска развития инфаркта миокарда (ИМ) и мозгового инсульта. Рост смертности от ССЗ и невысокая продолжительность жизни в России определяют серьезную социальную значимость проблемы лечения АГ для нашей страны.
В настоящее время АГ рассматривается как триггер сердечно-сосудистого континуума, который представляет собой непрерывную цепь взаимосвязанных изменений в сердечно-сосудистой системе - от воздействия факторов риска через постепенное возникновение и прогрессиро-вание ССЗ до развития терминального поражения сердца и смертельного исхода. Эта концепция, впервые высказанная VDzau и E.Braunwald в 1991 г., на сегодня не только стала общепризнанной, но, по сути, представляет собой краеугольный камень, на котором зиждется наше понимание процессов развития важнейших ССЗ [1, 2]. Непрерывная цепь взаимосвязанных изменений структуры и функций сразу нескольких органов и систем организма в рамках континуума предполагает наличие общих патофизиологических процессов, механизмов развития и прогрессирования органных повреждений. В основном все многообразие подобных механизмов может быть сведено к генетическим, гемодинамическим и нейрогумо-ральным факторам. Среди последних одна из центральных ролей принадлежит активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС), которая прослеживается практически на всех этапах сердечно-сосудистого континуума [1].
В арсенале врача в настоящее время имеются 3 группы препаратов, способных блокировать активность РААС: ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), блокаторы рецепторов ангиотензина II - АТ II (БРА), прямой ингибитор ренина. Открытие специфических рецепторов АТ II способствовало созданию нового перспективного класса препаратов - БРА. В клинической практике используют селективные блокаторы рецепторов АТ 1-го типа (АТ1-рецепторы), они являются высокоселективными непептидными соединениями, избира-
тельно блокирующими АТ^рецепторы. К представителям этого класса относятся лозартан, эпросартан, канде-сартан, валсартан, ирбесартан, телмисартан.
БРА являются одним из основных классов лекарственных препаратов, применяемых в кардиологии. Выявленные в ходе последних клинических испытаний эффекты БРА позволили сформировать ряд новых показаний для использования данных препаратов - это хроническая сердечная недостаточность, перенесенный ИМ, диабетическая нефропатия, протеинурия или микроальбуминурия (МАУ), гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ), фибрилляция предсердий, сахарный диабет (СД), метаболический синдром, кашель при приеме ИАПФ [3, 4].
Механизм действия БРА обусловлен воздействием на основные нейрогуморальные звенья регуляции сосудистого тонуса - РААС и симпатическую нервную систему. Препараты этой группы не только блокируют эффекты АТ II, опосредуемые через АТ1 -рецепторы сосудов и надпочечников, но и взаимодействуют с пресинаптически-ми рецепторами норадренергических нейронов, что препятствует высвобождению норадреналина в синапти-ческую щель. Двунаправленное действие БРА приводит к системной вазодилатации, снижению общего периферического сосудистого сопротивления, натрийуретическо-му и диуретическому эффектам. Поскольку БРА не оказывают прямого действия на АПФ, они также не обладают непосредственным влиянием на брадикинин. Тем не менее эти препараты способны увеличивать высвобождение оксида азота (N0) и подавлять его разрушение, что способствует вазодилатации [5].
Благоприятные сосудистые эффекты БРА обусловлены их плейотропной активностью. Результаты проведенных рандомизированных клинических исследований доказали позитивное влияние БРА на эндотелиальную дисфункцию, систему антиоксидантной защиты, функцию тромбоцитов, ремоделирование левого желудочка, концентрацию мочевой кислоты [6].
Отличительной особенностью всех БРА является очень хороший профиль переносимости, позволяющий достичь высокой приверженности пациентов долгосроч-
обзоры
81
ному лечению. Результаты множества рандомизированных клинических исследований неизменно показывают, что частота побочных эффектов при использовании препаратов этой группы даже в высоких дозировках крайне низка и сопоставима с плацебо [6]. В отличие от ИАПФ БРА не влияют на активность других нейрогуморальных систем, с которыми связывают такие побочные эффекты, характерные для ИАПФ, как сухой кашель и ангионевро-тический отек, существенно ограничивающие применение препаратов этого класса.
В последнее время появились предложения подразделить БРА на 2 поколения [7]. Шесть из семи БРА, зарегистрированных в России, относятся к I поколению и оказывают влияние только на РААС, блокируя АТ^рецепторы.
БРА II поколения - это бифункциональные лекарственные препараты, которые не только блокируют ATj-рецеп-торы, но и оказывают влияние на патогенетические механизмы нарушения обмена углеводов и липидов.
Родоначальник II поколения БРА - телмисартан (Микардис®), первый и пока единственный из сартанов II поколения, разрешенный в настоящее время для лечения больных с ССЗ. Ведутся клинические исследования III фазы новых БРА II поколения азилсартана, LCZ 696, PS 433540; синтезированы и проходят доклиническую стадию исследований молекулы К-868, PF-03838135, ARNI, WF 1106, однако неизвестно, когда они будут одобрены для использования в клинической практике.
Телмисартан, как все БРА нового поколения, обладает двумя механизмами действия: избирательной блокадой АТ1-рецепторов и частичной активацией рецепторов, активируемых пероксисомальным пролифератором g (PPAR-g-рецепторов), которые играют важную роль в регуляции метаболизма углеводов, процессах атерогенеза. Препараты, повышающие активность этих рецепторов, могут существенно увеличить чувствительность тканей к инсулину, уменьшить уровень триглицеридов и снизить риск развития атеросклероза [8-13]. Помимо того, активация PPAR-g-рецепторов оказывает дополнительный ан-тигипертензивный эффект, связанный с небольшой периферической вазодилатацией.
Вызывают интерес результаты исследований, в которых лечение высокими дозами телмисартана приводит к уменьшению уровня инсулина в сыворотке и снижению инсулинорезистентности, не затрагивая уровня адипо-нектина. Это свидетельствует о том, что телмисартан способен улучшать чувствительность к инсулину посредством иных механизмов, кроме непосредственной индукции адипонектина. Так, было продемонстрировано, что в эндотелиальных клетках сосудов телмисартан ин-гибирует цитокининдуцированную экспрессию генов молекул адгезии блокированием активности транскрипционного фактора NF-kB, независимо от PPAR-g-актива-ции, через АТ1-рецепторы [14].
Результаты исследования TRANSCEND доказали наличие у телмисартана истинных антидиабетических свойств [15]. При ретроспективной оценке вторичных конечных точек исследования была показана способность телмисартана снижать риск возникновения новых случаев СД типа 2 у пациентов с высоким риском развития сердечно-сосудистых осложнений (ССО).
Телмисартан получен из активного метаболита лозар-тана (ЕХР 3174) путем замещения липофильной бензи-мидазольной группы на имидазольный компонент. Благодаря этому замещению телмисартан является наиболее липофильным среди всех БРА и, следовательно, лучше всего проникает в ткани [16, 17]. Препарат быстро всасывается из пищеварительного тракта, абсолютная биодоступность составляет в среднем 50%. После приема внутрь пиковая концентрация телмисартана в плазме крови (Cmax) достигается через 0,5-1 ч. Период полураспада препарата составляет более 20 ч, что является самым высоким показателем среди всех БРА [16, 17]. Стабильная концентрация в плазме достигается после 5-7 дней прие-
ма, при этом кумуляция препарата после длительного лечения маловероятна. По сравнению с другими БРА телмисартан обладает высокой биодоступностью и самым продолжительным временем полувыведения, что позволяет препарату поддерживать гипотензивный эффект в течение суток при однократном приеме.
БРА различаются по своей аффинности к ATj-рецепто-рам АТ II. Среди всего класса БРА наиболее выраженной аффинностью к ATj-рецепторам обладает телмисартан. Препарат обладает высоким селективным сродством к подтипу ATj-рецепторов АТ II, снижает уровень альдосте-рона в плазме крови, при этом не ингибирует ренин плазмы крови и АПФ. Телмисартан может стабилизировать ATj-рецепторы в неактивном состоянии, что уменьшает выраженность гипертрофии миокарда независимо от снижения артериального давления (АД) [18, 19].
Эндотелиальная дисфункция является одним из ведущих механизмов, способствующих развитию и прогрес-сированию ССЗ. Так, в исследовании R.Benndorf и соавт. (2007 г.) телмисартан усиливал эндотелийзависимую вазо-дилатацию, которая оценивалась с помощью разных методов определения кровотока в сосудах предплечья [20].
H.Tomiyama и соавт. (2007 г.) в прямом сравнительном исследовании показали, что телмисартан уменьшает средние значения индекса реактивной гиперемии в большей степени, чем валсартан, несмотря на сопоставимое снижение АД [21]. Улучшение эндотелиальной функции может быть опосредовано экспрессией и распространением белкового комплекса запирающей зоны (ZO-1), который отвечает за формирование и стабилизацию плотных соединений между смежными эндотелиоцитами. В отличие от валсартана телмисартан дозозависимо повышает проницаемость эндотелия за счет подавляющего действия на ZO-1, - такой эффект, по-видимому, обусловлен независящими от АТ II механизмами.
В эксперименте на животных была доказана способность телмисартана снижать выраженность окислительного стресса. Препарат уменьшал экспрессию генов NO-синтазы и субъединицы НАДФ-оксидазы у предрасположенных к развитию инсульта крыс со спонтанной АГ [22].
БРА нового поколения подавляют тромбоксан А2-зави-симую активацию тромбоцитов, что приводит к снижению их агрегации. В экспериментах на здоровых добровольцах было показано, что прием телмисартана ингибирует агрегацию тромбоцитов. Кроме того, при исследовании на животных был доказан дозозависимый эффект телмисартана на снижение агрегации тромбоцитов [6].
В настоящее время накоплено множество данных, подтверждающих высокую антигипертензивную эффективность телмисартана. Отличительная его особенность -длительный период полувыведения, что позволяет хорошо контролировать уровень АД и предотвращать его утренние подъемы при приеме 1 раз в день. Рекомендуемые дозы телмисартана - от 40 до 80 мг/сут. Большие дозы не приводят к значительному возрастанию антигипертен-зивного эффекта. При применении 1 -й дозы телмисартана не отмечено резкого снижения АД (гипотония 1-й дозы) и резкого его повышения после прекращения приема. Максимум действия телмисартана отмечается после 4-8 нед постоянной терапии.
Многочисленные клинические исследования, проведенные за последние годы, доказали значительное превосходство телмисартана в удержании целевых значений АД при сравнении с другими антигипертензивными средствами.
В программе PROTECTION (Programme of Research tO show Telmisartan End-organ proTECTION) телмисартан продемонстрировал отличный антигипертензивный эффект в течение более 24 ч при приеме 1 раз в день у пациентов высокого риска. Антигипертензивная часть программы включала в себя исследования PRISMA I и PRISMAII, SMOOTH, ATHOS и PROBE.
В исследованиях PRISMA I и PRISMA II (Prospective, Randomized Investigation of the Safety and efficacy of MicardisR
versus ramipril using ABPM) проводилось сравнение влияния телмисартана в дозе 80 мг и рамиприла в дозе 10 мг на уровень АД в ранние утренние часы. В исследование были включены 1613 пациентов с 1 и 2-й степенью АГ. Достижение целевых значений АГ происходило достоверно чаще у больных, принимавших телмисартан. Частота развития побочных эффектов при приеме телмисартана была достоверно ниже, чем при лечении рамиприлом. Тел-мисартан лучше, чем рамиприл, позволял контролировать АД в ранние утренние часы [23-26].
В исследование SMOOTH (the Study of Micardis in Obese/Overweight Type-2 diabetics with Hypertension) были включены пациенты с АГ, избыточной массой тела и СД типа 2. Результаты исследования доказали, что фиксированная комбинация телмисартана с гидрохлоротиази-дом - ГХТ (80/12,5 мг) достоверно более эффективно контролировала АД в течение всех суток, чем комбинация валсартана и ГХТ (160/12,5 мг) [27].
Эффективность и безопасность лечения телмисарта-ном в сравнении с периндоприлом проводилась в двойном слепом рандомизированном исследовании EVEREST (The Evaluation de l'Efficacit RESiduelle du Telmisartan). Исходно пациентам назначали телмисартан в дозе 40 мг или периндоприл 4 мг, через 6 нед лечения больным, не достигшим целевого АД, дозу препаратов удваивали, что потребовалось 55% пациентов, получавших периндо-прил, и 41% больных, лечившихся телмисартаном (р=0,005). Целевых значений АД достигли 58% пациентов в группе телмисартана и 46% больных в группе периндо-прила (р<0,01) [28].
Высокая антигипертензивная эффективность телми-сартана сочетается с его отличной переносимостью. Нежелательные явления в виде сухого кашля появлялись у 15,6% пациентов при приеме телмисартана, у 60% - при использовании лизиноприла и у 9,7% - при приеме плацебо [29].
Концепция комплексной модификации риска у больных АГ подразумевает помимо снижения АД также воздействие на механизмы поражения органов-мишеней на разных этапах сердечно-сосудистого и ренального континуумов. По данным многочисленных экспериментальных и клинических испытаний, телмисартан продемонстрировал существенные преимущества по влиянию на регресс ГЛЖ.
В исследовании TRANSCEND риск развития новых случаев ГЛЖ в группе телмисартана оказался на 37% ниже при сравнении с больными в группе плацебо. Через 5 лет наблюдения ГЛЖ зарегистрирована у 4,9% при приеме тел-мисартана и у 7,8% при приеме плацебо (р<0,001). Результаты исследования подтверждают целесообразность использования БРА нового поколения больными АГ с имеющейся ГЛЖ для регресса массы миокарда левого желудочка [15].
В исследовании ONTARGET (Ongoing Telmisartan Alone and in combination with Ramipril Global End point Trial/Tel-misartan Randomized AssesmeNt Study in АCE iNtolerant subjects with cardiovascular Disease) изучали эффект тел-мисартана, рамиприла и их комбинации на частоту сердечно-сосудистых событий и клиническое течение ССЗ у пациентов высокого риска сердечно-сосудистых событий. Исходная частота ГЛЖ составила 12,7, 13,1 и 12,7% соответственно. За время наблюдения она снизилась во всех трех группах (р<0,001). При этом отмечена недостоверная тенденция к меньшей частоте ГЛЖ в группах тел-мисартана и комбинированной терапии по сравнению с группой больных, принимавших только рамиприл [30].
В настоящее время проведено много исследований, доказавших наличие нефропротективного эффекта у БРА. Однако наибольшее внимание привлек к себе телмисар-тан, так как препарат имеет минимальную почечную экскрецию (менее 2%) [31].
Нефропротективная часть крупномасштабного проекта PROTECTION включала в себя исследования: INNOVATION (INcipieNt to OVert: Angiotensin II receptor blocker,
Telmisartan, Investigation On type II diabetic Nephropathy), DETAIL (Diabetics Exposed to Telmisartan And enalaprIL), VIVALDI (a trial to in VestIgate the efficacy of telmisartan 80 mg versus VALsartan 160 mg in hypertensive type-2 DIabetic patients with overt nephropathy), AMADEO (A trial to compare telMisartan 40 mg titrated to 80 mg versus losArtan 100 mg in hypertensive type-2 DiabEtic patients with Overt nephropathy) и TRENDY (Telmisartan versus Ramipril in renal Endothelial DYsfunction). В этих исследованиях телмисартан доказал свою способность тормозить снижение скорости клу-бочковой фильтрации и уменьшать микро- и макропро-теинурию у пациентов с Ar [32-36].
Исследование INNOVATION продемонстрировало, что телмисартан у больных СД способен предотвращать про-грессирование MAy в протеинурию [32]. Нормализация MAy была достигнута у 12,8% пациентов, принимавших 40 мг телмисартана, 21,2% принимавших 80 мг телмисартана и только у 1,2% пациентов из группы плацебо. При этом ренопротективный эффект имел место и у пациентов с исходно нормальным уровнем Afl, [32]. Данный факт в очередной раз доказывает дополнительные нефропро-тективные механизмы телмисартана, напрямую не связанные с его гипотензивным эффектом.
В исследовании DETAIL проводилось сравнение способности телмисартана и эналаприла предупреждать развитие диабетической нефропатии у больных мягкой и умеренной Ar и СД типа 2 [33]. Прогрессирование диабетической нефропатии оценивали по прямому измерению скорости клубочковой фильтрации. Период наблюдения за пациентами составил 5 лет. Результаты исследования DETAIL обнаружили выраженный нефропротек-тивный эффект при приеме телмисартана. Частота побочных реакций при приеме телмисартана была значительно ниже по сравнению с эналаприлом [33].
В исследовании VIVALDI изучалась способность телми-сартана и валсартана уменьшать протеинурию у больных СД. Эти препараты практически одинаково уменьшали экскрецию белка у обследуемых пациентов, однако в группе валсартана достоверно чаще требовалось добавление к терапии 2-го антигипертензивного препарата из-за недостаточного снижения Afl, [34].
В исследовании AMADEO телмисартан достоверно эффективнее лозартана предотвращал прогрессирование протеинурии у больных Ar с СД типа 2 [35].
Согласно исследованию TRENDY телмисартан у больных с диабетической нефропатией, как и рамиприл, улучшал функцию почечного эндотелия. Однако только тел-мисартан достоверно снижал почечное сосудистое сопротивление, улучшал почечный кровоток в покое и достоверно повышал уровень адипонектина - адипоцито-кина, улучшающего углеводный обмен [36].
В исследовании ESPRIT телмисартан эффективно снижал Afl, у пациентов с разной степенью хронической почечной недостаточности, при этом переносимость препарата была отличной у всех больных независимо от выраженности нарушений функции почек [37]. После завершения исследования ESPRIT из инструкции по применению телмисартана были удалены предостережения для больных с тяжелыми нарушениями функции почек и указано, что даже лицам, нуждающимся в гемодиализе, не требуется дополнительной коррекции дозы этого препарата [38]. В связи с этим в настоящее время телмисартан является препаратом, который можно назначать больным Ar с тяжелой хронической почечной недостаточностью, требующей программного гемодиализа.
В последние годы произошел значительный пересмотр позиций назначения БРА Это касается возможности их применения у пациентов высокого риска ССО. Такой пересмотр показаний произошел после того, как были получены результаты крупномасштабного исследования ONTARGET.
В многоцентровом исследовании ONTARGET (The Ongoing Telmisartan Alone and in combination with Ramipril
МикэрдисПлюс'
за тайпи*^ _
Дня при™'
МИКАРДИС 80 мг Мэ
ТЕЛМИСАРТАН 80 мг *
МИКАРДИСПЛЮС
ТЕЛМИСАРТАН 80 мг + ГИДРОХЛОРОТШЗИД 12,5 мг
■ микаряис
5 Я О иг
таблетки
Для приема «ЦИ» _
28 ЦвП*'®*
Власть над давлением
МИКАРДИС® - первый и единственный доступный ря клинической практики БРА с двумя механизмами действия*
Информация по медицинскому применению препарата Микардис*. Торговое названое: Микардис1 (ШсапИг'). Регистрационный номер: П N015317101 от ¡5.121009г. Международное непатентованное название: Телмнсартан (ТеШзатШ}. Лекарственная форма• таблетки. Состав: в одной таблетке сдаются 40 мг или ВО мг телмисарта. Показания к применению: артериальная гищмтя; снижет сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности у патентов в возрасте 55 лет и старше с высокий риском сердечнососудистых заболеваний.
Протопошаша: повышенная чувствительность к активному веществу или к любому другому компоненту препарата, непереносимость фруктозы, беременность, период кормления грудью, обструктивные заболевания желчепыподщих путей, выраженные нарушения функции печени, возраст пациента до Я лет. Взаимодействия: Микардис? может усиливать гипотензивный аффект других актитшертензиеных препаратов. Другие
шиитски значимые взаимодействия не установлены. Дозировка и назначение: Взрослые: рекомендуемая начальная доза Микардиса — Ю мг один раз в дань. В случаях, когда оптимальное снижение артериального давления не достигается, дозу Микардиса можно увеличить до ВО мг в день. Пожилые- коррекция доз не требуется. Снижение сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности: рекомендуемая доза — 1 таблетка препарата Микардис* № мг 1 раз в суш В начальный период лечения может потребоваться дополнительная коррекция АД Побочное действие: головокружение, бессонница, тревожность, депрессия, судороги, инфекции верхних дыхательных путей, выраженное снижение артериального давления, браднкардня, тахикардия, боль в груди, диспепсия, абдоминальные Поли, повышение активности »печаночньа» трансамнназ, миапгия, артралгии, симптомы, подобные тетуршту, инфекции мочепыподищей системы, сепсис, боль в спине и до Форма выпуска: таблетки по 40 и ВО мг. Условия хранения: хранить при температуре не выше 30 °С в защищенном от влаги
месте. Хранить в недоступном для детей месте. Срок годности -. 4 года. Условия отпуска кз аптек: по рецепту врача.
МнкардисПлюР ОКешЛНяП. Рог. помор: П /№¡¡315101 от 2ШШВ г. (телмисартан + гидротротиазид).
® Микардис 40 мг, Микардис ВО щ Микар/щПлюс являются зарегистрированными торговыми марками ООО «Беринтер Ингельхайм*. Пород назначением любого упомянутого препарата, пожалуйста, ознакомьтесь с полной инструщией по его применению.
ООО «Берингер Ингельхайм»,
125171, РФ, Москва, Ленинградское шоссе, 16 А, стр. 3. Тел. +7 (495) 544-50-44
* Чазова И1., Ратова ЛТ. Системные гипертензни 2010; 4:5-9.
Реклама
Global End point Trial) изучалось влияние телмисартана по сравнению с рамиприлом, а также комбинации этих двух препаратов на прогноз пациентов с высоким сердечно-сосудистым риском. В двойном слепом рандомизированном исследовании в среднем в течение 56 мес 8576 больных получали рамиприл в дозе 10 мг, 8542 больных - телмисартан в дозе 80 мг, 8502 больных - и тот и другой препарат в указанных дозах дополнительно к ранее проводимой терапии [30].
В качестве первичной конечной точки (ПКТ) была выбрана комбинация смерти от сердечно-сосудистых причин, ИМ, инсультов и госпитализации в связи с сердечной недостаточностью. В ходе исследования было установлено, что в группе рамиприла частота ПКТ составила 16,5% (n=1412), а в группе телмисартана - 16,7% (n=1423). Различия между группами оказались недостоверны. Необходимо подчеркнуть, что частота побочных эффектов в группе телмисартана была достоверно ниже. В частности, эпизоды сухого кашля в группе телмисартана составили 1,1%, а в группе рамиприла - 4,2% (р<0,001). Аналогичная тенденция получена и в отношении частоты развития ангионевротического отека: 0,1 и 0,3% соответственно (р<0,01). В группе комбинированной терапии при одинаковой частоте развития ССО по сравнению с группой рамиприла была хуже переносимость: повышенный риск развития гипотензивных проявлений (4,8% vs 1,7%; р<0,001), синкопальных состояний (0,3% vs 0,2%; р=0,03) и почечной дисфункции (13,5% vs 10,2%; р<0,001).
Один из основных результатов исследования заключается в том, что сочетанное применение ИАПФ и БРА не приводит к усилению эффектов, более того, способствует развитию нежелательных явлений. Наряду с этим был сделан вывод, что при сопоставимой эффективности в отношении профилактики осложнений у больных с очень высоким риском их развития телмисартан имеет лучшую переносимость по сравнению с рамиприлом [30].
Другое исследование - TRANSCEND - было посвящено изучению эффективности телмисартана у больных с ССЗ или СД с органными поражениями, характеризовавшихся непереносимостью ИАПФ [15]. В исследование были включены 5926 больных, которые были рандомизирова-ны на 2 группы: телмисартана 80 мг (n=2954) и плацебо (n=2972). ПКТ в исследовании была сумма смертей от сердечно-сосудистых причин, ИМ, инсультов и госпитализаций по поводу сердечной недостаточности. Средняя продолжительность исследования составила 56 мес. На фоне терапии телмисартаном АД было ниже по сравнению с плацебо (в среднем на 4,0/2,2 мм рт. ст.). В группе телмисартана было отмечено 465 (15,7%) событий ПКТ в сравнении с 504 (17,0%) событиями в группе плацебо (р=0,216). Однако вторичная конечная точка - сумма смертей от сердечно-сосудистых причин, ИМ и инсультов - оказалась достоверно ниже в группе телмисартана по сравнению с плацебо: 384 (13,0%) vs 440 (14,8%); р=0,048. Пациенты, принимающие телмисартан, достоверно реже на 15% госпитализировались по сердечно-сосудистым причинам (р=0,028). И наконец, телмисартан продемонстрировал хорошую толерантность у больных с непереносимостью ИАПФ [15].
По результатам исследований ONTARGET и TRANSCEND было одобрено применение телмисартана для снижения сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности у больных старше 55 лет с высоким риском ССЗ.
За последние годы стратегия лечения высокого АД претерпела принципиальные изменения. Современные ан-тигипертензивные препараты должны в первую очередь снижать риск ССО и смерти от них, эффективно контролировать АД и улучшать состояние органов-мишеней. Будущее класса БРА неразрывно связано с развитием бифункциональных лекарственных средств, имеющих 2 (и более?) механизма действия и влияющих на несколько терапевтических мишеней, что повышает эффективность их назначения пациентам с ССЗ.
Телмисартан, как все БРА нового поколения, обладает двумя механизмами действия, и лечение телмисартаном у пациентов с АГ позволяет эффективно контролировать АД с достижением его целевого уровня, обеспечивает ор-ганопротекцию на разных этапах сердечно-сосудистого континуума, снижает риск развития ССЗ и смерти от них. Наличие дополнительных свойств и плейотропной активности препарата определяет широкий спектр его применения в кардиологии.
Литература
1. Dzau V, Braunwald E. Resolved and unresolved issues in the prevention and treatment of coronary artery disease: a workshop consensus statement. Am HeartJ 1991; 121 (4 Pt 1): 1244-63.
2. Victor J Dzau, Elliott M Antman, Henry R Black et al. The cardiovascular disease continuum validated: clinical evidence of improved patient outcomes: part I: Pathophysiology and clinical trial evidence (risk factors through stable coronary artery disease). Circulation 2006; 114 (25): 2850-70.
3. ESH-ESC Guidelines Committee. 2007guidelinesfor the management of arterial hypertension.JHypertension 2007; 25:1105-87.
4. Диагностика и лечение артериальной гипертензии. Российские рекомендации (4-й пересмотр). Системные гипертензии. 2010; 3:3-25.
5. Burnier M, Brunner HR. Angiotensin II receptor antagonists. Lancet
2000; 355: 637-456. Мунгер МА Терапия блокаторамирецепторов ангиотензина и кардиоваскулярная протекция. Современная доказательная база и перспективы развития. Кардиоваск. терапия и профилактика. 2011; 10 (7): 93-104.
7. Чазова ИЕ, Ратова Л.Г. Первое поколение сартанов: есть ли перспективы? Системные гипертензии. 2010; 4:5-9.
8. YusufS, Teo K, Pogue J et al. Telmisartan, ramipril, or both in patients at high risk for vascular events. N EnglJ Med 2008; 358:1547-59.
9. MaillardM, Wurzner G, NussbergerJ et al. Comparative angiotensin II receptor blockade in healthy volunteers: the importance of dosing Clin Pharmacol Ther 2002; 71: 68-76.
10. Elliott W, Meyer P. Incident diabetes in clinical trials of antihypertensive drugs: a network meta-analysis. Lancet 2007; 369: 201-7.
11. Gress T, Nieto F, Shahar E et al. Hypertension and antihypertensive therapy as risk factors for type 2 diabetes mellitus. Atherosclerosis Risk in Communities Study. N EnglJ Med 2000; 342:905-12.
12. Kjeldsen S, Naditch-Brule L, Perlini S et al. Increased prevalence of metabolic syndrome in uncontrolled hypertension across Europe: the Global Cardio-metabolic Risk Profile in Patients with hypertension disease survey. JHypertens 2008; 26:2064-70.
13. Shargorodsky M, Hass E, BoazM et al. High dose treatment with angiotensin II receptor blocker in patients with hypertension: differential effect of tissue protection versus blood pressure lowering. Atherosclerosis 2008; 197:303-10.
14. Tham DM, Yi-Xin Wang, Rutledge JC. Modulation of Vascular Inflammation by PPARs. Drug News Perspect 2003; 16 (2): 109.
15. The TRANSCEND investigators. Effects of the angiotensin-receptor blocker telmisartan on cardiovascular events in high-risk patients intolerant to angiotensin-converting enzyme inhibitors: a randomised controlled trial. Lancet 2008,372:1174-83.
16. Burnier M, Brunner HR. Angiotensin II receptor antagonists. Lancet
2000; 355: 637-4517. Brunner HR. The new oral angiotensin II antagonist olmesartan medoxomil: a concise overview. J Hum Hypertens 2002; 16 (Suppl. 2): S13-6.
18. Kakuta H et al. Telmisartan has the strongest binding affinity to angiotensin II type 1 receptor: comparison with other angiotensin II type 1 receptor blockers. IntJ Clin Pharmacol Res 2005; 25:41-6.
19. Wienen W et al. Pharmacological characterization of the novel nonpeptide angiotensin II receptor antagonist, BIBR 277. BrJ Pharmacol 1993; 110:245-52.
20. Benndorf R, Appel D, Maas R et al. Telmisartan improves endothelial function in patient with essential hypertention. J Cardiovasc Farmacol 2007; 50:367-71.
21. Tomiyama H, Yamatada J, Koji Yet al. Effect of telmisartan on forearm postischemic hyperemia and serum asymmetric dymetil-arginine levels. Am J Hypertens 2007; 20:1305-11.
22. Takai S, Kirimura K et al. Significance of angiotensin II receptor blocker lipophillicities and there protective effects against vascular remodeling. HipertensRes 2005; 28:593-600.
23. Williams B, Gosse P, Lowe L. PRISMA I Study Group. The prospective, randomized investigation of the safety and efficacy of telmisartan versus ramipril using ambulatory blood pressure monitoring (PRISMA I). J Hypertens 2006; 24: 193-200.
24. Lacourcire Y, NeutelJM, Davidai G, Koval S. A multicenter, 14-week study of telmisartan and ramipril in patients with mild-to-moderate hypertension using ambulatory blood pressure monitoring. Am J Hypertens 2006; 19: 104-12.
25. Gosse P, Neutel JM, Schumacher H et al. The effect of telmisartan and ramipril on early morning blood pressure surge: a pooled analysis of two randomized clinical trials. Blood Press Monit 2007; 12:141-7.
обзоры
85
26. Williams B, Lacourcire Y, Schumacher H et al. Antihypertensive efficacy of telmisartan vs ramipril over the 24-h dosing period, including the critical early morning hours: a pooled analysis of the PRISMA I and II randomized trials. J Hum Hypertens 2009; 23 (9): 610-9.
27. Sharma AM, Davidson JA, Gavin JR III, De Sousa NJ. Comparison of the antihypertensive efficacy of telmisartan/hydrochlorothiazide vs valsartan/hydrochlorothiazide in high-risk overweight/obese patients with hypertension and type 2 diabetes. Hypertension 2005; 46: 898-9.
28. Ragot S, Ezzaher A Meunier A et al. Comparison of trough effect of telmisartan vs perindopril using self blood pressure measurement: EVERESTE study.J Hum Hypertens 2002; 16 (12): 865-73.
29. Lacourciere I. The incidence of cough: a comparison of lisinopril, placebo and telmisartan, a novel angiotensin II antagonist. Telmisartan Cough Study Group. IntJ Clin Pract 1999; 53:99-103.
30. The ONTARGET investigators. Telmisartan, ramipril or both in patients at high risk for vascular events. N Engl J Med 2008; 358: 1547-5931. Song JC, White CM. Olmesartan medoxomil (CS-866). An angiotensin II receptor blockerfor treatment of hypertension. Formulary 2001; 36:487-99.
32. Makino H, Haneda M, Babazono T et al. The telmisartan renoprotective study from incipient nephropathy to overt nephropathy - rationale, study design, treatment plan and baseline characteristics of the incipient to overt: angiotensin ii receptor blocker,
telmisartan, investigation on type 2 diabetic nephropathy (INNOVATION) Study. J Int Med Res 2005; 33: 677-86.
33. Barnett AH, Bain SC, Bouter P et al. Diabetics exposed to telmisartan and enalapril study group. Angiotensin-receptor blockade versus converting-enzyme inhibition in type 2 diabetes and nephropathy. N Engl J Med 2004; 351 (19): 1952-61.
34. Galle J, Schwedhelm E, Pinnetti S et al. VIVALDI investigators. Antiproteinuric effects of angiotensin receptor blockers: telmisartan versus valsartan in hypertensive patients with type 2 diabetes mellitus and overt nephropathy. Nephrol Dial Transplant 2008; 23 (10): 3174-83.
35. Bichu P, Nistala R, Khan A et al. Angiotensin receptor blockers for the reduction of proteinuria in diabetic patients with overt nephropathy: results from the AMADEO study. Vasc Health Risk Manag 2009; 5: 129-40.
36. Schmieder RE, Delles C, Mimran A et al. Impact of telmisartan versus ramipril on renal endothelialfunction in patients with hypertension and type 2 diabetes. Diabetes Care 2007; 30 (6): 1351-6.
3 7. Sharma AM, Hollander A, KosterJ; on behalf of the Efficacy and Safety in Patients with Renal Impairment treated with Telmisartan (ESPRIT) Study Group. Telmisartan in patients with mild/moderate hypertension and chronic kidney disease. Clin Nephrol 2005; 63 (4): 250-7.
38. Ратова ЛГ., Чазова ИЕ. Влияние антигипертензивной терапии микардисом плюс на функцию почек (клинический пример). Системные гипертензии. 2010; 2: 66-70.
Синдром обструктивного апноэ сна и дисфункция эндотелия
П.В.Галицин, А.В.Аксенова, Е.М.Елфимова, Г.Р.Ишанходжаева, Т.В.Балахонова, А.Ю.Литвин, И.Е.Чазова Институт клинической кардиологии им. А.Л.Мясникова ФГБУ РКНПК Минздрава РФ, Москва
Резюме
Статья посвящена вопросам взаимосвязи синдрома обструктивного апноэ сна (СОАС) и сердечно-сосудистых заболеваний. Более подробно описан вопрос взаимодействия дисфункции эндотелия (ДЭ) и СОАС. Обсуждены современные представления о механизмах развития артериальной гипертензии при СОАС. Приводятся как доказательные данные, так и мнения экспертов. Рассмотрены вопросы влияния постоянного положительного давления в дыхательных путях на ДЭ.
Ключевые слова: синдром обструктивного апноэ сна, дисфункция эндотелия, артериальная гипертензия.
Obstructive sleep apnea syndrome and endothelial dysfunction
Py.Galüsin, AVAksenova, EMElfimova, GRlshankhodzhaeva, TVBalakhonova, AYu. Litvin, IYe.Chazova Summary
This article isfocused on the question of interaction between obstructive sleep apnea syndrome (OSA) and cardiovascular disease. Causal relationship between endothelial dysfunction and OSA is covered in details. Discussion of the current mechanisms of the development and progression of arterial hypertension in patients with OSA is presented. Evidence-based data as well with the expert opinions are cited. Questions of the affect of the CPAAP-therapy on endothelial dysfunction are addressed.
Key words: obstructive sleep apnea syndrome, endothelial dysfunction, arterial hypertension
Сведения об авторах
Галицин Павел Васильевич - мл. науч. сотр. отд. гипертонии ИКК им. АЛМясникова ФГБУ РКНПК. E-mail: pgalicin@yandex.ru Аксенова Анна Владимировна - канд. мед. наук, мл. науч. сотр. отд. гипертонии ИКК им. АЛМясникова ФГБУ РКНПК Елфимова Евгения Михайловна - аспирант отд. гипертонии ИКК им. АЛМясникова ФГБУ РКНПК
Ишанходжаева Гульбахор Рахматуллаевна - докторант, канд. мед. наук, отд. гипертонии ИКК им. АЛМясникова ФГБУ РКНПК Балахонова Татьяна Валентиновна - д-р мед. наук, проф., рук. лаб. ультразвуковых методов исследования сосудов отд. новых методов диагностики ИКК им. АЛМясникова ФГБУ РКНПК
Литвин Александр Юрьевич - д-р мед. наук, рук. лаб. апноэ сна ИКК им. АЛМясникова ФГБУ РКНПК
Чазова Ирина Евгеньевна - проф., чл.-кор. РАМН,рук. отд. гипертонии, дир. ИКК им. АЛМясникова ФГБУ РКНП
Впервые определение синдрома обструктивного апноэ сна (СОАС) было дано C.Guilleminault и со-авт.: СОАС - состояние, характеризующееся наличием храпа, периодически повторяющимся частичным или полным прекращением дыхания во время сна, достаточно продолжительным, чтобы привести к снижению уровня кислорода в крови, грубой фрагментации сна и избыточной дневной сонливости. Диагноз СОАС должен быть установлен, если эпизоды апноэ длятся не менее 10 с и возникают не реже 5 раз в час.
В последующем клинические проявления, характеризующие СОАС, постоянно развивались, однако однозначного согласия в определении, критериях и методологии не было. В 1997 г. для согласования критериев СОАС группа исследователей, определенная Американской ассоциацией медицины сна (American Academy of Sleep Medicine - AASM), встретилась в г. Чикаго. Эти критерии известные как Чикагские были приняты исследователями во всем мире. Обновленное руководство AASM, выпущенное в 2007 г., охватывающее стадии сна, пробуждения и
дыхательные события, стало новым требованием для аккредитации лабораторий сна в США, однако Чикагские критерии находятся все еще в широком использовании на международном уровне (табл. 1).
Между двумя критериями определения имеются существенные отличия, но наиболее значимые из них те, что обновленные правила включают два определения гипопноэ:
• уменьшение амплитуды дыхательного потока с температурного датчика на 30% и более от базового, которое длится не менее 10 с и сопровождается 4% десатурацией; или
• уменьшение амплитуды дыхательного потока на 50% и более от базового, которое сопровождается 3% десату-рацией или заканчивается пробуждением. Выделяют следующие этиологические факторы развития СОАС:
1) пол (мужчины болеют чаще женщин в соотношении 2-6: 1 [1];
2) возраст (с возрастом частота заболеваемости пропорционально увеличивается);
