CC BY
33УДК 616.379-008.66 НОВОЕ НАПРАВЛЕНИЕ В ЛЕЧЕНИИ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ
Абдуллаев Расулжон Набиевич Абдуллаева Малика Азимовна
Андижанский государственный медицинский институт
На сегодняшний день сахарный диабет (СД), являясь одной из актуальных проблем здравоохранения, наряду с сердечно-сосудистой патологией и онкологическими заболеваниями, входит в приоритетные программы национальных систем здравоохранения всех стран мира. Количество больных сахарным диабетом(СД) в Андижанской области, которые состояли на учете по данным эндокринологов с 2000 до 2015 года увеличился почти в четыре раза с 26000 до более 110000 в 2016 году. Если учесть,что спустя 15-20 лет после начала болезни у больных СД развиваются различные гнойно-некротические поражения нижней конечности(ГНПНК), это показывает и то, что количество больных с сидромом диабетической стопы (СДС) при СД также будет увеличиваться.
Ключевые слова: сахарный диабет, синдром диабетической стопы, внутриартериальное воздействие лекарствами.
DIABETIK OYOQ SINDROMINI DAVOLASHDA YANGI YO'NALISH.
Bugungi kunda sog'liqni saqlashning dolzarb muammolaridan biri bo'lgan qandli diabet (QD) yurak-qon tomir patologiyasi va onkologik kasalliklar bilan bir qatorda, butun dunyodagi milliy sog'liqni saqlash tizimlarining ustuvor dasturlaridan biri hisoblanadi. Endokrinologlardan olingan ma'lumotlarga ko'ra, Andijon viloyatida 2000 yildan 2015 yilgacha bo'lgan QD bo'lgan bemorlar soni 2016 yilda 26000 dan 110000 gacha deyarli to'rt barobar ko'paydi. Agar kasallik boshlanganidan keyin 15-20 yil o'tgach, QD oyeqlarning yiringli nekrotik jarayonlarini (OYINJ) turli xil yiringli nekrotik jarayonlari rivojlansa, bu shuni ko'rsatadiki, diabetik oyoq sidromi (DOS) bo'lgan bemorlarning soni ham ortadi.
Kalit so'zlar: Qandli diabet, diabetik oyoq sindromi, dori-darmonlarning arteriya orqali yuborish.
A NEW DIRECTION IN THE TREATMENT OF DIABETIC FOOT
Today diabetes mellitus (DM), being one of the urgent problems of public health along with cardiovascular pathology and oncological diseases, is one of the priority programs of national health systems in all countries of the world. The number of patients with diabetes mellitus (DM) in Andijan region, which were registered according to endocrinologists from 2000 to 2015 has almost quadrupled from 26000 to more than 130,000 in 2016. If we consider that 15-20 years after the onset of the disease in patients with diabetes develop various pyo-necrotic lesions of the lower extremity (GNPNK), it shows that the number of patients with diabetic foot syndrome (DFS) in diabetes will also increase.
Key words: diabetes mellitus, diabetic foot syndrome, intra-arterial exposure to drugs.
На сегодняшний день сахарный диабет (СД), являясь одной из актуальных проблем здравоохранения, наряду с сердечно-сосудистой патологией и онкологическими заболеваниями, входит в приоритетные программы национальных систем здравоохранения всех стран мира. Количество больных диабетом стремительно увеличивается. Количество больных сахарным диабетом(СД) в Андижанской области, которые состояли на учете по данным эндокринологов с 2000 до 2015 года увеличился почти в четыре раза с 26000 до более 110000 в 2016 году(1,9,11). Если учесть,что спустя 15-20 лет после начала болезни у больных СД развиваются различные гнойно-некроти ческие поражения нижней конечности(ГНПНК), это показывает и то, что,количество больных с сидромом диабетической стопы (СДС) при СД также будет увеличиваться. Так,среди больных отделении хирургической инфекции клиники АГМИ больные с выщеуказанными заболеваниями составляют почти 78%,что указывает на значительное увеличение количества этих больных. Эта тенден ция с каждым годом сохраняется и идет вверх. По данным Международной Диабетической Федерации (IDF) ВОЗ ежегодно число больных
увеличивает ся на 5-7%. Специальные расчеты экспертов IDF показывают, что к 2030 году количество больных СД в мире увеличится в 1,5 раза и достигнет 450 млн. человек и приравнивается что, каждый 15 - человек будет болеть СД, а в 2050 году этот показатель будет равен каждому 6 - человеку [8]. По данным комитета экспертов по сахарному диабету при Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), «Диабет и его сосудистые осложнения будут постоянно увеличивающимся бременем здравоохранения». [1,8,10].
У больных СД развиваются такие грозные осложнения, как патология сердца ,сосудов,головного мозга ,мочевыделительной системы, слепота, поражение стоп. СДС занимает одно из лидирующих позиций в этом перечне осложнений СД[1,4,5,9,10]. Согласно определению ВОЗ синдром диабетической стопы (СДС) - это гной но-некротическая инфекция и деструкция глубоких тканей, связанная с нев рологическими нарушениями и снижением сосудистого кровотока в артериях нижних конечностей различной степени тяжести [2,4,7,8,9,].
В основе развития СДС лежит ряд патогенетических факторов, а именно:
1. Диабетическая нейропатия (ДН): соматическая и автономная. Соматическая, длительно протекающая сенсомоторная нейропатия приводит к характерной деформации стопы, препятствующей нормальному ее положению при ходьбе и стоянии. Сенсорная диабетическая нейропатия проявляется снижением болевой, тактильной, температурной, вибрационной, проприоцептивной чувствительности. Стопа, лишенная механизмов защиты (отсутствие реакции на механическую, термическую, химическую травму), имеет высокий риск гнойно-некротических поражений.
2. Диабетическая остеоартропатии (ДОАП): остеопороз и остеосклероз, остеолиз суставных поверхностей, деструкция и фрагментация отдельных участков кости, спонтанные патологические переломы на стопах.
3. Диабетическая ангиопатия нижних конечностей (ДАНК) может проявляться 3 видами: а) микроангиопатия, то есть поражение только
мелкой сосудистой сети; б) макроангиопатия - поражение крупных сосудов (часто поражаются и артерии среднего калибра; в) смешанная форма. Специфическим и наиболее частым проявлением ДАНК является медиокальциноз Менкенберга сосудов. Его частота и интенсивность нарастают по направлению к дистальным артериям конечностей.
4. Общий и местный иммунодефицит а также инфекция.
Патогенетические факторы формируют следующие клинические формы ДС (по ВОЗ): нейропатическая, нейроишемическая (смешанная), ишемическая.
При нейропатической формы диабетической стопы характерно развитие нейропатии нижних конечностей при сохраненном кровотоке, которая проявляется: онемением, зябкостью стоп, чувством жжения и покалывания, а иногда и болями. Повреждение возникает на участках стопы, испытывающих наибольшее давление. Длительно текущая периферическая нейропатия сопровождается деформацией и отеками стопы, что приводит к увеличению давления на ее отдельные участки. В этих местах утолщается кожа, возникает ее ороговение, сухость,что при постоянном давлении ведет к воспалительному размягчению подлежащих мягких тканей и формированию раневого дефекта. При этом больной не замечает происходящих изменений на стопах, из- за снижения болевой чувствительности. Очень часто образованию язвенного поражения способствует неправильный подбор обуви, когда больной подбирает обувь по прежним размерам, не учитывая изменение формы и новых размеров стопы. Сниженная чувствительность стопы не позволяет своевременно обнаружить дефекты новой обуви, что приводит к образованию потертостей, а затем и ран [1,2,6,8,9,11].
В развитии нейроишемической (смешанной) формы СДС имеет место раз витие одновременно ДН и ДАНК. Данная форма СДС особенно опасна, поскольку боли, наб
людающиеся при ишемическом поражении нижних конечностей, длительное время остаются мало выраженными, то есть до ее критической стадии. В результате могут образовываться большие гнойно-некротические раны, плохо поддающиеся лечению. Поздно диагностируемые ишемические нару шения на стопах, зачастую приводят к развитию необратимых изменений в тканях.
а) наличие ДН снижает болевую чувствительность в покое;
б) развитие ранних признаков критической ишемии отсутствуют;
в)часто первичное обращение пациентов только при наличии гнойно- некротических поражений[1,5,8].
При клиническом осмотре больного с ишемической формой СДС отме чаются: дистрофические изменения кожи дистальных отделов конечности (выпадение волос, признаки гиперкератоза и гиперкератические разрастания ногтевых пластинок), изменения окраски кожных покровов (бледность, цианоз),наличие очагов диабетической гиперпигментации, снижение температуры кожи. В крови больных обычно отмечается гипергликемия. Поэтому нормализация уровня глюкозы в крови имеет важнейшее значение для процесса заживления.
Целью работы явилось определение путей улучшения результатов лечения СДС при критической ишемии с применением этиопатогенетически подоб ранных лекарственных средств.
Задачами исследования являются изучение глубоких патогенетических основ развития СДС и развития гнойно-некротических поражений при СД; создание способа воздействия на патогенетические основы развития СДС; разработка и внедрение в практику здравоохранения нового внутриартериального способа воздейстывия этиопатогенетически подобранных лекарственных средств.
Материал и методы исследования. Нами проанализированы результаты лечения 230 больных с ГНПНК у которых развился гнойно-некротический процесс. Впервые выявленный и до 10 лет СД был у 23 % больных,более 10 лет - у 34 %, более 15 лет - у 29, более 20 лет - у 14 % больных. Легкой степени тяжести - у 19 %, средней тяжести - у 40,тяжелой степени - у 41%, инсулинзависимый - у 19 %, инсулиннезависимый - у 81 % больных.
Почти 20 % больных вообще не получали никакого лечения по поводу СД, 24% лечились нерегулярно, регулярно лечились 56 %. Данное обстоя тельство не могло не отразится на увеличение удельного веса больных с декомпенсированными формами СД среди всех больных. Возраст больных колебался от 35 до 75 лет. Мужчины составили 71%, женщины- 29%.
Диагностика при СДС включает в себя: оценку жалоб, анамнестические данных пациента; осмотр стоп; состояние пульсация на проэкции A. A.Dor salis Pedis и A.A.Tibialis Posterior на стопах, определение неврологического статуса и изменений опорно-двигательного аппарата; лабораторную и инструментальную диагностику; плантографию (измерение распределения подошвенного давления.
Лабораторная диагностика включает: определение уровня гликемии и гликированного гемоглобина (HbA1c); наличие глюкозы и кетоновых тел в моче; уровень холестерина, триглицеридов, фибриногена и АЧТВ. При наличии раневого дефекта -бактериологические исследования. При бактериологическом исследовании в 87% случаев выделялись аэробно-анаэробные ассоциации, наиболее часто включавшие облигатно-анаэробные неспороборазующие бактерии (Peptococcus Spp., Peptostreptococcus Spp., Bakteroides Fragilis), факультативно - анаэробные (Staph. Epidermidis, Staph. aureus),анаэробные микроорганизмы (Pseudomonas aeruginosa).
Следует подчеркнуть высокую частоту (5-7%) выделения Pseudomonas aeruginosa, что вероятно, обусловлено длитель ным лечением многих больных и в поликлиниках и в других стационарах.
Определялся и чувствительность микроорганизмов к антибиотикам. Наибольшая чувствительность отмечена к следующим антибиотикам: гентамицину, цефатаксиму,цефтриаксону, сулбактаму- куацефу.
Всем пациентам показана рентгенография стопы в двух проекциях. Оценка ДН осуществляется по шкалам TSS и NSS, необходимо изучение и сухожильных рефлексов. Важным звеном является диагностика ангиопатии. Используют следующие инструментальные методы исследования: ультразвуковое дуплексное скани рование или ультразвуковую доплерографию (УЗДГ); транскутанную окси метрию; рентгеноконтрастную аорто-артериографию. Обязательным являет ся пальцевое определение пульсации на магистральных артериях нижних конечностей в типичных местах, на основании которого можно сразу уста новить клиническую форму СДС. Из лучевых методов в последнее время все большее распространение полу чает магнитно-резонансная ангиография, обладающая высокой разрешаю щей способностью.
При обследовании больных СД у многих из них выявлены сопутствую щие заболевания, ведущее место (65-72%) среди которых занимала патология сердечнососудистой систе мы, часто наблюдались и заболевания печени, почек и легких. Нередко именно эти сопутствующие заболевания опреде ляли тяжесть состояния больных и во многих случаях являлись причиной их смерти.
Для лечения критической ишемии конечности у пациентов с СДС поставили перед собой следующие задачи:
- первая, и наиболее принципиальная позиция - компенсация углеводного обмена, причем не снижение уровня гликемии и устранение метаболических расстройств, а именно нормализация углеводного обмена. Это достигается двумя путями: 1) обеспечение клеток инсулином, различными способами в зависимости от типа СД, и 2) путем равномерного одинакового поступления углеводов, то есть соблюдением диеты [7].
Вторая задача - купирование явлений критической ишемии стопы. Третья задача - борьба с гнойной инфекцией.
И наконец, четвертая задача - подготовка микроциркуляторного русла пораженной конечности для создания условия для зажывления или ограничению гнойно -ненкротического процесса на стопе.
Для лечения ГНПНК применяли комплекс лекарственного лечения в виде рациональной антибиотикотерапии - использовали два вида синергичных антибиотика в соответствующей дозе и интервале, один антибиотик вводили внутриартериально через бедренную артерию 1 раз в сутки, вместе с 0,5% раствором новокаина,спазмолитиками, тромболитиками и гормоном дексаметазон 0,3 мл. Кроме того, в комплекс терапии входили иммунотерапия, десенсибилизирующая терапия, дезинтоксикационное лече ние и мероприятия для восстановления нарушенных функции органов и систем.
Результаты и их обсуждения. У больных с диабетической стопой вследствие выраженного расстройства деятельности микроциркуляторного русла нарастающий микротромбоз препятствует полноценному воздействию на область патологии лекарственных средств, введенных в общий кровоток. Исходя из этого для создания рациональной концентрации антибиотиков в заинтересованных отделах организма и в артериальных сосудах, кроме того, для восстановления локального кровотока и обеспечения кислородом регенерирующих клеток, представляющих собой основу для регенерации гнойно-некротических ран антибиотикотерапию использовали исходя из понятия рациональной антибиотикотерапии, где указывается использования при гнойно-
некротических процессах минимум два вида синергичных анти биотиков, один из которых можно использовать для внутриартериального введения. Рекомендуемый способ применяли в виде комплекса лекарств из антибиотиков,тромболитиков, сосудорасширяющего препарата и противовоспалительного препарата - антибиотиков совместно с дексометазоном и спазмолитиками. эндоартериально Манипуляция проводилась в течении 5-7 дней 1 раз в сутки.Также использовали местного сорбента для детоксикации, учитывая, что основная часть больных с осложненной диабетической стопой люди пожилого и старческого возраста с тяжелой сопутствующей патологией, для детоксикации организма применяли метод энтеросорбции как простой, общедоступный, неинвазивный, вместе с тем высокоэффективный способ борьбы с эндогенной интоксикацией. В качестве сорбента использовали полифепан в суточной дозировке 1,0 г/кг массы тела в течение 8-9 дней по способу Х.Т. Мусашайхова [1,6,12]. Также, хорошие результаты получены от внутривенного введения препарата простагландина Е1 (вазопростан) [11].
Реакцию тканей нижней конечности на внутриартериальные введения предложенного нами комплекса лекарственных средств была такова чувствовалось тепло в стопе, в голени, в области коленного суставе и на бедре - сразу после введения лекарств. После трёх блокад в области гнойно-некротической раны отмечается её очищение с развитием свежей грануляционной ткани вокруг и в глубине раны. Появляется пульсация на проэкции А^огеа^ Pedis на пораженной стороне и постепенно усиливается. Этот комплекс процедур проведены 100 больным, у которых впоследующем применялись органосберегающие операции в виде экзартикуляции, ограниченных ампутации палцев, половины стопы - Операции Шопара, Лисфранка и часто пришлось избежать высокой ампутации бедра. Хирургическое лечение при ГНПНК заключалось в проведении экономных, щадящих методик оперативного лечения и санации очага поражения, направленных на максимальное сохранение опорной функции стопы.В результате использования предлагаемого способа комплексного лечения ГНПНК при сахарном диабете количество высоких ампутации уменьшились в 5 раз.
Использование комплекса лекарственного лечения в виде рациональной антибиотикотерапии, при котором антибиотик также вводили и внутриартериально через бедренную артерию 1 раз в сутки, вместе с 0,5% раствором новокаина, спазмолитиками, тромболитиками и гормоном дексаметазон 0,3 мл., кроме того, в комплекс терапии входили иммуно терапия,десенсибилизирующая терапия, дезинтоксикационное лечение и мероприятия для восстановления нарушенных функции органов и систем. В результате проведенных работ достигнуто у 86% больных сохранение опорной функции конечности с применением органосох-раняющих операции на конечности. Ампутации на уровне бедра выполнены только у - 7 (7 %) больных, на уровне голени - у 2 (2 %), на уровне стопы - у 32 (32 %),экзаартикуляции пальцев выполнены у 31 (31 %), некроэктомии- у 21(21%) больных, у 7 больных некротический процесс на пальцах стоп самоотторгалось. Летальность среди больных не наблюдалась.Средние сроки пребывания больных в стационаре составила 11,5 ± 2,4 дня.
Выводы:
1. Изучение глубоких патогенетических основ развития СДС и развития гнойно-некротических поражений при СД позволяет создание способа воздействия на патогенетические основы развития СДС , также разработку и внедрение в практику здравоохранения предлагаемого комплекса лекарственного лечения внутриартериального способа воздейстывия этиопатогенетически подобранных лекарственных средств.
2.Использование в комплексе терапии иммунотерапию, десенсибилизирующую терапию, дезинтоксикационное лечение и мероприятия для восстановления нарушенных функции органов и систем позволяет улучшить результаты лечения ГНПНК при СД.
ЛИТЕРАТУРА
1. Абдуллаев Р.Н./Комплексное лечение гнойно-некротических поражений нижней конечности у больных с синдромом диабетической стопы. //Тиббиётда янги кун 2021 г. №2. 413-419.
1. Абдуллаев Р.Н.,Юсупов К.А.,Абдуллаева М.А. и соавт. Применение ферментов пролангированного действия пропитанные на синтетические материалы для очищения некротических ран. //В сб. Актуальные
2. проблемы современной медицины.Медицина сегодня, завтра. Республи канская конференция с международным участием.2018г.с.603-604.
3. Бабаджанов Б.Д., Исламов М.С., Жанабаев Б.Б.и соавт. Применение длительной внутриартериальной катетерной терапии в лечении гнойно-некротических поражений стопы у больных сахарным диабетом //Патология. -2000.- № 4.- С. 52-54.
4. Беляева О.А., Радзиховский А.П.,Крижевский и др. Результаты исследований степени ишемии при диабетической стопе. //Академия электр. Публикации.Юев.2012 г.№1(87) 1-П. Нац. Медицинская академия последипломного образования им.П.Л.Шупика.
5. Тараканова О.Е. Комплексное лечение больных гнойно-некротическими
6. осложнениями синдрома диабетической стопы. /Диссертация на соискание уч.степени к.м.н., Нижный Новгород 2008г.122 стр.
7. Тартаковский Е.А., Гвоздев Н.А. и др.Лечение осожнений "диабетической стопы" // Хирургия. - 2009. - № 10. - С. 53-55.
8. Хатамов Э.А., Хатамов М.Э. Особенности изучения эпидемиологию больных сахарным диабетом в Андижанской области. //Материалы Республиканской конференции эндокринологов Узбекистана с международным участием. г.Тошкент,2017г. С.96-97.
9. Чур Н.Н. Лечение больных с хронической ишемией нижней конечности при сахарном диабете. //Новости хирургии ,2008 г.№16(1), с.61-66
10. Abdullaev R.N./ Peculiarities Of Treatment Of Purulent-Necrotic Complica tions In Patients With Diabetic Foot Syndrome .// The American Journal of Medical Sciences and Pharmaceutical Research (ISSN - 2689-1026) P.: June 30, 2021 | Pages: 116-121..
11. Hitoshu Nukada Diabetic Microangiopathyan overview I Scienct Direct Topics - // Amer.J.Med. - 2006. - Vol.85, N5A. - p. 119-130.
12. Camera A. Diabetic Microangiopathy:physiopatological, clinical and therapeutic aspectis // Minerva Endocrinolog. 2007. sep.Pub/Med.
