CC BY
72
О В.ЮРЫ
Новое Международное исследование ACTION с нифедипином ГИТС (ОСМО-Адалат®) предоставило доказательства безопасности применения и улучшения исходов заболевания у больных хронической ишемической болезнью сердца
Результаты первого продолжительного изучения роли блокаторов кальциевых каналов (1ЖК) пролонгированного действия в комплексном лечении больных хронической ишемической болезнью сердца (ХИБС) исследование АС'ПСЖ - показали, что, несмотря на то что дополнительное назначение нифе-дигшна ГИТС (Осмо-Адалат®) к базовой терапии не привело к дополнительным преимуществам при оценке первичных конечных точек, оценка вторичных конечных точек, включая все случаи сосудистой па тологии. специальные коронарные вмешательства и диагностические процедуры, выявила преимущества дополнительного назначения нифедипипа ГИТС.
В большей степени это произошло за счет существенного снижения частоты развития новых случаев сердечной недостаточности и уменьшения необходимости в проведении коронарной ангиографии и операций а ортокоро н а р но го шунтирования в группе больных, дополнительно получающих иифединин
Исследование ACTION началось в 1996 г. на фоне развернутых дискуссий на тему безопасности длительного применения 1ЖК и было первоначально запланировано с целью выяснения данного вопроса. В период с 1096 по 1998 г.. в среднем составивший 4,9 года, были включены более 7000 больных в 291 центре 19 стран мира.
В исследовании участвовали больные при условии наличия у них ХИВс:. требующей лечения (как в перораль-ной форме, так и чрсскожной). и данных о существующей, но стабильной ишемической болезни сердца И ВС (наличие инфаркта миокарда - ИМ в анамнезе, литографическое подтверждение ИМ или положительные результаты теста на переносимость физической нагрузки). Фракция выброса левого желудочка должна составлять не менее 40%. Критерием исключения являлось наличие более тяжелых форм ИБС |явпо выраженная сердечная недостаточность. тяжелый сердечный приступ в течение последних 3 мес. повышение артериального давления АД. систолического А/1 (САД) по крайней мере до 200 мм рт. ст. или диастолического АД (ДАД ) по крайней мере до 10S мм рт. ст., или одновременное повышение того и другого давления, а также данные, свидетельствующие о поражении почек]. Участниками исследования являлись преимущественно представители белой расы мужского пола, возраст которых составлял от 60 лег и старше ( в среднем 63.S года).
К началу исследования больные получали стандартную терапию нитратами (56% больных принимали нитраты по мере необходимости, 36"., получали их ежедневно в поддерживающих дозах). Ц-блокаторами (Ж)".) и стати -нами (60%). 20% больных принимали ингибиторы апгио-тензинпревращающего фермента (АПФ), а аспирин Н<->% пациентов. Общая длительность наблюдения составляла фактически около 40 000 пациентов/лет.
Результаты
Хорошая переносимость и безопасность
Добавление нифедипина ГИТС к основной схеме лечения хорошо переносилось больными. Больные были рап-домизироваиы в группу плацебо или нифедипина ГИТС в начальной дозе последнего 30 мг, с постепенным ее повышением до 60 мг 1 раз в сутки в течение 6 нед при условии отсутствия непереносимости препарата.
На 6-й неделе приема препарата 3366 (88%) больных, получавших нифедипип, достигли полной дозировки. У Г'., из них отмечены периферические отеки и у 1% головная боль.
Иифедипин ГИТС эффективнее снижал /VI по сравнению с группой плацебо. В группе нифедипина ГИТС процент больных, у которых АД составляло 140/90 мм рт. ст. и выше, снизился с 52".. (на момент их включения в исследование) до 35% за период динамического наблюдения.
Частота регистрации первичной конечной точки (емергьот всех причин, острый ИМ или инвалидизирую-щий инсульт) при оценке безопасности препарата оказалась одинаковой в обеих группах.
Снижение частоты ипертле шляаченной сердечной недостаточности и необ.\(и)иткти в проведении процедур, саманных с сосудистым заболеванием
Частота летальных исходов по любой причине, сердечнососудистых эпизодов или процедур, которые являлись вторичными конечными точками оценки, оказалась ниже в группе больных, получавших нифедипип ГИТС. чем в группе больных, которым было назначено плацебо, однако по изолированным показателям частоты сердечно-сосудистых эпизодов эти две группы не различались. Нифедипип ГИТС; продлевал период, свободный от приступов и процедур, на 11 день в основном за счет снижения числа больных, которым впервые была проведена коронарная ангиография.
Более выраженный эффект нифедипина ГИТС, выражавшийся в снижении частоты первичных конечных точек п< > о! 1С икс эффектны гости препарата, отмечался у тех больных, чье АД не кон тролировалось по сравнению с исходным уровнем (САД>140мм рт. ст. и ДАД> 90 мм рт. ст.).
Рис. 1. Нифедипин ГИТС обеспечивает дополнительный контроль АД при оптимально подобранном лечении.
■ нифедипин ГИТС
■ - плацебо
www.con.sil ¡uní - medicu m .ce mi
Артериальная гииертензия Том И) N'4
Резюме основных исходов
' Статистически недостоверно.
Уменьшение симптомов
Снижение частоты коронарных вмешательств и диагностических процедур, связанных с коронарными сосудами, очевидно, связано с уменьшением клинических проявлений стенокардии, тогда как увеличение частоты проведения реваскуляризации периферических сосудов, вероятно, связано с повышением мобильности больных и их активным поиском метода лечения патологии периферических сосудов, которая обычно сопутствует ИБС!. Влияние оптимизации терапии на результаты исследования ACTION
Основная базисная терапия пациентов соответствовала наилучшим стандартам терапии ИБС. В отличие от других исследований стабильной стенокардии (как, например, исследования НОТ и EUROPA) в исследовании ACTION большее число больных получали р-блокаторы (80% но сравнению с 60% и менее) и стати мы (68% по сравнению с 57%), что могло отразиться и па конечных результатах оценки эффективности изучаемого средства.
Мы обратились к проф. C.B. Шалаеву, проф. Ю.А. Карпову, проф. С.В.Недогоде, проф. С.Ю.Марцевичу с просьбой прокомментировать данное исследование
Вопрос 1. Оправдали ли Ваши ожидании результаты исследования ACTION, входе которого членению больных ИБС и стабильной стенокардией добавлялся нифедипин ГИТС?
Доктор мед. наук, профессор СВ. /Напас« - зав. кафедрой кардиологии Тюменской государственной медицинской академии, зав. отделением неотложной кардиологии Тюменского кардиологического центра, главный кардиолог Тюмени.
На мой взгляд, самое важное в адекватном восприятии результатов ACTION заключается в том, что нифедипин j ГИТС назначался больным в соответствии с совершенно четкими клиническими показаниями - больным с сохраняющимися приступами стенокардии, несмотря на проводимую терапию ß-блокаторами (около 80% больных), липидснижающими средствами (около 70%). нитратами (около 40%), ингибиторами AI 1Ф (около 20%), аспирином (86%). При этом около половины всех включенных н исследование больных принимали одновременно 2 антиан-гинальных средства. И с этих позиций нифедипин ГИТС вполне оправдал «возлагаемые надежды» па улучшение контроля ишемии у больных хронической ИБС: на 18% уменьшилась необходимость в выполнении коронарной ангиографии (/КО,0001), на 21".. выполнения аоргоко-р<л iapiюго шунтирования (/>=0,0021 ). имелись tciщенции к снижению частоты проведения интракоронарных вмешательств (на 8%), случаев рефрактерной стенокардии (18%). При этом нифедипин ГИТС показал полную безопасность (это положение следует особенно подчеркнуть) при длительном многолетнем лечении больных стенокардией. не оказывая существенного влиянии на риск ин-
Рис. 2. Нифедипин ГИТС достоверно увеличивал период, свободный от сердечно-сосудистых эпизодов и процедур.
КАГ коронароангиография, РКС - реваскуляризация коронарных сосудов; РПС реваскуляризации периферических сосудов; РС - рефрактерная стенокардия. ЧТКА - чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика. ИМ инфаркт миокарда.
Доля периодов,
свободных от приступов смерть с учетом всех причин
р=0,41
0.8 -
0.6 -0.4 -0.2 -
0.0
смерть от сердечно-сосудистого заболевания или процедуры, проводимой по поводу данного состояния (смерть. ИМ. сердеч ная недостаточность, инсульт. РПС. КАГ, ЧТКА. коронарное шунтирование). р=0,0012
смерть от ИМ. инсульта Р35.83
.смерть, ИМ. РКС. сердечная недостаточность, инсульт, РПС нифедипин ГИТС Р=0.54
плацебо
фаркта миокарда, сердечно-сосудистой и общей смертности. Результаты АСТКЖ с нифедипином ГИТС определенно «-сделали* более оптимистичной мою точку зрения на позиции дигидропиридиновых антагонистов кальция влечении хронической ИБС.
Проф. К)А Карпов. НИИ кардиологии им. АЛ. Мясникова РКНПКМЗ и СР РФ. Москва Результаты исследования АСТЮЫ оставили двойственное ощущение. С точки зрения достижения первичной цели, концепция, лежащая в основе данного исследования, об улучшении прогноза (компоненты первичной точки) у больных стабильной стенокардией с помощью нифедипина ГИТС не подтвердилась. По формальным критериям - это неуспех. Однако, с другой стороны, полученные результаты, особенно снижение рисков развития ряда осложнений ИБС и необходимости применения методов инвазивного лечения, крайне важны для понимания места антагонистов кальция в современном лечении этих больных, а также очередного признания безопасности этого класса препаратов. За прошедшие годы антагонисты кальция значительно упрочили свои позиции в современной фармакотерапии сердечно-сосудистых заболеваний. Результаты таких исследований, как ИМБЮНТ. УА1Д Г, ЕГЧСОКК I, АСТКМ и др., демонстрируют огромный пр<»филакгический потенциал антагонистов калыц 1Я.
Проф. СЛНедогода, кафедра терапии и семейной медицины ФУ В ВалТМ}'
Оправдали ожидания результаты исследования по влиянию на хроническую сердечную недостаточность. Успешное лечение ИБС является профилактикой декомпенсации сердечной недостаточности. С." этой точки зрения применение нифедипина ГИТС в достаточно большой дозировке 60 мг при ИБС! снизило частоту сердечной недостаточности на 21)".. и, что не менее важно, не увеличило
Артериальная гииертензия Том 10 N" I
www.consilium-medicum.com
частоту развития новых случаен сердечной недостаточности. Это, несомненно, обнадеживающий результат, который опроверг результаты исследования INSIC >1 IT н ALLHAT, что антагонисты кальция пролонгированного действия способствуют развитию сердечной недостаточности. Однако остается сожалеть о том. что не получены статистически достоверные положительные результаты на снижение частоты возникновения инсульта и на конечные точки. Не оправдало надежд и то, что применение нифе-дипина ГИ'ГС не уменьшило риск развития инфаркта миокарда. Известно, что даже при относительно благоприятном течении стабильной формы ИБС; инфаркт миокарда развивается в среднем у 2"ь, а сердечно-сосудистая смер тность также около 2">. Таким образом, как ß-блокаторы, так и антагонисты кальция в основном ослабляют симптомы ИБС и не являются препаратами, которые можно рекомендовать с профилактической целью при ИБС. с гп-пертеизией.
Проф. СЮМарцевич. /'////// профилактической
медицины МЗ и CP РФ. Москва
Откровенно говоря, результат получился несколько слабее, чем можно было предполагать. Поскольку в исследование ACTION было включено достаточно много больных с повышенным артериальным давлением (АД) (у 52% больных АД было выше 140/90 мм рт.ст., среднее систолическое АД до назначения нифедипина составляло 137 мм рт.ст.), можно было ожидать, что добавление к основной терапии нифедипина будет способствовать снижению АД и соответственно приведет к уменьшению риска сердечно-сосудистых осложнений (повышение риска таких осложнений начинается при превышении цифр 115/75 мм рт.ст |1]). АД под влиянием нифедипина действительно снизилось, однако это не привело к ожидаемому уменьшению количества сердечно-сосудистых осложнений. Причину этого назвать трудно, нельзя исключить, что препарат по-разному действовал у разных категорий больных: в некоторых случаях он мог увеличивать риск осложнений, в других - уменьшать. Ситуацию может прояснить анализ результатов по иодфуппам.
Вопрос 2. Какие аспекты исследования ACTION имеют наибольшее значение для э тнической практикиУ
Проф. СВШалаев
Безусловно, любое крупномасштабное исследование представляет огромный практический интерес. ACTION в этом плане не исключение. С моей точки зрения, наиболее важными для практики являются следующие данные, полученные при анализе этого исследования, которые убедительно подтвердили необходимость более тщательного контроля уровня АД у больных ИБС. Именно среди больных стенокардией, имевших исходно уровень АД 140/90 мм. рт.ст. и выше, нифедипин ГИТС за счет улучшения контроля АД снизил па 13% риск смерти от всех причин, инфаркта миокарда, рефрактерной стенокардии, развития сердечной iic-достаточности, реваскуляризащiи периферических сосудов (первичный комбинированный критерий эффективности лечения). При этом различия между группами больных, получавших нифедипин ГИТС и плацебо, были статистически значимыми (/>=0,015). Улучшение контроля сопутствующей артериальной гипертонии у больных ИБС ] привело к снижению риска мозговых инсультов (на 12%). За счет иротивоишемического и антигипертензивного эффектов нифедипина ГИТС существенно снизился риск новых случаев сердечной недостаточности (на 29"< >./■>=(),() 15).
Проф. ЮАКариов
Наибольшее значение ;1ля клинической практики имеет впервые выявленное значительное уменьшение риска развития новых случаев сердечной недостаточности на 29% на фоне нифедипина ГИТС у больных стабильной стенокардией. Данный результат важен в первую очередь
Л
иф act он
Действие улучшает результат
НОВОЕ МИРОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Наивысший уровень доказательности в своем классе
ACTION: A Coronary Disease Trial Investigating Outcome with Nifedipine GITS
LHH..I JOM.Sep MMI14JH 84? '.7
>c
Управление клрдиоолскулярным риском
f В
Bayer HealthCare
Дополнительная информация в ОНИКСФАРМ: г. Москва 129010, Грохольский пер., дом 13, стр. 2. Тел: (095) 234-20-90, факс (095) 234-20-70 www.adalat.com
,„*ает частоту
rsS^KKSssSSr te&SSSS*-"
из-за отмеченного в ряде работ увеличения частоты развития этого осложнения при лечении антагонистами кальция.
Проведенный после завершения исследования анализ показал, что особенно благоприятные .эффекты нифедн-пипа ГИ'ГС: наблюдались среди 3977 больных стабильной стенокардией н сочетании с артериальной гипертензией
Л1' (АД. равное или выше 140/90 мм рт.ст при включении в исследование). У этой группы больных стабильной | стенокардией на фоне оптимального лечения было достоверное па 13"ь снижение риска развития первичной конечной точки (основных сердечно-сосудистых событий) с помощью пролонгированной формы нифедипипа
11<)лучены клинические-доказательства благоприяпюге> влияния антагонистов кальция на течение и прогноз не только больных АГс дополнительными факторами риска, но и в сочетании с ИБС (стабильная стенокардия), что вис-всякого сомнения окажет заметное влияние на формирование повой стратегии в лечении сердечно-сосудистой патологии.
Проф. СВЛедогода
Для клинической практики имеет значение, что в данном исследовании впервые приводятся нифры АД, наиболее благоприятные для стабильного течения ИБСи< жаза-по, что чрезмерное снижение АД может иметь отрицательное действие па диастолическую перфузию. Это важно для выбора лечения у больных ИБС с гииертензией. 11с менее важным для практической медицины является доказательство безопасности назначения 60 мг/сут нифедипипа ГИТС и его можно назначать больным наряду с р-блокаторами для уменьшения симптомов ИБС и снижения риска реваскулизирующих операций.
Проф. С.Я)Марцевич
Исследование АСПСЖ еще раз косвенно подтвердило, что иифедипин (в данном исследовании нифедимпн ГИТС]) является надежным аптиангинальным препаратом (прямого определения антиангинального эффекта в исследовании не было), об этом можно судить по уменьшению потребности в проведении коронароангиографии. I Поэтому иифедипин у больных со стабильным течением ИБС следует рассма тривать именно как антиангинальный препарат и назнача ть его по соответствующим показаниям в дополнение к терапии р-адреноблокаторамп.
Вопрос Л. Имеются ли какие-либо аспекты и результатах данного исследования, которые определенным обра.их» влияют на снижение частоты госпитализаций и других затрат, связанных с ИКСУ
Проф. СВШашев
И этом отношении результаты, полученные в ходе А(Л'Ю1М, пожалуй, даже более актуальны именно для нашей страны. Ири применении нифедипипа ГИТС произошло существенное снижение в необходимости выполнения дорогостоящих диагностических (коронарная ангиография) и лечебных (аортокоронарнос шунтирование) инвазнвных вмеша тельств. Предупрежденные случаи сердечной недостаточности, мозговых инсультов, безусловно, снизили и потенциальные расходы на лечение этих
серьезных и затратных для здравоохранения осложне-
Проф. ЮАКарпов
У больных, получавших иифедипин [*ИТС, значительно реже возникала необходимость в проведении апгиогра-фического обследования и операций по реваскуляриза-ции миокарда. Это способствует снижению часто ты ухудшения состояния, случаев рефрактерной стенокардии, необходимости срочных госпитализаций и, соответственно, уменьшает затраты на лечение. Эти данные очень важны для нашей страны, где сейчас нет экономических возможностей более широкого использования хирургических и инвазивных методов восстановления коронарного кровотока.
Проф. СВЯедогода
Данные этого исследования позволяют существенно расширить круг больных, которые получают реальные выгоды от лечения нифедипипа 1ТГГС при стабильной стенокардии.
В России ИБС является одной из самых частых причин обращения взрослых в медицинские учреждения по поводу сердечно-сосудистых заболеваний (СО). В 2000 г. количество пациентов, обратившихся к врачу по поводу стенокардии. составило 2,12 млн человек. Вследствие большой распространенности этого заболевания и высокой смертности при ИБС (50";, от общей смертности при ССЗ ) общество песет огромные потери.
Экономическая проблема в России общеизвестна, кроме того, любое инвазивное вмешательство на коронарных сосудах и реваскулизирующие операции ассоциируются с риском осложнений, поэтому статистически достоверное снижение частоты проведения этих вмешательств при приеме нифедипипа ГИТС] (на 18"и снижение частоты проведения коронароангиографии и на 2 Г'.. -частоты аортокоропарного шунтирования) становится с фармакоэкономических позиций выгодно государству и пациенту.
Проф. (,7СШарцевич
Хорошо известно, что практические врачи далеко не всегда используют полностью весь арсенал лекарственных препаратов у больных с хронически протекающей ИБС. В частности, они далеко не всегда добиваются полноценного антиангинального эффекта и нередко рекомендуют больному проведение процедур реваскуляриза-ции миокарда (коронарной ангиопластики или операции аортокоропарного шунтирования), так и не испытав всех возможностей медикаментозной терапии. Назначение эффективных антиангинальных препаратов (в частности. ОСМО-Адалат) способно существенно улучшить состояние больных п исключить или отсрочить необходимость инвазивных вмешательств. Эта проблема особенно актуальна в России, где доступность процедур реваскуля-ризации миокарда крайне низка.
Липн'/нпну/м
I. ¡л'пч'нцЮп V. (ЛагЬе А'. ПпИнгФ V е! и1.. \у1-^/>ес{/и гек'гапсе о/нхиЫ Ы<хн! рге.чхиге Го гахсиШг тоПаШу: а те1а-апак\«1я о(шШ и/на/ с!аШ /ог <>т- тШит сШиН$ ¡и б / />го.ч/н>с1и'е .ч1пеЛе.ч. ион е! 2002: МОЬ/90.1-1.1
Артериальная гипертеизия Том 10 N"-4
Шит - тес! ¡сит.сс)т
