Новая шкала для оценки тяжести состояния и прогноза исхода у пациентов с тяжелым сепсисом и септическим шоком — sepsis Severity Score Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Оригинальные исследования

Original Researches

МЕДИЦИНА

НЕОТЛОЖНЫХ состояний

®

УДК 615

МАЛЬЦЕВА A.A., МОСЕНЦЕВ Н.Ф., БАЗИАЕНКО A.B.

ГУ «Днепропетровская медицинская академия МЗ Украины», г. Днепропетровск, Украина

НОВАЯ ШКАЛА ДЛЯ ОЦЕНКИ ТЯЖЕСТИ СОСТОЯНИЯ И ПРОГНОЗА ИСХОДА Ó ПАЦИЕНТОВ С ТЯЖЕЛЫМ СЕПСИСОМ И СЕПТИЧЕСКИМ ШОКОМ — SEPSIS SEVERITY SCORE

Резюме. Статья посвящена ознакомлению врачей-анестезиологов со шкалой оценки тяжести состояния и прогноза исхода у пациентов с тяжелым сепсисом и септическим шоком — Sepsis Severity Score (SSS). Модель SSS является приемлемой исключительно для септических пациентов, тогда как другие шкалы применяются для всех групп пациентов отделений интенсивной терапии. Шкала SSS точно оценивает возможность госпитальной смерти в случаях наличия у пациентов тяжелого сепсиса и септического шока.

Ключевые слова: тяжелый сепсис, септический шок, оценка состояния, прогноз исхода.

Целью настоящего исследования является ознакомление врачей-анестезиологов со шкалой оценки тяжести состояния и прогноза исхода у пациентов с тяжелым сепсисом и септическим шоком — Sepsis Severity Score (SSS).

Предметом изучения для создания SSS стали пациенты, внесенные в базу Surviving Sepsis Campaign (SSC) начиная с 1 января 2005 года по 31 декабря 2009 года — 27 836 пациентов из 218 госпиталей, расположенных в 18 странах мира. Однако у 4408 пациентов исходно не был определен уровень лактата в крови. Так как этот показатель исходно считается маркером исхода, данные субъекты были исключены из исследования. В итоге группа пациентов, включенных в исследование для создания модели SSS, насчитывала 23 428 человек. И хотя это количество максимально приближено к SAPS (22 791), оно меньше, чем при сопоставлении с моделями APACHE IV (131 618) или MPM III (124 885).

Наиболее значимые ограничения — возраст и сопутствующие заболевания. Преимуществом этой шкалы является то, что она хорошо представлена в соответствии с калибровкой и разносторонностью подходов. SSS состоит из 34 критериев; это было установлено для избегания ошибок. Количество критериев SSS меньше, чем в APACHE IV (1492), однако больше, чем в SAPS 3 (20) и MPM III (16).

Для оценки тяжести состояния в интенсивной терапии используются, как мы уже указывали, различные шкалы, основными среди которых являются APACHE II, SOFA, SAPS II, MPM и др. M.J.Vassar et al. [1] сообщили, что ни одна из этих шкал не была приемлема при политравме без тяжелой черепно-

мозговой травмы. Аналогичные данные были получены D.Y. Cho et al. [2] для APACHE II и APACHE Ill. Y. Arabi et al. [3] сравнивали применение четырех оценочных шкал (APACHE II, SAPS II, MPM II0, MPM II24) с SAPS II и MPM II24 избирательно для септических пациентов. Авторы сообщили о приемлемой разносторонности подходов всех шести моделей. Однако плохая калибровка наблюдалась в четырех стандартных шкалах. Кроме того, K.M. Ho [4] обнаружил, что сопутствующие заболевания в APACHE II ограничены в прогностической оценке и минимально задействованы в подходах между выжившими и умершими. Слабым местом всех оценочных шкал, включая SSS, является невозможность оценки исхода после выписки из отделения интенсивной терапии (отдаленных результатов). Шкала SSS исключает пациентов, умерших в ОРИТ в первые 24 часа с момента поступления. По данным E.A. Loulay et al. [5], отказ от проведения ресусцита-ции является независимым предиктором смерти.

Модель SSS является приемлемой исключительно для септических пациентов, тогда как другие шкалы применяются для всех групп пациентов отделений интенсивной терапии. Шкала оценки тяжести сепсиса точно оценивает возможность госпитальной смерти в случаях наличия у пациентов тяжелого сепсиса и септического шока.

SSS была разработана T.M. Osborn et al. в 2014 году [6]. Для разработки модели прогнозирования

© Мальцева Л.А., Мосенцев Н.Ф., Базиленко Д.В., 2016 © «Медицина неотложных состояний», 2016 © Заславский А.Ю., 2016

госпитальной смертности пациентов с тяжелым сепсисом и септическим шоком была использована логистическая регрессия. Однофакторная логистическая регрессия применялась для определения переменных, которые будут включены в начальную многофакторную предикторную модель. Если значение р в многофакторной модели было меньше или равно 0,20, это расценивалось как основание для включения ее в многофакторную модель, а остальные переменные откладывались. Шкала для всех непрерывных переменных была оценена с

помощью фракционных полином для гарантии линейности логит в этой переменной. Взаимодействие между парами переменных, меньше или равное 0,05, являлось условием для его включения в многофакторную предикторную модель. На заключительном этапе все переменные, отложенные изначально вместе с устраненными в последующих шагах, были добавлены обратно в модель по одной, чтобы увидеть, были ли они значительно ассоциированы со смертностью. Модель прогнозирования была разработана с использованием случайной выборки

Таблица 1. Модель прогнозирования смертности с использованием логистической регрессии с максимальной вероятностной оценкой Sepsis Severity Score, Osborn T.M. et al., 2014 [6]

Переменная Балл

Происхождение сепсиса: отделение неотложной помощи (приемно-диагностическое отделение) палата профильных отделений отделение интенсивной терапии 0 10 11

Географический регион: Европа Северная Америка Южная Америка 9 0 14

Сердечно-сосудистая недостаточность 8

Лактат > 4 ммоль/л 18

Сердечно-сосудистая недостаточность, лактат > 4 ммоль/л 0

Без гипотензии 0

Гипотензия без ответа 10

Гипотензия отвечающая 9

Получавшие > 20 мл/кг кристаллоидов или эквивалентов 1

Получавшие вазопрессоры 9

Пневмония 9

Инфекция мочевыводящей системы 5

Абдоминальная инфекция 8

Менингит 2

Катетер-ассоциированная инфекция 9

Устройство-ассоциированная инфекция 10

Другая инфекция 8

Почечная недостаточность 9

Печеночная недостаточность 8

Гематологическая недостаточность 10

Отсутствует МВЛ и нет дыхательной недостаточности 0

Отсутствует МВЛ, но есть дыхательная недостаточность 8

МВЛ с Pplаt < 30 см H2O и нет дыхательной недостаточности 14

МВЛ с Pplat < 30 см H2O и есть дыхательная недостаточность 14

МВЛ с Pplat > 30 см H2O независимо от наличия дыхательной недостаточности 17

Гипертермия (Т > 38,3 °С) 2

Гипотермия (Т < 36,0 °С) 9

Озноб 2

Тахипноэ (дыхательные движения/мин > 20) 7

Лейкопения (WBC < 4 • 109/л) 9

Гипергликемия (глюкоза плазмы > 6,7 ммоль/л) 4

Острое нарушение психического статуса 8

136 Медицина неотложных состояний, ISSN 2224-0586 № 3 (74) • 2016

Оригинальные исследования / Original Researches ^w

90 % субъектов (21 085) и была ратифицирована в оставшихся 10 % (2343). 90/10 метод перекрестной проверки был использован для внутренней проверки модели. Для разработанной модели и внутренне подтвержденной модели калибровка была оценена с помощью Hosmer-Lemeshow goodness-of-fit (GOF) теста; в то время как модель дискриминации была исследована с помощью ROC-кривой (receiver operating characteristic — график, позволяющий оценить качество бинарной классификации, отображает соотношение между долей объектов от общего количества носителей признака, верно классифицированных как несущие признак, и долей объектов от общего количества объектов, не несущих признака, ошибочно классифицированных как несущие признак, при варьировании порога решающего правила. Количественную интерпретацию

ROC дает показатель AUC-area under ROC curve, площадь под ROC-кривой: чем выше показатель AUC, тем качественнее классификатор.

В дальнейшем для создания SSS авторы присвоили пунктам целое число для оценки каждой переменной предиктора из многофакторной логистической регрессионной модели. Коэффициенты этих переменных были преобразованы путем умножения их на 10 и округления до ближайшего целого числа. Кроме того, постоянная из шести была добавлена к каждому целому коэффициенту, чтобы устранить любые отрицательные значения. Эти неотрицательные целые числа являются значениями пунктов, которые составляют SSS, когда суммируются. Прогнозируемая госпитальная летальность была затем произведена из SSS с использованием модели логистической регрессии для всех наблюдений.

Таблица 2. Модернизированная шкала Sepsis Severity Score

Показатель Дефиниции

Происхождение сепсиса Отделение неотложной помощи (приемно-диагностическое отделение) Палата профильных отделений Отделение интенсивной терапии

Географический регион Европа

Сердечно-сосудистая недостаточность Лактат > 2 ммоль/л в течение 6 ч после выявления со следующими показателями: систолическое АД < 90 мм рт.ст., или САД < 65 мм рт.ст., или снижение систолического АД > 40 мм рт.ст. от исходного

ОДН Билатеральные легочные инфильтраты с повышенными потребностями в О2 для поддержания SаO2 > 90 % или билатеральные легочные инфильтраты с SaO2/FiO2 < 300

Лактат сывороточный Более чем 4 ммоль/л в первые 24 часа с момента подозрения на наличие сепсиса

Гипотензия Нет гипотензии Гипотензия, отвечающая на введение жидкости; САД > 65 мм рт.ст. после инфу-зии жидкости Гипотензия, не отвечающая на введение жидкости; САД не превышает 65 мм рт.ст. после введения жидкости

Жидкость Пациенты, получавшие > 20 мл/кг кристаллоидов или эквивалентные количества коллоидов при гипотензии или при лактате > 4 ммоль/л

Вазопрессоры Пациенты, получавшие вазопрессоры, если установлена неотвечающая гипотензия

Почечная недостаточность Креатинин > 176,8 ммоль/л или диурез < 0,5 мл/кг/ч в течение 2 часов

Анамнез пациентов, предполагающий новые инфекции (да/нет) Пневмония/эмпиема; инфекции МВП; острые абдоминальные инфекции; МЭ; инфекции кровотока; катетер-ассоциированные инфекции; новые инфекции с неопределенным источником; новые инфекции любого другого происхождения

Печеночная недостаточность Билирубин > 34,2 ммоль/л

Гематологическая недостаточность Тромбоциты < 100 000 или коагулопатия (МНО > 1,5 или РТТ > 60'')

МВЛ Не проводится МВЛ Проводится МВЛ с Pplat < 30 см H2O Проводится МВЛ с Pplat > 30 см H2O

Гипертермия Т > 38,3 °С

Гипотермия Т < 36,0 °С

Озноб и дрожь Да/Нет

Тахипноэ ЧДД > 20 в 1 мин

Лейкопения Лейкоциты < 4 • 109/л

Гипергликемия > 120 мг/дл

Ментальный статус — GCS Да/Нет

SSS генерируется путем суммации значения индивидуальных пунктов, основанных на всех клинических характеристиках пациентов и оказании целевой терапии. Среднее SSS равняется 56,3, в то время как медиана составляет 55 с минимальным и максимальным значением 0 и 130 соответственно. Вероятность госпитальной летальности на основе SSS оценивали с помощью логистической регрессии. Шкала (масштаб) SSS была определена линейной в логите с использованием дробных полиномов. Коэффициент SSS составляет 0,0366 (95% ДИ - 2,9279-2,7388), Р-значение GOF - 0,582; а площадь ROC — 0,701, что указывает на хорошую калибровку и приемлемую дискриминацию.

Модель прогнозирования смертности с использованием логистической регрессии с максимальной вероятностной оценкой Sepsis Severity Score можно представить следующим образом (табл. 1).

Большой опыт работы со шкалой позволил нам несколько конкретизировать показатели, входящие в данную шкалу, путем применения четких дефиниций. Модернизированную шкалу можно представить следующим образом (табл. 2).

Использование модернизированной шкалы Sepsis Severity Score позволяет нам исходно (при поступлении) оценить тяжесть состояния и прогноз

исхода у пациентов с тяжелым сепсисом и септическим шоком.

Список литературы

1. Vassar M.J., Lewis F.R. Jr., Chambers J.A. Prediction of outcome in intensive care unit trauma patients: A multicenter study of Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE), Trauma and Injury Severity Score (TRISS), and a 24-hour intensive care unit (IVU) point system //Trauma. — 1999. — № 47. — Р. 324-329.

2. Cho D.Y., Wang Y.C. Comparison of the APACHE III, APACHE II and Glasgow Coma Scale in acute head injury for prediction of mortality and junctional outcome//Intensive Care Med. — 1997. — № 23. — Р. 77-84.

3. Arabi Y.A., Shirawi N., Memish Z. et al. Assessment of six mortality prediction models in patients admitted with severe sepsis and septic shock to the intensive care unit: A prospective cohort study // Critical Care Medicine. — 2003. — № 7. — Р. 116-122.

4. Ho K.M. Combining Sequential Organ Failure Assessment (SOFA) score with acute physiology and chronic health evaluation (APACHE) II score to predict hospital mortality of critically ill pa-tients//Anaesth. Intensive Care. — 2007. — № 35. — Р. 515-521.

5. Loulay E., Pochard F., Garrouste-Orgeas M. et al. Outco-merea Study Group: Decisions to forgo life-sustaining therapy in ICUpatients independently predict hospital death // Intensive Care Med. — 2003. — № 29. — P. 1895-1901.

6. Osborn T.M., Phillips G., Lemeshow S., Townsend S. et al. Sepsis Severity Score: An Internationally Derived Scoring System From the Surviving Sepsis Campaign Database // Critical Care Medicine. — 2014. — Vol. 42, № 9. — Р. 1969-1977.

Получено 15.01.16 ■

Мальцева A.A., Мосенцев Н.Ф., Базиленко A.B. ДУ «Дн1пропетровська медична академя МОЗ Украни», м. Дн1пропетровськ, Укра'на

НОВА ШКАЛА ДЛЯ ОЦШКИ ТЯЖКОСТ СТАНУ i ПРОГНОЗУ РЕЗУЛЬТАТУ В ПАЩвНПВ ¡3 ТЯЖКИМ СЕПСИСОМ ¡ СЕПТИЧНИМ ШОКОМ — SEPSIS SEVERITY SCORE

Резюме. Стаття присвячена ознайомленню лiкарiв-анестезюлопв 3Í шкалою ощнки тяжкост стану та прогнозу результату в пащенпв Í3 тяжким сепсисом i септичним шоком — Sepsis Severity Score (SSS). Модель SSS e прий-нятною виключно для септичних пащенпв, TOgi як iншi шкали використовуються для вск груп пащенпв вщдшень штенсивно! терапи. Шкала SSS точно ощнюе можливють госттально1 смерт у випадках наявносп в пащенпв тяжкого сепсису та септичного шоку.

Kro40BÍ слова: тяжкий сепсис, септичний шок, ощнка стану, прогноз результату.

Maltseva L.A., MosentsevN.F., Bazilenko D.V.

State Institution «Dnipropetrovsk Medical Academy of Ministry

of Healthcare of Ukraine», Dnipropetrovsk, Ukraine

THE NEW SCALE FOR ASSESSING SEVERITY AND OUTCOME PREDICTION IN 3ATIENTS WITH SEVERE SEPSIS AND SEPTIC SHOCK — SEPSIS SEVERITY SCORE

Summary. This article is intended to familiarize anesthetists with the scale of assessment severity and outcome prediction in patients with severe sepsis and septic shock — Sepsis Severity Score (SSS). SSS model is an acceptable for septic patients only, whereas other scales are used for all groups of patients in intensive care units. SSS accurately assesses the risk of hospital mortality in patients having severe sepsis and septic shock.

Key words: severe sepsis, septic shock, condition assessment, outcome prediction.

138

Медицина неотложных состояний, ISSN 222Д-0586

№ 3 (7Д) • 2016