CC BY
49
ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
УДК 616.697-085:678.048
Э.Ф. Галимова, Э.Г. Муталова, Г.Х. Ахмадуллина, О.Ю. Травников, Ю.Л. Баймурзина, 2015
Э.Ф. Галимова, Э.Г. Муталова, Г.Х. Ахмадуллина, О.Ю. Травников, Ю.Л. Баймурзина НОВАЯ ПАРАДИГМА АНТИОКСИДАНТНОЙ ТЕРАПИИ ИДИОПАТИЧЕСКОГО БЕСПЛОДИЯ У МУЖЧИН
ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Уфа
В обзоре на основе собственных исследований и литературных данных обсуждаются возможные причины недостаточной эффективности лечения идиопатической инфертильности у мужчин и молекулярные механизмы развития осложнений при назначении антиоксидантов. Обосновывается необходимость стимуляции эндогенных антиокислительных систем путем нормализации метаболизма глутатиона и гомоцистеина.
Ключевые слова: антиоксиданты, окислительный стресс, эякулят, бесплодие.
E.F. Galimova, E.G. Mutalova, G.Kh. Akhmadullina, O.Yu. Travnikov, Yu.L. Baymurzina NEW PARADIGM OF ANTIOXIDANT THERAPY FOR IDIOPATHIC MALE INFERTILITY
Based on original research and literature data the review discussed possible reasons for the lack of effectiveness of treatment of idiopathic infertility in men and molecular mechanisms of development of complications in the administration of antioxidants. The necessity of stimulation of endogenous antioxidant systems by normalizing metabolism of glutathione and homocysteine is substantiated. Key words: antioxidants, oxidative stress, ejaculate, infertility.
Идиопатическое бесплодие является самой распространенной формой нарушения детородной функции у мужчин, его частота достигает 50% всех случаев инфертильности
[1.11]. При этом у 80% пациентов репродуктивная патология ассоциирована с гиперпродукцией активных форм кислорода (АФК)
[9.12]. Ведущая роль окислительного стресса в генезе расстройств сперматогенеза предопределяет необходимость восстановления баланса про- и антиоксидантных систем и подразумевает избирательное воздействие на липидный, белковый и нуклеотидный домены субклеточных структур и макромолекул [2,17].
Известно, что протективным эффектом сопровождается назначение некоторых витаминов, микроэлементов, аминокислот, ферментов и коферментов, жирных кислот, а также растительных препаратов сложного состава [15]. Список апробированных антиоксидантов включает несколько десятков наименований. Несмотря на то, что многие авторы докладывают о выраженных защитных свойствах использованных соединений, клиническая целесообразность их использования вызывает сомнение с точки зрения доказательств увеличения частоты наступления беременности и рождения живого ребенка.
Нами была дана оценка антиоксидантных характеристик коэнзима Q (убихинона), Ь-карнитина и биофлавоноидов прополиса, входящих в число наиболее эффективных, по литературным данным, средств нормализации окислительного статуса эякулята [13]. Тести-
рование проводилось на модельных системах in vitro и in vivo при их назначении пациентам в рекомендуемых дозах [4,7,8].
Все три препарата практически не влияли на объем эякулята, в отношении других параметров спермограммы установлены определенные различия. Так, биофлавоноиды повышали концентрацию и долю прогрессивно подвижных сперматозоидов, а также уменьшали количество патологических форм. Убихинон был эффективен только в отношении кинетических свойств гамет, прием L-карнитина не сопровождался достоверными сдвигами стандартных показателей спермограммы. Однако все препараты при тестировании in vitro демонстрировали высокую антиокислительную активность, которая имела дозозависимый характер вплоть до полного подавления липопероксидации.
Примечательно, что после курса анти-оксидантной терапии у пациентов нормализовались почти все биохимические параметры свободнорадикального гомеостаза эякулята, за небольшим исключением для биофлавоно-идов и убихинона. Универсальное защитное действие было присуще только L-карнитину, который существенно ограничивал повреждение макромолекул эякулята при окислительном стрессе. Это проявлялось в угнетении карбонилирования белков, переокисления ли-пидов и дезинтеграции ДНК сперматозоидов.
В течение периода наблюдения у партнерш пациентов, принимавших антиоксидан-ты, клиническая беременность наступила в 19,2% случаев. Другими авторами также была
констатирована сравнительно невысокая эффективность применения различных антиок-сидантов и их комбинаций. В Кокрановском обзоре 48 рандомизированных контролируемых исследований выявлен 10% уровень наступления беременности на фоне антиокси-дантной терапии [10].
Причиной такого положения дел может быть как переоценка возможностей антиокси-дантов, так и игнорирование вероятности развития так называемого восстановительного стресса как самостоятельного феномена или как следствия эмпирической терапии инфер-тильности. Концепция восстановительного стресса сперматозоидов практически не освещена, имеются единичные упоминания о гипотетической возможности его возникновения [14]. Исходя из общетеоретических представлений эвристическая антиоксидантная терапия может привести к обратному эффекту вследствие истощения физиологических уровней АФК и трансформации оксидативно-го стресса в восстановительный с ухудшением функции сперматозоидов.
Важнейшей особенностью метаболизма при инфертильности неясной этиологии, тесно сопряженной с инверсией окислительно-восстановительного статуса, является нарушение обмена глутатиона и накопление гомо-цистеина в гаметах [6,16]. Согласно гипотезе Мепе20 У. й а1. (2014) гомоцистеин является эпицентром основных биохимических проблем, связанных с АФК-индуцированной патологией. Переход гомоцистеина в половые
клетки блокирует синтез глутатиона, вызывает дефицит цистеина, провоцирует выброс свободных радикалов и фрагментацию ДНК, препятствует нормальному течению реакций метилирования с утратой эпигенетического контроля экспрессии генов и активацией апоптоза, как это было показано для иных патологических состояний. Поэтому нормализация метаболизма глутатиона с утилизацией гомоцистеина представляется одной из первостепенных задач рациональной терапии идио-патического бесплодия и профилактики расстройств импринтинга и спонтанных абортов.
Стратегической целью мероприятий по преодолению бесплодия является достижение эугонадного состояния, которое может быть реализовано устранением причин его возникновения, что практически неосуществимо, или ликвидацией основных синдромов через влияние на ключевые патологические звенья исходя из понимания механизмов повреждения и адаптации процесса фертилизации [3,5].
Тем не менее существующие антиокси-дантные процедуры, которые проводятся стереотипно, без учета реального редокс-статуса зачастую малоэффективны, потенциально вредны и чрезмерно рискованны. По нашему мнению, необходима смена парадигмы коррекции идиопатического бесплодия с эмпирических методов с элементами патогенетического подхода на поиск перспективных молекулярных мишеней и магистральных метаболических путей с целью разработки таргетной терапии мужской инфертильности.
Сведения об авторах статьи: Галимова Эльмира Фанисовна - к.м.н., с.н.с. ЦНИЛ ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России. Адрес: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3. Тел./факс 8(347) 273-61-45. E-mail: efgalimova@mail.ru.
Муталова Эльвира Газизовна - д.м.н., профессор, зав. кафедрой госпитальной терапии ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России. Адрес: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3. E-mail: emutalova@mail.ru.
Ахмадуллина Гульнур Хайдарьяновна - к.м.н., доцент кафедры организации здравоохранения с курсом ИПО ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России. Адрес: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3.
Травников Олег Юрьевич - к.э.н., доцент кафедры мобилизационной подготовки здравоохранения и медицины катастроф ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России. Адрес: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3.
Баймурзина Юлия Львовна - к.б.н., н.с. ЦНИЛ ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России. Адрес: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3. E-mail: juliabaim@mail.ru.
ЛИТЕРАТУРА
1. Божедомов, В.А. Мужское бесплодие / В.А. Божедомов, Г.Т.Сухих. - М.: Эксмо, 2009. - 240 с.
2. Галимов, Ш.Н. Мужчина в зеркале эволюции, экологии, экономики и эмансипации / Ш.Н. Галимов, Э.Ф. Галимова // Экология и жизнь. - 2010. - № 5. - С. 78-83.
3. Галимов, Ш.Н. Цитокиновый спектр сыворотки крови и спермоплазмы при идиопатическом бесплодии / Ш.Н. Галимов, Э.Ф. Галимова, В.Н. Павлов // Пермский медицинский журнал. - 2012. - N° 6. - С. 58-63.
4. Галимов, Ш.Н. Влияние биофлавоноидов прополиса на антиоксидантный потенциал эякулята и окислительное повреждение ДНК сперматозоидов / Ш.Н. Галимов, В.Н. Павлов, Э.Ф. Галимова //Андрология и генитальная хирургия. - 2013. - № 4. - С. 65-68.
5. Галимова, Э.Ф. Особенности ферментного профиля и энергетического статуса спермальной плазмы при идиопатическом бесплодии / Э.Ф. Галимова // Проблемы репродукции. - 2013. - № 1. - С. 66-69.
6. Галимова, Э.Ф. Характеристика метаболизма глутатиона при идиопатическом бесплодии у мужчин / Э.Ф. Галимова // Проблемы репродукции. - 2013. - № 3. - С. 55-57.
7. Галимова, э.ф. Механизмы протективного действия коэнзима q 10 при мужском бесплодии / э.ф. Галимова //Дальневосточный медицинский журнал. - 2013. - № 3. - С. 40-42.
8. Галимова, Э.Ф. L-Карнитин и карбонилирование белков эфкулята при бесплодии / Э.Ф. Галимова, Г.Х. Ахмадуллина, Ш.Н. Галимов // Врач. - 2014. - № 7. - С. 40-41.
9. Громенко, Д.С. Роль активных форм кислорода в формировании мужской инфертильности / Д.С. Громенко, Ш.Н. Галимов, Д.В. Шемагонов // Казан. мед. журн. - 2007. - Т. 88, № 4. - С. 23-24.
10. Antioxidants for male subfertility / M. Showell [et al.] // Cochrane Database Syst Rev. - 2014. doi: 10.1002/14651858.
11. Chehab, M. On-label and off-label drugs used in the treatment of male infertility / M. Chehab, A. Madala, J. Trussell // Fertil. Steril. -2015. doi: 10.1016/j.fertnstert.2014.12.122.
12. Contemporary evidence on the physiological role of reactive oxygen species in human sperm function / S. Du Plessis [et al.] // J. Assist. Reprod. Genet. - 2015. DOI: 10.1007/s10815-014-0425-7.
13. Hamada, A. Male infertility: a critical review of pharmacologic management / A. Hamada, B. Montgomery, A. Agarwal // Expert Opin. Pharmacother. - 2012. - Vol. 13, № 17. - P. 2511-2531.
14. Influence of reactive oxygen species on human sperm functions and fertilizing capacity including therapeutical approaches / S. Chen [et al.] // Arch. Gynecol. Obstet. - 2013. - Vol. 288, № 1. - P. 191-199.
15. Is there a place for nutritional supplements in the treatment of idiopathic male infertility? / D. Arcaniolo [et al.] // Arch. Ital. Urol. An-drol. - 2014. - Vol. 86, № 3. - P. 164-170.
16. Oxidative stress and fertility: incorrect assumptions and ineffective solutions? / Y. Menezo [et al.] // Zygote. - 2014. - Vol. 22, № 1. - P. 80-90.
17. The simmet lecture: new horizons on an old landscape - oxidative stress, DNA damage and apoptosis in the male germ line / R. Aitken [et al.] // Reprod. Domest. Anim. - 2012. - Vol. 47, suppl. 4. - P. 7-14.
УДК 616.643-007.271-089.85-089.844 © С.В. Котов, 2015
С.В. Котов
СТРИКТУРЫ УРЕТРЫ У МУЖЧИН - СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ
ГБУЗ «Городская клиническая больница № 1 им. Н.И. Пирогова», г. Москва
Вопросы лечения стриктур уретры относятся к наиболее сложным и актуальным разделам оперативной урологии. Определение причины образования стриктуры уретры наравне с оценкой локализации, протяженностью и степенью сужения мочеиспускательного канала является важным фактором, определяющим выбор варианта оперативного лечения. Варианты лечения стриктур уретры можно разделить на малоинвазивные (эндоскопические), которые в большинстве случаев являются паллиативными, и различные варианты уретропластик, которые делятся на анастомотические, аугментационные и заместительные методики. Эффективность внутренней оптической уретротомии, по данным литературы, колеблется от 10 до 90%. Уретропла-стика «конец в конец» демонстрирует высокую эффективность (90 - 99%) при коротких стриктурах бульбозного отдела уретры. Эффективность аугментационных методик с применением слизистой ротовой полости составляет 80-90%. Новые методики уретропластики направлены на максимальное сохранение кровотока по спонгиозному телу, но так же, как и применение тканевой инженерии, требуют более длительного наблюдения за большими группами пациентов.
Ключевые слова: стриктура уретры; уретропластика; внутренняя оптическая уретротомия.
S.V. Kotov
MALE URETHRAL STRICTURES - CURRENT STATE OF THE PROBLEM
Treatment of urethral strictures is one of the most complex and relevant sections of operative urology. Determining the cause of urethral stricture, along with the assessment of localization, extent and degree of narrowing of the urethra is an important factor in determining the choice of surgical treatment options. Treatment options for urethral strictures can be divided into minimally invasive (endoscopic), which in most cases are palliative, and various options for urethroplasty, which are divided into anastomotic, augmented and substitution methods. The effectiveness of the internal optical urethrotomy in the literature ranges from 10 to 90%. Urethroplasty "end to end" demonstrates the high efficiency (90% -99%) for short bulbar urethral strictures. Efficacy of augmented techniques with oral mucosa is 80-90%. New techniques of urethroplasty aimed at maximum preservation of blood flow to the corpus spogiosus, but, as well as the application of tissue engineering, require a longer observation for large groups of patients.
Key words: urethral stricture; urethroplasty; internal optical urethrotomy.
Стриктура уретры является заболеванием, проявляющимся симптомами нижних мочевых путей, рецидивирующей инфекцией мочевых путей, острой или хронической задержкой мочеиспускания, недержанием мочи, а иногда и почечной недостаточностью.
Заболеваемость стриктурой уретры у мужчин
Заболеваемость и распространённость стриктуры мочеиспускательного канала у мужчин в Российской федерации точно не известна. В г. Москве статистический показатель по заболеваемости стриктурой уретры входит в данные по заболеваемости заболеваниями предстательной железы (код по МКБ N40-42) и в 2011 г. он составлял 291,1, а в 2012 г. - 275,0 на 100000 населения [1]. Нужно отметить, что в данную группу помимо стриктуры уретры входят такие более распро-
страненные заболевания, как доброкачественная гиперплазия предстательной железы и острый/хронический простатит.
Я. 8ап1исс и соавт. первыми опубликовали данные о частоте диагноза стриктура уретры среди медицинских обращений в США. По данным госпиталя ветеранов, в 1998 г. частота диагноза стриктура уретры составила 274 случая на 100000 всех обращений за медицинской помощью. К 2003 г. этот показатель снизился до 193 случаев на 100000 обращений [2]. Частота стриктуры уретры увеличивается с возрастом и составляет 0,6 % в возрасте от 65 до 69 лет и 1,9 % в возрасте старше 85 лет. Общая доля диагноза стриктура уретры в США за период с 1992 по 2001 гг. снизилась с 1,4 до 0,9%. Такое снижение объясняется двумя гипотезами: первая - более ранней диагностикой и правильным лечением заболеваний, переда-
