CC BY
217
МЕйялт
Колопроктология
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ СТРИКТУРЫ ПРЯМОЙ КИШКИ И АНАЛЬНОГО КАНАЛА: ВЫБОР МЕТОДА ЛЕЧЕНИЯ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ
А.В. Затачаев, А.С. Мухин, Е.Н. Ермолаева, Л.А. Отдельнов,
ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия»
Отдельнов Леонид Александрович -e-mail: leonotdelnov@yandex.ru
Анализированы результаты амбулаторного лечения 37 больных со стриктурами прямой кишки, возникшими после геморроидэктомий (с применением шовного материала, а также электрокоагуляции), после операций по поводу парапроктита и анальных трещин. На ранних сроках заболевания проводилось консервативное лечение, включающее бужирование и девульсию анального канала. При сформированных рубцовых тканях выполнялось иссечение стенозирующего кольца. Все оперированные больные выписаны с выздоровлением, рецидива в отдаленном периоде не отмечено.
Ключевые слова: стриктура прямой кишки, амбулаторная колопроктология,
геморроидэктомия, стеноз анального канала.
Were analyzed results of outpatient treatment of 37 patients with strictures of the rectum after removal of hemorrhoid (by using a suture material or electrocoagulation), after operations on the perianal abscess and anal fissures. In the early stages of the disease had been conservative treatment (anal probing).When scar tissue had been formed it was removal. All patients who were operated got well.Relapse wasn't bein the long term.
Key words: rectal stricture, coloproctology, hemorrhoidectomy, anal stenosis.
ВВЕДЕНИЕ
Рубцовые стриктуры прямой кишки (СПК) и анального канала препятствуют нормальному пассажу каловых масс и вызывают характерный синдром, выражающийся в затрудненном акте дефекации, болях, дискомфорте, ухудшении качества жизни больного. По литературным данным [1] пациенты с рубцовыми стенозами дистального отдела прямой кишки составляют 0,2-9% от всех больных, оперированных по поводу доброкачественных заболеваний прямой кишки и перианальной области. Основной причиной доброкачественных сужений прямой кишки является травма, чаще всего операционная, пекте-ноз как следствие хронических паропроктитов, инъекций склерозирующих растворов в параректальную клетчатку, химических и термических ожогов. В настоящее время среди операционных причин развития стенозов превалирует геморроидэктомия с применением электрокоагуля-ционных аппаратных методов типа LIGA-SURE [2-4].
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: выявить причины образования доброкачественных СПК и анального канала, выработать тактику лечения данной патологии в амбулаторных условиях в зависимости от степени стеноза.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
За последние 10 лет на лечении по поводу СПК находились 37 пациентов в возрасте от 26 до 45 лет. Мужчин было 15, женщин - 22. При поступлении пациенты предъявляли жалобы на боли, чувство дискомфорта в области заднего прохода и неполного опорожнения прямой кишки. Большинство больных с длительным анамнезом заболева-
ния имели супрастенотическое расширение прямой кишки, мегаректум, проктиты, криптиты, параректальные свищи, что усугубляло течение основного заболевания. СПК явились осложнениями типичных геморроидэктомий с применением шовного материала у 10 больных, геморроидэктомий с применением электрокоагулирующих аппаратов - у 12. У 1 больного СПК возникла после брюшно-анальной резекции по поводу рака прямой кишки. Недостаточно правильное ведение больных в послеоперационном периоде стало причиной образования СПК у больных с рецидивирующими парапроктитами (п=4), хроническими, одновременно протекающими передними и задними анальными трещинами при сочетании с геморроем (п=10). Послеоперационные стриктуры имели вид плотных кольцевидных образований 0,5-1 см в диаметре, или были представлены равномерными сужениями стенок кишки в виде трубки 1-2 см по длине и 0,5-1,5 см в диаметре. Стенозы чаще встречались в нижнеампулярном отделе прямой кишки, на границе с гребешковой линией, в анальном канале, ближе к гребешковой линии, и в кожно-слизистом отделе анального канала.
В зависимости от длительности заболевания (от 1 месяца до 15 лет) ткань стриктур имела различную плотность и эластичность. Рубцовая ткань, сформированная до 6 месяцев с момента заболевания, была более эластичной к растяжению. Толщина суживающей пластинки кольца - до 2 мм. Стриктуры, сформированные в течение более полугода, были значительно более плотными и малоэластичными. Ширина суживающей пластины кольца равнялась 2-5 мм.
МЕДИНА ЛЬ
Колопроктология
Лечение начиналось с определения диаметра и длины стенозированного канала. Диаметр стеноза определяли по диаметру бужей Гегара (методика А.М. Аминева). Введение начиналось с бужа наибольшего диаметра - 2,8 см (считаем его физиологически обусловленным диаметром анального канала). Степень стеноза определялась следующим образом: I степень - при диаметре стеноза 1,3-1,8 см (бужи № 13-18), II степень стеноза - 0,8-1,2 см (бужи № 8-12), III степень стеноза - 0,5-0,8 см (бужи № 5-8). К I степени стеноза по длине относили участки стеноза толщиной стенозирующего кольца (представленного чаще фиброзно-слизистой тканью) по свободному краю до 0,3 см. Ко II степени - стриктуры с толщиной кольца до 0,4-0,5см (кроме фиброзно-слизистой ткани, имеющие также волокна внутреннего сфинктера). К III степени -стенозы с длиной канала более 0,5 см. Среди поступивших с I степенью стеноза было 20 больных, со II степенью - 16, с III степенью - 1 пациент (после брюшно-анальной резекции прямой кишки по поводу опухоли).
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Причины, приведшие к образованию СПК после гемор-роидэктомии с применением шовного материала, мы видим в глубоком прошивании стенки кишки нерассасы-вающимися нитями, что приводит к длительно протекающему гнойно-некротическому процессу. Большие незаживающие раны прямой кишки при низком внутрикишеч-ном давлении и недостаточной функциональной активности стенки кишки, соприкасаясь между собой, образуют единый инфильтрат, суживающий просвет прямой кишки и анального канала. Стеноз выходного отверстия анального канала после геморроидэктомии, иссечения трещин наступает также при неравномерном сшивании кожи перианальной области со слизистой анального канала без учета их диаметра (он должен быть равным).
Больные с I степенью стеноза велись консервативно. При наличии гнойно-воспалительного процесса проводилась противовоспалительная терапия, санация анального канала растворами фурацилина 1:5000, протаргола. При наличии вяло гранулирующих ран с болевым синдромом применялись блокады с антибиотиками и гормонами. При наличии чистых ран или стенозах без раневого дефекта выполняли бужирование, девульсию анального канала, проводили курс физиотерапии. Продолжительность лечения достигала двух месяцев. Широко применялось тампонирование с мазями солкосе-рил, актовегин, куриозин, левомеколь. В течение первых двух недель бужирование выполняли ежедневно, затем через день, при положительных результатах - через 2-3 дня. Хорошим результатом считали стабильно ежедневный стул без напряжения. Улучшение констатировали при установлении стула через 1-2 дня без применения
слабительных и очистительных клизм (при соблюдении диеты и питьевого режима) и при увеличении диаметра стеноза на 3-5 мм. Из 20 больных с I степенью стеноза: 12 выписаны с выздоровлением, 8 - с улучшением.
При II степени стеноза бужирование и дилатация анального канала не давали положительного результата. Этой группе больных консервативное лечение проводилось как этап предоперационной подготовки. Оперативное лечение заключалось в иссечении фиброзно-слизистого стенозирующего кольца с 4 до 8 часов по циферблату в положении больного на спине. Иссечение производилось на глубину подслизистого слоя и волокон внутреннего сфинктера. После иссечения и гемостаза выполняли девульсию пальцем. При достижении диаметра кишки в месте стеноза 1,8-2 см накладывался атравматичный шов только на слизистую, не касаясь волокон сфинктера. Вводился мазевой тампон диаметром 2-2,2 см с резиновым выпускником в центре тампона. Выполняли ежедневные перевязки. Оперированы 8 больных, у всех получен хороший результат, рецидива не отмечено.
Также оперированы 8 женщин со стенозом II степени в области кожно-слизистого отдела анального канала после лечения хронических каллезных трещин, локализующихся одновременно на передней и задней стенках на фоне сопутствующего хронического геморроя. В двух случаях задняя анальная трещина осложнялась интрасфинктер-ным свищом. Стриктуры большей частью имели вид плотного кольца до 0,8-1 см в диаметре, характеризовались выраженным болевым синдромом при ректальном исследовании. Консервативное лечение позволяло достичь эпителизации ран. Для ликвидации стеноза выполнялось оперативное лечение с иссечением тканей слизистой, образующих трещины, разделением слизистой от волокон сфинктера, дозированной задней сфинктеротомией, низведением слизистой и ее сшиванием с кожей периа-нальной области по типу операции Уайт-Хэда. Операция завершалась дренированием подслизистого пространства в области сфинктеротомии. Все больные выписаны с выздоровлением. Рецидивов не отмечено.
Один пациент с III степенью стеноза направлен на реконструктивную операцию.
ВЫВОДЫ
1. Причинами СПК и анального канала являются послеоперационная травма и недостаточное послеоперационное лечение функциональных и органических повреждений тканей прямой кишки и анального канала.
2. Бужирование как самостоятельный метод лечения доброкачественных сужений прямой кишки должно применяться при мягких эластичных стриктурах с небольшим сроком заболевания. Бужирование в сочетании с физиотерапией, санацией анального канала и тампонированием
МЕДИНА ЛЬ
Колопроктология
приводит к хорошим результатам даже в амбулаторных условиях.
3. Методом выбора хирургического лечения рубцовых СПК является иссечение рубцов, суживающих просвет прямой кишки, с последующим пластическим замещением дефекта.
4. При лечении рубцовых СПК в сочетании с недостаточностью сфинктера показано комбинированное лечение -иссечение рубцовых стриктур с созданием волевого жома в условиях стационара.
ЛИТЕРАТУРА
1. Аминев А.М. Учебное пособие по проктологии. М.: Медицина, 1977. С. 164-167.
Aminev A.M. Uchebnoe posobie po proktologii. M.: Medicina, 1977. S. 164-167.
2. Лаврешин П.М. Стеноз анального канала: обоснование причин его развития. Колопроктология. 2014. № 1 (47). C. 19-23.
Lavreshin P.M. Stenoz anal'nogo kanala: obosnovanie prichin ego razvitiya. Koloproktologiya. 2014. № 1 (47). S. 19-23.
3. Муравьев А.В., Кораблина С.С., Петросян С.И. Комплексное лечение стриктур прямой кишки / Матер. конф. «Актуальные проблемы колопрокто-логии». Ставрополь, 2010. С. 35-38.
Murav'ev A.V., Korablina S.S., Petrosyan S.I. Kompleksnoe lechenie striktur pryamoy kishki /Mater. konf. «Aktual'nie problem koloproktologii». Stavropol', 2010. S. 35-38.
4. Ан В.К., Додица А.Н., Борисов Е.В. Опыт лечения послеоперационных рубцовых стриктур анального канала. Проблемы колопроктологии. 1988. № 16. С. 18-20.
An V.K., Dodina A.N., Borisov E.V. Opit lecheniya posleoperatsionnih rubtsovih striktur anal'nogo kanala. Problemi koloproktologii. 1988. № 16. S. 18-20.
