CC BY
16
Новая коронавирусная инфекция у ребенка с тяжелым вторичным иммунодефицитом, ассоциированным с трансплантацией гемопоэтических стволовых клеток, на фоне острого лимфобластного лейкоза
С. М. Безроднова1, Н. А. Яценко2, Г. М. Сиражов1, Ю. Н. Кашина2
''Ставропольский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения России, Ставрополь, Россия,
2Краевая специализированная клиническая инфекционная больница, Ставрополь, Россия
По имеющимся данным, у детей чаще встречаются бессимптомные и легкие формы новой коронавирусной инфекции, а также более благоприятный исход заболевания по сравнению со взрослыми пациентами. На детей приходится около 15% от всех случаев COVID-19, зафиксированных в стране. В настоящее время появляется все больше сообщений о тяжелых и даже летальных случаях новой коронавирусной инфекции у детей. Развитие тяжелых форм COVID-19 характерно для детей из групп риска. Повышенный интерес представляют особые группы пациентов детского возраста, такие как дети с иммунодефицитами разной этиологии.
Представлен клинический случай новой коронавирусной инфекции с летальным исходом у ребенка 10 лет с тяжелым вторичным иммунодефицитом, ассоциированным с трансплантацией гемопоэтических стволовых клеток, на фоне острого лимфобла-стного лейкоза.
Ключевые слова: новая коронавирусная инфекция, вторичный иммунодефицит, дети
New coronavirus infection in a child with severe secondary immunodeficiency associated with hematopoietic stem cell transplantation against the background of acute lymphoblastic leukemia
S. M. Bezrodnova1, N. A. Yatsento2, G. M. Sirazhov1, Iu. N. Kashina2
1Stavropol State Medical University» of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation, Stavropol, Russian Federation, 2Regional Clinical Hospital of Infectious Diseases, Stavropol, Russia
Children are more likely to have asymptomatic and mild forms of novel coronavirus infection, as well as a more favorable outcome of the disease compared to adult patients. Children account for about 1 5% of all cases of COVID-1 9 recorded in the country. There are more and more reports of severe and even fatal cases of a new coronavirus infection in children. The development of severe forms of COVID-1 9 is typical for children at risk. Of particular interest are special groups of pediatric patients, such as children with immunodeficiencies of various etiologies.
A clinical case of a new coronavirus infection with a fatal outcome in a 1 0-year-old child with severe secondary immunodeficiency associated with hematopoietic stem cell transplantation against the background of acute lymphoblastic leukemia is presented. Keywords: new coronavirus infection, secondary immunodeficience, children
Для цитирования: С.М. Безроднова, Н.А. Яценко, Г.М. Сиражов, Ю.Н. Кашина. Новая коронавирусная инфекция у ребенка с тяжелым вторичным иммунодефицитом, ассоциированным с трансплантацией гемопоэтических стволовых клеток, на фоне острого лимфобластного лейкоза. Детские инфекции. 2022; 21(3): 56-60. doi.org/10.22627/2072-8107-2022-21-3-56-60
For citation: Bezrodnova S.M., N.A. Yatsenta, G.M. Sirazhov, Yu.N. Kashina. New coronavirus infection in a child with severe secondary immunodeficiency associated with hematopoietic stem cell transplantation against the background of acute lymphoblastic leukemia. Detskie Infektsii= Children's Infections. 2022; 21(3): 56-60. doi.org/10.22627/2072-8107-2022-21-3-56-60
Информация об авторах:
Безроднова Светлана Михайловна (Bezrodnova S.), д.м.н., профессор, зав. кафедрой педиатрии, Ставропольский государственный медицинский университет; bezrodnova.s@yandex.ru; https://orcid.org/0000-0002-6349-8796
Яценко Наталья Александровна (Yatsenko N.), к.м.н., главный врач, Краевая специализированная клиническая инфекционная больница, Ставрополь; natali.yanet@yandex.ru; https://orcid.org/0000-0003-4353-4777
Сиражов Гаджи Махмудапандиевич (Sirazhov G.), ординатор кафедры педиатрии, Ставропольский государственный медицинский университет; dr.sir@bk.ru; https://orcid.org/0000-0001-7762-7790
Кашина Юлия Николаевна (Kashina Yu.), зав. детским инфекционным отделением, Краевая специализированная клиническая инфекционная больница, Ставрополь; i8552@mail.ru; https://orcid.org/0000-0003-1071-1466
Пандемия новой коронавирусной инфекции, большинства детей заболевание протекает в бессимп-вызванная вирусом SARS-^V-2, стала серьезной про- томной или легкой форме, поэтому истинная распрост-блемой во всем мире. В настоящее время заболело более раненность COVID-19 среди детей недооценивается в 400 миллионов человек, более 5,7 миллионов погибли связи с низким уровнем тестирования среди них [5]. Тем [1]. Что касается детского населения, на ранних стадиях не менее, появляется все больше сообщений о тяжелых пандемии доля подтвержденных случаев COVID-19 среди и даже летальных случаях у детей [6, 7]. Пандемия со-детей была минимальной, в связи с чем были сделаны вы- здает многочисленные проблемы для детей с онкологи-воды о низкой восприимчивости детей к SARS-^V-2 [2, 3, ческими заболеваниями, поскольку у них ослаблен им-4]. Последующие исследования показали, что дети и мунитет, часто прерывается лечение в связи с каранти-подростки, так же как и взрослые, имеют высокую восп- ном, а попав в больницу, они имеют высокий риск риимчивость к SARS-^V-2, однако у подавляющего заражения COVID-19. Имеются противоречивые дан-
56 Детские инфекции. 2022; 21(3) • Detskie Infektsii=Children's Infections. 2022; 21(3)
C M K
5656 56
ные о течении новой коронавирусной инфекции у детей с гемобластозами. В систематическом обзоре, опубликованном Dorаntes-Acostа а1. (июнь 2020 г.), было проанализировано 8 публикаций, в которые включены 110 детей с онкологическими заболеваниями, перенесшие COVID-19. Большинство случаев были зарегистрированы у детей с острым лейкозом, выживаемость составила 100% [8]. В обзоре, опубликованном Меепа J.P. (март 2021 г.), сообщалось о менее благоприятных исходах. В анализ были включены 33 исследования и 226 детей со злокачественными новообразованиями, у которых был выявлен SARS-CоV-2. Было госпитализировано 57% пациентов, а смертность составила 4,9%, что существенно выше, чем в детской популяции в целом [9]. Таким образом, однозначных данных о риске тяжелого течения COVID-19 у детей с вторичным иммунодефицитом нет.
Цель исследования: демонстрация случая заболевания новой коронавирусной инфекцией у ребенка с тяжелым вторичным иммунодефицитом, ассоциированным с трансплантацией гемопоэтических стволовых клеток, на фоне острого лимфобластного лейкоза.
Клиническое наблюдение. 22.07.2021 пациентка А. 10 лет обратилась за медицинской помощью в краевую клиническую инфекционную больницу с жалобами на повышение температуры до 38,7°С, влажный кашель, заложенность носа, потерю обоняния, боли в животе, жидкий стул 1 раз в день, рвоту на высоте кашля, общую слабость, вялость, головокружение, потемнение в глазах, сыпь на теле.
Из анамнеза заболевания известно, что заболевание дебютировало с повышения температуры до субфебриль-ных цифр, появления гастритического синдрома, в динамике лихорадка приобрела фебрильный характер, присоединился респираторный синдром. На 4-е сутки заболевания взят мазок со слизистой носо-, ротоглотки на РНК SARS-CоV-2 (ПЦР), получен положительный результат. Амбулаторно получала умифеновир (арбидол), цефиксим (панцеф). В связи с отсутствием эффекта от проводимой терапии, прогрессированием синдромов, наличием преморбидного фона на 7-е сутки заболевания была госпитализирована в инфекционный стационар.
Эпидемиологический анамнез был отягощен: пациентка за 7 дней до начала заболевания была выписана из НМИЦ им. В.А. Алмазова г. Санкт-Петербург, где проходила стационарное лечение по поводу острого лимфобластного лейкоза. На второй день после выписки вернулась в г. Ставрополь на самолете.
Из анамнеза жизни — от 4 беременности (1 — самопроизвольное прерывание, 2 — роды, 3 — «замершая» беременность), настоящая беременность протекала на фоне анемии во второй половине, гипотонии, повышения тонуса матки. Роды вторые, срочные. Раннее развитие протекало без особенностей, профилактические прививки проводились по возрасту. Аллерго-
логический анамнез не отягощен. Наследственных заболеваний нет.
В начале сентября 2019 года ребенка начали беспокоить боли в животе, осмотрена гастроэнтерологом, выполнено УЗИ органов брюшной полости — выявлена ге-патоспленомегалия. При обследовании в гемограмме — лейкоцитоз 323 тыс/мкл, тромбоцитопения. Экстренно госпитализирована в отделение гематологии КДКБ г. Ставрополь. По результатам миелограммы — бласты 93,5%, ОЛЛ? Для продолжения обследования и лечения 18.09.2019 переведена в отделение химиотерапии онкогематологических заболеваний и ТКМ для детей ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова». На основании проведенного обследования у ребенка диагностирован острый лимфобластный лейкоз, В -11 иммунологический вариант с t (9;22). 19.09.2019 начата программная терапия в соответствии с протоколом ALL MB 2015 для группы F. С 13.04.2020 по 22.04.2020 проведен курс лучевой терапии (краниальное облучение в дозе 12 Гр). С 16.04.2020 начата поддерживающая терапия в соответствии с протоколом ALL MB 2015. 16.10.2020 подтвержден комбинированный (КМ, ЦНС) рецидив В-ОЛЛ t(9;22). Начата терапия согласно протоколу ALL REZ BFM 12. Достигнута полная молекулярная ремиссия. 25.03.2021 произведена трансфузия алло-генных (гаплоидентичный родственный донор — мать) стволовых клеток периферической крови после TCR альфа/бета CD 19 деплеции (CD34+ 7,56 х 106/кг). Посттрансплантационный период осложнился развитием глубокой депрессии кроветворения, развитием тяжелого мукозита (3/4 степени), нейтропенического энтероколита. На фоне комбинированной антимикробной терапии, стимуляции КМ филграстимом, трансфузион-ной терапии, инфузионной терапии с частичным парентеральным питанием достигнуто улучшение состояния ребенка, нормализация маркеров системного воспаления, восстановление показателей крови. На Д+25 развитие кожной формы оРТПХ, на фоне терапии топическими стероидами нарастание площади поражения до 2 ст., к терапии добавлен метилпреднизолон. На фоне терапии системными ГКС улучшение с полным разрешением проявлений оРТПХ кожи.
29.06.2021 поступила в стационар для контрольного обследования, продолжения антимикробной терапии/ профилактики, профилактики/терапии РТПХ. По данным контрольного обследования на Д+98 сохраняется вторая клинико-гематологическая ремиссия, химеризм полный донорский, данных за нейролейкемию нет. Диагностирован вероятный инвазивный легочный кандидоз, выявлена персистирующая ЦМВ-инфекция (ЦМВ-ДНК-емия, ЦМВ в БАЛ). Получала терапию: дазатиниб 80 мг 1 р/д, метилп-реднизолон 8 мг/день, валганцикловир 450 мг 2 р/день, ко-тримоксазол 480 мг 2 р/день. Выписана в стабильном состоянии 09.07.2021 с клиническим диагнозом: Основной: Острый лимфобластный лейкоз, ВII иммуно-вариант ct (9;22), группа терапии F согласно протоколу
Детские инфекции. 2022; 21(3) • Detskie InfektsifChildren's Infections. 2022; 21(3)
ALL MB 2015, первая клинико-гематологическая МОБ-от-рицательная ремиссия от 24.10.2019, первый сверхранний комбинированный (костно-мозговой, ЦНС) рецидив от 14.10.2020, состояние после 5 курсов противореци-дивной химиотерапии (F1/F2, R2, R1 согласно протоколу ALL REZ BFM 02, FLAM). Вторая клинико-гематологи-ческая ремиссия от 01.12.2020 г, MRD/MDD-. Алло (гапло)-трансплантация костного мозга от 25.03.2021. Осложнения: оРТПХ кожи 2 ст, улучшение. ЦМВ-ДНК-емия, реконвалесцент. Легочный кандидоз?
К началу заболевания COVID-19 пациентка амбула-торно получала дазатиниб 80 мг 1 р/день, метилпред-низолон 4 мг, вориконазол 220 мг 2 р/день, валганцик-ловир 450 мг 2 р/день.
При поступлении в инфекционное отделение состояние средней тяжести, проявления интоксикационного, катарального синдромов, выражен астенический синдром (вес ребенка 23 кг). Температура — 36,8°С, сознание ясное, кожные покровы бледные, сухие; кашель влажный; скудное, слизистое отделяемое из носа; ЧДД 22—24 в мин, SpO2 99%, ЧСС 86 в мин, аускультатив-но дыхание жесткое, ослабленное в нижних отделах, зев гиперемирован, миндалины гипертрофированы, стул кашицеобразный до 2 р/день. Получены результаты обследования: в мазке из носо-, ротоглотки от 23.07.21 — обнаружена РНК SARS-^V-2, отмечалась лейкопения 1,9 тыс./мкл, гипогликемия, повышение ЛДГ, ферритина. СРБ в норме. По данным КТ ОГП: признаки двусторонней полисегментарной пневмонии, КТ 1 (площадь поражения 25 %).
Выставлен диагноз: Основной: Новая коронавирусная инфекция (РНК SARS-Cov-2 +), средней тяжести. Осложнения: Двусторонняя полисегментарная пневмония, ДН 0—1 ст. Сопутствующий: Острый лимфобластный лейкоз, ВII иммуновариант ct (9;22). Алло (гапло)-трансплантация костного мозга от 25.03.2021 г. оРТПХ кожи 2 ст, улучшение.
Назначено лечение: иммуноглобулин человеческий в/в («Привиджен» 15 г внутривенно в первые сутки лечения в стационаре), умифеновир (арбидол) 100 мг 4 р/день, дексаметазон по 4 мг 2 р/день, цефтриак-сон по 1 г 2 р/день, а также препараты, назначенные ранее окногематологом, — вориконазол 220 мг 2 р/день, валганцикловир 450 мг 1 р/день, ко-тримоксазол 480 мг 2 р/день, проводилась симптоматическая терапия.
В связи с характером сопутствующего диагноза ребенок на протяжении всего пребывания в стационаре находился в отдельном боксе.
В первую неделю госпитализации отмечалась положительная динамика по всем синдромам, температура не повышалась. Однако 29.07.21 (на 14-е сутки заболевания) зафиксирована отрицательная динамика в виде повышения температуры до 38,9°С, частого кашля с отделением желтой мокроты, появления признаков дыхательной недостаточности 1 степени, присоединения синдрома бактериальных осложнений со стороны брон-
хо-легочной системы. При обследовании: тромбоцито-пения, лейкопения, СРБ и ферритин в норме, нарастание трансаминаз до 2—3 норм, гипопротеинемия, про-кальцитониновый тест отрицательный, Эхо-КГ без особенностей, выполнена повторно КТ ОГП: признаки двусторонней полисегментарной пневмонии, в стадии «разрешения», КТ 1, (площадь поражения 25%). В повторном ПЦР-исследовании мазка из носоглотки — обнаружена РНК SARS-Cov-2. Достоверных клинико-лабо-раторных признаков цитокинового шторма не выявлено. Выполнена коррекция терапии: смена АБ терапии (цефоперазон сульбактам (сульцеф) по 1 г 2 р/день, ван-комицин по 230 мг 4 р/день), проведена иммунозамести-тельная терапия (иммуноглобулин 50 мл 1 р/день в/в). Так же выявлены лабораторные признаки активации ЦМВ-инфекции — ДНК ЦМВ в ПЦР-исследовании крови, подключен ганцикловир в/в. Обеспечена респираторная поддержка в виде увлажненного кислорода через ороназальную маску 3,0 л/мин.
На фоне терапии сохранялась субфебрильная температура, однако с 08.08.21 повторное ухудшение состояния, сопровождающееся повышением температуры тела до фебрильных цифр, прогрессированием дыхательной недостаточности. Выполнена КТ ОГП: признаки двусторонней полисегментарной пневмонии, со смешанным типом инфильтрации, КТ 3 (площадь поражения до 70 %). Также отмечалась гипокоагуляция, нарастание фибриногена, СРБ, ЛДГ, ЩФ, ГГТ, гипогликемия, ги-попротеинемия, панцитопения. В ПЦР-исследовании мазка из носоглотки выявлена РНК SARS-Cov-2. В связи с тяжестью состояния пациентка переведена в отделение интенсивной терапии и реанимации. В терапии: проводилась коррекция водно-электролитного обмена, нарушений микроциркуляции, проведена коррекция антибактериальной терапии: меропенем 1000 мг 3 р/день, линезолид 250 мг 3 р/день, проведена пульс-терапия метилпреднизолоном внутривенно. Выполнялась имму-нозаместительная терапия внутривенно (Иммуновенин, Пентаглобин).
В мокроте при бактериологическом исследовании выявлено — Pseudomonas aeruginosa, в мазках из носоглотки — Acinetobacter junii, Candida albicans.
В дальнейшем, несмотря на проводимую терапию, сохранялась субфебрильная температура, с периодическими подъемами до 39,0°С; нарастала дыхательная недостаточность, ЧД — 21—24 в минуту, SpO2 — 90— 95 % при подаче увлажненного кислорода через оро-назальную маску 15 литров/минуту. Сохранялось длительное вирусовыделение — положительные ПЦР-ис-следования на наличие РНК SARS-Cov-2.
С 12.08.21 в связи с резкой отрицательной динамикой по проявлениям дыхательной недостаточности (ЧД — 28—30 в минуту, SpO2 — 80—82 %) пациентка переведена на ИВЛ, на фоне которой удалось достичь стабилизации показателей оксигенации крови. В общем анализе крови отмечалось прогрессирование панцитопе-
Детские инфекции. 2022; 21(3) • Detskie InfektsifChildren's Infections. 2022; 21(3)
нии, сохранялась высокая СОЭ. В ОАК от 20.08.21 — эритроциты 0,63 х 1012/л, гемоглобин 103 г/л, тромбоциты 69 х 109/л, лейкоциты 0,63 х 109/л, СОЭ 43 мм/ч. В биохимическом анализе сохранялись стабильно высокие уровни СРБ, ЛДГ, также гипопротеинемия, гипоаль-буминемия, нарастал уровень прокальцитонина крови: 13.08.21 — 0,5—2,0 нг/мл, 17.08.21 — более 10 нг/мл, 20.08.21 — более 10 нг/мл. Повторные ПЦР-исследова-ния на коронавирусную инфекцию были положительными.
13.08.21 повторно проведена КТ ОГП: КТ картина двусторонней полисегментарной пневмонии с инфильтрацией смешанного типа, КТ-4 (объем поражения легких до 100%). Проведена коррекция антибактериальной терапии — цефепим сульбактам (максиктам) 1,2 г 2 р/день в/в, тигециклин (тигацил) 30 мг 2 р/день в/в. Также проводилась метаболическая терапия, антико-агулянтная терапия, коррекция гипоальбуминемии, переливание эритроцитарной взвеси №2, противогрибковая терапия.
С 21.08.21 — нестабильная гемодинамика, АД 52/ 24 мм рт. ст, ЧСС 70 в мин, гипотензия нарастает, резистентная к введению вазопрессоров. В этот же день на фоне прогрессирования сердечно-сосудистой недостаточности зафиксирована остановка сердечной деятельности. Немедленно начаты расширенные реанимационные мероприятия по протоколу СЛР. Без эффекта. 21.08.21 21:20 — зафиксирована биологическая смерть.
Диагноз. Основной: Коронавирусная инфекция COVID-19, вирус идентифицирован (U07.1), тяжелая форма. Осложнения: Двусторонняя полисегментарная ассоциированная вирусно-бактериальная пневмония, ДН 2—3 ст. Полиорганная недостаточность. ОРДС. Сопутствующий: Острый лимфобластный лейкоз, ВII имму-новариант ct (9;22), группа терапии F согласно протоколу ALL MB 2015, первая клинико-гематологическая МОБ-отрицательная ремиссия от 24.10.2019, первый сверхранний комбинированный (костно-мозговой, ЦНС) рецидив от 14.10.2020, состояние после 5 курсов противорецидивной химиотерапии (F1/F2, R2, R1 согласно протоколу ALL REZ BFM 02, FLAM). Вторая клинико-гематологическая ремиссия от 01.12.2020 г, MRD/MDD-. Алло (гапло)-трансплантация костного мозга от 25.03.2021 г. оРТПХ кожи 2 ст, улучшение. Тяжелое комбинированное иммунодефицитное состояние смешанного генеза. ЦМВ-инфекция (ДНК+), генерализованная, рецидив. Системный кандидоз? Анемия 3 степени, смешанного генеза. Тромбоцитопенический синдром. Цитолитический синдром инфекционно-токсическо-го генеза. Тяжелый астенический синдром.
Было проведено патолого-анатомическое исследование. При исследовании органов дыхания: легкие на ощупь печеночной плотности, на разрезе ткань обоих легких плотная, грязно-красного цвета, пестрая, из пересеченных бронхов стекает большое количество серо-желтой жидкости. Кусочки, взятые из всех отделов легких, при погружении в воду тонут. С поверхности
разрезов стекает значительное количество темно-красной жидкой крови и бесцветной пенистой жидкости.
По результатам гистологического исследования установлен следующий диагноз: Диффузное альвеолярное поражение легких: очаговая серозная пневмония с межуточным компонентом, очагами организации фибринозного экссудата; очаги интраальвеолярного отека с отдельными «гиалиновыми мембранами»; гнойный бронхит. Серозный трахеит. Выраженный отек головного мозга. Выраженные дистрофические изменения волокон миокарда, межуточный отек. Выраженные дистрофические изменения паренхиматозных органов: выраженная зернистая, мелко- и крупновакуольная дистрофия клеток с обширными очагами центролобулярных некрозов в печени; выраженная белковая дистрофия эпителия канальцев почек с очагами некротического нефроза. Лимфоидное опустошение иммунозависи-мых зон селезенки и ткани паратрахеального лимфатического узла. Нарушение кровообращения в органах с поражением сосудов микроциркуляторного отрезка, нарушениями реологических свойств крови, с очаговыми проявлениями ДВС-синдрома. В секционном материале (легкое, трахея, селезенка) выявлена РНК SARS-^V-2.
Выставлен патолого-анатомический диагноз. Основной: Коронавирусная инфекция COVID-19, вирус идентифицирован (U07.1). Двусторонняя полисегментарная очаговая серозная пневмония. Осложнения: Дыхательная недостаточность 2—3 степени. Полиорганная недостаточность. ОРДС. Сопутствующий: Острый лимфобластный лейкоз, первая клинико-гематологиче-ская МОБ-отрицательная ремиссия от 24.10.2019, первый сверхранний комбинированный рецидив от 14.10.2020, состояние после 5 курсов противореци-дивной химиотерапии. Вторая клинико-гематологичес-кая ремиссия от 01.12.2020 г. Алло (гапло)-трансплан-тация костного мозга от 25.03.2021 г. оРТПХ кожи 2 ст, улучшение. ЦМВ инфекция (ДНК+), генерализованная, рецидив. Анемия 3 степени, смешанного генеза. Тром-боцитопенический синдром. Цитолитический синдром инфекционно-токсического генеза. Тяжелый астенический синдром. Гнойный бронхит. Серозный трахеит.
Обсуждение. Острый лимфобластный лейкоз является наиболее распространенной злокачественной опухолью у детей, а развивающийся вторичный иммунодефицит у таких детей способствует значительному повышению восприимчивости ко всем инфекциям, в том числе и к COVID-19 [10]. Представленный нами случай показывает возможность развития тяжелого течения коро-навирусной инфекции у ребенка с выраженным имму-нодефицитным состоянием на фоне острого лимфобла-стного лейкоза. Несмотря на имеющиеся публикации о благоприятном исходе коронавирусной инфекции у детей с иммунной недостаточностью, риски развития тяжелых форм у таких детей очевидны, а выводы неоднозначны [8, 9, 11, 12]. В связи с чем предотвращение вну-
Детские инфекции. 2022; 21(3) • Detskie InfektsifChildren's Infections. 2022; 21(3)
трибольничного инфицирования COVID-19 у детей с он-когематологическими заболеваниями является первоочередной задачей.
Актуальной проблемой в лечении детей с онкогема-тологическими заболеваниями является малое количество данных по ведению и лечению таких детей. В представленном нами случае трижды отмечалось резкое ухудшение состояния после некоторой положительной динамики или стабилизации состояния, весь период госпитализации в мазках из носо/ротоглотки выделялся SARS-CoV-2, который также был обнаружен в секционном материале (легкие, трахея, селезенка) при патоло-го-анатомическом исследовании, в связи с чем нельзя исключить развитие реинфекции или реактивации SARS-CoV-2. При рассмотрении данного случая с точки зрения современных подходов к профилактике и лечению тяжелых форм заболевания перспективным направлением терапии видится применение рекомбинант-ных моноклональных антител [13]. Однако, ограничение применения моноклональных антител у детей младше 12 лет и с массой тела менее 40 кг создает проблему в их применении у пациентов с гемобластозами, которые чаще развиваются в дошкольном возрасте, и для которых характерен тяжелый астенический синдром с дефицитом массы тела. Что касается применения ко-вид-глобулина, то он остается пока одним из немногих средств этиотропной терапии, подходящих для детей с тяжелым течением COVID-19 на фоне острого лимфобластного лейкоза, а с учетом наличия, как в нашем случае, тяжелого комбинированного иммунодефицит-ного состояния, ковид-глобулин, вероятно, может оказать значительное воздействие на инфекционный процесс.
Вопросы лечения таких детей требуют дальнейших исследований.
Заключение
Представленное наблюдение демонстрирует фатальное поражение легких на фоне новой коронави-русной инфекции у ребенка, имеющего неблагоприятный преморбидный фон в виде выраженного комбинированного иммунодефицитного состояния, ассоциированного с трансплантацией гемопоэтических стволовых клеток, на фоне острого лимфобластного лейкоза, длительного приема иммуносупрессивной терапии, активации оппортунистических инфекций (системный канди-доз, генерализованная ЦМВ-инфекция).
На протяжении всего периода наблюдения у ребенка в мазках из носоглотки выявлялась РНК SARS-Cov-2.
Литература/References:
1. Johns Hopkins University Coronavirus Resource Center. COVID-19 Map [Internet].
https://coronavirus.jhu.edu/map.html.
2. Ladhani S.N., Amin-Chowdhury Z., Davies H.G. et al. COVID-19 in children: analysis of the first pandemic peak in England. Arch Dis Child. 2020; 105:1180-1185.
http://dx.doi.org/10.1136/archdischild-2020-320042
60
3. Parri N., Lenge M., Buonsenso D. Children with COVID-19 in pediatric emergency departments in Italy. New Engl. J. Med. 2020, 9; 383(2):187—190.
https://doi.org/10.1056/NEJMc2007617
4. Wu Z., McGoogan J.M. Characteristics of and important lessons from the coronavirus disease 2019 (COVID-1 9) outbreak in China: summary of a report of 72 314 cases from the Chinese Center for Disease Control and Prevention. JAMA. 2020; 323(1 3):1 239— 1242.
https://doi.org/10.1001/jama.2020.2648
5. Bi Q., Wu Y., Mei S. et al. Epidemiology and transmission of COVID-19 in 391 cases and 1286 of their close contacts in Shenzhen, China: a retrospective cohort study. Lancet Infect. Dis. 2020; 20(8):911—919.
https://doi.org/10.1016/S1473-3099(20)30287-5
6. Sinha I.P., Harwood R., Semple M.G. et al. COVID-19 infection in children. Lancet Respir Med. 2020; 8(5):446—447. https://doi.org/10.1016/S2213-2600(20)30152-1
7. Meena J., Yadav J., Saini L. et al. Clinical features and outcome of SARS-CoV-2 infection in children: a systematic review and metaanalysis. Indian Pediatr. 2020; 57(9):820—826. https://doi.org/10.1007/s 13312-020-1961-0
8. Dorantes-Acosta E., Avila-Montiel D., Klunder-Klunder M. et al. Survival in pediatric patients with cancer during the COVID-19 pandemic: scoping systematic review. Bol. Med. Hosp. Infant. Mex. 2020; 77(5):234—241.
https://doi.org/10.24875/BMHIM.20000174
9. Meena J.P., Gupta A.K., Tanwar P. et al. Clinical presentations and outcomes of children with cancer and COVID19: a systematic review. Pediatr. Blood. Cancer. 2021; 68(6):е29005. https://doi.org/10.1002/pbc.29005
10. The COVID-19 Pandemic: A Rapid Global Response for Children With Cancer From SIOP, COG, SIOP-E, SIOP-PODC, IPSO, PROS, CCI, and St. Jude Global. Pediatr. Blood. Cancer. 2020; 7(3s):1 — 37.
https://doi.org/10.1002/pbc.28409
11. Садыкова Д.И., Анохин В.А., Зиатдинов А.И. и др. Новая коронавирусная инфекция (COVID-19) у детей с острым лимфобла-стным лейкозом. Рос. вестн. перинатол. и педиатр. 2020; 65(5): 198—203.
[Sadykova D.I., Anokhin V.A., Ziatdinov A.I. Novel coronavirus infection (COVID-19) in children with acute lymphoblastic leukemia. Ros. Vestn. Perinatol. i Pediatr. 2020; 65(5):198—203. (In Russ.) DOI: 10.21508/1027-4065-2020-65-5-198-203]
12. Грымова Н.Н., Хузина Е.А., Фурман Е.Г., Никонова О.Е. Случай течения новой коронавирусной инфекции у ребенка с тяжелым вторичным иммунодефицитом, ассоциированным с трансплантацией гемопоэтических стволовых клеток. Пермский мед. журн. 2021. XXXVIII(1):151 —160.
[Grymova N.N., Khuzina E.A., Furman E.G., Nikonova O.E. A case of a new coronavirus infection in a child with severe secondary immunodeficiency associated with hematopoietic stem cell transplantation. Permskiy Med. Zhurn. 2021. XXXVIII(1 ):151 — 160. DOI: 10.17816/pmj381151-160. (In Russ.)]
13. Временные методические рекомендации. Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19). Версия 15 (22.02.2022). Электронный доступ: https://static-0.minzdrav.gov.ru/system/attachments/attaches/000/059/ 392/original/8MR_COVID-19_V15.pdf
[Temporary guidelines. Prevention, diagnosis and treatment of novel coronavirus infection (COVID-19). Version 15 (02/22/2022). (In Russ.)]
Статья поступила 11.03.2022
Конфликт интересов: Авторы подтвердили отсутствие конфликта интересов, финансовой поддержки, о которых необходимо сообщить.
Conflict of interest: The authors confirmed the absence conflict of interest, financial support, which should be reported
Детские инфекции. 2022; 21(3) • Detskie InfektsifChildren's Infections. 2022; 21(3)
