Новая классификация злокачественной меланомы (UICC tnm, 8th edition, 2018): изменения диагностических подходов Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

2018, том 21, № 4 УДК 616.5-006.81

НОВАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ЗЛОКАЧЕСТВЕННОЙ МЕЛАНОМЫ (UICC TNM, 8th EDITION, 2018): ИЗМЕНЕНИЯ

ДИАГНОСТИЧЕСКИХ ПОДХОДОВ

Олексенко В. В.1, Алиев К. А.1, Яцков И. А.2, Телькиева Г. Н.1, Аль-Нсоур Дж. М.1

Кафедра онкологии, 2кафедра терапии и общей врачебной практики (семейной медицины), Медицинская академия имени С.И. Георгиевского ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В.И.Вернадского», 295051, бульвар Ленина 5/7, Симферополь, Россия;

Для корреспонденции: Алиев К.А., ассистент кафедры онкологии, Медицинская академия имени С.И.Георгиевского ФГАОУ ВО « КФУ им. В.И.Вернадского», е-mail: kazimaliev1986@gmail.com

For correspondence: Aliev K.А., assistant of the department of oncology Medical Academy named after S.I. Georgievsky of Vernadsky CFU, е-mail: kazimaliev1986@gmail.com

Information about authors:

Oleksenko V. V., http://orcid.org/0000-0001-7272-1876 Aliev K. A., http://orcid.org/0000-0003-3911-1245 Yatskov I. A., https://orcid.org/0000-0002-5486-7262 Telkieva G. N., http://orcid.org/0000-0002-6427-1497 Al-Nsour Dj. M., https://orcid.org/0000-0002-8607-8882

РЕЗЮМЕ

В статье представлены основные нововведения и изменения в 8-й редакции TNM классификации злокачественной меланомы кожи, опубликованной Международным противораковым союзом и Американским объединенным комитетом (UICC/AJCC) в 2017 году. Приведены статистические показатели заболеваемости меланомой в мире, Соединенных Штатах Америки и Российской Федерации. Новая классификация была адаптирована и представлена в таблицах, для лучшей наглядности и информативности. В категории Т1 введена пороговая величина - 0,8 мм. Использование митотической активности для стадирования процесса не применяется в новой редакции. Для всех категорий N введены подкатегории a, b, c, (N1a, N1b, N1c), описывающие характер лимфогенного метастазирования (клинически не выявляемые, макроскопические и микросателлиты). Для категории «М» введена новая подкатегория M1d, которая классифицирует метастатическое поражение органов центральной нервной системы. Также указывается уровень лактатдегидрогеназы, путем добавления дескриптора: не повышен - (0), повышен - (1). Приведены причины более детального разделения на прогностические группы, на примере показателей выживаемости больных меланомой III стадии. Среди 1006 больных меланомой IIIA стадии 5-летняя выживаемость составила 93%, у 1170 больных меланомой IIIB стадии 83%, IIIC стадии (2201 больной) - 69%, а при меланоме IIID стадии выживаемость практически втрое меньше, чем при IIIA стадии - 32%. Исходя из этих данных, новое разделение по стадиям с большей долей вероятности прогнозирует течение заболевания в каждом конкретном случае и определяет масштабность и агрессивность противоопухолевого лечения, и активность диспансерного наблюдения.

Ключевые слова: злокачественная меланома кожи, TNM классификация.

NEW CLASSIFICATION OF MALIGNANT MELANOMA (UICC TNM, 8th EDITION, 2018):

CHANGES IN DIAGNOSTIC APPROACHES.

Oleksenko V. V., Aliev K. A., Yatskov I. A., Telkieva G. N. , Al-Nsour Dj. M.

Medical Academy named after S.I. Georgievsky of Vernadsky CFU, Simferopol, Russia

SUMMARY

The article presents the main innovations and changes in the 8th edition of TNM classification of malignant skin melanoma, published by the Union for International Cancer Controland the American Joint Committee on Cancer (UICC/AJCC) in 2017. The statistical indicators of the incidence of melanoma in the world, the United States of America and the Russian Federation are given. The new classification was adapted and presented in tables for better visibility and informativeness. In the category of T1 introduced a threshold value of 0.8 mm. The use of mitotic activity for staging process is not used in the new edition. For all categories N, subcategories a, b, c, (N1a, N1b, N1c) have been introduced, indicating the type of metastases (clinically undetectable, macroscopic and microsatellites). For category "M" a new subcategory M1d has been introduced, which classifies metastatic lesions of the central nervous system organs. The level of lactate dehydrogenase is also indicated, by adding a descriptor: not increased - (0), increased - (1). The reasons for a more detailed division into prognostic groups, based on the example of survival rates of patients with stage III melanoma, are given. Among 1006 patients with stage IIIA melanoma, 5-year survival was 93%, in 1170 patients with stage IIIB melanoma 83%, stage IIIC (2201 patients) 69%, and in stage IIID melanoma, the survival was almost three times less than at stage IIIA 32%. Based on these data, this division helps to more predict the course of the disease in each specific case and to determine the scale and aggressiveness of antitumor treatment and the activity of follow-up.

Key words: malignant melanoma of the skin, TNM classification.

Ежегодно в мире регистрируется около 132 000 новых случаев злокачественной меланомы, а среднегодовой темп прироста составляет - 5 % [1]. По оценке Американского онкологического сообщества к 2017 году в США зарегистрировано около 87110 случаев новых заболеваний меланомой (52170 мужчин и 39940 женщин) [2]. В Российской Федерации показатель распространенности заболевания вырос с 41,2 на 100 000 населения (2007 г.) до 61,2 на 100 000 (2017 г.) [3; 4; 5; 6].

В настоящее время большинство онкологов во всем мире применяют классификацию международного противоракового союза и Американского объединенного комитета (ШСС/АУСС), т.е. ТЫМ (7-я редакция была издана в 2009 г.). В 2017 г. была опубликована 8-я редакция классификации ТЫМ злокачественных новообразований. Учитывая внесение ряда поправок в 8-ю редакцию, назрела потребность к переходу к новой версии ТЫМ.

Категория N - Регионарные лимфатические узлы.

Для всех категорий N введены подкатегории а, Ь, с, (Ша, №Ь, N10). Символом «а» обозначают микроскопические метастазы, клинически невыяв-ляемые (клинически «оккультные»), символом «Ь» - макроскопические метастазы, легко диагностируемые при осмотре. Интралимфатические регионарные метастазы («с») - это микросателлитное и

Цель - осветить особенности стадирования меланомы кожи в 8-й редакции TNM-классификации.

Категория T - Tumor

В категории Т1 введена пороговая величина -0,8 мм. С учетом нововведений к категории Т1а можно отнести опухоли, толщина которых составляет менее 0,8 мм, а к категории T1b - меланомы толщиной 0,8-1,0 мм. При измерении толщины опухоли применяют десятые (0,1 мм), а не сотые доли (0,01 мм). Использование митотической активности для стадирования процесса не применяется в новой редакции, при этом подкатегория изъявление/без изъявления сохраняется (Табл. 1) [7].

Патогистологическая стадия IA объединяет категории рТ1а и pT1b, в то время как клиническая стадия IA - это рТ1а. Патогистологическая стадия — IB- это меланома категории рТ2а, а клиническая стадия IB - это pT1b или pT2a.

Таблица 1 UICC, AJCC),

сателлитное метастазирование или транзиторные (in transit) метастазы. (Таб. 2)

Категория M - отдаленное метастазирование.

Для категории «М» введена новая подкатегория M1d, которая классифицирует метастатическое поражение органов центральной нервной системы. Дескрипторы добавляются к каждой подкатегории M1 с целью уточнения уровня лактатдегидрогена-зы: не повышен - (0), повышен - (1). (Таб. 3)

Классификация злокачественной меланомы кожи по системе TNM (8-е издание, 2017 -

категория Т [7]

Т - первичная опухоль (толщину опухоли определяют гистологически, после её хирургического удаления, рТ)

pTx Первичная опухоль не может быть определена (в том числе после горизонтальной биопсии (shave) и/или после регресса меланомы)

pT0 Нет признаков первичной опухоли

pTis Меланома insitu (I уровень по Кларку) - атипичная меланоцитарная гиперплазия, выраженная меланоцитарная дисплазия, без инвазивно-го злокачественного поражения

PT1 pT1a pT1b Толщина меланомы < 1,0 мм: • толщина <0,8 мм без изъязвления на поверхности; • <0,8 мм с изъязвлением; толщина 0,8 - 1,0 мм без изъязвления или с изъязвлением на поверхности опухоли

pT2 pT2a pT2b Толщина меланомы 1,0 - 2,0 мм: • без изъязвления; • с изъязвлением

pT3 pT3a pT3b Толщина меланомы 2,0 - 4,0 мм: • без изъязвления; • c изъязвлением

pT4 pT4a pT4b Толщина меланомы > 4,0 мм: • без изъязвления; • с изъязвлением

2018, том 21, № 4

Таблица 2

Классификация злокачественной меланомы кожи по системе ТЫМ (8-е издание, 2017 - ШСС, А^С),

категория N[7]

N - регионарные лимфатические узлы

Nx Регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены

N0 Нет метастазов в регионарных лимфатических узлах

N1 Метастаз в одном лимфатическом узле или интралимфатические регионарные

метастазы без поражения лимфатических узлов:

N1a • только микроскопическии метастаз;

N1b • макроскопическии метастаз;

N1c • сателлит(ы) или in transit метастазы с поражением одного регионарного лим-

фатического узла

N2 Метастазы в 2 - 3 регионарных лимфатических узлах или интралимфатические

регионарные метастазы с поражением лимфатических узлов:

N2a • только микроскопические метастазы в лимфатических узлах;

• макроскопические метастазы в лимфатических узлах;

N2b • сателлит(ы) или in transit метастазы с поражением одного регионарного лим-

N2c фатического узла

N3 Метастазы в > 4 регионарных лимфатических узлах или конгломерат метастатичес-

ких лимфоузлов, или сателлит(ы) или in transit метастазы с поражением двух и более

регионарных лимфатических узлов:

N3a • только микроскопические метастазы в лимфатических узлах;

• макроскопические метастазы;

N3b • сателлиты(ы) или in transit метастазы с поражением двух и более

N3c регионарных лимфатических узлов

Примечание: сателлиты - это опухолевые гнезда или узлы (макро- или микроскопические), которые локализуются в пределах 2 см от первичной опухоли; in transit метастазы - это поражения кожи или подкожной клетчатки на участке между меланомой (>2 см от опухоли) и регионарным лимфатическим коллектором

Патогистологическую прогностическую III стадию разделяют на IIIA, IIIB, IIIC и IIID. (Деление на клинические и гистологические прогностические группы представлено в Таб. 4-5)

Важность введения и дальнейшего применения патогистологических прогностических групп (стадий) в разрезе новой редакции TNM можно на примере показателей выживаемости больных меланомой III стадии. Среди 1006 больных меланомой IIIA стадии 5-летняя выживаемость составила 93%, а 10-летняя - 88%, у 1170 больных меланомой IIIB стадии эти показатели составляли

83 и 77% соответственно. Показатели выживаемости значительно снижаются при меланоме 111С стадии (2201 больной): 5-летняя - 69%, 10-летняя - 60%, а при меланоме ИГО стадии выживаемость практически втрое меньше, чем при 111А стадии 5-летняя - 32%,10-летняя - 24% (Рис.1) [8]. Таким образом, исходя из этих данных, можно с большей долей вероятности прогнозировать течение заболевания в каждом конкретном случае и определять масштабность и агрессивность противоопухолевого лечения, и активность диспансерного наблюдения.

Таблица 3

Классификация злокачественной меланомы кожи по системе TNM (8-е издание, 2017 - ШСС, А^С),

категория М [7]

M - отдаленные метастазы

M0 Нет отдаленных метастазов

M1 Имеются отдаленные метастазы*:

M1a • поражение кожи, подкожной клетчатки, мышц и/или лимфатических

узлов за границей регионарного лимфатического коллектора;

M1b • поражение лёгких (с/без М1а);

M1c • метастазы во внутренние органы, кроме центральной нервной системы,

с/без М1а или М1Ь;

M1d • поражение органов центральной нервной системы с/без М1а, М1Ь, М1с

Примечание: * суффиксы для категории М: (0) уровень лактатдегидрогеназы не повышен, (1) повышенный уровень лактатдегидрогеназы; обозначают: М1а (1).

Таблица 4

Клинические прогностические группы (cTNM) [7]

Клиническая стадия рт N M

Стадия 0 pTis NO MO

Стадия IA pT1a NO MO

СтадияIB pT1b, pT2a NO MO

Стадия IIA pT2b, pT3a NO MO

Стадия IIB pT3b, pT4a NO MO

Стадия IIC pT4b NO MO

Стадия III Любая pT, Tis N1, N2, N3 MO

Стадия IV Любая pT любая N M1

Патогистологические прогностические стадии [7] Таблица 5

Патогистологическая стадия рт N/pN M/pM

Стадия 0 pTis NO MO

Стадия 1 PT1 NO MO

Стадия IA pT1a, pT1b NO MO

Стадия IB pT2a NO MO

Стадия IIA pT2b, pT3a NO MO

Стадия IIB pT3b, pT4a NO MO

Стадия IIC pT4b NO MO

Стадия III Любая pT N1, N2, N3 MO

Стадия IIIA pT1a, T1b, T2a N1a, N2a MO

pT1a, T1b, T2a N1b-c, N2b MO

Стадия IIIB pT2b-T3a N1, N2a-b MO

TO N1b-c MO

pT1a-T3a pT1b-T2b N2c, N3 MO

Стадия IIIC pT3b, T4a N1, N2, N3 MO

TO N2b-c, N3b-c MO

pT4b N1, N2 MO

Стадия IIID pT4b N3 MO

Стадия IV Любая pT любая N M1

Стадия меланомы на момент диагностики имеет прогностическое значение и является критерием, по которому определяют интенсивность и продолжительность лечения. Для онколога-клинициста остается важным определение толщины первичной меланомы еще до выполнения операции, то есть еще до ее измерения на гистологическом препарате. Как известно, толщина меланомы in vivo не тождественна толщине опухоли in vitro. Теперь, в реальных клинических условиях, толщи-

ну экзофитной (супрадермальной) части меланомы можно измерить дерматологической (или миллиметровой) линейкой, а толщину ее интрадермаль-ного компонента- ультразвуковым сканированием (10-20 МГц) [9]. Таким образом, можно составить представление о толщине меланомы in vivo, что условно может соответствовать категории T, а исходя из этого, планировать пределы радикального хирургического удаления опухоли. Меланома с язвенной поверхностью (Tb) считается биологически

2018, том 21, № 4

N S-VR 10-VR I .

IIA 1006 93% 88% HIB 1170 53% 77% IIIC 2201 69% 60% HID 205 32% 24%

-1-1-1-1-1-

0 2 4 6 в 10

Years Since Diagnosis

Рис. 1. Показатели выживаемости больных злокачественной меланомой кожи III стадии [8]

агрессивной, приравненной к категории низкодиф-ференцированных, что ухудшает прогноз и влияет на 5-летнюю выживаемость. Микрометастазы меланомы (N1a-3a), как правило, диагностируют после биопсии сторожевого лимфатического узла. Международное клиническое исследования Multicenter Selective Lymphadenectomy Trial (MSLT-II) показало, что больные с биопсией сторожевого лимфатического узла и подтверждением микроскопического метастатического поражения с последующей срочной лимфодиссекцией не имеют преимуществ в выживаемости перед больными, которые были под наблюдением с выполненной отсроченной лимфаденэктомией [10]. Морфологическая диагностика меланомы стала высокопрецизионной. Однако пренебрежение показателя глубины инвазии по Кларку при тонких опухолях (при уровне инвазии IV-V) может вызвать ложное предположение относительно благоприятного прогноза. Поэтому целесообразно определять оба морфологических критерия (по Бреслоу и Кларку), оценивать их критически, применять индивидуально в каждом отдельном случае, но не абсолютизировать их.

Таким образом, изменения новой редакции TNM-классификации меланомы кожи продиктованы современными достижениями в онкологической диагностике пигментных опухолей, совершенствовании патоморфологической диагностики и новыми подходами в клинико-морфологическом статистическом анализе выживаемости групп больных.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликтов интересов.

The authors have no conflict of interests to declare

ЛИТЕРАТУРА

1. Skin cancers [Internet]. World Health Organization. 2018. Available at: http://www.who.int/

uv/faq/skincancer/en/indexLhtml Accessed November 20, 2018.

2. Siegel R.L., Miller K.D., Jemal A. Cancer Statistics, 2017. CA Cancer J Clin. 2017 Jan;67(1):7-30. doi: 10.3322/caac.21387.

3. Состояние онкологической помощи населению России в 2009 году. Под ред. Чиссова В.И., Старинского В.В., Петровой Г.В. М.: МНИОИ им. П.А. Герцена филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России. 2010:17-19

4. Злокачественные новообразования в России в 2015 году (заболеваемость и смертность). Под ред. Каприна А.Д., Старинского В.В., Петровой Г.В. М.: МНИОИ им. П.А. Герцена филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России. 2017:10-18

5. Состояние онкологической помощи населению России в 2016 году. Под ред. Каприна А.Д., Старинского В.В., Петровой Г.В. М.: МНИОИ им. П.А. Герцена филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России. 2017:18-19

6. Состояние онкологической помощи населению России в 2017 году. Под ред. Каприна А.Д., Старинского В.В., Петровой Г.В. М.: МНИОИ им. П.А. Герцена филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России. 2018:18-19

7. Brierley J.D., Gospodarowicz M.K., Wittekind C., eds. TNM classification of malignant tumours. 8th ed. eds. Oxford, UK; Hobo-ken, NJ: John Wiley & Sons, Inc.; 2017.

8. Gershenwald J., Scolyer R., Hess K., Sondak V., Long G., Ross M., et al. Melanoma staging: Evidence-based changes in the American Joint Committee on Cancer eighth edition cancer staging manual. CA: A Cancer Journal for Clinicians. 2017;67(6):472-492. doi: 10.3322/caac.21409

9. Wortsman X. Sonography of the Primary Cutaneous Melanoma: A Review. Radiology Research and Practice. 2012;2012:1-6. doi. org/10.1155/2012/814396

10. Faries M., Thompson J., Cochran A., Andtbacka R., Mozzillo N., Zager J., et al. Completion Dissection or Observation for Sentinel-Node Metastasis in Melanoma. New England Journal of Medicine. 2017;376(23):2211-2222. doi: 10.1056/ NEJMoa1613210.

REFERENCES

1. Skin cancers [Internet]. World Health Organization. 2018. Available at: http://www.who.int/ uv/faq/skincancer/en/index1.html Accessed November 20, 2018.

2. Siegel R.L., Miller K.D., Jemal A. Cancer Statistics, 2017. CA Cancer J Clin. 2017 Jan;67(1):7-30. doi: 10.3322/caac.21387.

3. Chissov V.I., Starinsky V.V., Petrova G. V., eds. The state of cancer care for the population of Russia

in 2009. M.: Moscow Research Institute of Oncology named after P. A. Herzen of the Ministry of Health of the Russian Federation.2010:17-19 (In Russ.)

4. Kaprin A.D., Starinsky V.V., Petrova G. V., eds. Malignant neoplasms in Russia in 2015 (morbidity and mortality). M.: Moscow Research Institute of Oncology named after P. A. Herzen of the Ministry of Health of the Russian Federation.2017:10-18 (In Russ.)

5. Kaprin A.D., Starinsky V.V., Petrova G. V., eds. The state of cancer care for the population of Russia in 2016. M.: Moscow Research Institute of Oncology named after P. A. Herzen of the Ministry of Health of the Russian Federation. 2017:18-19 (In Russ.)

6. Kaprin A.D., Starinsky V.V., Petrova G. V., eds. The state of cancer care for the population of Russia in 2017. M.: Moscow Research Institute of Oncology named after P. A. Herzen of the Ministry of Health of the Russian Federation. 2018:18-19 (In Russ.)

7. Brierley J.D., Gospodarowicz M.K., Wittekind C., eds. TNM classification of malignant tumours. 8th

ed. eds. Oxford, UK; Hoboken, NJ: John Wiley & Sons, Inc.; 2017.

8. Gershenwald J., Scolyer R., Hess K., Sondak V., Long G., Ross M., et al. Melanoma staging: Evidence-based changes in the American Joint Committee on Cancer eighth edition cancer staging manual. CA: A Cancer Journal for Clinicians. 2017;67(6):472-492. doi: 10.3322/caac.21409.

9. Wortsman X. Sonography of the Primary Cutaneous Melanoma: A Review. Radiology Research and Practice. 2012;2012:1-6. doi. org/10.1155/2012/814396.

10. Faries M., Thompson J., Cochran A., Andtbacka R., Mozzillo N., Zager J., et al. Completion Dissection or Observation for Sentinel-Node Metastasis in Melanoma. New England Journal of Medicine. 2017;376(23):2211-2222. doi: 10.1056/ NEJMoa1613210.