CC BY
31
ОБЗОРЫ
Для цитирования: Чернов, А.В. NOTES — новая концепция в ветеринарной хирургии / А.В. Чернов // Российский ветеринарный журнал. — УДК 619: 616-072
2018. — № 2. — С. 27-31.
For citation: Chernov A.V., NOTES is a New Concept in the Veterinary Surgery, Rossijskij veterinarnyj zhurnal (Russian veterinary journal), 2018, No. 2, pp. 27-31.
NOTES - новая концепция в ветеринарной хирургии
А.В. Чернов1,2, кандидат ветеринарных наук, руководитель ветеринарноий клиники «<Эндовет™», ВетЭндоШкола «VESKTM» (chernov-av@inbox.ru).
1 Ветеринарная клиника «Эндовет™» (640007, Курган, ул. Омская, д. 101).
2 ВетЭндоШкола «<VESK™ KARL STORZ» (115114, Москва, Дербеневская набережная, д.7, стр. 4) www.endovet.com.
Мир ветеринарной медицины быстро эволюционирует. Стараясь найти лучший путь хирургического лечения, исследователи пришли к минимально инвазивным технологиям, которым теперь отдают предпочтение многие хирурги. Эти технологии, прежде всего эндоскопические, благодаря своим серьезным преимуществам по сравнению с «открытой» хирургией, стали настоящим брендом в медицине. В статье дан анализ развития технологии NOTES в экспериментальной и практической ветеринарной медицине.
Ключевые слова: NOTES, трансвагинальный, транс-гастральный, эндоскопия, эндохирургия, лапароскопия.
Сокращения: ASGE — American Society of Gastrointestinal Endoscopy (Американское общество гастро-интенстинальной эндоскопии), NOTES — Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery (Эндоскопическая хирургия через естественные отверстия), NOSCAR — Natural Orifice Surgery Consortium for Assessment and Research (Консорциум по оценке и исследованиям в области хирургии естественных отверстий), SAGES — Society of American Gastrointestinal Endoscopic Surgeons (Американское общество эндохирургов пищеварительного тракта)
Общие сведения
Мир ветеринарной медицины быстро эволюционирует [3, 6, 19]. Стараясь найти лучший путь хирургического лечения, исследователи пришли к минимально инвазивным технологиям, которым теперь отдают предпочтение многие хирурги [1]. Эти технологии, прежде всего эндоскопические, благодаря своим серьезным преимуществам по сравнению с «открытой» хирургией, стали настоящим брендом в медицине [14, 26, 40, 59].
При эндоскопических исследованиях брюшной полости, как и при оперативных вмешательствах в данной области, вопрос о хирургическом доступе приобретает принципиальное значение [23...25]. Преимущества малоинвазивного лапароскопического доступа в настоящее время очевидны: минимальная травматичность, максимальная доступность зоны исследования или хирургического вмешательства, хорошая переносимость операции и др. Однако этим не исчерпываются все возможности лапароскопического доступа, и разработка новых вариантов экономного и косметического доступа продолжается.
В начале XXI века родился новый взгляд на реализацию лапароскопических операций. NOTES — новая концепция хирургии, позволяющая решать диагностические и некоторые хирургические задачи [24]. Термин «NOTES™» был официально предложен в 2005 г. в результате обсуждения медиков — пред-
ставителей SAGES и ASGE. Это хирургическая техника обеспечивает доступ в полости тела через естественные отверстия (пасть, анус, уретру влагалище) с помощью гибких и жестких эндоскопов (рис. 1) [48]. Когда пасть, анус или влагалище рассматриваются как входные ворота для NOTES, хирургическое вмешательство может быть выполнено через небольшой сформированный дефект в стенке внутреннего органа. Такую хирургию можно применять как в естественных полостях (например, брюшная полость), так и сформированных (например, забрюшинное пространство). Смысл чреспросветной хирургии — выполнение доступа в стенке органа и введение эндоскопа в брюшную полость без каких-либо разрезов брюшной стенки.
Общий принцип NOTES операций — соблюдение медицинских стандартов, разработанных для лапароскопических или «открытых» операций [12, 51]. Хирургия через естественные отверстия представляется как хирургия без шрамов, с быстрым периодом восстановления, меньшими послеоперационными болями, без риска послеоперационных грыж [1, 9, 17]. Учитывая все эти преимущества, а также полученные данные при разнообразных исследованиях на животных и опыт медицины человека, NOTES на сегодня можно назвать минимально инвазивным хирургическим методом [15, 53].
В ряду NOTES хирургии следует выделить, прежде всего, трансвагинальный доступ [56], с которого началась целая эпоха чреспросветной лапароскопии. Говоря о трансгастральном доступе, можно указать на дополнительные преимущества NOTES в силу подвижности желудка как органа и более свободного манипулирования инструментарием. Открывается принципиально новая возможность для отдельных вмешательств, направленных на формирование желудочно-кишечных шунтов. Возможно, именно гастроэнтероанастомоз, выполненный трансгастрально, и есть наиболее рациональный метод операции такого типа (операция выбора). В перспективе трансгастральный доступ можно рассматривать как альтернативу другим вмешательствам на органах, расположенных ретрогастрально и забрю-шинно.
Другие транслюминарные доступы для лапароскопии, например транспузырный и транскишечный в брюшную полость, в некоторой степени «законсервированы» ввиду повышенного риска использования. Однако по мере накопления опыта интерес к данным доступам для лапароскопии постепенно возрастает [57].
К сожалению, до настоящего времени в широкой ветеринарной практике доступы в брюшную полость через анус, мочевой пузырь и желудок (трансгаст-ральный) рассматриваются только как «экзотическая» возможность лапароскопического исследования, не оставляющая никаких внешних следов [34]. А между тем, NOTES превосходит другие технологии по скорости постоперационного восстановления пациентов и числу владельцев животных, довольных результатами операции [36].
На III конгрессе NOSCAR в 2008 г. были определены следующие направления NOTES, которые соответствуют потребностям ветеринарной медицины:
• создание многозадачных платформ, расширяющих функции NOTES процедур;
• чреспросветный доступ в брюшную полость;
• улучшение пространственной ориентации;
• предупреждение инфекции;
• разработка сшивающих устройств;
• разработка бесшовных устройств для наложения анастомозов;
• изучение вопроса контроля интраоперационного кровотечения;
• предупреждение и устранение ятрогении;
• закрытие дефекта полого органа;
• предупреждение неблагоприятных физиологических осложнений;
• обучение специалистов в области эндоскопии и эндохирургии.
По всеобщему мнению, в медицине человека хирургическая операция NOTES с применением жесткой платформы более удобна, однако NOTES процедуры с применением гибкого эндоскопа более часты [56].
Таким образом, NOTES — это новая технология проведения оперативных вмешательств, требующая в высшей степени революционного взгляда на эндоскопию и эндохирургию [18, 50]. В медицине человека насчитывается несколько тысяч случаев клинически эффективных применений NOTES для холецистэк-томии, нефрэктомии, резекции желудка, холецисто-энтеростомии, нефрэктомии и т. п. [4, 27, 30, 46, 60]. Большинство процедур были выполнены с использованием трансвагинального доступа [2].
В ветеринарной хирургии, прежде всего у собак, чреспросветная хирургия постепенно развивается, и пока пальма первенства принадлежит трансвагинальному доступу.
Характеристика транслюминарных доступов: история и современность
Трансвагинальная лапароскопия. Описание трансвагинального доступа относится к 50 г. до нашей эры (Themi-son, Афины, Греция). По другим источникам, в 120 г. нашей эры Soranus в Эфесе выполнил вагинальную гистерэктомию [49].
Рис. 1. Общая схема доступов NOTES: пероральный-чреспищеводный, трансгастральный, чреспузырный, трансанальный, трансвагинальный Pic. 1. The general scheme of NOTES accesses: oral-transesophageal, trans-gastric, transvesical, transanal, transvaginal
Рис. 2. NOTES трансвагинальный у собаки. Троакар введен в брюшную полость через влагалище
Pic. 2. NOTES transvaginal in a dog. Trocar is inserted into the abdominal cavity through the vagina
Рис. 3. NOTES трансвагинальная овариогистерэктомия у собаки. Завершение вмешательства. Матка с рогами и яичниками извлечена из брюшной полости для последующего удаления Pic. 3. NOTES transvaginal ovariohysterectomy in a dog. Completion of intervention. Uterus with horns and ovaries removed from the abdominal cavity for subsequent removal
Рис. 4. Общая схема трансгастральной лапароскопии у собаки Pic. 4. The general scheme of transgastral laparoscopy in a dog
В 1893 г. Дмитрий Отт (Россия) выполнил трансвагинальную аппендэктомию у человека после нескольких экспериментальных работ на собаках (на тот момент название операций было «трансвагинальная вентроскопия») [49]. Исследователь проводил заднюю кольпотомию для доступа в брюшную полость. Уникальность работ Д. Отта заключалась в том, что он использовал шаровидной формы расширитель с лампой внутри, чтобы исключить ожоги. Он предложил использовать подачу воздуха через фильтр для расширения зоны операции путем раздувания брюшной полости (тем самым первым ввел понятие инсуффляции в брюшную полость). Эту технику широко использовали некоторые европейские (в 1920-х и 30-х гг.), а также американские исследователи (в период с 1940-х по 1960-е гг.).
В 2000 г. Kalloo описал первые эксперименты при трансгастральной лапароскопии, которая была выполнена на свиной модели [24]. В 2007 г. Zorron доложил о первой серии трансвагинальной холецистэк-томии у людей (этому предшествовала серия экспериментальных исследований) [60].
В ветеринарной медицине число публикаций по теме NOTES растет: если с 2009 по 2010 г. можно найти только две публикации [19, 20], то с 2011 по 2013 г. их уже 7 [1, 3, 5, 6, 42, 43, 55], а за период 2014-2016 гг. — 6 [7, 8, 21, 33, 34, 35].
В упомянутых работах отмечены определенные преимущества NOTES технологий с точки зрения эндоскопической визуализации анатомических образований области таза, органов мочеполовой системы, печени, желчного пузыря. Модели свиней и собак в экспериментах NOTES при трансвагинальном доступе были использованы для проведения различных операций, таких как холецистэктомия, спленэктомия, гастроеюностомия, дистальная панкрееатэктомия, овариоэктомия.
Нашей командой за период с 2009 по 2016 гг. была проведена 251 трансвагинальная операция (рис. 2, 3): выполнено 58 экспериментальных исследований (на кадаверном материале — 23, на собаках — 31 и кошах — 4), описано 193 клинических случая (в том числе 137 овариоэктомий, 10 из них у кошек; 36 ова-риогистерэктомий, 13 при лечении кист яичника).
Трансгастральная лапароскопия. В новейшей истории (2000 г.) прогресс в чреспросветной хирургии был запущен сообщением Kalloo с соавт. о «flexible transgastric peritineoscopy», выполненной на свиных моделях [13, 26]. Kalloo в определенной степени открыл глаза своим докладом на возможность выпол-
Рис. 5. Общий вид трансгастральной лапароскопии у собаки Pic. 5. General view of transgastric laparoscopy in a dog
нения трансгастральной лапароскопии [16, 28, 29, 31, 52].
В 2005 г. Swanstrom и Park успешно провели у свиней холецистэктомию и гастроэнтеростомию с использованием гибкой платформы [45]. Позже (в 2007 г.) они имплементировали опыт в клиническую практику медицины человека. В 2005 г. Park c коллегами опубликовал результаты серии экспериментов по трангастральной холецистэктомии у свиней [46]. Стенку желудка исследователи ушивали с применением эндоскопического шва, эту технологию впоследствии авторы с успехом использовали при наложении гастроэнтероанастомозов в эксперименте у свиней. Важно отметить, эти исследователи использовали дополнительно введенный лапароскопический манипулятор, поэтому технологию сочетанного применения чреспросветно введенного инструмента и чрескожной лапароскопической помощи во время одной операции назвали гибридом лапароскопии и NOTES, что впоследствие получило термин «hybrid NOTES».
В 2005 г. Kalloo c соавт. изложили подробности выполнения трансгастрального удаления яичников у свиней с применением петли [16].
В том же году Kantsevoy с соавт. выполнили гастроэнтеростомию через желудок у двух свиней. Они использовали прототип сшивающего устройства «Ear-le Claw» [28]. После двухнедельного наблюдения за свиньями при рентгенконтрастном и эндоскопическом исследовании были получены положительные результаты. При вскрытии через 2 недели признаков инфекции, абсцедирования, несостоятельности не обнаружено.
В 2005-2006 гг. Thompson с соавторами описал два случая вмешательства на двух моделях свиней: транс-гастральную лапароскопию с овариоэктомией и частичной гистерэктомией. Для закрытия стенки желудка применяли клипсы [37].
В 2006 г. «Apollo group» выполнила трансгастраль-ную спленэктомию в остром эксперименте у свиньи. Сосуды селезенки лигировали с помощью петель и клипс [30].
За 2016 г. нашей командой было выполнено 9 трансгастральных лапароскопий у собак для ова-
ченный дефект стенки желудка в брюшную по- Рис. 7. NOTES трансанальная лапароскопия у
лость. Осуществляется поиск яичника собаки. Этап формирования доступа. Вид со
Pic. 6. Stage of transgastral oophorectomy in a стороны брюшной полости Рис. 8. NOTES трансанальная лапароскопия у
dog. A flexible endoscope is inserted through a Pic. 7. NOTES transanal laparoscopy in a dog. Step собаки. Осмотр брюшной полости
dissected wall of the stomach into the abdomi- of access formation. View from the side of the Pic. 8. NOTES transanal laparoscopy in a dog.
nal cavity. The ovary is searched abdominal cavity Inspection of the abdominal cavity
риоэктомии: 3 экспериментальных исследования (одно на кадаверном материале, 2 на живых собаках), описано 6 клинических случаев (рис. 4...6).
Трансанальная лапароскопия. В последующем многие авторы изучали доступ через прямую и толстую кишку в брюшную полость. Изюминка описанного доступа состояла в формировании «крышки» из сли-зисто-подслизистого слоя над перфорационным отверстием. Особенный интерес представляет способ закрытия дефекта кишки [10].
Pie в 2006 г. опубликовал серию трансколон-доступов в брюшную полость на моделях свиней [44]. В 2007 г. Whiteford описал клинический случай с трансанальной сигмоидэктомией у 3 кадавров (людей) [59]. Он использовал pure NOTES.
Bazzi доложил об успешно проведенных гибридных трансанальных NOTES нефрэктомии на 3 свиньях [58].
В 2017 г. нашей командой были выполнены 2 трансанальные лапароскопии с диагностической целью у собак в эксперименте (рис. 7, 8).
Транспузырная лапароскопия. Эта техника пока только развивается. При похождении эндоскопа через уретру и затем через стенку мочевого пузыря удается осмотреть указанные органы и выполнить необходимые действия в брюшной полости [38, 39, 47].
В 2006 г. Lima с коллегами опубликовали результаты острого и хронического эксперимента на свиньях: лапароскопия через перфорацию в стенке мочевого пузыря (в процессе холецистэктомии и нефрэкто-мии) [32]. Доступ в мочевом пузыре не ушивали (выполняли декомпрессию через 3, 4 дня).
Metzelder с коллегами в 2009 г. провели серию исследований на свиньях с отработкой способа закрытия дефекта в мочевом пузыре после NOTES с применением эндопетли [39].
NOTES и герниопластика. Первые сообщения о применении NOTES в хирургии грыж появились в 2007 г. [13]. Hu с соавторами использовали трансга-стральный доступ на невыживших моделях свиней и небольшой трансабдоминальный доступ для нена-
тяжной герниопластики с применением полипропиленовой сетки, фиксирующейся к краям грыжевого дефекта клипсами.
В этот же год Thompson c коллегами применяли трансанальный доступ для закрытия сформированного грыжевого дефекта комбинированной сеткой (PTFE/PP) на выжившей свинье [18].
В 2008 г. Bengener c коллегами использовали свиную модель в хроническом эксперименте. Они применяли PP сетку, вводимую через гастротомическое отверстие. Сетку фиксировали на дефекте клипсами. Через 2 недели на вскрытии в 36 % наблюдений обнаружены местные инфекционные осложнения [4].
В 2009 г. группа Kantsevoy использовала сетку PTFE для закрытия ятрогенно сформированного дефекта брюшной стенки на свиной модели через гаст-ротомический доступ [29]. После изучения инфицирования имплантата в отсроченном периоде (2 недели) при первичном эксперименте, группа применила сетку со стерильным покрытием у 4-х выживших после операции свиней с отсутствием ее инфицирования через 2 недели.
Sherwinter в 2009-2010 гг. опубликовал работу, в которой он использовал трансгастральный доступ на выживших свиных моделях для закрытия сформированной паховой грыжи [54]. В этом исследовании он применил биологическую сетку, которую фиксировал к париетальной брюшине и мышцам с помощью клея. Все 5 животных в этом исследовании находились под наблюдением в течение 10...14 дней. Вскрытие показало состоятельность операции без признаков воспаления. Автор продолжил исследование транслюминарной герниопласти-ки на примере трансгастральной пластики паховой грыжи у собаки [41].
Другие виды NOTES технологии. При развитии трансгастральной лапароскопии появилась идея использовать перфорацию слизистой пищевода для хирургии мышечной и серозной оболочки пищевода, а также для вхождения через транспищеводный порт в средостение и грудную полость [22]. Этот доступ
30
• РВЖ • № 2/2018 •
может быть выполнен полностью через естественное отверстие (пасть) при операциях на грудной полости и средостении (например, при биопсии и проч.).
Pasricha и соавт. опубликовали материалы по транс-эзофагеальной NOTES на моделях свиней. Этот путь был признан кратчайшим к грудной полости. Вероятнее всего, это была модель миотомии при ахалазии кардии и пищевода [45].
В 2007 г. Fritscher-Ravens с коллегами опубликовали работу по чреспищеводной миотомии на протяжении 5 см над кардиальным сфинктером, где в качестве модели были использованы свиньи. Для формирования тоннеля применяли баллон. Все модели выжили. Мышечные волокна рассекали с помощью монополярного ножа. Слизистую пищевода клиппи-ровали [22].
Во многих экспериментах на пищеводе в качестве модели использованы собаки [11].
Предпочтения владельцев животных
Владельцы животного значительно легче соглашаются на NOTES процедуру, чем на «открытую» или даже лапароскопическую хирургию. Это внушает уверенность, что данный вид хирургии в будущем может стать рутинной практикой.
В 2015-2016 гг. нами проведен опрос 50 владельцев тех собак, которым проводилась NOTES процедура (трансвагинальная) и лапароскопическая хирургия. У владельцев спрашивали мнение о преимуществах NOTES перед лапароскопической оварио-эктомией по следующим позициям: легкость послеоперационного ухода, наличие и интенсивность послеоперационной боли, скорость восстановления животного после операции, вид анестезии, цена, видимые шрамы. Около 70 % клиентов, особенно с высшим образованием, предпочли бы NOTES лапароскопической операции. Как оказалось, клиенты ожидают от NOTES меньшей боли, низкой цены, уменьшения времени послеоперационного восстановления и риска осложнений в сравнении с лапароскопической операцией, а также уверены в
более высокой квалификации хирурга, выполняющего NOTES.
Врачебные предпочтения
На протяжении нескольких лет (в рамках ВетЭндо-Школы KARL STORZ), мы выясняли предпочтения наших слушателей-врачей в выборе операции: NOTES или лапароскопическая овариоэктомия.
Из 50 врачей только 10 докторов (25 %) предпочли NOTES лапароскопии. Остальные мотивировали свой выбор лапароскопии тем, что NOTES пока находится в стадии разработки, а оборудование совершенствуется. Как они считают, еще велик риск осложнений.
Однако все 100 % опрашиваемых отдали предпочтение NOTES по причине отсутствия шрамов и низкой послеоперационной боли.
References см. на сайте издательства http://logospress.ru/page/2500
ABSTRACT A.V. Chernov12.
1 «Endovet ™» Veterinary clinics (101, Omskaya str., Kurgan, 640026).
2 VetEndoSchool VESK™ KARL STORZ (7/4, Derbenevskaya emb., Moscow, 115114).
NOTES is a New Concept in the Veterinary Surgery.
The world of veterinary medicine is rapidly evolving. Trying to find the best path of surgical treatment, researchers have come to a minimally invasive technology that is chosen by many surgeons. Possessing serious advantages in comparison with «open» surgery, these technologies, and among them primarily endoscopic ones, have become a real brand in medicine. At the beginning of the 21st century a new vision for the realization of laparoscopic operations was born. NOTES — a new concept of surgery, allowing to solve diagnostic and some surgical tasks. The article analyzes the development of NOTES surgery in experimental and practical veterinary medicine. Keywords: NOTES, transvaginal, transgastric, endoscopy, endosurgery, laparoscopy.
Veterinary
Dermatologv
Veterinary Dermatology / Российское издание
Отечественная версия официального издания Европейского общества ветеринарной дерматологии, Американской академии ветеринарной дерматологии, Всемирной ассоциации ветеринарной дерматологии. Оригинальное издание выходит в свет с 1990 г
Главный редактор российского издания: Николаева Л.В.
Ветеринарный врач — дерматолог, резидент Европейского колледжа ветеринарной дерматологии
Периодичность издания — ежеквартально.
Подписка на журналы осуществляется через редакцию http://logospress.ru/, e-mail: info@logospress.ru Телефон: +7 (495) 689-85-16
JSAP / Российское издание
отечественная версия официального издания Британской и Всемирной ассоциаций ветеринарии мелких домашних животных (BSAVA и WSAVA) -Journal of Small Animal Practice. Главный редактор российского издания — Е.В. Скаченко, кандидат ветеринарных наук (ведущий врач-анестезиолог сети клиник «Белый клык»).
Оригинальное издание выходит в свет с 1957 г и сочетает в себе лучшие традиции классической европейской ветеринарной школы и инновационные подходы к лечению мировой ветеринарной науки
Подписка на журналы осуществляется через редакцию http://logospress.ru/, e-mail: info@logospress.ru Телефон: +7 (495) 689-85-16
